TRACTAMENT FARMACOLÒGIC · - tractament d’una depressió associada o no a l’obesitat - Bulimia...
Transcript of TRACTAMENT FARMACOLÒGIC · - tractament d’una depressió associada o no a l’obesitat - Bulimia...
TRACTAMENT
FARMACOLÒGIC
DE L’OBESITAT
Dra. Pilar Flotats Dam
Secció d’Endocrinologia i Nutrició
Althaia
Pèrdues de 5-10% del pes inicial – milloran
les comorbilitats associades a l’obesitat
Tractament
conductual Hàbits alimentaris
saludables Canvis en
l’estil de vida Pla d’exercici físic
INDICACIÓ DEL TRACTAMENT
FARMACOLÒGIC
No s’ha d’utilitzar com a tractament aïllat,
sinó de forma complementària
No s’ha d’utilitzar per perdre pes estètic
IMC > 30 Kg/m2
IMC > 27 Kg/m2 amb comorbilitas
No en embarassades ni alletament
La resposta al fàrmac és correcta si als 3 mesos s’ha
perdut > 5% del pes inicial.
FARMACS DISPONIBLES
ORLISTAT
SIBUTRAMINA
RIMONABANT
ALTRES FÀRMACS SENSE INDICACIÓ
PER L’OBESITAT:
TOPIRAMATO
FLUOXETINA
Orlistat (Xenical®) Derivat de la
lipstatina
Inhibidor selectiu i potent de les lipases
gastrointestinals
Bloqueix de l’acció de les lipases
30% dels TG de la dieta no s’hidrolitzen
30% de l’energia Balanç energètic negatiu
No interfereix en l’absorció de H de C, proteïnes, …
Fàrmac d’acció perifèrica < 1% absorció sistèmica
Orlistat(Xenical®)
Efectes de la pèrdua de pes
Estudi XENDOS :
( xenical in the prevention of diabetes in obese subjects)
Fàrmac + Dieta hipocalòrica + Exercici físic
4 anys
Tractats amb orlistat Placebo
< 11Kg < 6 Kg
Primer any
Tractats amb orlistat Placebo
< 7 Kg < 4 Kg
Conclusió:
Fàrmac segur i efectiu per perdre pes i mantenir-lo a llarg termini
Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo 2002. Poster Presentation
Efectes sobre el Metabolisme dels Hidrats de
Carboni
RR*
37%
Incidència de
DM 2 (%)
p=0.0032
0 1 any 2 anyss 3 anys 4 anys
0
2
4
6
8
10
Anys
9.0%
6.2%
•Ratio reducció
risc vs. placebo més
canvi estil de vida
Placebo + canvi esti de vida Orlistat + canvi estil de vida
Altres beneficis independents de la pèrdua de pes
Metabolisme lipídic:
Disminució dels nivells de colesterol total
Reducció de la c LDL (en proporció superior a l’esperada
per pèrdua de pes)
No hi ha efectes significatius en els nivells de TG ni c HDL.
Tensió Arterial Disminució significativa de la TAS i TAD, després del tractament
amb orlistat
Perímetre de la cintura
< greixos des del budell < greix visceral < perímetre cintura
Esteatosi hepàtica Alguns estudis demostren millores en la funció hepàtica.
Efectes secundaris
gastrointestinals
90% dels pacients: No solen ser greus i s’autolimiten
flatulència, > nombre de deposicions, femtes olioses,
incontinència fecal, gasos amb emissió fecal.
Mecanisme d’acció
Milloren el compliment
Podria interferir en l’absorció de vitamines liposolubles
Contraindicat malalties intestinals mal
absortives (Crohn, colitis..)
Molt relacionats amb les transgressions dietètiques
Degut a la seva seguretat, està aprovada la
seva utilització en adolescents a partir de 12 anys
Recomana monitoritzar nivells de ciclosporina
No té interaccions significatives ni impedeix
l’absorció de fàrmacs d’ús habitual
Posologia:
3 càpsules de 120 mg al dia, abans, durant i fins 1 hora
després dels 3 àpats principals.
Dosis superiors no augmenten la seva eficàcia
Si en un àpat no hi ha greixos --- no s’ha de prendre
SELECCIÓ DE PACIENTS TRIBUTARIS AL
TRACTAMENT AMB ORLISTAT
PACIENT OBÈS QUE NO PICA ENTRE HORES
PEL GRAN MENJADOR: PLAT FONDO
HAN DE MENJAR FORA DE CASA
NO TE UN COMPORTAMENT ALIMENTARI COMPULSIU
PACIENTS AMB DM2 O AMB RISC DE DESENVOLUPAR UNA
DIABETIS
SIBUTRAMINA (Reductil®) FÀRMAC D’ACCIÓ CENTRAL, QUE INHIBEIX DE FORMA
SELECTIVA LA RECAPTACIÓ DE SEROTONINA I NA
AUGMENT SENSACIÓ SACIETAT /24H
DISMINUCIÓ DE LA INGESTA CALÒRICA
SENSACIÓ DE PLENITUD PRECOÇ
LLEUGER AUGMENT DE LA TERMOGÈNESI
( EVITA LA DISMINUCIÓ DEL MB COM A MECANISME ADAPTATIU
A LA PÈRDUA DE PES)
ANOREXÍGEN
104
88
90
92
94
96
98
100
102
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Control + dieta i exercici Sibutramina + dieta i exercici
Mesos
STORM: avaluar l’efecte de la sibutramina sobre el manteniment
del pes després d’una fase inicial de pèrdua de pes ( llarg termini)
La pèrdua de pes ---- d’augment de cHDL i disminució de TG
EFECTES SECUNDARIS
SEQUETAT DE BOCA, RESTRENYIMENT,INSOMNI, CEFALEES
Solen disminuir o desaparèixer passats els 15 dies d’inici de tract.
Un efecte advers que s’ha de controlar
> 2-3 mmHg de la TAS i > 1-2 mmHg de la TAD
> 4 batecs/m de la FC
RECOMANA SUSPENDRE EL TRACTAMENT
- En 2 visites consecutives:
> 10 b/m la FC i/o
> 10 mmHg la TAS o TAD
Hipertensos controlats TA >145/90 mmHg
- Disnea progressiva, dolor toràcic o edemes maleolars
Resultats de la fase inicial – 6 setmanes
Pèrdua de pes mitjana de 2,2 Kg
Reducció del PC de 2 cm
Reducció de la TAS < 3mmHg
Reducció de la TAD < 1 mmHg
Augment de la FC de 1,5 batecs/minut
Tots els resultats estadísticament significatius
Tolerància en general va ser bona
SCOUT (The Sibutramine Cardiovascular Morbility/ Mortality
Outcomes Trial). Per avaluar el benfici de la pèrdua de pes amb la
sibutramina sobre els factors de risc cardiovasculars, en pacients
amb obesitat o sobrepes que tenien un alt risc
10 mg de sibutramina + dieta (dèficit de 600 Kcal/d) + exercici moderat (> 150 minuts a
la setmana: caminar o bicicleta)
Dosificació: 1 comprimit de 10 mg de Sibutramina al
matí (si és ben tolerat, es pot donar a primera hora de la tarda)
Criteris de bona resposta
> 2 Kg en el primer mes. Ens prediu una pèrdua del 5% en els
3 primers mesos.
Després, pèrdua esperada és 0,5-1,5 Kg/mes
Criteris per augmentar la dosi:
- Si primer mes no pèrdua de 2Kg
- Si als 6 mesos es recupera 1 Kg
- En DM2 responedors lents
Dosi de 15 mg/dia
Si als 3 mesos, la pèrdua de pes és < 5% ---- no respon ---- retirar
Contraindicacions < 18 anys i > 65 anys
Glaucoma d’angle estret
HBP avançada amb síndrom miccional
Fàrmacs que interaccionen: antidepressius, antipsicòtics,
liti, opiàcis, antimigranyosos…
Inhibidors de CPY3A4 (augmenta la concentració)
Inductors de CPY3A4(accelerar el metabolisme)
HTA mal controlada
Hipertiroïdisme actiu, feocromocitoma
Insuficiència hepàtica o renal greu
Fins a no disposar dels reultats de l’estudi SCOUT: no es
recomana amb pacients amb antecedents de patologia
cardiovascular
Selecció de pacients tributaris
al tractament amb sibutramina
Quan tenen molta ansietat i pican
Pacients que no poden seguir les
recomacions perquè no tenen sensació de
sacietat en l’àpat. No es troben mai plens.
Trastorn compulsiu del comportament
alimentari.
Trastorn per afartament (binge eating
disorder)
ACOMPLIA (RIMONABANT®)
ÉS UN BLOQUEJADOR SELECTIU
DELS RECEPTORS CB1 DEL SISTEMA
ENDOCANNABINOIDE
ACTUA SOBRE: EL BALANÇ ENERGÈTIC
EL METABOLISME GLUCÍDIC I LIPÍDIC
LA DEPENDÈNCIA AL TABAC
SISTEMA ENDOCANNABINOIDE (SEC): S’encarrega d’obtenir
l’energia suficient per mantenir l’equilibri homeostàtic de l’organisme
Estat
silent
Estímuls relacionats amb la disminució d’energia
ACTIVACIÓ
transitòria
Acció Central i Perifèrica
Ingesta alimentària Metabolisme glucídic
I lipídic
Condicions
normals
Restabliment
Reserves
energètiques
HIPERACTIVITAT DEL SEC --- situació patològica
>ACÚMUL DE GREIXOS
>SINTESI D’ ACIDS GRASOS
< CAPTACIÓ DE GLUCOSA
> SECRECIÓ D’INSULINA
>Resistència a la insulina
>Intolerància a la glucosa
< Adiponectina
< cHDL
>Triglicèrids
Efecte en la ingesta alimentària Efectes metabòlics perifèrics
> GANA / MÉS MOTIVACIÓ
PER MENJAR
< SACIETAT
Augment de la ingesta
Augment de pes
Augment d’adipositat intraabdominal
Dislipèmia
Diabetes tipus 2
Obesitat
AUGMENT
RISC DE PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR
R
RIO (Rimmonabant of obesity)
Avaluar, en diferents grups de pacients, l’eficàcia i la seguretat de
Rimonabant , per reduir els factors de risc cardiovasculars
Durant 2 anys, en obesos o amb sobrepes,
amb o sense comorbilitats (no diabetes).
Durant 1 any, en obesos o amb sobrepes,
amb dislipèmia no tractada.
Durant 1 any , en diabetics tipus 2,tractats amb ADO
20 mg de Rimonabant o placebo + dieta (< 600 kcal/ dia )
EFECTES SOBRE EL PERÍMETRE DE LA CINTURA
Placebo
Rimonabant 20 mg Rimonabant 20 mg/PLB
-10
-8
-6
-4
-2
0
Setmanes
Can
vi
en l
a ci
rcu
nfè
ren
cia
de
la c
intu
ra (
cm)
0 4 12 20 28 36 44 52 60 68 76 84 92 104
-7,6cm ± 0,4
-3,4 cm ± 0,.5
-3,8 cm ± 0,4
MANTENIMENT DEL PERÍMETRE DE LA
CINTURA
5,2 cm 4,5 cm 8,5 cm
-10
-8
-6
-4
-2
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104
Placebo
Rimonabant 20 mg
- 2,3 Kg +/- 0,5
-7,4 Kg +/- 0,4
EFECTES SOBRE EL PES
MANTENIMENT DEL PES
8,6 Kg 3,6 Kg 5,3 Kg
1,4 Kg
Resultats dels 4 estudis RIO S’observa, de forma significativa,
milloria en els següents factors de risc cardiometabòlics:
Aprox. 50% són secundaris a la pèrdua de pes
Aprox. 50% són independents de la pèrdua de pes. Són deguts a l’efecte
directe de bloqueig dels receptors CB1 en els teixits perifèrics.
Reducció del perímetre de la cintura i del pes corporal.
Millora del perfil lipídic ( > cHDL i < TG)
Millora la sensibilitat a la insulina
Reducció de HbA1c en DM2 tractats amb un ADO
Reducció de la prevalença de Síndrom Metabòlic
Efectes antiaterogènics: < proteïna C reactiva, > adiponectina
Rimonabant 5 mg NO va mostrar eficàcia en cap del paràmetres.
EFECTES ADVERSOS
Nausees, vòmits, transtorns de l’ànim o ansietat,
insomni, trastorns depressius
INTERACCIONS FARMACOLÒGIQUES
No hi ha interaccions clínicament significatives amb els
tractaments habituals
Precaució amb els inhibidors de la CYP3A4, que poden
augmentar els nivells de Rimonabant (ketoconazol, claritromicina..)
CONTRAINDICAT
Malalties psiquiàtriques no controlades, com la depressió major
Pacients amb tractament antidepressiu en el moment actual
UTILITZAR AMB PRECAUCIÓ
- En pacients amb epilèpsia
- En insuficiència hepàtica o renal moderada. En insuf. Hepàtica
o renal greu no es recomana utilitzar-lo.
- En pacients més grans de 75 anys.
- No es recomana a menors de 18 anys
PACIENTS QUE MÉS ES BENEFICIEN
Pacients amb obesitat abdominal amb diabetes tipus 2 i/o
Dislipèmia.
DOSI: 1 comprimit de 20 mg de Rimonabant en dejú
Beneficis òptims als 9-12 mesos i es mantenen durant 2 anys
ALTRES FÀRMACS SENSE INDICACIÓ PRÒPIAMENT
PER L’OBESITAT
FLUOXETINA (Adofen, F. Lacer, F. Rathiopharm,
Prozac, Reneuron
Redueix la ingesta alimentària
INDICAT PER:
- tractament d’una depressió associada o no a l’obesitat
- Bulimia nerviosa (60 mg)
- En els transtorns obsessius-compulsius
Dosi habitual: 20- 60 mg. (max.80 mg)
Perden eficàcia amb el temps (als 6 mesos) pel desenvolupament
de tolerància.
INHIBIDORS SELECTIUS DE LA RECAPTACIÓ DE SEROTONINA
PAROXETINA I SERTRALINA
TOPIRAMATO: TOPAMAX®
-- Fàrmac antiepilèptic amb efectes anorexígens.
-- No té indicació en el tractament de l’obesitat.
-- Es desconeix realment el mecanisme d’acció: sembla que
bloqueja els canals del sodi i del calci i que augmenta
l’activitat gabèrgica del SNC.
-- S’ha observat un efecte beneficiós en els episodis i amb pèrdua
de pes a dosi de 100-600 mg/dia, en pacients amb bulimia i
en trastorns per afartament (binge eating disorder).
-- Es necessiten més estudis a llarg termini
-- Efectes secundàris: somnolència, parestèsies, nausees, glaucoma
d’angle estret que no deixa seqüeles.
-- Es recomana començar a dosis de 25mg/dia, i anar augmentant de
25 en 25 cada 3 dies, fins arribar a 100mg en una sola dosi al vespre.
Després aug. De 50 en 50 màxim fins 1200. Dosi habitual: 200 a 400
CONCLUSIONS
L’obesitat és una malaltia crònica
Quan amb el tractament farmacològic no assolim un bon resultat,
ens hem de plantejar el tractament quirúrgic.
No la podem curar, simplement controlar
Els fàrmacs disponibles són pocs en relació a altres patologies cròniques
La pèrdua de pes pot ser bona, però al cap d’un any, lentament es
recupera una part del pes perdut, tot i prenen la medicació.
Quan es deixa el tractament: recuperació del pes perdut.
Hauriem de fer tractament de per vida
Complicacions
nutricionals
després de la
cirurgia bariàtrica
CIRURGIA BARIÀTRICA
Les tècniques que més pes es perd ,també són les de més risc.
Pot haver-hi un cert grau de desnutrició previ
a la cirurgia.
Important fer seguiment nutricional per evitar o corregir
complicacions nutricionals que poden aparèixer
a curt i llarg termini
DÈFICITS
NUTRICIONALS PÈRDUA DE PES
DÈFICITS EN LA INGESTA
LLOC D’ABSORCIÓ DELS MACRO I
MICRONUTRIENTS EN EL TUB DIGESTIU
DUODÈ
JEJÚ
ILEÓ
FERRO, CALCI, MAGNESI, ZINC
GLUCOSA, GALACTOSA , FRUCTOSA
VIT. HIDROSOLUBLES
ÀCID FÓLIC
AA, DIPÈPTIDS I TRIPÈPTIDS
VIT. LIPOSOLUBLES
GREIXOS, COLESTEROL
SALS BILIARS, VIT. B 12
MALNUTRICIÓ PROTEÏCA
Més freqüent en tècniques mal absortives – DBP
També en By-pass gàstric --- intolerància als aliments proteïcs
També en les gastroplàsties --- vòmits o intoleràncies alimentàries
Modificació dietètica
Suplementació Hospitalització N. artificial
Revertir la cirurgia
DÈFICIT DE MICRONUTRIENTS
Són freqüents, sobretot en les tècniques que provoquen malabsorció,
obliguen a un seguiment a llarg termini. Suplementació de per vida.
Després d’una derivació bilio-pancreàtica
VITAMINA A
VITAMINA E
VITAMINA B12 By pass gàstric (reservori de 15- 30 ml)
ÀCID FÓLIC
TIAMINA- B1 Si vòmits,més risc. Sb en tècniques restrictives
FERRO 50% de pacients en algun moment de l’evolució. Ferro EV
Gastroplàsties i By-pass gàstric Intolerància a les carns vermelles
Exclusió del duodè
Canvis en el ph gàstric
ZINC Derivació bilio-pancreàtica
CALÇ I VITAMINA D
< Ingesta de calci i vit. D – intolerància als làctics
Malabsorció de vit. D secundària a la esteatorrea
< Absorció de calç – exclusió del duodè i del jejú.
Adaptació intestinal
Manresa, 27 de març de 2007
SCOUT (The Sibutramine Cardiovascular Morbility/ Mortality
Outcomes Trial). Es va disenyar en una població d’alt risc cardio-
vascular, degut a que la sibutramina pot provocar un augment de la
TA i de la FC
> 90% tenien una malaltia cardiovascular (antec. de malaltia coronària, arterial perifèrica oclusiva o ictus)
> 80% HTA (140/70mmHg)
> 80% DM2 ( amb algún factor de risc: DL, Tabac,…)
IMC: 27-45 Kg/m2 / 25-27 kg/m2 + PC >102 cm homes i
> 88 cm en dones)
FC: 71 batecs/minut
10 mg de sibutramina + dieta (dèficit de 600 Kcal/d) + exercici
moderat (> 150 minuts a la setmana: caminar o bicicleta)
ACTIVACIÓ DELS RECEPTORS CB1 DEL SEC:
Efectes en la ingesta alimentària
NIVELL CENTRAL NIVELL PERIFÈRIC
Augment de la sensació
de gana
Augment de la motivació
per menjar
Disminució de la sensació
de sacietat
AUGMENT DE LA INGESTA ALIMENTÀRIA
ACTIVACIÓ DELS RECEPTORS CB1 DEL SEC:
Efectes metabòlics independents de la ingesta alimentària
A nivell perifèric ADIPOCIT
HEPATOCIT
MÚSCUL
ESQUELÈTIC
PÀNCREES
> Secreció d’insulina
< Captació de glucosa
-Facilita l’acumulació AG
-Disminueix adiponectina
> Síntesis d’àcids grassos
ACUMULACIÓ
D’ENERGIA
CANVIS EN EL METABOLISME DE LA GLUCOSA
En els pacients no diabètics es va observar una
disminució de la resistència a la insulina.
I en el grup placebo un augment.
En els pacients pre-diabètics: normalització de
La glucèmia en dejú i una menor progressió cap
a diabetes tipus 2 en relació al placebo
Els pacients diabètics: reducció sig. de la glucèmia
en dejú i de la HBA1c d’un 0,6% (7,3% a 6,7%)
* Els canvis en la HBA1c van ser independents del
tractament antidiabètic.
Resultats en c-HDL y TG ajustats per pèrdua de pes *
20 mg envers placebo
P = 0,005
* Anàlisi de regressió lineal
-14
-10
-6
-2
2
6
10
14
Efecte
global:
-15,3 %
Efecte
global:
+9,3 %
20 mg envers placebo
P = 0,005
% canvi
Triglicèrids c-HDL
Efecte atribuïble a la
pèrdua de pes -6,7%
Efecte no atribuïble a la
pèrdua de pes -8,6%
Efecte atribuïble a la
pèrdua de pes +5,1%
Efecte no atribuïble a la
pèrdua de pes
+4,2%
ALTRES EFECTES BENEFICIOSOS:
Després d’un any de tractament amb 20mg rimonabant en comparació
al placebo
Disminució significativa de la concentració
plasmàtica de proteïna C reactiva
Va augmentar de forma significativa els
nivells d’adiponectina plasmàtica respecte
als valors basals.
Milloria del paràemtres inflamatoris
Després de 2 anys de tractament:
Reducció coherent de la prevalença del síndrom metabòlic aprox.
al 50% en comparació al placebo. I es va mantenir al llarg dels
2 anys de l’estudi
En els diabètics 20%
Els resultats dels 4 estudis RIO, indiquen que el
tractament amb 20mg de Rimonabant + dieta amb dèficit
d’energia de 600 KcalKcal/dia, millora de forma significativa els
factors de risc cardiometabòlics següents:
Reducció del perímetre de la cintura i del pes
Nivells majors de cHDL i menors de TG
Millora de la sensibilitat a la insulina
Millora la HBA1c en DM2 tractats amb un ADO
Disminució del % de persones amb Sd Metabòlic
Altres: PCR, Adiponectina, cLDL petites i denses
Rimonabant aconsegueix efectes beneficiosos per
reduir alguns factors de risc cardiometabòlics,
secundaris a la pèrdua de pes.
Aprox. el 50% d’aquests efectes beneficiosos, són
independents de la pèrdua de pes i són deguts a un
efecte directe del fàrmac en els teixits perifèrics (en el
bloqueig dels receptors CB1 en els teixits perifèrics).
Els beneficis són òptims als 9-12 mesos i es
mantenen durant el segon any de tractament
Rimonabant de 5 mg no va mostrar eficàcia en cap
dels paràmetres estudiats.