Trastorno por estrés agudo

FENOMENOLOGA

SntomasAunque descrito durante siglos, la existencia de un sndrome pos-

traumtico general no fue reconocida oficialmente por el DSM-IIIhasta el ao 1980 (American Psychiatric Association, 1980), y muchose ha dicho sobre la conveniencia y el sesgo social de esta resistencia areconocer este sndrome tan discapacitante a nivel clnico (Herman,1992). La descripcin del trastorno por estrs postraumtico (TEPT),recogida en los manuales diagnsticos tanto de Estados Unidos comointernacionales, permiti en todo el mundo la posterior investigacinde los sntomas, la epidemiologa, la discapacidad y el tratamiento delos sujetos que padecen este trastorno.

Uno de los principales puntos de confusin en la literatura mdica, yentre los profesionales de la salud, es la distincin entre trauma y estrs.Ambos estn asociados a un amplio abanico de discapacidades psicol-

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6Trastorno por estrs

postraumtico y trastorno por

estrs agudoRANDALL D. MARSHALL, M.D.

BARBARA ROTHBAUM, PH.D.

gicas y mdicas, y ambos pueden provocar ansiedad intensa. El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) define el trauma (cri-terio A del TEPT) como un acontecimiento en el que la persona haexperimentado, ha presenciado, o le han explicado uno o ms aconte-cimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsi-ca o la de los dems; (y) la persona ha respondido con un temor, unadesesperanza o un horror intensos. En los nios, estas respuestas puedenexpresarse a travs de comportamientos desestructurados o agitados. Esmuy importante que los clnicos que trabajan con nios tengan en cuen-ta que en los nios, entre los acontecimientos traumticos de carctersexual pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para laedad, aun en ausencia de violencia o daos reales. Las consecuenciasde este tipo de experiencias son cualitativamente diferentes de las deestresantes tales como la prdida de trabajo, el divorcio, la pobreza y elaislamiento social (Kendler y cols., 1999), que en general estn ms aso-ciados a depresin mayor, sin que sean una causa del TEPT.

Son muchas las experiencias bastante frecuentes que se ajustan a estadefinicin de trauma, como por ejemplo accidentes automovilsticosgraves, accidentes laborales, violencia domstica, robos, agresiones cri-minales, violaciones, desastres naturales y, por supuesto, experienciasrelacionadas con la guerra. Los estudios epidemiolgicos a gran escalahan revelado que ms del 60,7 % de los hombres y del 51,2 % de lasmujeres de Estados Unidos, y ms del 50 % de la poblacin adulta deAustralia, por ejemplo, ha sufrido al menos un trauma de este tipo(Australian Bureau of Statistics, 1998; Kessler y cols., 1995). La mayo-ra de los sujetos se recuperan de las experiencias traumticas sin llegara presentar un TEPT. Es necesario recordar que el TEPT no es la nicaconsecuencia despus de haber sufrido acontecimientos traumticos; eltrastorno depresivo mayor, por ejemplo, tambin es habitual (Kendlery cols., 1999; Shalev y cols., 1998).

Estudios de campo multicntricos a gran escala han identificado lossntomas esenciales de las reacciones postraumticas. Estos sntomasnucleares, tal y como se definen en el DSM-IV-TR, se recogen en loscriterios diagnsticos de la tabla 6-1. El clnico debe entenderlos como:a) recuerdos intensos del acontecimiento en forma de pensamientos,imgenes y sueos, con respuestas fisiolgicas a estmulos que simboli-zan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico; b) evita-

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

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Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

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Tabla 6-1. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico

Criterios para el diagnstico de F43.1 trastorno por estrs postraumtico [309.81]A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que

han existido (1) y (2):(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)

acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integri-dad fsica o la de los dems;

(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horrorintensos. Nota: en los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos deses-

tructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travsde una (o ms) de las siguientes formas:(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan males-

tar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones; Nota: en los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde apa-

recen temas o aspectos caractersticos del trauma.

(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producenmalestar; Nota: en los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible.

(3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumti-co est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la expe-riencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, inclu-so los que aparecen al despertarse o al intoxicarse); Nota: los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico espec-

fico.

(4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externosque simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico;

(5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos quesimbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de lareactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indi-can tres (o ms) de los siguientes sntomas:(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre

el suceso traumtico;(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuer-

dos del trauma;(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma;(4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas;(5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems;(6) restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos

de amor);(7) sensacin de un futuro limitado (p. ej., no espera obtener un empleo, casar-

se, formar una familia o, en definitiva, tener la esperanza de una vida nor-mal).

cin interna persistente (psicolgica) y/o externa (conductual) de losestmulos que recuerdan el trauma; c) prdida de inters en actividadesy sensacin de enajenacin de los dems, una restriccin de la vidaafectiva (para las emociones negativas), y una sensacin de futuro limi-tado, y d) sntomas persistentes de aumento de la activacin vegetati-va, entre los cuales manifestaciones cognoscitivas y fisiolgicas.

Los diagnsticos relacionados con el trauma siguen siendo objeto deestudios cientficos, y contina sin estar claro si el modelo sindrmico,dimensional o de espectro, se ajusta mejor a los datos clnicos y etiol-gicos disponibles hasta la fecha. Se ha constatado que los sujetos consntomas subliminales (es decir, aquellos con algunos sntomas queno cumplen todos los criterios) tambin presentan cierto grado de dis-capacidad y pueden beneficiarse del tratamiento (Marshall y cols.,1999; Stein y cols., 1997). Es aconsejable por tanto que el clnico seacapaz de detectar los sntomas principales del TEPT sin estar demasia-do apegado a las definiciones vigentes del sndrome (tabla 6-1).

Los investigadores estn valorando tambin si el nuevo diagnsticode trastorno por estrs agudo es vlido. No obstante, es importante defi-


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Tabla 6-1. Cristerios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico (cont.)

D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antesdel trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:(1) dificultades para conciliar o mantener el sueo;(2) irritabilidad o ataques de ira;(3) dificultades para concentrarse;(4) hipervigilancia;(5) respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social,laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses.Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.

Especificar si:De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sn-tomas han pasado como mnimo 6 meses.

nir cualquier variante de un sndrome agudo de respuesta postraumti-ca a la vista de que determinados tipos de intervencin precoz puedenprevenir la aparicin de un TEPT.

Caractersticas asociadasNumerosos estudios han demostrado un alto grado de deterioro glo-

bal y discapacidad en el TEPT, como por ejemplo deterioro laboral(Blanchard y cols., 1998), sntomas fsicos (McFarlane y cols., 1994),baja calidad de vida (Cordova y cols., 1995), suicidio (Davidson y cols.,1991), enfermedad mdica (McFarlane y cols., 1994), imagen corporalnegativa (Wenninger y Heiman, 1998), deterioro de las relaciones deintimidad (Riggs y cols., 1998), una mayor carga para el cnyuge(Beckham y cols., 1996) y disfuncin social (Blanchard y cols., 1998).

Los adultos con TEPT debido a un trauma infantil tambin presen-tan con mayor frecuencia problemas interpersonales y dificultades deregulacin afectiva, en comparacin con aquellos que sufren otros tiposde trauma (Cloitre y cols., 1997).

Trastorno por estrs agudoEn el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) no exis-

ta ningn diagnstico que diera cuenta de los sntomas similares alTEPT durante los primeros 30 das despus de haber vivido un acon-tecimiento traumtico. A fin de evitar confundir las reacciones nor-males a los acontecimientos traumticos con las respuestas patolgicasen esta primera fase, se decidi crear un diagnstico agudo con unaespecificidad relativamente elevada, capaz de predecir un TEPT cr-nico. Por el momento, se ha identificado la disociacin que tiene lugarinmediatamente despus del acontecimiento traumtico como un fac-tor pronstico clnico precoz del trastorno crnico y, por ello, para rea-lizar el diagnstico de trastorno por estrs agudo es necesaria la apari-cin de tres grupos de sntomas esenciales ms tres de los cincosntomas disociativos (tabla 6-2).

Los posteriores trabajos empricos y tericos revelaron que el diag-nstico tena problemas importantes (v. Harvey y Bryant, 2002; yMarshall y cols., 1999 para una revisin). Ms importante si cabe es queuna proporcin significativa de personas que no cumpla los criterios detrastorno por estrs agudo acababan presentando un TEPT crnico.


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Tabla 6-2. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno por estrs agudo

Criterios para el diagnstico de F43.0 trastorno por estrs agudo [308.3]

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que hanexistido (1) y (2):

(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su inte-gridad fsica o la de los dems;

(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horrorintensos.

B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres(o ms) de los siguientes sntomas disociativos:

(1) sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactivi-dad emocional;

(2) reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido);

(3) desrealizacin;

(4) despersonalizacin;

(5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto impor-tante del trauma).

C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en almenos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, epi-sodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experien-cia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acon-tecimiento traumtico.

D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamien-tos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej.,dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, res-puestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deteriorosocial, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, ointerfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indis-pensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesariosexplicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia.

G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.

H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sus-tancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explicanmejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen unamera exacerbacin de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.

En otras palabras, el diagnstico tiene una sensibilidad excesiva-mente baja tanto como instrumento de investigacin como propia-mente de diagnstico para el posible acceso a la asistencia sanitaria.

EpidemiologaEl TEPT es una enfermedad crnica grave, relativamente frecuen-

te, cuyo estudio ha ido ganando importancia en el mbito de la saludpblica. El National Comorbidity Survey (NCS) hall una prevalen-cia del TEPT a lo largo de la vida del 10,4 % en mujeres y del 5,0 % enhombres en Estados Unidos (Kessler y cols., 1995). Existen pocos datossobre pases que estn en guerra y pases en vas de desarrollo, dondeestos valores posiblemente seran mucho ms elevados. Se han identi-ficado numerosos factores de vulnerabilidad, entre ellos neuroticismo,trastorno de la personalidad, antecedentes de enfermedad psiquitrica,historia de acontecimientos traumticos o estrs, componente genti-co y antecedentes familiares de trastorno psiquitrico (Yehuda, 2002).Sin embargo, estos factores no son necesarios ni suficientes para expli-car la aparicin de un TEPT; por tanto, para establecer el diagnsticosigue siendo fundamental una evaluacin que determine el carcter dela experiencia traumtica.

EVALUACIN

Los sntomas del TEPT raras veces son la nica fuente de problemasen la vida del paciente, y es necesario llevar a cabo una historia psi-quitrica completa, as como una entrevista, para evaluar tambin otrostipos de psicopatologa (p. ej., depresin, crisis de angustia, trastornode la personalidad), la actividad social (p. ej., trabajo y amistades) y lasrelaciones ntimas (p. ej., vida familiar).

Diagnstico diferencialAunque los sntomas del TEPT se solapan con un amplio abanico

de trastornos psiquitricos, su asociacin especfica con un aconteci-miento traumtico previo es definitiva. Los estudios clnicos y epide-miolgicos han demostrado que los antecedentes de acontecimientostraumticos y los sntomas del TEPT suelen obviarse, diagnosticarse


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mal, o abordarse de forma inadecuada en el mbito psiquitrico y demedicina general (Eilenberg y cols., 1996; Jacobson y cols., 1987).Probablemente, esto ocurre por diversos factores, entre ellos que elpaciente no sea consciente de que sus sntomas y problemas estn rela-cionados con la experiencia traumtica, lo cual le impulsa a pedir ayuda(en oposicin a tener que superarse con su esfuerzo personal), y en fun-cin de las habilidades diagnsticas del clnico. Por ejemplo, una vc-tima de violencia domstica puede quejarse constantemente de insom-nio, dolores fsicos difusos y depresin sin mencionar siquiera suhistoria de malos tratos al mdico.

Medidas de evaluacinLos estudios epidemiolgicos han demostrado que el TEPT se detec-

ta muy pocas veces a menos que se pregunte directamente al individuopor los acontecimientos traumticos del criterio A. Una manera efi-ciente de hacerlo es mediante un cuestionario autoinformado para eva-luar los antecedentes vitales de acontecimientos traumticos. Quiz elms utilizado sea el Cuestionario de estresantes vitales-revisado (LifeStressor Checklist-Revised; Wolfe y Kimerling, 1997). Una vez que se hanidentificado antecedentes del trauma, la respuesta al acontecimientotraumtico puede evaluarse clnicamente mediante numerosas escalasde evaluacin diferentes. La escala de evaluacin que se utiliza conmayor frecuencia en la mayora de ensayos con farmacoterapia para elTEPT es la Escala para el TEPT administrada por el clnico (ClinicianAdministered PTSD Scale, CAPS; Blake y cols., 1995), que tiene la ven-taja de que sus preguntas son muy claras y consta de puntos clave paraayudar en el diagnstico (puede conseguirse en: http://www.ncptsd.org).

PATOGENIA

Se han identificado alteraciones en mltiples sistemas biolgicos,tanto en adultos como en nios con TEPT. Esto no debe sorprenderpuesto que, de todos los trastornos del Eje I, ste presenta el ndice msalto de comorbilidad y el mayor solapamiento con los trastornos afec-tivos, de ansiedad y de la personalidad. En estos momentos, muchoshallazgos biolgicos siguen siendo controvertidos por los diversos resul-


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tados obtenidos en diferentes centros de investigacin y poblacionesde sujetos. Aunque existen numerosos modelos explicativos en desa-rrollo en los diferentes centros, todos estos intentos se encuentran anen sus primeros estadios.

Uno de los resultados observados con mayor frecuencia es un nivelprevio de cortisol inferior al normal, si bien este patrn no es especfi-co del TEPT. (Puede consultarse una revisin en Heim y cols., 2000 yYehuda, 2002.) Quiz el resultado ms claro en el TEPT crnico hasido una mayor supresin del cortisol en respuesta a dosis bajas de dexa-metasona. Esta supresin sugiere una hipersensibilidad del eje hipot-lamo-hipfiso-suprarrenal caracterizada por una mayor retroalimenta-cin negativa, quiz a nivel del receptor (Yehuda, 2002). Los ltimosestudios (p. ej., Delahanty y cols., 2000) sugieren que las alteracionesdel eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal son una caracterstica previade los pacientes con TEPT y, por tanto, no se deben a la propia pato-loga. Este dato tiene un inters especial por dos motivos: porque seopone a los modelos tradicionales sobre el funcionamiento del eje hipo-tlamo-hipfiso-suprarrenal en respuesta al estrs, y porque es virtual-mente opuesto a la desregulacin caracterstica del funcionamiento deeste eje en la depresin mayor. En sta, al menos un subgrupo depacientes presenta niveles elevados de cortisol y una relativa falta desupresin del cortisol en la prueba con dexametasona.

En cuanto al sistema de catecolaminas, los resultados han sido msdifciles de interpretar. Se ha demostrado claramente que en los adul-tos con TEPT existe una elevacin de la frecuencia cardaca y de laconduccin de la piel en respuesta a estmulos relacionados con el trau-ma. Sin embargo, los hallazgos del funcionamiento previo de catecola-minas han sido diversos, y los estudios han revelado niveles altos, nor-males o bajos de catecolaminas y de sus metabolitos.

Varios estudios han demostrado que existe una reduccin del volu-men del hipocampo en pacientes con TEPT con respecto a los sujetoscontrol, pero no se sabe si ya era previo en estos pacientes (v. Hull,2000 para una revisin). En un estudio de gemelos muy bien diseado,Pitman y cols. (2002) confirmaron recientemente una reduccin delvolumen del hipocampo en sujetos con TEPT crnico, aunque tam-bin demostraron que probablemente esta reduccin ya era previa y nouna consecuencia de la psicopatologa. En parejas de gemelos monoci-


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gticos en los que slo uno de los gemelos haba estado expuesto a unacontecimiento traumtico intenso, la gravedad del TEPT en el geme-lo expuesto correlacionaba negativamente con el tamao del hipo-campo en el gemelo no expuesto.

Los estudios mediante neuroimagen se encuentran en sus primerosestadios y la heterogeneidad del trastorno dificulta las comparacionesentre estudios de pequeas dimensiones, de tal manera que la mximaimportancia se halla en la replicacin como medida de validez de cual-quier resultado. Se est alcanzando un acuerdo general respecto a losdiversos resultados y cuestiones metodolgicas, entre ellas: a) la impor-tancia de paradigmas de provocacin de sntomas en estudios median-te imagen funcional; b) el hallazgo de una disminucin del volumendel hipocampo, y c) la activacin de la amgdala, que pone de mani-fiesto el papel que desempea la memoria emocional en el TEPT. Espoco probable que alguno de estos hallazgos sea especfico del TEPT;la identificacin de factores biolgicos entre los trastornos psiquitri-cos es una prioridad relativamente nueva en los estudios del sustratobiolgico en las enfermedades del espectro afectivo y de ansiedad.

En el TEPT, es muy probable que los correlatos de circuitos neuro-nales impliquen mltiples sistemas corticales y subcorticales relacio-nados con la regulacin del estado de nimo, la memoria, la amenaza,los ritmos circadianos y la funcin neuroendocrina. Dada la compleji-dad de los sntomas y el hecho de que las manifestaciones del TEPTaparecen en mltiples mbitos, es poco probable que en un nico cir-cuito o zona del cerebro se localice la principal alteracin de la funcincerebral. S que es probable que se trate de un sndrome heterogneo,con mltiples circuitos y alteraciones implicadas, los cuales puedenponerse de manifiesto en alguna combinacin de sntomas propios delTEPT.

Las tcnicas de neuroimagen cerebral estn prximas a investigarestos patrones tan complejos, y cabe esperar que en un futuro inme-diato se obtengan resultados relevantes para el TEPT y para otrosmuchos trastornos (revisado en Grossman y cols., 2002). Un primerejemplo de resultados mediante imagen ilustra la complejidad de dichosestudios. Rauch y cols. (1996) llevaron a cabo un estudio mediantetomografa por emisin de positrones, con imgenes controladasmediante transcripciones, en ocho pacientes con TEPT que se consi-


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deraba que respondan fisiolgicamente al paradigma de provocacinde sntomas por imagen. La mayora (siete de ocho) haba sufrido unacontecimiento traumtico no relacionado con combates ni guerra.Durante la exposicin a la audicin de transcripciones de los aconte-cimientos traumticos, se observ un incremento del flujo sanguneoen las regiones lmbica, paralmbica y visuales derechas, as como unadisminucin en la corteza frontal inferior izquierda (rea de Broca) y lacorteza temporal media. No se observ ningn cambio significativo enel hipotlamo, y se produjeron incrementos en las estructuras lmbicay paralmbica derechas, incluidas la zona orbitofrontal medial poste-rior, la nsula, la corteza temporal anterior, temporal medial y el cn-gulo anterior, as como en la amgdala. Los autores concluyeron que enlas emociones asociadas a los sntomas del TEPT puede intervenir elsistema lmbico y paralmbico del hemisferio derecho. La activacin dela corteza visual puede ser equivalente al componente visual del TEPT.

Los circuitos serotoninrgicos envan proyecciones por todo elcerebro, y a muchas regiones que pueden guardar relacin con los sn-tomas del TEPT. Los somas de la serotonina se agrupan en la protu-berancia y el tronco enceflico superior, y su inervacin de la amg-dala, el hipocampo y el locus caeruleus puede guardar relacin con losbeneficios observados al administrar frmacos serotoninrgicos, datosque se exponen en el siguiente apartado. El incremento de la activi-dad del locus caeruleus puede alterar con el tiempo las transmisionessinpticas y provocar un aumento constante de la respuesta simpti-ca. Las vas que salen del locus caeruleus hacia el hipocampo y la amg-dala pueden explicar fenmenos como las pesadillas, los flashbacks yla percepcin de amenaza constante a partir de estmulos relativa-mente inocuos.

FARMACOTERAPIA

Trastorno por estrs agudoNo existen ensayos controlados con frmacos especficos para el tras-

torno por estrs agudo. Un ensayo no aleatorizado con propranolol enpersonas que haban sufrido un acontecimiento traumtico agudo (slouna minora cumpla criterios para el trastorno por estrs agudo) obtu-


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vo unos primeros resultados satisfactorios (Vaiva y cols., en prensa),pero en el primer ensayo controlado con propranolol en adultos quehaban padecido un acontecimiento traumtico importante se observuna escasa capacidad profilctica de este frmaco contra la aparicindel TEPT (Pitman y cols., 2002). En teora, disminuyendo la activa-cin catecolaminrgica en caso de trastorno agudo podra reducirse elriesgo de aparicin de un trastorno crnico, ya que se bloquea la con-solidacin del recuerdo en los circuitos del miedo, y probablemente losestudios futuros incidirn en esta hiptesis tan prometedora.

Trastorno por estrs postraumticoEste captulo describe los resultados obtenidos en ensayos controla-

dos en adultos con un TEPT crnico. Muchos estudios incluyeron apacientes que haban estado enfermos durante muchos aos, y los estu-dios realizados hasta la dcada de 1990 incluan deliberadamente apacientes con comorbilidad como, por ejemplo, depresin mayor, tras-torno de angustia y fobia social. No obstante, muchos de los ensayosno incluyeron a personas con problemas concomitantes de abuso desustancias, a pesar de que ste es muy frecuente en el TEPT. No se con-sideraba tico incluir a estos pacientes sin ofrecerles tratamiento parael consumo de sustancias, si bien este tratamiento comprometa el dise-o del estudio. La mejor forma de estudiar la comorbilidad consiste encentrarse especficamente en esta poblacin, tal y como estn hacien-do muchos centros en este momento.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoninaLos ltimos ensayos multicntricos han demostrado que los inhibi-

dores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) consiguen redu-cir los sntomas del TEPT tanto durante el tratamiento agudo (Bradyy cols., 2000; Davidson y cols., 2001b; Marshall y cols., 2001a) comodurante un perodo ms prolongado (Londburg y cols., 2001). Existenensayos multicntricos a gran escala para la sertralina y la paroxetina,y ambas son sustancias autorizadas por la U.S. Food and DrugAdministration (FDA) como tratamiento para adultos con un TEPT.

Brady y cols. (2000) llevaron a cabo el primer ensayo multicntricoaleatorizado de 12 semanas de duracin, con placebo y grupo control,que contaba con un perodo previo de prueba con placebo de 1 sema-


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na de duracin, durante el cual la mayora de los sujetos haba sufridoacontecimientos traumticos no relacionados con la guerra. El ndicede abandonos fue relativamente bajo, 54 de un total de 187 sujetos. Enel anlisis de intencin de tratamiento, la tasa de respuesta para la ser-tralina fue del 53 %, en comparacin con el 32 % para el placebo, loque defina el trmino respuesta como moderadamente mejor omucho mejor en la Escala de impresin clnica global (Clinical GlobalImpression Scale, CGI) adems de una reduccin de como mnimo el30 % en la gravedad de los sntomas segn la CAPS. Se observ unamejora significativa en los grupos de sntomas de hiperactivacin y deevitacin, pero no en el de reexperimentacin. Medidas secundariasrevelaron que haba mejorado la calidad de vida y la actividad social ylaboral. Al finalizar, el promedio de la dosis era de 151 mg/da.

Davidson y cols. (2001b) llevaron a cabo un segundo ensayo alea-torizado, multicntrico, con placebo y grupo control, de 12 semanasde duracin, con sertralina a dosis variables (n = 100) frente a un pla-cebo (n = 108) en adultos (la mayora mujeres) que presentaban unacombinacin de acontecimientos traumticos y TEPT de carcter cr-nico. En todos los sujetos los problemas perduraron como mnimodurante 6 meses y las puntuaciones iniciales en la CAPS eran supe-riores a 50. Segn el anlisis de intencin de tratamiento, haba unndice de respuesta del 60 % en el grupo tratado con sertralina frenteal 38 % en el grupo placebo (P = 0,004). Los pacientes que recibieronsertralina presentaron una reduccin de los sntomas del 44,6 %, encomparacin con una reduccin del 35 % en los que recibieron pla-cebo. Muchos de los individuos que respondieron cumplan ya los cri-terios de respuesta a la cuarta semana. Un 11 % de los sujetos inte-rrumpieron el tratamiento con sertralina por la aparicin de efectossecundarios, con respecto al 5 % en el caso del placebo. La sertralinano funcion mejor que el placebo en medidas de depresin, ansiedadgeneral o problemas de sueo. En trminos de grupos individuales desntomas, la sertralina consigui reducir significativamente los snto-mas de evitacin/embotamiento, pero no los de reexperimentacin nihiperactivacin evaluados mediante la CAPS (evaluado por el clni-co). Sin embargo, utilizando el autoinforme de la Escala de trauma deDavidson (Davidson Trauma Scale, DTS), se redujeron los tres gruposde sntomas.


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Segn un tercer ensayo que tambin reclutaba a individuos con unTEPT no relacionado con la guerra, la sertralina no funciona mejor queel placebo (Vademcum norteamericano, 2001). Los resultados de uncuarto ensayo tambin fueron negativos, pero el estudio se llev a caboprincipalmente con veteranos de guerra norteamericanos (Vademcumnorteamericano, 2001).

En el estudio de Brady y cols. (2000), la sertralina funcion mejorque el placebo, tal como revel el resultado evaluado mediante la CGI,que obtuvo ndices de respuesta del 53 % (sertralina) frente al 32 %(placebo). En trminos generales, las puntuaciones de la CAPS se redu-jeron de 76 a 43 en el caso de la sertralina y de 75 a 52 para el place-bo. La sertralina fue significativamente superior al placebo a la hora dereducir la hiperactivacin y la evitacin, pero no la reexperimentacin.La puntuacin media despus del tratamiento con sertralina (inclu-yendo tanto a los sujetos que respondieron como a los que no) fue de43, una puntuacin moderadamente sintomtica.

En un ensayo reciente con paroxetina a dosis fija (Marshall y cols.,2001a) se asign aleatoriamente a los pacientes a tres grupos que reci-ban 20 mg/da de paroxetina, 40 mg/da de paroxetina (aumentandola dosis gradualmente) o un placebo. Los ndices de respuesta (defini-dos con puntuaciones de 2 o 1 en la CGI), que fueron superiores al pla-cebo para ambos grupos de tratamiento activo, fueron los siguientes: 63 % para el grupo que haba recibido 20 mg/da de paroxetina, 57 %en el grupo de 40 mg/da de paroxetina y 37 % para el placebo. Lareduccin en las puntuaciones de la CAPS fueron las siguientes: 75,3-35,7 en el grupo que recibi 20 mg/da de paroxetina, 74,3-36,4 en elgrupo con 40 mg/da de paroxetina y 74,4-49,1 para el placebo. ste fueel primer estudio con ISRS que demostr su eficacia en los tres gruposde sntomas del TEPT. La paroxetina funcion mejor que el placebotanto en hombres como en mujeres, resultado que no se haba obser-vado antes en ensayos con ISRS. Los efectos adversos coincidieron conlos listados actuales de la FDA. Los autores se sorprendieron de que nohubiera diferencias entre las dosis de 20 y 40 mg/da, respectivamente.Un segundo estudio multicntrico a gran escala con paroxetina (Tuckery cols., 2001) hall una dosis media de 27 mg/da, pero tambin pro-porciones relativamente equivalentes de pacientes para cada una de lasdosis (10-50 mg/da). Este dato indicara que los ensayos con dosis fle-


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xible incrementan la dosis con demasiada rapidez, pero tambin suge-rira que la variabilidad individual en la respuesta a la dosis desapareceen las comparaciones a gran escala. No se han comparado dosis paraotros ISRS.

Existen otros tres estudios publicados de ensayos con un ISRS, pla-cebo y grupo control que han obetnido resultados positivos, todos confluoxetina (Connor y cols., 1999; Martenyi y cols., 2002; Van der Kolky cols., 1994). Un ensayo menor con placebo y grupo control llevadoa cabo con veteranos norteamericanos utilizando fluoxetina obtuvoresultados negativos (Hertzberg y cols., 2000).

Van der Kolk y cols. (1994) llevaron a cabo un ensayo doble ciego,con placebo y grupo control, de tratamiento con fluoxetina durante unperodo de 5 semanas en 31 sujetos con TEPT relacionado con la gue-rra y en 33 pacientes con TEPT no relacionado con la guerra. En elconjunto de la muestra, un 54,8 % de los individuos tambin cumplacriterios de depresin mayor. Entre quienes completaron el protocolo(el 73,4 % de la muestra), la fluoxetina (dosis media de 40 mg/da enla quinta semana) funcion mejor que el placebo en la reduccin depuntuaciones de la CAPS utilizando un anlisis de la covariancia. Lareduccin de la gravedad de los sntomas (puntuacin de la CAPS) fueaproximadamente del 40 % para la fluoxetina frente al 15 % para elplacebo en vctimas de acontecimientos traumticos no relacionadoscon la guerra. La fluoxetina no funcion mejor que el placebo en vete-ranos de guerra. Lamentablemente, este estudio no presentaba anlisisde la intencin de tratamiento, ni ndices de respuesta global, ni pun-tuaciones de sntomas para la submuestra de civiles o evaluacin delelevado estado final de funcionamiento. En el subgrupo de civiles, lafluoxetina funcion mejor que el placebo a la hora de reducir los sn-tomas de embotamiento del criterio C, pero no los sntomas de evita-cin, hiperactivacin o reexperimentacin.

Connor y cols. (1999) efectuaron un ensayo de 12 semanas de dura-cin, con placebo y grupo control, sobre la administracin de fluoxeti-na en civiles adultos con un TEPT crnico (N = 53; promedio de 6 aos con TEPT). Se utiliz un diseo de dosis flexible (10 mg dia-rios, que se aumentaron hasta un mximo de 60 mg; dosis media diariade 40 mg durante las 3 semanas finales), y dos terceras partes de lossujetos completaron las 12 semanas (36 de 53). La fluoxetina funcio-


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n mejor que el placebo, aunque en ambos grupos se obtuvo una tasaelevada de respuesta (85 frente al 62 %). En cuanto a la mejora, en lospacientes tratados con fluoxetina la probabilidad de recibir una valo-racin de mucho mejor era significativamente superior (59 frente al19 %). Al 41 % de los pacientes tratados con fluoxetina (11 de 27) seles evalu como sujetos recuperados completamente, en comparacincon el 4 % de los pacientes tratados con placebo (1 de 26), lo que sugie-re que el 60 % de la muestra segua sintomtica a pesar del tratamien-to con fluoxetina.

En resumen, los ISRS son efectivos como tratamiento del TEPT cr-nico, reducen los sntomas en un 50 % y los pacientes continan, demedia, con un nivel moderado de sntomas residuales del TEPT. Serecomienda proseguir con el tratamiento con ISRS durante al menos1 ao, ya que parece que el riesgo de recadas aumenta al retirar el tra-tamiento a los 6 meses (Davidson y cols., 2001a).

Compuestos tricclicosDavidson y cols. (1990) llevaron a cabo un ensayo doble ciego de

8 semanas de duracin con amitriptilina (dosis entre 150 y 300 mg/da)en veteranos de guerra norteamericanos (N = 62, ndice de abandonosdel 26 %). En el anlisis realizado con los sujetos que acabaron el estu-dio, tan slo se detectaron diferencias moderadas entre el frmaco y elplacebo en medidas de ansiedad y depresin y en gravedad global, perono en sntomas de TEPT. En un segundo estudio con imipramina seobservaron resultados algo ms alentadores (se revisan en el siguienteapartado; Kosten y cols., 1991), pero los resultados en general mode-rados obtenidos en estos estudios podran deberse en su totalidad a lapoblacin de pacientes estudiada (veteranos de guerra norteamerica-nos); los antidepresivos tricclicos no han sido estudiados en personascon un TEPT causado por otro tipo de acontecimientos traumticos.

Inhibidores de la monoaminooxidasaEn el nico estudio que compara dos tratamientos activos, Kosten y

cols. (1991) demostraron que la imipramina y la fenelzina funcionabanmejor que el placebo en un estudio controlado aleatorizado de 8 sema-nas de duracin realizado con 60 veteranos de guerra con TEPT. Se tra-taba de una muestra nada comn ya que ningn paciente cumpla cri-


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terios de depresin mayor, si bien el 47 % cumpla los criterios diag-nsticos de investigacin (RDC) para depresin menor. En este estu-dio se controlaron los niveles de tricclicos en sangre y la inhibicin dela monoaminooxidasa en plaquetas. La media de la dosis mxima deimipramina fue de 225 mg/da, con un nivel medio de imipramina msdesipramina en sangre de 184 80 ng/ml en la segunda y cuarta sema-nas. La media de la dosis mxima de fenelzina fue de 68 mg/da, conuna media de la actividad de la monoaminooxidasa plaquetaria del 94 7 %.

Durante las primeras 3 semanas, el 90 % de los sujetos segua en elestudio, pero slo 31 de un total de 60 completaron las 8 semanas. Elporcentaje de pacientes que continuaba en tratamiento fue significati-vamente mejor para la fenelzina que para la imipramina o el placebo.Segn un anlisis de intencin de tratamiento, la mejora global conimipramina (65 %) y fenelzina (68 %) era comparable y superior a ladel placebo (28 %). Sin embargo, en una medida continua de los sn-tomas de TEPT (la Escala de impacto del acontecimiento [Impact ofEvent Scale]), la fenelzina consegua una reduccin significativamentemayor de las puntuaciones: el 45 %, en comparacin con una dismi-nucin del 25 % con imipramina y del 5 % con el placebo.

EutimizantesExisten muchos estudios de caso y ensayos abiertos con un amplio

abanico de eutimizantes para el TEPT. Estos estabilizadores del estadode nimo son el litio, la carbamazepina, el cido valproico y el topira-mato. Normalmente se utilizan como coadyuvantes de otro frmacocuya eficacia slo ha sido parcial (p. ej., un ISRS). Lamentablemente,existen pocos ensayos bien controlados, si bien hay una pequea esca-la que confirma que la lamotrigina es eficaz en el TEPT (Hertzberg ycols., 1999). Algunos de los primeros estudios no controlados mostra-ban su eficacia en pacientes con TEPT e inestabilidad emocional mar-cada y/o en las explosiones de ira.

Compuestos antiadrenrgicosUno de los primeros estudios sobre medicacin describa el uso de

propranolol y clonidina para reducir los sntomas de hiperactivacinen el TEPT (Kolb y cols., 1984). Tampoco existen estudios controla-


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dos con estos compuestos, pero los ensayos abiertos y los estudios decaso han descrito su posible utilizacin como tratamiento auxiliar para reducir la hiperactivacin y, con la clonidina y guanfacina en par-ticular, para tratar las pesadillas resistentes tanto en nios como enadultos.

BenzodiazepinasSegn un ensayo controlado de reducidas dimensiones, el alprazo-

lam era muy poco eficaz en veteranos de guerra y tan slo tena efectosantiansiedad inespecficos. Un ensayo abierto con clonazepam en ungrupo apareado de comparacin hall resultados ms preocupantes: erams probable que los individuos tratados con clonazepam acabaran pre-sentando un TEPT crnico que aquellos a quienes no se administrabanbenzodiazepinas. A la vista de estos resultados y del ndice elevado deabuso de alcohol en el TEPT, ser necesario que los clnicos lleven acabo una evaluacin muy minuciosa antes de prescribir estos frmacospara el insomnio. En el mejor de los casos, podran administrarse duran-te un breve perodo de tiempo para reducir la ansiedad mientras setoman frmacos de accin ms lenta.

Frmacos ms recientesEn ensayos abiertos y en estudios de caso se han observado resulta-

dos prometedores para el TEPT con numerosos compuestos que en unprimer momento demostraron su eficacia en la depresin, los trastor-nos comiciales o los trastornos psicticos, por ejemplo, la fluvoxami-na, la trazodona, la nefazodona, la venlafaxina, la mirtazapina, la ris-peridona y la olanzapina. No est claro que estos frmacos sean mejoresque los ISRS, pero en casos aislados se ha descrito su eficacia para redu-cir los sntomas sin provocar efectos sexuales secundarios.

PSICOTERAPIA

Inicios de la terapia psicodinmicaPartiendo de la teora freudiana, Horowitz (1986) estableci que

una experiencia sobrecogedora puede dar lugar a psicopatologa y de-sarroll un modelo psicodinmico basado en errores de procesamien-


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to de la informacin. En el modelo de Horowitz, el individuo trauma-tizado est sobrecargado de informacin, y los recuerdos intrusivos oel embotamiento y la negacin de los recuerdos son la consecuenciadel intento de procesar la informacin. Lindy y cols. (1988) refirieronuna serie de casos de 37 veteranos de la guerra de Vietnam con TEPTque recibieron psicoterapia psicodinmica para procesar los recuerdostraumticos de la guerra y los compararon con una muestra de volun-tarios (n = 200) de veteranos de Vietnam reclutados de fuentes clni-cas y no clnicas. Despus de llevar a cabo una media de 56 sesiones,evaluadores independientes observaron cambios significativos en elListado de sntomas de Hopkins-90 (Hopkins Symptom Checklist-90),la Escala de impacto de los acontecimientos (Impact of Events Scale) yel Cuestionario Cincinnati de respuesta al estrs (Cincinnati StressResponse Schedule). Los cambios ms claros se produjeron en los fen-menos intrusivos, las sensaciones de enajenacin y depresin, y la hos-tilidad asociada y el abuso de sustancias. De acuerdo con la mayorade estos estudios, es fundamental enfrentarse a la intensa ira de la vc-tima y tratarla.

Un estudio comparativo con psicoterapia asign al azar a pacientescon un TEPT (tal y como se describe en el DSM-III) de no ms de 5 aos de duracin (N = 112) a uno de los cuatro grupos siguientes:terapia de desensibilizacin, hipnoterapia, terapia dinmica breve ocontrol en lista de espera (Brom y cols., 1989). Los anlisis generalesno observaron diferencias significativas entre las tres terapias, que semostraron superiores a la situacin control. El nmero de abandonosfue mnimo (n = 12). La terapia de desensibilizacin redujo los snto-mas en un 41,4 %, mientras que la hipnoterapia lo hizo en un 33,7 %y la terapia dinmica en un 29,4 %. Es decir, la terapia de desensibili-zacin consigui la reduccin ms intensa en los sntomas del TEPT,aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas.

Terapia cognitivo-conductual para el trastorno por estrs agudo

Un ensayo no aleatorizado de reducidas dimensiones en mujeres contodos los sntomas del TEPT durante los 30 das posteriores al aconte-cimiento traumtico (N = 20) comparaba una terapia cognitivo-con-ductual (TCC) breve (de cuatro sesiones), basada en tratamientos


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demostrados para el TEPT, con un grupo al que tan slo se someta aevaluacin (Foa y cols., 1995). Dos meses despus de la agresin, elgrupo que haba seguido la TCC presentaba una mejora significativa-mente mayor, si bien esta diferencia desapareca a los 6 meses de haber-se cometido la agresin.

En el caso del trastorno por estrs agudo, el primer ensayo aleatori-zado comparaba una intervencin de TCC similar y breve (cinco sesio-nes) con el asesoramiento de apoyo (Bryant y cols., 1998). Al finalizarla intervencin y en la reevaluacin de seguimiento a los 6 meses, elgrupo de TCC presentaba ndices ms bajos de TEPT, en comparacincon el grupo que haba recibido asesoramiento. En un estudio posterior(N = 45) que comparaba dos versiones de la TCC (terapia de exposi-cin ms terapia cognitiva o slo terapia de exposicin) con el aseso-ramiento de apoyo, los ndices de TEPT despus de transcurridos 6 meses fueron del 20 % aproximadamente en los dos grupos someti-dos a TCC, en comparacin con el 67 % en la situacin de control(Bryant y cols., 1999).

Aunque todos los ensayos aleatorizados hasta la fecha se han reali-zado con personas con trastorno por estrs agudo, es probable que estamisma estrategia sea efectiva en sujetos con sntomas agudos de TEPTpero sin sntomas disociativos prominentes.

Terapia cognitivo-conductual para el trastorno por estrs postraumtico

Diversos programas de TCC breve han demostrado ser muy efectivospara aliviar los sntomas del TEPT y la psicopatologa asociada.Partiendo del mtodo experimental, las intervenciones cognitivo-con-ductuales se han sometido a pruebas rigurosas que habitualmente con-llevan la evaluacin repetida de sntomas diana, grupos de compara-cin y procedimientos bien delineados y reproducibles. Dada laabundancia de literatura mdica en este mbito, aqu slo se revisarnlos estudios bien controlados con tcnicas de TCC para el TEPT.

Un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales utilizadas enpacientes con TEPT es el tratamiento de exposicin, en el que lospacientes deben enfrentarse a las situaciones temidas. Esta estrategiaest pensada para activar los recuerdos del acontecimiento traumticoy as modificar sus aspectos patolgicos (Foa y Rothbaum, 1998).


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Obviamente, el uso de tcnicas de exposicin requiere que el pacienterecuerde como mnimo algunos detalles del acontecimiento traumti-co. En otra estrategia, la de entrenamiento en el control de la ansie-dad, el objetivo principal es tratar el miedo enseando a los pacienteshabilidades para controlar su ansiedad.

Exposicin prolongadaLos tratamientos de exposicin para el TEPT consisten en revivir

repetidas veces el acontecimiento traumtico con el objetivo de facili-tar su procesamiento, que se supone deteriorado en supervivientes conun TEPT crnico (Foa y cols., 1989). El tratamiento de exposicin, taly como lo administran Foa y Rothbaum (1998), incorpora la exposi-cin en imaginacin, de forma que el paciente revive el trauma en suimaginacin y lo describe en voz alta y en presente durante la sesinde terapia. Otras formas de exposicin son la exposicin in vivo, en laque los pacientes deben enfrentarse varias veces a situaciones, lugaresu objetos reales y seguros que recuerdan el acontecimiento traumticohasta que stos dejan de provocarles esas emociones tan intensas.Algunos terapeutas piden a los pacientes que escriban sobre el traumaconstantemente como forma de exposicin (p. ej., Resick y Schnicke,1993). Los primeros estudios controlados acerca de la terapia de expo-sicin en el TEPT fueron realizados con varones veteranos de Vietnam.La terapia de exposicin fue moderadamente eficaz, comparada con eltratamiento habitual solo (en grupo con frecuencia semanal/terapiaindividual) (Cooper y Clum, 1989), y comparada con la situacin deno tratamiento (Keane y cols., 1989) y con la psicoterapia tradicional(Boudewyns y cols., 1990).

El tratamiento de carcter psicosocial para el TEPT relacionado conotros tipos de acontecimientos traumticos ha resultado mucho msprometedor. Se asign aleatoriamente a vctimas de violacin con unTEPT crnico a nueve sesiones a lo largo de 5 semanas en las que sellevaba a cabo exposicin prolongada, entrenamiento en inoculacinde estrs, asesoramiento de apoyo o control en lista de espera (Foa ycols., 1991). El tratamiento con asesoramiento de apoyo incida bsi-camente en la resolucin de problemas aqu y ahora, sin entrar en losdetalles de la experiencia traumtica. Se realiz un anlisis de los suje-tos que acabaron el tratamiento (N = 45), y se observ que el entre-


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namiento en inoculacin de estrs fue superior en la medida de grave-dad del TEPT al control en lista de espera y al asesoramiento de apoyo.Despus del tratamiento, el 50 % de los pacientes sometidos a entre-namiento en inoculacin de estrs, el 40 % de los sometidos a exposi-cin prolongada, el 90 % de quienes haban recibido asesoramiento deapoyo y el 100 % de los pacientes en lista de espera segua cumpliendocriterios de TEPT. En el grupo que acab el tratamiento de exposicinprolongada, los sntomas se redujeron un 59 %, en comparacin conuna reduccin del 46 % en el grupo de entrenamiento en inoculacinde estrs y del 22 % en el grupo de asesoramiento de apoyo. Cabe sea-lar que en este ltimo grupo y en el de control en lista de espera los sn-tomas de activacin mejoraron, pero no los sntomas intrusivos ni deevitacin, lo que sugiere que en la terapia es importante enfrentarse ala experiencia traumtica para reducir especficamente los recuerdosintrusivos y la evitacin.

Un segundo estudio aleatorizado comparaba la eficacia de nuevesesiones que se llevaban a cabo dos veces por semana y que consistanen terapia de exposicin prolongada, entrenamiento en inoculacin deestrs, la combinacin de las anteriores y un grupo de comparacin encontrol en lista de espera. El grupo constaba de 96 mujeres vctimas deagresiones y con un TEPT (Foa y cols., 1999). Los autores haban pos-tulado que el tratamiento combinado sera ms eficaz que cualquierade los tratamientos por separado. Sin embargo, al acabar el ensayo, nose hallaron diferencias entre los tratamientos activos, y todos fueronsuperiores al control en lista de espera. En la muestra de intencin detratamiento, se alcanz un elevado estado final de funcionamiento(entendido como la necesidad de obtener las siguientes puntuacionesen los tests: Escala de sntomas de estrs postraumtico-versin entre-vista [Post-traumatic Stress Symptom Scale-Interview Version, PSS-I] < 20; la parcela de estado en el inventario de ansiedad estado-rasgo[State-Trait Anxiety Inventory, STAI-St] < 40; Inventario de depresinde Beck [Beck Depression Inventory, BDI] < 10) en el 52 % de los indi-viduos del grupo sometido a exposicin prolongada, el 31 % de los deentrenamiento en inoculacin de estrs, el 27 % de los de terapia com-binada y el 0 % de los del grupo de control en lista de espera. Estas dife-rencias llegaron a ser significativas entre la exposicin prolongada y laterapia combinada al efectuar el anlisis 2 (P = 0,05). Los tamaos del


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efecto (estadstico d de Cohen) en la muestra de intencin de trata-miento utilizando la PSS-I, la principal medida de sntomas de TEPT,fueron los siguientes: exposicin prolongada, 1,46; entrenamiento eninoculacin de estrs, 0,85; terapia combinada, 0,82. La reduccin desntomas despus del tratamiento fue del 60 % para la exposicin pro-longada, del 56 % para el entrenamiento en inoculacin de estrs, del55 % para la terapia combinada y 18 % para el control en lista de espe-ra. En la evaluacin de seguimiento a 1 ao (N = 46), todos los trata-mientos activos fueron igual de efectivos en el elevado estado final defuncionamiento (52 %, exposicin prolongada; 42 %, entrenamientoen inoculacin del estrs; 36 %, terapia combinada).

Otros estudios confirman la eficacia del tratamiento de exposicinpara el TEPT en muestras heterogneas en lo que se refiere a sus expe-riencias traumticas. Richards y cols. (1994) trataron a 14 partici-pantes con TEPT llevando a cabo cuatro sesiones de exposicin conimaginacin seguidas de cuatro sesiones de exposicin in vivo, o in vivoseguidas de exposicin con imaginacin. En ambas situaciones de tra-tamiento los pacientes mejoraron considerablemente y ya no cum-plan criterios de TEPT, tanto en la evaluacin posterior al trata-miento como en la de seguimiento al ao. En un estudio similarrealizado en el Reino Unido, Marks y cols. (1998) compararon la tera-pia de exposicin, la reestructuracin cognitiva la terapia de exposi-cin combinada con reestructuracin cognitiva y el entrenamientoen relajacin en adultos que padecan un TEPT de como mnimo 6 meses de duracin en una muestra de pacientes con antecedentesde acontecimientos traumticos mixtos. Se analizaron los datos de los sujetos que completaron al menos 6 semanas de tratamiento (N = 76). Inmediatamente despus del tratamiento, los resultados delas cuatro primeras terapias eran superiores a los del entrenamientoen relajacin. Al definir estrictamente el elevado estado de funcio-namiento final como una reduccin del 50 % de los sntomas delTEPT y puntuaciones BDI < 7 y STAI-St < 5, las tasas de respuestafueron del 53 % para la terapia de exposicin, del 32 % para la rees-tructuracin cognitiva, del 32 % para la terapia combinada y del 15 % para el entrenamiento en relajacin, sin diferencias significati-vas entre grupos. Este estudio emple las puntuaciones de la CAPS,por lo que se simplificaban las comparaciones con nuestros datos pilo-


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to. Las puntuaciones del grupo de exposicin prolongada disminuye-ron de 62 a 32, una reduccin del 48 %. La reduccin de los sntomasen las otras celdas fue del 48 % (reestructuracin cognitiva), 51 %(terapia de exposicin y reestructuracin) y 25 % (entrenamiento enrelajacin).

En otro estudio realizado en el Reino Unido se asign aleatoria-mente a 72 pacientes a exposicin en imaginacin o a terapia cogniti-va despus de un perodo de evaluacin y control de 4 semanas (Tarriery cols., 1999). Los acontecimientos traumticos eran crmenes (52 %),accidentes (34 %) y otros (15 %). Ambos tratamientos produjeron unamejora significativa en comparacin con los valores previos, pero nose observaron diferencias entre los tratamientos. Las puntuaciones enla CAPS pasaron de 71 a 48 en el grupo sometido a exposicin en ima-ginacin, una reduccin del 32 %, y de 77 a 50 en la terapia cognitiva,una reduccin del 35 %. El porcentaje de pacientes que no presentabaningn sntoma o el porcentaje en que stos eran muy leves despus deltratamiento no difera entre tratamientos: 41 % en la exposicin enimaginacin frente a 33 % en la terapia cognitiva. Los autores conclu-yeron que no existan diferencias significativas en cuanto a la eficaciade la primera frente a la segunda. Otro estudio en el que se someti alos pacientes a ocho sesiones de frecuencia semanal a terapia de expo-sicin en imaginacin y de exposicin in vivo demostr su eficacia en23 participantes con TEPT (Thompson y cols., 1995).

Los resultados de los estudios comentados arriba confirman la efica-cia de la exposicin en imaginacin y de la exposicin in vivo como tra-tamiento para el TEPT resultante de diversos acontecimientos traum-ticos. En realidad, ninguna otra intervencin para el TEPT ha recibidomayor apoyo que la terapia de exposicin (Rothbaum y cols., 2000).

Desensibilizacin por movimiento ocular y reprocesamientoLa desensibilizacin por medio del movimiento ocular y el reproce-

samiento (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR;Shapiro, 1995) consiste en que el paciente se imagine una escena trau-mtica y se centre en las respuestas cognitivas y fsicas que la acompa-an, mientras con la vista sigue el movimiento de dos dedos del tera-peuta que recorren el arco visual del sujeto. Estas secuencias se repitenhasta que disminuye el malestar, momento en que se ensea al pacien-


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te a generar un pensamiento ms adaptativo y a asociarlo con la esce-na mientras sigue moviendo los ojos. Una revisin crtica de la litera-tura mdica relativa a las pautas de tratamiento elaboradas por ungrupo de expertos para la International Society for Traumatic StressStudies considera que la EMDR es un tratamiento eficaz para el TEPT(Chemtob y cols., 2000). Los resultados de siete estudios controladospublicados observaron grandes magnitudes del efecto para la EMDR.Algunos estudios han cuestionado la necesidad de los movimientosoculares, pero es preciso realizar estudios mejor controlados para escla-recer el papel que stos desempean.

Se han realizado tres estudios controlados en los que se compara laEMDR con otros tratamientos, como la exposicin. Un ensayo clnicopublicado compara ocho sesiones de EMDR con nueve sesiones de tera-pia basada en exposicin (Trauma Treatment Protocol, TTP) para indi-viduos con un TEPT no relacionado con la guerra (N = 32) (Devilly ySpence, 1999). Este estudio relativamente reducido tena muchas limi-taciones importantes, entre ellas la falta de asignacin al azar y de entre-vistas diagnsticas estructuradas, la no estandarizacin del tratamientoconcomitante (el 43 % tambin tomaba medicacin), el tamao redu-cido de la muestra y el hecho de analizar nicamente la muestra forma-da por los sujetos que completaban el tratamiento. El TTP tambininclua elementos de reestructuracin cognitiva durante e inmediata-mente despus de la exposicin. Por tanto, los resultados deben consi-derarse preliminares y limitados a la hora de compararlos con la expo-sicin prolongada. Ambos tratamientos dieron lugar a una mejorasignificativa con respecto a los niveles previos, y no se encontraron dife-rencias significativas entre tratamientos en anlisis mltiples. La reduc-cin de los sntomas evaluada mediante la Escala de reduccin de lossntomas de la PSS (Foa y cols., 1993) fue del 60 % para el TTP y del29,8 % para la EMDR. En la evaluacin de seguimiento a los 3 meses semantenan los beneficios del tratamiento en el grupo de TTP, mientrasque en el grupo sometido a EMDR se observ un incremento no signi-ficativo de los sntomas. Utilizando el modelo de Foa y cols. (1991) paraidentificar a sujetos con sntomas mnimos al finalizar, los autoresencontraron que el TTP era significativamente superior a la EMDR encuatro parmetros de TEPT, tanto de forma inmediata como despus deltratamiento y en la evaluacin de seguimiento a los 3 meses.


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Un estudio con grupo control no publicado evaluaba la eficacia rela-tiva de la exposicin prolongada y de la EMDR en comparacin conuna situacin control de lista de espera en el tratamiento del TEPT en74 mujeres vctimas de violacin. Se observ que ambas terapias eranigual de efectivas inmediatamente despus del tratamiento, pero en laevaluacin de seguimiento a los 6 meses surgan diferencias a favor dela exposicin prolongada (Rothbaum y cols., 2001). Otro estudio nopublicado (Taylor y cols., 2001) comparaba la EMDR con el entrena-miento en relajacin y la exposicin, siendo esta ltima superior en lasevaluaciones postratamiento y de seguimiento, mientras que no sehallaron diferencias entre la EMDR y el entrenamiento en relajacinen cuanto a la eficacia.

Entrenamiento en el control de la ansiedadEl entrenamiento en el control de la ansiedad, otra estrategia de la

TCC cuya utilidad se ha demostrado en el tratamiento del TEPT, con-siste en ensear a los pacientes habilidades para controlar su ansiedad.El programa que ha recibido la mxima atencin son las tcnicas deinoculacin de estrs, desarrollado inicialmente para supervivientesque seguan con un alto nivel de temores 3 meses despus de habersido violadas (Veronen y Kilpatrick, 1983). El entrenamiento en ino-culacin de estrs consiste en educar y entrenar en habilidades deafrontamiento, como el entrenamiento en relajacin muscular pro-funda, el control de la respiracin, el role-playing, el modelado encu-bierto, la parada de pensamiento y el autodilogo guiado. Las habili-dades que se ensean en el entrenamiento en inoculacin de estrstienen por objetivo disminuir la ansiedad que experimentan las super-vivientes de violaciones en muchas situaciones diferentes. Este entre-namiento formaba parte de los estudios realizados por Foa y cols.(1991, 1999), descritos con anterioridad en el apartado Exposicinprolongada. En general, esta tcnica consigui reducir los sntomasdel TEPT en las evaluaciones posteriores al tratamiento y en el segui-miento, y estas mejoras fueron significativamente superiores que lasobservadas en las situaciones de control, aunque no significativamen-te mayores a las conseguidas con la exposicin controlada. Tambinse ha observado la utilidad de este entrenamiento cuando se adminis-tra en grupo a vctimas de violacin (Resick y cols., 1988).


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Otras tcnicas para controlar la ansiedad, como el entrenamientoen relajacin y la terapia cognitiva, se han estudiado tambin para eltratamiento del TEPT. Un estudio controlado en el que se compara-ban tres formas diferentes de relajacin (relajacin, relajacin msrespiracin profunda y relajacin ms relajacin profunda y biorre-troalimentacin) en 90 veteranos de la guerra de Vietnam (Watsony cols., 1997) demostr que todos los tratamientos eran igual de efi-caces, aunque slo ligeramente, para producir mejoras. La terapiacognitiva y la desensibilizacin sistemtica consiguieron mejoras sig-nificativas en vctimas de violacin (Frank y Stewart, 1984; Frank ycols., 1988). La autoexposicin aadida a la reestructuracin cogni-tiva dio mejores resultados en la evaluacin postratamiento y en elseguimiento que el entrenamiento en relajacin progresivo en 20mujeres vctimas de agresiones sexuales (Echeburua y cols., 1997).

Hay otro tratamiento desarrollado para vctimas de violacin quecombina muchas tcnicas. La terapia de procesamiento cognitivo(TPC) incluye educacin, exposicin a travs de la escritura sobre laagresin y comparticin con el grupo, adems de componentes dereestructuracin cognitiva. En un ensayo controlado con vctimas deviolacin que comparaba la TPC, la exposicin prolongada y los gru-pos control en lista de espera, ambos grupos de tratamiento presenta-ban una mejora significativamente mayor que el grupo control, yambas terapias eran igual de eficaces a la hora de reducir el TEPT(Resick y cols., 2002).

CONCLUSIN

En ensayos controlados se han desarrollado y validado diversas psi-coterapias de tiempo limitado, de las cuales la mejor estudiada es laterapia de exposicin prolongada. Estos tratamientos parten de unadilatada tradicin de la psicoterapia centrada en traumas e incluyenevaluaciones exhaustivas, psicoeducacin, tcnicas para estableceralianza teraputica, reconstruccin sistemtica de la experiencia trau-mtica en forma narrativa y tareas que hay que realizar fuera de lasesin diseadas para ayudar al paciente a superar patrones de evita-cin a menudo debilitantes.


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Los ltimos ensayos multicntricos han demostrado que los ISRSson efectivos para el TEPT crnico inducido por diversos aconteci-mientos traumticos. No obstante, los ensayos llevados a cabo en vete-ranos de guerra norteamericanos han resultado menos satisfactorios.Probablemente, esto se debe a que se ha incluido en estos ensayos apacientes con un TEPT muy resistente al tratamiento, ya que en estu-dios aislados y en ensayos multinacionales recientes con veteranos deotras guerras se han observado ndices de respuesta comparables a losde los ensayos con civiles norteamericanos.

A falta de ms ensayos controlados, los resultados de un nico ensa-yo moderadamente positivo con veteranos de guerra norteamericanosindican que tambin se les pueden administrar antidepresivos triccli-cos. Un nico ensayo observ tambin buenos resultados con la fenel-zina, un inhibidor de la monoaminooxidasa. Otros compuestos comolos eutimizantes, los antiadrenrgicos y los antipsicticos atpicos handemostrado su utilidad en ensayos abiertos y en estudios de caso. Estosfrmacos se administran normalmente junto con frmacos validadospara tratar sntomas resistentes como el insomnio, las pesadillas y lainestabilidad emocional.

Sorprendentemente, no existen ensayos que comparen psicoterapiacon medicacin en adultos con TEPT, y las diferencias metodolgicasentre los estudios con terapia y los ensayos con medicacin impiden lainterpretacin de las comparaciones. Adems, no existen ensayos con-trolados que analicen la combinacin de tratamientos. Sin embargo,en una serie de casos se encontr que la psicoterapia centrada en elacontecimiento traumtico consegua hacer mejorar a un sujeto que nohaba respondido a la medicacin y a dos sujetos que haban respondi-do parcialmente a un ISRS, dato que coincide con la idea de que estostratamientos tienen mecanismos de accin complementarios, en lugarde redundantes (Marshall y cols., 2003).

En la prctica, muchos clnicos combinan psicoterapia y medicacin,sobre todo en los pacientes ms gravemente enfermos. En ocasiones, eltratamiento con medicacin facilita la participacin en una psicotera-pia centrada en la experiencia traumtica, lo cual requiere motivacinpara superar la evitacin y la voluntad de poner en prctica y dominartcnicas diseadas para reducir la ansiedad y promover un cambio haciaun mayor dominio y control del recuerdo traumtico.


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Bibliografa


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Trastorno por estrés agudo

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