Sesión del 10 de febrero de 1960 (>)

TRATAMIENTO DE LA ISOINMUNIZACIONDURANTE EL EMBARAZO

M. TORTAJADA-MARTÍNEZ

Barcelona

El capítulo del tratamiento de la enfermedad hemolítica lo po-demos dividir en dos partes : tratamiento antenatal y tratamientopostnatal. Dentro de la colaboración estrecha que debe existir entretocólogo-pediatra-hematólogo, corresponde al primero principalmentela tarea de obtener un feto en las mejores condiciones para su buenarecuperación; es decir, la terapéutica antenatal.

Dentro de ésta, podemos distinguir entre terapéutica medicamen-tosa y obstétrica.

TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA. — Va orientada a impedir la reac-ción antígeno-anticuerpo, y ello lo deberemos conseguir suprimiendola producción de los anticuerpos, evitando el paso de los antígenosfetales a la madre, neutralizando los anticuerpos ya formados en ésta,e inhibiendo la reacción antígeno-anticuerpo en el feto.

1. Métodos que actúan directamente sobre el sistema reticulo-endotelial, fuente de producción de los anticuerpos: BROMAN pretendeagotar la producción de anticuerpos inyectando pequeñas dosis endo-venosas de sangre del marido, fuera de la gestación, con resultadoscontraproducentes. Basándose en el principio de la competencia anti-génica de LANDSTEINER se han administrado sustancias de fuerte poderantigénico sin resultado (vacuna antitífica por WIENER), y empleandoun antígeno de especia, por ARMENGOL.

2. Procedimientos que impiden el paso del antígeno fetal de lamadre, actuando sobre el área placentaria: Los estudios histopatológi-

(*) Sesión conjunta con las Asociaciones de Hematología y Hemoterapia y deTocoginecología, presidida por los doctores p. CALAFELL-GIBERT, M. MISERACHS-RICALTy J. VANRELL-CRUELLS.

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cos de HELLMAN y HERTIG y KLINE demuestran la existencia de puntosde rotura de las vellosidades cOriales asociada con hemorragia de lacirculación fetal, dentro del espacio intervelloso. Reforzándose estasestructuras, pues, se impedirá el paso de los hematíes fetales a la cir-culación materna, si se realiza en un momento precoz, o el paso delos anticuerpos de ésta al feto si es en momento más avanzado.

JACOBS administra compuestos bioflavinoides y HOFFMAN y EDWARSprogesterona (para aquietar el útero) y vitamina K, ambos con buenosresultados. HoLLANDER refiere resultados negativos.

3. Manera de neutralizar los anticuerpos en sangre materna yaformados o de suprimirlos: Los haptenos son sustancias que se parecena los antígenos en su constitución química, pero no forman anticuer-pos, teniendo la propiedad de combinarse con éstos.

Basándose en este principio se pretende, mediante la administra-ción de haptenos Rh, la neutralización de los anticuerpos específicos.

EHERENBERG obtiene un hapteno de extracto crudo alcohólico deeritrocitos y que en realidad es un fosfolípido. CARTER y LEWIS creenque inhiben los anticuerpos Rh, tanto in vivo como in vitro. GOLD-SMITLI los emplea también en el recién nacido. El número de casoses pequeño y por tanto las consecuencias inseguras.

WIENER propuso la exanguinotransfusión materna para suprimirparte de los anticuerpos. Esto supondría sólo una medida terapéuticatemporal.

4. Modo de inhibir la reacción antígeno-anticuerpo: MARCHESONIadministra antihistaminicos, observando la desaparición de los anti-cuerpos. HOLLANDER, con este método, obtiene resultados negativos.

ACTH y cortisona a dosis elevadas han sido empleadas por PLEISS-LER y HUNTER (100 mg. de cortisona más 2 mg. de ACTH diarios), ya dosis inferiores por LACOMME (5 mg. diarios), desde la decimoquintaO vigésima semana, seguida de interrupción precoz del embarazo yexanguinotransfusión con buenos resultados. Por otra parte, CANNELconsidera esta terapéutica desfavorable para la madre, por el elevadoporcentaje de toxemias y hemorragias retroplacentarias. Se desconoceademás el pronóstico en el futuro de estos fetos.

Resumiendo, pues, la terapéutica medicamentosa durante la ges-tación o desde ya antes de ésta, según hemos indicado anteriormente,resulta perjudicial en unos casos e insegura en otros. Por tanto, laúnica conducta que actualmente posee eficacia es la terapéutica obsté-trica.

TERAPÉUTICA OBSTÉTRICA. — Consiste en la interrupción de la ges-tación en época precoz, para evitar de este modo un daño fetal queaumenta en las últimas semanas, seguida de los cuidados adecuados

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sobre el recién nacido que dependerán del estado en que éste se en-cuentre. No es desde luego una solución definitiva al problema, ya que,pese a adoptar esta conducta, existe un elevado porcentaje de fetosque no llegan a la viabilidad.

Esta manera de proceder tuvo sus más firmes detractores en MOL-LINSON y WALKER, ya que según ellos no disminuía la tasa de morta-lidad. Trabajos más recientes de KELSALL y Vos y FISCHER comparansus estadísticas con la de los autores anteriores, inclinándose por laconducta intervencionista; LACOMME y KLEIN, LEPAGE, CHOWN y mu-chos otros avalan también este proceder.

Varios problemas plantea la interrupción precoz del embarazo :1. En qué casos se debe interrumpir la gestación y en cuáles

se debe dejar ésta a su evolución espontánea.2. En los casos en que es aconsejable la interrupción, en qué •

época debe procederse a ésta y cuál es el procedimiento más inocuopara la madre y el feto.

Indicaciones: Es imposible resumir las indicaciones para interrum-pir un embarazo, ya que cada caso debe ser juzgado particularmente.Con todo, puede considerarse que el feto corre un grave riesgo :

1. En casos con antecedentes de niños muertos o gravementeafectados por la enfermedad hemolítica con padre homocigoto.

2. Cuando hay un ascenso progresivo o una súbita inflexión en eltítulo de las aglutininas.

3. Si la sensibilización fué debida a heterohemoterapia.Existen ocasiones límites en que la valoración individual del caso

nos orientará sobre la línea de conducta a adoptar, siendo de interéstambién el contar, como dice MANUEL LUIS PÉREZ, el valor social quepueda tener el feto, y las complicaciones obstétricas asociadas que nospuedan inclinar a terminar un embarazo aun en casos en que no estéabsolutamente indicado por motivos de isoinmunización.

Epoca: La precocidad de la misma está supeditada al problemade la prematuridad. Sabido es que el feto prematuro tiene una inca-pacidad para metabolizar la bilirrubina. Si a esto se añade el queeste prematuro está afectado de enfermedad hemolítica, fácil será com-prender que este proceder no está exento de riesgos, siendo lógicas,como dice DEXEUS, las reservas del tocólogo para echar mano de unaintervención frente a un producto de garantía muy limitada. En ge-neral, los autores se inclinan, en principio, por la interrupción al finalde la trigésimosexta semana, proceder que seguimos en la MaternidadProvincial, como recientemente justificaron CARCELLER y FUSTER. Apesar de esto, el porcentaje de fetos que podemos obtener con vidano será mayor de un 50 por ciento, según CHOWN. La terminacióndel embarazo en época más precoz queda para aquellos casos en que

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el riesgo de prematuridad está plenamente justificado por su gravedad.No es con todo tan sencillo el cálculo de la época de gestación.

ya que podemos encontrarnos con mujeres que ignoren la fecha desu última regla, > o que ésta ha sido mal interpretada por la existenciade alguna metrorragia debida a implantación o a amenazas de aborto,sin contar los casos que presentan irregularidades menstruales. La ex-ploración clínica en estos casos será el principal elemento con que he-mos de contar, ya que los restantes medios auxiliares no tienen unvalor definitivo.

Indudable interés tendría el poseer una gráfica de temperaturabasal.

PROCEDIMIENTOS: 1. Inducción. Las numerosas publicaciones yla experiencia indican que la efectividad de la inducción por mediosmedicamentosos va íntimamente ligada al estado de las partes blandas(desplegamiento segmentario y grado de maduración del cuello). Esta,en condiciones normales, la consiguen las contracciones de Braxton-Hicks, que se producen durante todo el embarazo y que al final delmismo, en el pre-parto crearán estas condiciones favorables para queel parto se desencadene. Así pues, si queremos inducir un parto en épocatemprana por lo general, tendremos que producir artificialmente lo quela naturaleza hace espontáneamente en tiempo más avanzado; es de-cir, que estas buenas condiciones de las partes blandas para la induc-ción se encuentran pocas veces en el tieniPo en que nos interesa inte-rrumpir la gestación por motivo de la enfermedad hemolítica ; de ahíque el porcentaje de éxitos en inducción de parto por métodos medi-camentosos no sea muy elevado si éste se hace sistemáticamente.

Recientemente, LACOMME y KLEIN, y LEPAGE, publican buenos éxi-tos mediante la introducción de un metreurinter. Con este método sepretende desencadenar el reflejo de Ferguson, bien comprobado por losestudios clínicoexperimentales de CALDEYRO BARCIA y ALVAREZ. Contodo, los autores tienen un 16 por ciento de fracasos en la primera ten-tativa y un 6 por ciento en la segunda.

A las ventajas que supone el parto por vía vaginal se añaden enla inducción los siguientes inconvenientes : a) Fracasos. Y con la téc-nica del metreurinter, b) Dificultad a la introducción del mismo y pe-ligros propios de éste (hemorragias, rotura de las membranas, infeccióny prolapso, desplazamiento de la presentación). Lo mismo puede decir-se de las bujías de Krause.

2. Cesárea: Es el otro método de interrumpir la gestación y sobrecuya técnica no vamos a hablar aquí.

Creemos de cierto interés plantear el problema de la anestesia, quefundamentalmente dependerá de la habilidad del operador para extraer

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en un plazo breve al feto. Ciertamente que la anestesia general no esanóxica, ya que intubada la enferma se puede controlar la cantidad deoxígeno a recibir por ésta, y en consecuencia por el feto, pero lo queno podemos controlar igual es la dosis de anestésico que pasa a éstev que puede influir en su reanimación. Por tanto, en casos en que seespere alguna dificultad con el consiguiente retraso de la salida del feto,creemos que tiene valor el practicar la anestesia raquídea, intradural oextradural, o incluso una anestesia local.

Las indicaciones de la cesárea, comprenden : .a) Inducciones falli-das. b) Casos en que no se reunen las condiciones para una induc-ción. c) Indicaciones obstétricas asociadas. d) Casos en que se sos-peche la existencia de un feto hidrópico.

Hasta hace bien poco, los autores daban elevadísimos porcentajesde mortalidad para estos fetos. Los recientes trabajos de DAvm hablande la posibilidad de salvar un número elevado de hidrops, medianteterapéutica adecuada. De confirmarse estos trabajos, tomaría el fetohidrópico un valor que hasta ahora no tenía y en consecuencia lo quehasta ahora constituía si no una contraindicación, sí al menos una ciertaoposición por parte del tocólogo a la vía alta, se transformara en indi-cación formal de ésta, para evitar el trauma que supone la vía baja. Noolvidemos la distocia que puede producir el abultado .abdomen fetal alatravesar el canal del parto.

ESTUDIO COMPARATIVO. - El intento de comparar los dos méto-dos de interrupción de la gestación basado en cifras de mortalidad,está expuesto a error, por cuanto cada uno de ellos tiene sus indicacio-nes. Es interesante ver que en los casos en que se practica la induc-ción, el porcentaje de mortalidad no es superior al que proporcionala cesárea, lo que entre otras cosas vendría a demostrar que no es ciertala teoría del almacenamiento de anticuerpos a la placenta y paso delos mismos al feto favorable por las contracciones del parto.

Resumiendo, en los casos en que las condiciones de las partes blan-das sean favorables, intentaremos una inducción o un goteo de madu-ración, seguido de una última tentativa de inducción. En la MaternidadProvincial se realiza ésta, conjugando el despegamiento de las mem-branas o la rotura de las mismas con el goteo de Pitocin. Reservandola vía alta para todos los demás casos.

En los casos de menor gravedad dejaremos evolucionar espontá-neamente el embarazo hasta su término.

EL PARTO DE L MUJER ISOINMUNIZADA. - Cuando el caso es diag-nosticado durante la gestación, hay que procurar -que el parto ocurraen un Centro donde pueda procederse, si las circunstancias así lo acon-

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sejan, a la rápida actuación sobre el recién nacido, lo cual vendría a darla razón a los que se deciden por una inducción de parto en los casosfrancamente favorables para ello, con el fin de tener la fecha de éste,a plazos fijos:

Por lo que hemos visto, en la inducción hemos de admitir que elparto normal no supone un grave traumatismo para el feto; ahora bien,teniendo en cuenta que por lo regular éste presenta una anemia y quelas alteraciones histopatológicas de la placenta representan un impedi-mento al perfecto recambio metabólico, tendremos que evitar el partoprolongado, la administración de drogas que pueden dificultar la reani-mación, las intervenciones con forceps si no tienen una justificaciónobstétrica. La administración de oxígeno debe mantenerse incluso pro-filacticamente durante todo el parto.

Una vez nacido el feto, se cortará rápidamente el cordón, dejándolosuficientemente largo por si hubiese necesidad de realizar una exan-guinotransfusión.

RESUMEN. — 1. Terapéutica medicamentosa que va orientada aimpedir la reacción antígeno-anticuerpo.

a) .Métodos que actúan directamente sobre el sistema reticuloen-dotelial, fuente de producción de los anticuerpos : pequeñas dosis re-petidas endovenosas de sangre del marido, con resultados contrapro-ducentes; vacuna antitifica fundándose en el principio de la compe-tencia antigénica.

b) Procedimientos que impiden el paso del antígeno fetal a la ma-dre actuando sobre el área placentaria compuestos bioflavinoides, pro-gesterona, vitamina K. Resultados negativos.

c) Manera de neutralizar los anticuerpos ya formados en sangrematerna, o de suprimirlos : administración de haptenos Rh obtenidosde los extractos crudos de eritrocitos. Número de casos pequeño. Exan-guinotransfusión materna (sólo sería una medida temporal).

d) Modo de inhibir la reacción antígeno-anticuerpo : antihista-mínicos con resultados negativos. Buenos resultados al parecer conACTH y cortisona, en un número escaso de casos con los inconvenien-tes del mayor porcentaje de toxemias y hemorragias retroplacentarias,desconociéndose además el pronóstico futuro en estos fetos.

En general, la terapéutica medicamentosa resulta perjudicial enunos casos e insegura en otros.

2. Terapéutica obstétrica: Consiste en la interrupción de la ges-tación en época precoz, para evitar de este modo un dallo fetal queaumenta en las últimas semanas, seguida de los cuidados adecuadossobre el recién nacido. Pese a esta terapéutica, existe un elevado por-centaje de fetos que no llegan a la viabilidad.

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a) Indicaciones: Cada caso debe ser juzgado particularmente;con todo, puede considerarse que el feto corre un grave riesgo. Encasos con antecedentes de niños muertos o gravemente afectados porla enfermedad hemolitica con padre homocigótico. Cuando hay unascenso progresivo o una súbita inflexión en el título de las aglutini-nas. Si la sensibilización fué debida a eterohemoterapia. Se da uncierto valor a las complicaciones obstétricas asociadas y al valor socialdel niño.

b) Epoca: En principio debe dejarse evolucionar el embarazohasta el final de la trigésimosexta semana, quedando la terminacióndel embarazo en épocas más precoces para los casos en que el riesgode prematuridad esté plenamente justificado por su gravedad.

c) Procedimientos: La inducción sistemática proporcionará unelevado número de fracasos, debiéndose reservar para los casos enque las condiciones de las partes blandas (desplegamiento segmen-tario y grado de maduración del cuello) sean favorables. Reciente-mente se publican buenos éxitos mediante la introducción de un me-treurinter, técnica que no está exenta de riesgos (hemorragias, roturade las membranas, desplazamientos de la presentación). La cesáreaquedará reservada para los casos en que no esté indicada la induccióno en que ésta fracase, y en los casos de indicación obstétrica asociada,y en los que se sospeche la existencia de un feto hidrópico. En loscasos en que se prevea alguna dificultad que retrase la salida del feto,se preferirá la anestesia regional o local a la general.

El parto de la mujer isoinmunizada: Debe ocurrir en un mediodonde se pueda actuar rápidamente sobre el feto si éste lo necesita.No supone el parto normal un grave traumatismo para el feto, pero,por el estado precario en que éste pueda encontrarse, será aconsejablela administración profiláctica de oxigeno durante todo el parto, evitarel parto prolongado y la administración de drogas que pueda dificul-tar la reanimación del niño. Se cortará rápidamente el cordón unavez nacido el niño, dejándolo suficientemente largo por si se requirieseexanguinotransfusión.