REVASCULARIZACIÓN DEL TEJIDO PULPAR, OPCIÓN DE TRATAMIENTO NO INVASIVO

• EL CONCEPTO DE LA REVASCULARIZACIÓN NO ES NUEVO, FUE INTRODUCIDO

POR OSTBY EN 1961, Y POSTERIORMENTE EN 1966, RULE Y WINTER

DOCUMENTARON EL DESARROLLO RADICULAR Y FORMACIÓN DE LA BARRERA

APICAL EN CASOS DE NECROSIS PULPAR DE NIÑOS

La revascularización de dientes no vitales, inmaduros consiste en estimular la regeneración de los tejidos apicales para inducir la apexogénesis

La revascularización se basa en la existencia de una matriz de tejido estéril a la cual se le proporcionan nuevas células, las que pueden crecer y restablecer la vitalidad pulpa

En dientes inmaduros, infectados, no vitales, el control de la infección se logra con una instrumentación mínima, dependiendo de una irrigación abundante con hipoclorito de sodio, clorhexidina o yodopovidona

Algunos autores han sugirió el uso de pasta de ciprofloxacina y metronidazol o pasta de hidróxido de calcio para controlar la infección

Shah et al. publicaron un estudio piloto, en el que presentó catorce casos de dientes necróticos inmaduros donde observaron la eficacia de la revascularización, utilizando peróxido de hidrógeno 3%, hipoclorito de sodio 2,5%, como medicación entre citas el formocresol durante 24 a 48 horas, posterior a estos procedimientos realizó el sangrado y formación del coagulo intracanal y colocó un sellado coronal de ionomero de vidrio. Obteniendo en todos los casos el incremento de la longitud radicular, aumento de grosor de las paredes del conducto y las lesiones apicales sanaron

Cotti et al. en el 2008 reportaron un caso en el cual utilizaron como protocolo de desinfección hipoclorito de sodio 5,25% y una medicación intracanal de hidróxido de calcio pasta por un periodo de tiempo de una semana, luego de la cual el diente estuvo asintomático y procedió a realizar la revascularización, manifestó que a los ocho meses ya era evidente radiográficamente una barrera calcificada coronal, un mayor desarrollo y engrosamiento de las paredes del conducto radicular.

Se basa en la preservación del potencial de las células madre pulpares y las células mesenquimáticas de la papila apica

Se cree que estas células madre logran diferenciarse en odontoblastos que permiten la deposición de tejido dentinario. La superviviencia de estas células se logra a partir de una abundante irrigación de la papila apical, contribuyendo a la revascularización

La revascularización propiamente tal es un método que requiere de un sistema de conductos radiculares desinfectado y la presencia de un material de andamiaje que actúe como matriz para el atrapamiento de células capaces de iniciar la neoformación de tejido

‐ Células madre que respondan a los factores de crecimiento.‐ Matriz de andamiaje.‐ Factores de crecimiento (señales de morfogénesis)

En la pulpa existe como máximo 1% de población de células madres.

PARA QUE EXISTA REVASCULARIZACIÓN SE NECESITA DE:

‐ Células autólogas: obtenidas del individuo mismo que será intervenido. (más prometedoras en endodoncia)

‐ Células alogénicas: obtenidas a partir de un individuo de la misma especie.

‐ Células xenogénicas: obtenidas de individuos de otra especie.

LAS CÉLULAS MADRES SE CLASIFICAN A PARTIR DE SU ORIGEN EN

‐ Células pulpares dentales de dientes permanentes (DPSC)(terceros molares, supernumerarios, extraídos por ortodoncia)

‐ Células pulpares de dientes temporales exfoliados humanos (SHED)

‐ Células del ligamento periodontal (PDLSC)

‐ Células de la papila apical (SCAP)

‐ Células del folículo dental ‐ Células de la pulpa dental natal (hNDP)

EN EL DIENTE Y SUS TEJIDOS VECINOS PODEMOS ENCONTRAR CÉLULAS AUTÓLOGAS EN

las células madres SCAP son principalmente la fuente de odontoblastos responsables de continuar el desarrollo radicular y debido a su cercanía con el suplemento sanguíneo periodontal pueden sobrevivir frente a la necrosis pulpar, incluso si existe infección.

ENDODONTICAMENTE

Las células madre de la pulpa dental (DPSC) son clonogénicas y proliferan rápidamente. Pueden diferenciarse en odontoblastos, por lo cual son las más prometedoras en cuanto a la regeneración del complejo dentinopulpar. Debido a su migración desde la cresta neural, se cree que también son responsables de la regeneración nerviosa

Actúa como guía para el crecimiento celular, diferenciación y organización en un sitio específico, además de permitir la adherencia de las células.

Debe tener las siguientes características

‐ Ser porosa.‐ Biocompatible. ‐ Biodegradable en forma gradual.‐ Permitir transporte de nutrientes y desechos.

Pueden ser: naturales (colágeno, dentina, fibrina, seda, alginato) o sintéticos (varios polímeros como PLA, PGA, otros)

MATRIZ DE ANDAMIAJE

Corresponden a proteínas que se unen a los receptores celulares con el fin de inducir proliferación y/o diferenciación. Muchos de estos factores son capaces de estimular la división celular de numerosos tipos celulares, mientras otros son célula-específico

FACTORES DE CRECIMIENTO

Los factores más relevantes en esta terapia son:

‐ Factor de transformación de crecimiento (TGF). ‐ Proteína morfogenética ósea (BMP).

Para la diferenciación odontoblástica son relevantes:

‐ TGF-β₁ y β₃ (diferenciación y secreción de dentina)‐ BMP (formación mayor y más homogénea de dentina reparativa)

En relación a angiogénesis:

‐ Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) ‐ Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) ‐ Factor de crecimiento endotelial (EGF)

DIAGNOSTICOEdad y estado de salud general del paciente

La mayoría de los casos de revascularización se han realizado en pacientes entre 8 y 16 años. Existen estudios que avalan la terapia en pacientes de más edad con diámetros apicales amplios.

No se han reportado casos de pacientes con enfermedades genéticas o condiciones médicas severas o compromiso del sistema inmune, que podría ir en desmedro de la respuesta inmune, lo que podría influir negativamente.

No se debe aplicar en dientes temporales ya que podría provocar la retención del diente, interrumpiendo la erupción normal del diente definitivo

SINTOMATOLOGÍA

Historia de dolor.

Evaluar Características.

Pruebas Clínicas; Signos y Síntomas.

Se sugiere uso de Flujometría doppler para diagnóstico más exacto

IMAGENOLOGIA

Radiografía de diagnóstico o previa adecuada.

Tomografías computarizadas odontológicas (Cone beam o CBTC).

La interpretación radiográfica puede ser compleja. Por lo general, en los dientes inmaduros existe un área radiolúcida a nivel del periápice debido a que se encuentra en proceso de formación, pudiendo ser complejo diferenciarlo de una afección periapical.

La comparación con el diente contralateral puede ser de gran ayuda

AGENTE CAUSAL DE DETENCIÓN DEL DESARROLLO

Los dos agentes causales más frecuentes son los traumatismos dentoalveolares (TDA) y las caries.

Si la detención se produce por TDA, un diámetro apical mayor a 1.1 mm y reimplantación dentro de los primero 45 minutos, las posibilidades de revascularización aumentan en un 18%.

En caso de caries, las probabilidades de revascularización estarán determinadas al al tiempo transcurrido y a las posibilidades de lograr desinfección del sistema de conductos

TAMAÑO DEL FORAMEN Y ESTADO DE MADUREZ DENTARIAEn dientes inmaduros, se debe evaluar el tamaño del foramen. Un pequeño foramen limita la irrigación e inervación. En estos casos, el éxito de la revascularización es poco provable.

Los dientes que presentan un diámetro apical igual o mayor a 1.1 mm son los mejores candidatos a la terapia de revascularización o regenerativa. Esto permite la aposición de células madre mesénquimaticas dentro del espacio del conducto radicular de dientes inmaduros necróticos luego de efectuada la terapia

En el año 1958, Patterson y colaboradores crearon una clasificación de los dientes permanentes según su desarrollo radicular y apical dividiéndolos en cinco grados

Grado 1. Desarrollo parcial de la raíz con lumen apical mayor que el diámetro del conducto. Desarrollo radicular hasta la mitad de su longitud total. Ápice abierto en embudo. Transición al estadio 8 de Nolla (raíz en 2/3 de formación)

Grado 2. Desarrollo casi completo de la raíz. Con lumen apical mayor que el conducto. Desarrollo radicular de 2/3 de su longitud y ápice de paredes divergentes. El conducto tiene forma de trabuco o trombón, también denominado blunderbuss (Estadío 8 de Nolla)

Grado 3. Desarrollo completo radicular con lumen apical de igual diámetro que el del conducto. Desarrollo radicular de ¾ de su longitud. Ápice de paredes paralelas. Transición hacia estadío Nollla 9.

Grado 4. Desarrollo completo radicular con diámetro apical más pequeño que el del conducto Ápice abierto. Conducto con forma cilíndrica. (Estadío 9 de Nolla)

Grado 5. Desarrollo completo radicular con tamaño microscópico apical. El conducto presenta la forma cónica de la pieza adulta. Formación de unión cemento dentinaria 3 años tras erupción, permitiendo el cierre apical.

ESTADO PERIAPICAL

Es importante destacar que hoy en día la presencia de una lesión periapical en estos dientes no significa necesidad de un tratamiento poco conservador. Ya que, la remanencia de células viables en la zona periapical pueden permitirnos alcanzar el desarrollo apical aun frente a cuadros infecciosos. Pero si debemos considerar que a mayor tiempo transcurrido la posibilidad de encontrar células viables es menor.

ANESTESIAEn la primera sesión se indica el uso de anestesia con vasoconstrictor, como lidocaína al 2% con 1:100.000 de epinefrina.

En la segunda sesión se indica el uso de anestesia sin vasoconstrictor, como mepivacaína al 3% con el fin de lograr el sangramiento de la zona apical y posterior formación de coágulo que contiene alta cantidad de factores de crecimiento.

En el caso de usar matriz de andamiaje con factores de crecimiento, como lo es la fibrina rica en plaquetas, no es necesario el sangramiento apical por lo tanto, no es relevante el tipo de anestesia utilizada.

DESINFECCIÓNDentro del sistema de conductos por lo general encontramos especies de tipo facultativas y anaerobias estrictas que son capaces de sobrevivir y multiplicarse provocando infecciones que estimulan la reabsorción ósea, por lo tanto la desinfección es un paso clave para la terapia regenerativa.

IRRIGANTESSe debe escoger un irrigante efectivo en su acción antimicrobiana pero a la vez que permitir la sobrevivencia de células madres viables. El desinfectante e irrigante más utilizado en endodoncia es el hipoclorito de sodio.

Este es un agente irritante y puede provocar daño de las células madres pulpares remanentes evitando que éstas logren su adhesión en las superficies del conducto radicular. Sin embargo, es un excelente antimicrobiano, por lo cual, al aplicarse en las terapias regenerativas debe ser lavado con suero con el fin de evitar prolongar su toxicidad dentro del conducto

Banchs y Trope, en el año 2004, proponen un protocolo de irrigación utilizando hipoclorito de sodio al 5.25% en combinación con Clorhexidina al 0.12% para la desinfección del sistema de conductos radiculares, utilizando una solución salina para entre estos para evitar su interacción.

A pesar de realizar un lavado entre ambos irrigantes, se forma un compuesto tóxico llamado paracloroanilina al mezclar ambos componentes, por lo que su utilización se encuentra en estudio

La clorhexidina es un irrigante efectivo contra los microorganismos persistentes. Se han documentado casos exitosos de revascularización tras el uso de ésta al 0.12% o 2%. A pesar de su capacidad antibacteriana, la mayoría de los estudios muestran que es muy dañina para las células de la zona periapical por lo que es necesario removerla de los protocolos de revascularización. Por otra parte su sustentabilidad puede interferir en la adhesión de las células madre a la matriz extracelular dentinaria.

MEDICACIÓNHidróxido de calcio

Ha sido utilizado como medicación intraconducto en la apexificación. Su efecto es el de crear un ambiente conducente a la formación de una barrera de tejido duro a nivel apical.

El contacto directo de la pasta de hidróxido de calcio con cualquier tejido pupar vital remanente, produce una capa de tejido calcificado que evitará la migración de tejido de regeneración dentro del espacio pulpar. Otra preocupación del uso de este material es que debido a su elevado pH puede dañar las células mesenquimáticas indiferenciadas totipotenciales existentes.

METRONIDAZOL, CIPROFLOXACINO Y MINOCICLINA

Hoshino y colaboradores, demostraron que la eficiencia de una mezcla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacino y minociclina) era mucho mejor al de éstas utilizadas de forma independiente. La pasta contiene 200 mg de ciprofloxacino, 500 mg de metronidazol y 100 mg de minociclina que deben ser preparados por un farmacéutico. Otros estudios utilizan una mezcla homogénea de 100 mg de cada medicamento en 0.5 ml de suero. Puede ser preparada en suero o en otros vehículos como el propilenglicol o polietileno. El metronidazol y ciprofloxacino actúan como bactericidas, en cambio la minocilcina actúa como bacteriostático. Éstos no producen daño a las células madres. Se aplica después de la eliminación del tejido necrótico, durante un mes previo a la revascularización. Los primeros en usarla fueron Banchs y Trope en el año 2004, obteniendo buenos resultados en comparación a la aplicación de hidróxido de calcio y formocresol

PREPARACIÓN BIOMECÁNICANo se recomienda, en la mayoría de los estudios instrumentar los conductos ya que se pueden debilitar aún más las paredes dentinarias y se puede formar barro dentinario que podría perpetuar algunas formas bacterianas, provocando la persistencia de la infección.

Sin embargo, en otros estudios, se sugiere una instrumentación mínima para eliminar los tejidos de mayor calibre infectados ayudando a la desinfección. En el estudio de Nosrat y cols, incluso se sugiere el uso de fresas gates glidden en la entrada de los conductos radiculares más finos, como los de los molares, con el fin de contar con mayor visualización durante el procedimiento.

SELLADO

Se debe realizar un correcto sellado para evitar la infiltración bacteriana coronal, antes de que la revascularización ocurra.

Este material debe ser biocompatible, no se recomienda materiales como amalgama, resina compuesta o ionómero de vidrio en contacto directo con el tejido pulpar, coágulo de sangre o tejidos regenerados.

Solo se deben usar una vez que estos tejidos sean cubiertos con un material biocompatible como MTA.

El ion calcio liberado por el MTA reacciona con el fósforo del ambiente. La reacción lleva a la formación de cristales de hidroxiapatita en la superficie del MTA y en la interfase con la dentina.

Se considera que esta reacción es la responsable de la capacidad de sellado y biocompatibilidad del MTA.

Existe un estudio realizado por Shah y colaboradores en el año 2008 que utilizó como medio de sellado el cemento ionómero de vidrio, obteniendo resultados positivos

TIEMPO ENTRE SESIONES

La mayoría de los estudios preconizan esperar entre 14 a 30 días previos a la realización de la segunda sesión de la terapia de revascularización, para dar tiempo a la resolución completa del cuadro infeccioso.

MATRIZ DE ANDAMIAJELa tendencia hacia los últimos reportes de casos es la utilización de matriz de andamiaje.El fundamento del uso de esta tiene su justificación en la obtención de un microambiente físico-químico y biológico tridimensional.

Un andamiaje ideal debe permitir la unión, proliferación y diferenciación de las células madre mesenquimáticas, entregar factores de crecimiento y degradarse en el tiempo. También debe permitir la regeneración de la pulpa a partir de la revascularización e inervación del tejido pulpar.

Debido a la tridimensionalidad de los tejidos, el conducto vacío no permite el soporte del crecimiento de un nuevo tejido desde la zona periapical

SEGUIMIENTO

Nosrat y cols, 1012 sugiere que se efectúen seguimientos por lo menos hasta los primeros 16 meses posteriores a la terapia para observar resultados más precisos en cuanto al engrosamiento de las paredes y la posible revascularización y reinervación de tejido de tipo pulpar dentro del diente tratado

RESULTADOS OBTENIDOS

Según Ding y cols, 2009, los criterios que se deben evaluar en este tratamiento son:

‐ Ausencia de síntomas o signos de inflamación o infección‐ Evidencia radiográfica de desarrollo radicular en longitud y en amplitud

En relación a los conceptos anteriormente expuestos y a patrones repetidos en los diferentes reportes de casos, se pueden numerar las siguientes recomendaciones:

1. El diagnóstico es una etapa clave en el tratamiento. Los dientes con pulpa necrótica y traumatizados son los de mejor pronóstico.

2. El diente debe ser permanente y encontrarse en etapa de inmadurez radicular y con ápice abierto , ojalá mayor a 1.5mm de diámetro y paredes dentinarias delgadas.

3. Generalmente este tratamiento se realiza en pacientes 7 y 16 años de edad, aunque pueden existir excepciones. Contar con buena salud general y con tutores que comprendan el procedimiento y acepten asistir a los controles que sean necesarios.

4. Se debe advertir a los padres o tutores que la terapia endodóntica regenerativa está en etapa experimental y no existen protocolos estandarizados a la fecha.

5. Desinfección del sistema de conductos radiculares mediante el uso de pastas antibióticas adicional al hipoclorito de sodio, advirtiendo al paciente de los posibles cambios de coloración coronaria.

6. Idealmente utilizar anestesia sin vasoconstrictor con el fin de lograr el sangramiento apical cuando es requerido.

7. Utilización de una matriz en la cual pueda desarrollarse el nuevo tejido.

8. Instrumentación mínima del conducto radicular.

9. Se debe aplicar de preferencia una fina capa de MTA, sobre el coágulo de sangre o matriz de andamiaje.

10. No deben utilizarse cementos endodónticos pues no son biocompatibles.

11. El diente tratado debe ser obturado coronariamente con un material que evite la microinfiltración. Se recomienda ionómero modificado con resina de base y sobre este, aplicar una capa de resina compuesta, o bien, confeccionar una corona completa, dependiendo del daño del diente en tratamiento

12. Se sugiere uso de láser de flujometría doppler para evaluar la revascularización real de los tejidos intraconducto, sobretodo para casos en estudio.

Paciente masculino de siete años de edad que acudió a la clínica al área de odontopediatría por presentar fractura coronal de los incisivos centrales superiores, debido a una caída producida cuatro días antes ensu casa mientras jugaba.

El área de odontopediatría realiza una interconsulta al área de endodoncia donde se diagnosticó pulpitis irreversible en las piezas 11 y 21 se recomendó apicoformación y tratamiento de conducto para ambas piezas.

Se transfiere al paciente al área de endodoncia para tratamiento. Quince días después se inicia el tratamiento.

REPORTE DE CASO

Al examen general, paciente receptivo, en aparente buen estado general, aparente buen estado de nutrición, lúcido orientado en tiempo, espacio, facies no características, mesofacial, con simetría facial y perfil antero posterior convexo y perfil vertical normodivergente.

Al examen clínico radiográfico, paciente en fase de dentición mixta y arcos dentarios de forma ovoides, presentó encía marginal y papilar eritematosa en el sector antero superior.

Las piezas 11 y 21 presentaban dolor espontaneo, respuesta alteradas a las pruebas de vitalidad, fractura coronaria complicada, exposición pulpar en ambas piezas y radiográficamente se evidencia que ambas piezas no habían completado su desarrollo radicular, encontrándose en un estadio 8 de Nolla

Se procedió a realizar el aislamiento absoluto con dique de goma el cual fue adherido con cemento de policarboxilato a las piezas dentarias debido a que el paciente presentaba dolor intenso en dichas piezas; se realizó la apertura cameral, conductometría(longitud de trabajo 17 mm ambas piezas)

el debridamiento y la desinfección químico mecánica utilizando limas K de forma suave para no debilitar las paredes del conducto radicular, la irrigación se realizó con hipoclorito de sodio 2,5% utilizando el sistema de irrigación a presión negativa EndoVac (DiscusDental) ( Figura 2 y figura 3

se colocó hidróxido de calcio como medicación intracanal entre sesiones, se citó al paciente en cinco días. En la segunda cita, 15 días después, el paciente manifestó que el dolor persistía por lo que se continuó con la desinfección del canal utilizando hipoclorito de sodio al 2.5% y el sistema de irrigación EndoVac; En una tercera cita el 03-11-09, el paciente no reveló sintomatología y se procedió a retirar la obturación provisional se irrigó el conducto con hipoclorito de sodio al 2,5% se secó el canal radicular y después de la desinfección del canal radicular, se indujo el sangrado del tejido periodontal circundante, dejando que el tejido sanguíneo ocupe el espacio del conducto ( Figura 4y figura 5),

formando un coagulo ( Figura 6) y posterior colocación del agregado de trióxido mineral (MTA Angelus) ( Figura 7) a la altura de la conjunción cemento esmalte en el tercio cervical del conducto radicular.

Se realizaron controles periódicos hasta el año y tres meses ( Figura 8, figura 9, figura 10 y figura 11), en donde se puede observar que las piezas han aumentado su longitud radicular y han engrosado las paredes del canal radicular, siendo esto más evidente en la pieza 21. Se han realizado nuevas pruebas de vitalidad y los dientes han empezado a responder débilmente pero de manera positiva. Así mismo se han derivado al área de odontología restauradora para la restauración definitiva.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.upch.edu.pe/faest/publica/2011/vol21_n2/vol21_n2_11_art06.pdf

http://www.endoexperience.com/documents/Banchs_2004_Revascularizationofimmature

permanentteeth.pdf

http://www.postgradosodontologia.cl/endodoncia/images/EspecialidadEndodo

ncia/Seminarios/2013-

2014/DocSeminarioProtocolosDeRevascularizacionUtilizadosDesdeElInicioALaAc

tualidad.pdf