TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

Alberto Pedro SalazarMFyC C.S.Algemesí

QUÉ ES EL DOLOR ?

CÓMO LO CUANTIFICAMOS?

CÓMO Y DESDE CUANDO TRATAR?

Las barrerasbarreras que impiden un buen control del dolor:

- Pobre evaluación

- Temor del médico a efectos secundarios

- Reticencia de los pacientes a opioide

- Reticencia de los pacientes a comunicar su dolor

DOLOR: DEFINICION Una experiencia sensorial y emocional

desagradable con daño tisular actual o potencial o descrita por el paciente como ocasionada por esa lesión" .

Es la señal de alarma de que algo no funciona bien en el organismo.

Internacional Association for Study of Pain - IASP 1979

Es un fenómeno subjetivo

La verbalización del dolor se aprende

No siempre es posible determinar un daño tisular

““ES LO QUE EL ES LO QUE EL PACIENTE DICE QUE LE PACIENTE DICE QUE LE

DUELE”DUELE”

““no lo que el médico cree”no lo que el médico cree”

TIPOS DE DOLOR

1.- Según 1.- Según mecanismomecanismo etiopatológico etiopatológico-Nociceptivo

Somático Visceral

-Neuropático o neurogénico-Mixto-Psicológico o idiopático

2.- Según la 2.- Según la intensidadintensidad del dolor del dolor- Leve- Moderado

- Severo

3.- Según la 3.- Según la evoluciónevolución en el tiempo en el tiempo Agudo (< 1 mes ) Crónico (> 1 mes)

TIPOS DE DOLOR Dolor somático: De comienzo reciente y se

describe como agudo y punzante. Generalmente es un dolor bien localizado y su causa suele ser evidente

Dolor visceral: Se localiza de forma difusa e imprecisa y frecuentemente es referido a distancia

Dolor neuropático: Lo describen de forma intensa y prolongada, no comparable a ninguna experiencia de dolor previa(como quemazón, ardor, corriente eléctrica, hormigueo o lancinante)

Limitado en el tiempo Escaso componente psicopatológico en su etiología Componente vegetativo asociado Función de señal de alarma

Persistente o recurrente en el tiempo Escaso o nula respuesta vegetativa Influencia psico-patológica o ambiental No cumple la función de señal de alarma Distorsión física-emocional-social del paciente/familia

Portenoy et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). 2004. Oxford University Press, Oxford, 438-458

Bennett et al. Pharmacol Ther 2005;30:354-61

Dolor irruptivo oncológicoDolor irruptivo oncológico

Exacerbación transitoria del dolor sobre un fondo de dolor basal controlado relativamente estable y persistente

Prevalencia entre un 19 y un 95% Breakthrough pain Impredecible, de inicio repentino y breve duración

EVALUACIÓN DEL DOLOR

Unidimensionales: ESCALAS

- Miden una sola dimensión

Multidimensionales: CUESTIONARIOS

- Miden dos o más dimensiones a la vez

UnidimensionalesUnidimensionales

Valoración de la intensidad:Valoración de la intensidad: Escalas verbales (ninguno, leve, moderado, intenso, muy

intenso) Escalas visuales analógicas (EVA) Escalas numéricas Escalas pictóricas (expresiones faciales)

Valoración del componente afectivo:Valoración del componente afectivo: Escalas verbales Escalas visuales Subescala afectiva del cuestionario Mc Gill

Valoración de la localización:Valoración de la localización: Dibujo del cuerpo humano

UnidimensionalesUnidimensionales

VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) (Huskinson, 1976)( marque con una X el lugar que se ajuste a su grado de dolor)

Ausencia de dolor Dolor insoportable

10 cm

Intensidad

Escala Visual Analógica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR

(VAS o EVA)

Escala Visual Analógica

SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Escala pictórica

SIN DOLOR

DOLOR MUY FUERTE

MÁXIMO DOLOR

DOLOR SUAVE

DOLOR MODERADO

DOLOR FUERTE

Intensidad del Dolor (EVA)Intensidad del Dolor (EVA)

Dolor LeveDolor Leve EVA <4 No limita actividades cotidianas

Dolor ModeradoDolor Moderado EVA 4-6 Limita notablemente la vida cotidiana

Dolor SeveroDolor Severo EVA >6 Imposibilita la vida normal y el autocuidado

Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory) - Mide intensidad, localización y calidad del dolor - Valora los efectos del dolor sobre el humor y las funciones personales

Memorial Pain Assessment Card - Intensidad del dolor y su alivio - Puntuación numérica

Mc Gill Pain Questionnaire - Impacto del dolor en la vida, intensidad y naturaleza del dolor - Refleja dimensiones emocionales

Test de Lattinen

CuestionariosCuestionarios de medición del dolor de medición del dolor

Test de Lattinen

Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS

Promulgada por la Organización Mundial de la Salud

Base del esquema terapéutico actual del dolor

Esquema probado para dolor oncológico

Cataloga a los analgésicos en tres escalones según su potencia analgésica y no su etiología

Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS

1996, versión final, incluyendo la descripción de los 3 peldaños y el resumen del método en 5 fases:

1. Usar la vía menos invasiva

2. Administración reloj en mano

3. Escalera analgésica

4. De acuerdo al sujeto

5. Atención al detalle

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paracetamol

AINES

Opioides Débiles

Omitir este paso

Opioides Fuertes

Paracetamol

AINES

Tratamiento

raquídeo

Neurocirugía

Paso 4

Tratamiento de los efectos secundarios

Tratamiento adyuvante

NORMAS

1. SUBIR AL FALLO

2. AL FALLO NO ES VÁLIDO EL INTERCAMBIO DE FÁRMACOS DE MISMO ESCALON excepto III

3. SUBIR RÁPIDO A III SIN ESPERAR EN II Opioides potentes a bajas dosis = II escalon

4. COANALGÉSICOS EN BASE A CAUSA

5. MANTENER COANALGÉSICO AL SUBIR

Manejo del paciente con dolor agudo (ISCI, 2008)

DOLOR NEUROPÁTICO

Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos

Fármacos que sin ser analgésicos, potencian la acción de estos y permiten el control de ciertos tipos de dolor que no responden bien a los analgésicos clásicos

Antidepresivos Tricíclicos

Anticonvulsivantes

Corticoides

Benzodiacepinas

Anestésicos locales

Agonistas GABA

Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos CORTICOIDES

Eficaces en: Síndrome doloroso por hipertensión endocraneal Compresión medular o radicular. Plexopatías Dolor óseo metastático Dolor hepático por distensión capsular Tumores de cabeza y cuello

Fármaco de elección: DexametasonaDosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 días oral o Parenteral. Reducir dosis a la mínima eficaz

Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicosAntidepresivos Tricíclicos (ATC)Antidepresivos Tricíclicos (ATC) Muy eficaces para el tratamiento del dolor neuropático La analgesia puede apreciarse tras 1 semana , pero

puede tardar de 2 a 4 semanas

Fármaco de elección: AmitriptilinaDosis: Iniciar con dosis bajas

25 mg al acostarse (10 mg ancianos)Incrementar 10-25 mg/sem si dolorDmx 100-150 mg/día

Los I.R.S. probablemente son menos efectivos

Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicosANTICONVULSIONANTES

Añadir a los ATC ante dolor neuropático no resuelto con dosis máximas de estos

El efecto analgésico puede tardar 4 semanas

Son eficaces: Gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoina, valproato y clonacepan

Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos ANTICONVULSIONANTES

GabapentinaGabapentinaIncrementos de 300 mg cada 2-3 días,

en 3 tomasDosis habituales: 1200-2400 mg/día

Pregabalina Pregabalina Inicio 75 mg/día (25 mg cada 8 h)Margen terapéutico: 150-600 mg/día

AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA RENALRENAL

PRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamolPRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamol Amplio grupo de sustancias con similar mecanismo de acción

Tienen techo analgésico

Efectos secundarios importantes con dosis altas. Se recomienda gastroprotección y no emplear dos AINEs juntos

No existe una clara relación dosis – respuesta

Amplia variabilidad interpersonal en eficacia y tolerancia

Indicados en el dolor leve y asociados a opioides en dolor moderado – severo

PARAMINOFENOLES : Paracetamol

-acción antipirética y analgésica pero no anti-inflamatoria -presenta nefro y hepatotoxicidad (necrosis hepática y renal con dosis de 10-15 gramos)-inexistencia de reacciones de hipersensibilidad, efecto

antiplaquetario o reacciones gastrointestinal

AINES-reacciones gastrontestinales (epigastralgias, náuseas, vómitos)-retención hídrica, edemas, tinnitus

Pacientes de riesgo para AINES: historia previa de enfermedadulcerosa, edad superior a 65 años, uso concomitante de esteroides,asociación con anticoagulantes, nefrópatas , HTA o I hepática

SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN OPIOIDES

SEGÚN ACTIVIDAD:SEGÚN ACTIVIDAD: Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima

Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h Codeína 30mg/6h 60mg/4h Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h

Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina, hidromorfona,

tapentadol)

SEGÚN ORIGEN:SEGÚN ORIGEN: Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)

Derivados semisintéticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)

Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)

OPIOIDES DÉBILES

Paracetamol 500 mg + codeina 30 mg Paracetamol 500 mg + codeina 30 mg sinergismo sinergismo

Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg sinergismo sinergismo

Codeína: 30-60 mg/6-8 h potencia 10-15 veces menor que la morfina acción antitusígena combinable con paracetamol

Tramadol: 50-100 mg/6-8 h menos estreñimiento que codeína útil en el dolor neuropático combinable con paracetamol

Indicados en dolor moderado o tras fracaso de primer escalón

OPIOIDES FUERTES

Pilar fundamental en el manejo del dolor oncológico

Liberación retardada

Liberación rápida DIO

Indicados en dolor severo o tras fracaso de primer y/o segundo escalón

Sin techo terapéutico

PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES

Preferibles la vía oral ó transdérmica

Preferibles los agonistas de acción prolongada

Usar siempre dosis individualizadas

Titular la dosis empezando por bajas para evitar efectos 2os

Si se sube la dosis, reevaluar al paciente

PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES

El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la salud de los pacientes, pero existen recomendaciones para NO COMBINAR:

-Un opioide fuerte con un opioide débil (ej.codeína con morfina): no se añade ningún beneficio

-Un opioide fuerte con un opioide fuerte (morfina con fentanilo): no beneficio. Aunque sí se utilizan los rescates con fórmulas de liberación rápida.

-Un agonista/antagonista con un agonista (pentazocina con morfina): riesgo de sindrome de abstinencia

EFECTOS SECUNDARIOSGENERALESGENERALES

INICIALES Y TRANSITORIOS Náuseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad

CONTINUOS Estreñimiento Xerostomía

OCASIONALES Prurito Sudoración Íleo paralítico Retención urinaria

NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS

S. DE NEUROTOXICIDAD OPIOIDE Alteraciones cognitivas Delirium Alucinaciones Mioclonias Convulsiones Hiperalgesia

OTROS Depresión respiratoria

FACTORES DE RIESGO PARA TOXICIDAD

La edad avanzada

Mal estado general y/o deshidratación

Polimedicación (por las interacciones farmacológicas)

Una mala dosificación

La rapidez en el ascenso de la dosis

Desinformación previa sobre el fármaco

Ausencia de prescripción de tto. de soporte (laxante, antiemético)

TOLERANCIASe define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto analgésico

-Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su desarrollo en dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la medicación

-Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las náuseas o la depresión respiratoria

-No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la dosis por progresión de la enfermedad.

PRINCIPALES OPIOIDES

OPIOIDES EN DOLOR IRRUPTIVO

POTENTE ANALGESIA SENCILLA ADMINISTRACIÓN CORTO PERÍODO DE DEMORA EN SU ACCIÓN RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN BUENA EFICACIA RELATIVAMENTE CORTA DURACIÓN DE ACCIÓN MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS

Fentanilo Actiq Effentora Instanyl PecFent Abstral

Forma administración Aplicador

transmucoso oralComprimido

transmucoso bucalEspray

intranasalEspray

intranasalComprimido Sublingual

Tiempo aplicación15´ 15´ Inmediato Inmediato Inmediato

Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 4 -11´ 3 - 5´ 10-15´

Tiempo duración2,5-5 horas 4 horas 56´-120´ 120´ 4 horas

Cmax pg/ml 196 (200 µg) 400 (200 µg) 478 (100µg) 337 (100 µg) 302 (200 µg)

Tiempo espera 2ª dosis15´ 30´ 10´ 15´ 15-30 ´

Biodisponibilidad47% 65% 89% 85% 70%

Autorregulable Si No No No No

Necesidad titulaciónSi Si Si Si Si

Necesidad salivaSi Si No No Si

Irritación local No Si Si Si* No

ROTACIÓN OPIOIDESEs el cambio de un opioide a otro o bien el cambio a otra vía de administración

del mismo opioide.

Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son:

1. Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables

2. Rápido desarrollo de tolerancia

3. Dolor refractario

4. Dolor díficil

MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-HIDROMORFONA-TAPENTADOLHIDROMORFONA-TAPENTADOL

ROTACIÓN OPIOIDES

1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h. Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.

2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes

3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a:

a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.

b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides

c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clinica del enfermo: edad y comorbilidad.

4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

ROTACIÓN OPIOIDES

5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso de:

• Patología cardiopulmonar, hepática o renal grave• Dolor bien controlado.

El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.

5. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % (1/6) de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados

6. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor

7. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor

ROTACIÓN OPIOIDES

CONVERSION MORFINA/FENTANILO TD

Morfina oral 24 /horas(mg/día) Dosis de fentanilo TD < 135 25

135-224 50 225-314 75 315-404 100 405-494 125 495-584 150 585-674 175 675-764 200 765-854 225 855-944 250 945-1034 275 1035-1124 300

4º y 5º escalón OMS4º y 5º escalón OMSTÉCNICAS INVASIVAS

Dolor intenso que no cede a AINEs, opiáceos y coadyuvantes

CONCLUSIONES El dolor es el que indica el paciente que tiene. Evaluarlo con EVA En pacientes oncológicos iniciar el tratamiento del

dolor, simultáneamente al tratamiento de la enfermedad.

El tratamiento debe ser pautado, utilizando fármacos de liberación prolongada.

La oral es la vía de elección mientras el paciente pueda.

La morfina es el opioide de elección, tanto en el dolor crónico como en el dolor irruptivo.

Prevenir la aparición de efectos secundarios.