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Trastornos del crecimiento luego de un traumatismo del
cartílago de conjugación
Con la colaboración del Dr. F. CHOTEL
Potencial de crecimiento de las diferentes
fisis
RodillaPresenta la tasa de
crecimiento mas importante del organismo
2 cms /año
Fémur 1,2 cm /añoTibia 0,8 cm /año
60 %
40 %
Consecuencias de la Epifisiodesis
Epifisiodesis total o parcial central– Desigualad sin desviación– En rodilla: varo por crecimiento del peroné
Epifisiodesis periférica – Desviación en varo o en valgo– En recurvatum– En flexum
Desigualdad en el 25 % de los casos– epifisiodesis contra-lateral– alargamiento
Defecto del eje: 20%– Desepifisiodesis– Osteotomías
Trastornos del crecimiento: Conducta a seguir
Tentativas de desepifisiodesis?– Crecimiento residual > 2 años– Importancia de un puente óseo <30 %
Complemento de la epifisiodesis? – Según el crecimiento residual
Técnica de distracción fisiaria?
Corrección de la desigualdad?– Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud
Osteotomías de corrección del eje ?
Deformaciones diversas de rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fémur
Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum
Genu valgo por epifisiodesis Genu valgo por epifisiodesis asimétricaasimétrica
Al final del crecimiento no Al final del crecimiento no existe otra solución aparte de existe otra solución aparte de las osteotomías correctoraslas osteotomías correctoras
Osteotomía femoral de Osteotomía femoral de varización al final del varización al final del crecimientocrecimiento.
Recurvatum tibial asociado a una grapa mal posicionada
Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartílago de conjugación de la tibia
Normal Epifisiodesis anterior
recurvatum
Corrección de un recurvatum por osteotomía de apertura anterior
La paciente concurre a la consulta al final de su crecimiento, el recurvatum es de 30°
Una sola posibilidad: la osteotomía de apertura anterior con injerto
Radiografía pre-operatoria antes de la
osteosíntesis
Se debe evaluar la importancia del puente oseo y localizarlo en forma precisa
• Tomografía Axial Computarizada
• Centellografía ósea
• Tomo-centellografía ósea
• RMN (reconstrucción en 3D del cartílago de crecimiento)
Una epifisiodesis es susceptible de tratamiento quirúrgico durante el transcurso del crecimiento
Epifisiodesis del tobilloubicación del puente óseo de la epifisiodesis
La TAC permite localizar el puente óseo de la epifisiodesis
Técnica de “desepifisiodesis” percutánea
• Radioscopia• Visor para la introducción de una clavija• Clavijas /Curetas
Técnica: 2 pequeñas incisiones
Introducción de una clavija bajo control radioscópico
Técnica de la ”desepifisiodesis”
Interposición de material inerte
Cureteado del puente óseo
• Reanudación del crecimiento• Varo residual: osteotomía de realineación a prever
Vigilancia después de la desepifisiodesis
Vigilancia por medio de la líneas de
Park y Harris
Otro ejemplo de una desepifisiodesis distal del femur
Tomografía
Salter-Harris tipo II. Extremidad inferior del fémur a la edad de 6 mesesSalter-Harris tipo II. Extremidad inferior del fémur a la edad de 6 meses
Síndrome de Silvermann
Derecha Izquierda
Oct.82Oct.82
M +6
Epifisiodesis CentralCentral
TomografiasTomografias
A 12 meses. La previsión de desigualdad de
los miembros a la maduración es de 20 cms
La periferia del cartílago es funcional
Centellografía Ósea
Desepifisiodesis : exégesis del puente de epifisiodesis y luego interposición de cemento
- 2cm
8 años
Restablecimiento del crecimiento
El cemento se aleja del cartílago de crecimiento
3 años 8 años 18 años
La desigualdad es de 2,5 cm, para una previsión
de 20 cms en ausencia de tratamiento
Ejemplo de una epifisiodesis central
Diferencia de longitud : 12 mm
RMN: evaluación del puente óseo
• Crecimiento residual escaso• Puente óseo importante No se debe realizar una desepifisiodesis
Centellografía Ósea :
actividad del cartílago periférico
No hay indicación de epifisiodesis complementariaNo hay indicación de epifisiodesis complementaria
Previsión de la desigualdad de longitud de los miembros y técnicas de corrección
Alargamiento femoral al final del crecimiento
Edad ósea: 11 años 6 meses (-1,7 ds)Edad cronológica: 12 años 9 mesesDesigualdad de los miembros inferiores: 12 + 28 mm
- 40 mm
Diagrama del crecimiento e indicaciones
FemeninoFemenino
En el niño, el perfil es similar pero con una diferencia de 2 años, inicio de la pubertad a los 13 años
Relación del crecimiento lineal y angular
Ancho de la fisis (r) Crecimiento residual (arc) Deformación angular (e)
Nociones trigonométricas
Tablas de Bowen
Crecimiento dependiente de la tibia distal
• 45 % del crecimiento es tibial
• Crecimiento global ~ 8 mm /año
• Niñas 13 años y niños 15 años
Crecimiento residual
• Niñas 15 años y Niños 17años
Maduración ósea del tobillo
Crecimiento medio de la tibia
Curva de crecimiento restante de la tibia en las mujeres
Epifisis inferior
Epifisis superior
Niñas
Niños
Curva de crecimiento restante de la tibia en los niños
Relaciones entre los trastornos del
crecimiento y las formas de Salter-Harris
Salter-Harris tipo I , III y IV no desplazadas: No hay trastornos del
crecimiento
Salter-Harris tipo II riesgo por la asociación al tipo V
Tillaux / Triplana (torsión): poco riesgo
Salter-Harris tipo III desplazada: Peligro
Salter-Harris tipo IV muy desplazada y fractura conminuta :
epifisiodesis constante
Salter-Harris tipo V: Peligro ++
3 meses 18 meses 3 años 1/2
Vigilancia regular y precoz hasta la maduración ósea con el fin de tratar una desviación antes de la degradación articular
Osteosíntesis percutánea Desepifisiodesis?
+ 13 meses+ 13 meses
10 años 10 años
Ejemplo: paciente de 11 años, crecimiento residual: 1,3 cm
La desepifisiodesis no es posible: indicación de una osteotomía de corrección
Osteotomía de apertura interna con interposición de un injerto de la cresta iliaca
Rol de una interposición del periostio
Fractura en PEER
Salter-Harris tipo V + interposicion : epifisiodesis
3 años después :– Sin molestias – Sin diferencia de longitud
Evolución espontánea favorable
Factores que favorecen la epifisiodesis
Trauma violento Exposición del foco de fractura Infección Error de tratamiento
Reducción forzada Osteosíntesis inapropiada
Paciente de 13 años
Droite Izquierda Derecha
Izquierda Derecha
La mejor prevención de la epifisiodesis es obtener una reducción anatómica de la forma menos traumática posible.
Agradecimientos a F. CHOTEL por sus documentos
Alargamiento de Miembro Inferior.
Grapas Alargamiento de fémur
Alargamiento de la tibia por método de
Wagner.
Con injerto
Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)
DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-
134
Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)
DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-
134
Callotasis = Callo-taxis Callotasis = Callo-taxis