TRATAMIENTO DEHEMORRAGIA GRAVE:

SANGRE Y/O CONCENTRADOS DE HEMODERIVADOS

L Mendarte

HEMORRAGIA MENOR• Epistaxis, gingivorragia, hematoma conjuntival,

hematoma en piel ó partes blandas, hematuria leve.

• Si INR< 5, suspender Sintrom la dosis de ese día y control de TAO al día siguiente.

• Si INR 5-9 suspender Sintrom y administrar Konakion 2 a 5 mg iv y control de TAO al día siguiente.

• El Acido Tranexámico (Amchafibrin) tópico ó por vía oral 15 mg/kg.

HEMORRAGIA MODERADA• Es importante la reevaluación del paciente para

descartar que la hemorragia menor, al no conseguir que ceda, evolucione a una hemorragia mayor.

• Si el INR es > 5 una hemorragia en cualquier localización tiene un riesgo alto de ser clínicamente grave.

• Es importante saber la indicación de anti- coagulación del paciente y valorar el rango de INR.

Signos de efectos adversos DABIGATRAN

Hemorragia gravePérdida masiva de sangre de diverso origen:• Ginecología obstetricia• Hemorragia digestiva• Hemorragia cerebral• Trauma • Intervenciones quirúrgicas (prótesis rodilla, cadera…)• Pacientes en tratamiento con anticoagulantes, anticoagulantes

orales, antiagregantes y hemorragia, hemorragia cerebral, o requerimiento IQ urgente.

• Fallo hepático• Sepsis y coagulopatías de consumo

Am Coll Surg Adv Tra Liv Sup.Crit Care. 2004; 8(5): 373–381.

• Tipo de hemorragia

• Parameter I II III IV• Blood loss (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000

• Blood loss (%) <15% 15–30% 30–40% >40%• Pulse rate (beats/min)<100 >100 >120 >140• Blood pressure Normal Decreased Decreased Decreased• Respiratory rate (breaths/min)14–20 20–30 30–40 >35• Urine output (ml/hour) >30 20–30 5–15 Negligible

• CNS symptoms Normal AnxiousConfused Lethargic• Modified from Committee on Trauma [4]. CNS = central nervous system

CLASIFICACIÓN EN HEMORRAGIA OBSTETRICA

1. Criterio basado en la las pérdidas hemáticas a. Evaluación subjetiva y objetiva

I. Graves: 1000 ml II. Masivas: 1.500 ml III. Exanguinantes: 2.500 ml o 8 150 ml/minuto

b. Evaluación en base a estudios complementario s I Caída del hematocrito 8 10 puntos (masiva).

2. Criterio basado en el recurso terapéutico a. Histerectomía de urgencia b. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos c. Transfusión masiva: 8 4 unidades/hora o 50% volemia en tres horas

3. Criterio basado en la disfunción orgánica

INCIDENCIA

Ante hemorragia !Realizar en todos los casos:

IP, I.N.R., TTPa, fibrinógeno.

Hematimetría y bioquímica.

Realizar hemostasia local.

Investigar posibles causas de sangrado especialmente en los casos que la anticoagulación este en el rango terapéutico.

Si administramos Complejo Protrombínico activado “CCPA” ó Factor VII recombinante activado deberá constar en la historia que el paciente ha sido informado, firma de consentimiento y el lote del producto administrado.

HEMORRAGIA SEVERA :OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

• Reposición de la volemia• Reposición de la hemostasis

HCT > 25% Hb> 9 mg/dl Plaquetas INR < 2 Fibrinógeno > 1 g/L Ca++, pH, Tª, antifibrinolÍticos

Tratamiento de la hemorragia

Concentrados de proteínas plasmáticas.

• Complejos de protrombina (Prothromplex®,Beriplex®, Octaplex®)

• Factor VII activado (Novoseven®)

• Fibrinógeno (Riastap®)

• Protrombina*

SangreConcentrados de hematíes Plasma Fresco Congelado (500 ml contiene 600 UI/500 UI FIX (1 Vial complejo protrombina)

Plaquetas

Hemorragia grave pero no urgente

Si es urgente:

Sangrado grave y urgente nuevos anticoagulantes• Ribaroxaban, Apixaban: Administrar Complejo

Protrombínico (CCP) 30-50 U/kg iv.

• Dabigatran (DIALIZABLE)• Factor VII recombinante activado “Novoseven” 90 mcgr/

kg iv • o concentrado del Complejo Protrombínico Activado

(CCPA) “ Feiba®” 50-100 U/kg Iv.

• Dado que estos productos tienen una tasa no despreciable de eventos tromboembólicos su administración debería obviarse en hemorragias leves o moderadas.

Reference Product, Indication(N patients)

Efficiency, primary outcome Mortality rate Possible Thrombosis (PT)

Pabinger I, J Thromb Haemost 200818

Beriplex®,Surgical procedures (26);Acute hemorrhage (17)

Efficiency 98 %, INR >2 decline to INR ≤1.3, within 30 min.

3/43 1 PT

Lorenz R,Blood Coagul Fibrinolysis 200720

Beriplex®, Surgical procedures(8)

Efficiency 87.5%,Prothrombin T increase 57% (CI 45-69%)

Riess HB, Thromb Res 200721 Octaplex®,Emergency surgery(60)

Efficiency 93%,INR declined from 2.8 (1.5-9.5) to 1.1 (1.0-1.9), in 10 min.

3/60 1 PT.

Vigué B, Intensive Care Med 200722

Intracranial hemorrhage(18)

All patients achieved INR≤ 1.5 22% (6 months mortality)

Lavenne-Pardonage E, Acta Anaesthesiol Belg 200623

Octaplex®,(14)

Efficiency 91.67%, INR (9.2 a 22.8) decreased to normal value (0.9 to 1.1), in 15 minutes

Lankiewicz MW J Thromb Haemost 200624

Proplex®,(58) warfarin bleeding or,surgical intervention

Efficiency 96.6%,INRb 3.8 (1.4-52.8), INRa 1.3 (0.9-5.7); only 2 patients INR> 2.0

28% 2 PT 2 MI (myocardial infraction)

Lubetsky A. Thromb Res 200425

OAT-overdose and severe bleeding,(10),Emergency surgery(10)

Efficiency 85%,INR decreased from 6.1(2.0) to 1.5(0.3), within 10 min.

Preston FE,Br J Haematol 200226

Beriplex®,Reversal of OAT (42)

INRb 3.98 (2.0-27.6), INRa 1.3 (1.9) 8/421 PT

Evans G,Br J Haematol 200127

Beriplex® +Vit K, INR>8.9 and bleeding(10)

Good response INRb >20, INRa <1.1

IndicaciónCirugía cardíaca 33 pacientes (31,9 %)

23 recambios valvulares con circulación extra-corporea 3 aneurisma de aorta disecante 9 sangrados graves por complicación de cirugía cardíaca

Cirugía general y digestiva 36 pacientes (35 %) 24 cirugía digestiva mayor (2 Trasplante hepático) 7 cirugía torácica (3 Trasplante pulmonar) 3 neurocirugía 2 cirugía vascular

Sangrado gastrointestinal 15 pacientes (14,5 %)Hemorragias del sistema nervioso central 11 pacientes (10,7%)Urgencias y cuidados intensivos 6 pacientes (5,8 %)Complicaciones hemorrágicas de tumores 2 pacientes (1,9%)

Pacientes en tto. con AO

• 41 pacientes (39.8 %). 12 pacientes (29.3 %) cirugía general 11 pacientes (26.8 %) hemorragia cerebral 9 pacientes (22.0 %) cirugía cardíaca 7 pacientes (17.1 %) sangrado

gastrointestinal 2 pacientes (4.2 %) otros sangrados en

urgencias o cuidados intensivos

Pacientes no tratados previamente con AO

• 62 pacientes (60.2 %). 24 (38.7 %) cirugía general 24 (38.7 %) cirugía cardíaca 8 (12.9 %) sangrado gastrointestinal 4 (6.5 %) urgencias o cuidados intensivos 2 (3.2 %) sangrados como consecuencia de

tumores.

INR

• INR antes 2.92 (2.54)

• INR después 1.47 (0.44).

• Diferencia media: -1.54 (2.89)

• (P < 0.005).

• Supervivencia 61,2 %

Conclusión• Los complejos de protrombina se han recomendado

para el tratamiento de pacientes tratados con antagonistas de vitamina K y hemorragias severas o necesidad de intervención quirúrgica urgente.

• Situación especial: hemorragias cerebrales en pacientes tratados con AO.

• 41(39.8%) son pacientes en tratamiento con AO.

• La supervivencia en los tratados con AO fue del 66,7% similar a las series publicadas.

Observación

• El uso de PCC en pacientes no tratados con anticoagulantes fue mayor de lo esperado de acuerdo con la literatura.

• Qué papel tiene? Estamos ahorrando plasma fresco congelado? O es que es más fácil de usar?

• Por qué no hay nada publicado?

Conclusión II• Este estudio es una de las series mas largas recogidas de uso de complejo de

prohtormbina en pacientes que no estan recibiendo anticoagulantes.• Bruce D, Nokes TJ. Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in severe bleeding: experience in

a large tertiary hospital. Crit Care. 2008;12(4):R105.

• El complejo de protrombina restablece rápidamente la hemostasis y corrige el INR de estos pacientes.

• Las supervivencias observadas en nuestro estudio son superiores a las encontradas en literatura tanto en cirugía general como en hemorragia gastrointestinal.

• La supervivencia encontrada en cirugía cardiaca comparada con los datos publicados es superior tanto en pacientes previamente tratados con anticoagulantes orales como en los que no tratados previamente y con circulación extracorporea.

Protocolo de cirugía cardíaca

• Teoría: En procedimientos quirúrgicos y hemodilución ejemplo (+ de dos horas de circulación extracorpórea 2-3 horas se calcula una reducción del quick de hasta el 20%).

• Según esto: una dosis para un individuo de 60 kg de (50-20) * 60= 1800 UI.

• La dosis administrada es un 20% mayor que la calculada con la formula habitual.

Sangrado en pacientes anticoagulados y antiagregantes

Tromboelastografía

ESTUDIO DE UTILIZACIÓN

• Criterio de inclusión:

• Fibrinógeno, Complejo de protrombina, Factor VII activado.

• El estudio multicéntrico.

Parámetros• Datos demográficos• Diagnóstico de admisión• Indicación de complejo• Dosis• INR(TQ), Hb, Hct antes y después del tto.• [Fibrinógeno]• Tto. previo con AO• Tto. vitamina K• Plaquetas, Concentrados de hematíes i bolsas de

plasma. • Supervivencia al final del episodio• Efectos adversos

Consumo Hemoderivados 2012

• Inmunoglobulina IV 10 g vial 1626 333p

• Inmunoglobulina IV 10 g vial 513

• Privigen 10 g vial 153 1p

• Fibrinogeno 1g vial RIASTAP 21 18p

• Beriplex 500 UI vial 64 24p

Euskadi, goza ezazu! dastala!Saboreala!