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C orreo de los lectores

Tos crnica como presentacin de un cncer de pulmnSr. Director:

Presentamos el caso de un varn de 53aos que acudi a consulta del centro de salud de nuestra zona por presentar tos sin expectoracin de 2meses de evolucin, disnea de moderados esfuerzos y dolor en el costado izquierdo, que se irradiaba hacia el hombro, de caractersticas pleurticas en la ltima semana. No presentaba sndrome constitucional ni hemoptisis. Como antecedentes personales destacaban ser fumador de 2 paquetes/da desde haca ms de 30 aos y la intervencin de hernia inguinal derecha en dos ocasiones.

De la exploracin slo destac una hipoventilacin en el hemitrax izquierdo. El paciente fue remitido al hospital de zona porque el dolor pleurtico iba en aumento y no calmaba con analgsicos (tramadol 100mg/8h).

En el hospital, se le practic una analtica de urgencia, en la que la bioqumica fue normal y el hemograma present hemoglobina de 12,2g/dl; hematocrito, 38%; VCM, 81fl, y HCM, 26pg. La gasometra arterial result dentro de lmites normales. La radiografa posteroanterior de trax mostr un aumento de densidad en el campo pulmonar superior izquierdo, con borramiento del cayado artico, hilio izquierdo y borde superior de la silueta cardaca, con amputacin del bronquio que va al lbulo superior izquierdo (LSI) (fig. 1). En la placa lateral de trax, se aprecia que el lbulo inferior izquierdo est bien, que la cisura mayor presenta un desplazamiento anterior y que el LSI est colapsado (atelectasia obstructiva) (fig.2). En la tomografa computarizada (TC) torcica con contraste, se observ una atelectasia del lbulo superior izquierdo (LSI), el parnquima pulmonar estaba hepatizado en el hilio izquierdo y se identific una masa de 6cm, loca

lizada a la altura de la bifurcacin de la arteria pulmonar izquierda, en la rama para el lbulo superior y para el lbulo inferior (fig.3). No se apreciaron adenopatas mediastnicas, hiliares derechas o axilares bilaterales de tamao significativo. La ecografa abdominal fue normal.

El paciente fue ingresado en el servicio de neumologa. El anlisis de los marcadores tumorales antgeno carcinoembrionario (CEA) y enolasa especfica para neuronas (NSE) fue normal. El marcador escamoso celular (SCC) fue de 8,7ng/ml (normal,

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miorradioterpico concomitante. El esquema de quimioterapia fue cisplatino y vinorelbina.

El cncer de pulmn es en la actualidad el ms frecuentemente diagnosticado en el mundo y la causa ms comn de muerte en varones1. En Espaa, se registran 18.500 casos nuevos de cncer de pulmn al ao2. En el cncer de pulmn existen diferentes variantes anatmicas: adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, carcinoma de clulas grandes y carcinoma de clulas pequeas o microctico. Dado que este ltimo tiene gran tendencia a la diseminacin y una alta sensibilidad a la quimioterapia y la radioterapia, su abordaje teraputico ser diferente del del resto de los tipos de cncer de pulmn. Por ello, se distingue esta variante de las dems, que sern denominadas carcinoma no microctico de pulmn (CNMP). Hay una tendencia universal al aumento de la proporcin de adenocarcinomas y a la disminucin de epidermoides, tendencia ya registrada en Estados Unidos a partir de los aos setenta3. En general esta estirpe es la que menos se relaciona con el tabaquismo. Por el contrario, parece que un elevado consumo acumulado de tabaco constituye un factor importante para el desarrollo del tipo microctico.

El principal factor ambiental asociado con el desarrollo de cncer de pulmn es el tabaco4. Otros, de menor importancia, son la radioterapia empleada en tratamiento de otros tumores, la exposicin al asbesto, el gas radn derivado del uranio, ciertos antioxidantes administrados en la dieta y la fibrosis pulmonar previa. Las caractersticas genticas del individuo tambin influyen en el riesgo de desarrollar cncer de pulmn tras la exposicin a distintos carcingenos como el tabaco. La incidencia de cncer de pulmn es entre 2 y 5 veces mayor en los pacientes fumadores con bronquitis crnica o enfisema, en comparacin con una poblacin de fumadores sin EPOC5. Un metaanlisis que realiz una bsqueda entre los aos 1966 y 2005 obtuvo unos resultados similares, concluyendo que las personas con un volumen espiratorio forzado en

el primer segundo (FEV1) por debajo del 6077% de sus valores normales tienen un riesgo 2,36veces mayor de presentar cncer de pulmn que quienes tienen valores de FEV1 del 100% terico o mayores6.

El diagnstico se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y una analtica completa que incluya calcio, fosfatasa alcalina y marcadores tumores como el antgeno carcinoembrionario (CEA). Las pruebas de imagen tiles para diagnosticar el tumor primario son la radiografa de trax posteroanterior y lateral, la TC de trax, la PET (ndulo pulmonar solitario) y la broncoscopia. La puncin con aguja fina transtorcica con control de TC se utiliza para diagnosticar lesiones perifricas. Para el estudio de extensin tambin se usa TC, PET y gammagrafa sea.

Los motivos de consulta varan en porcentaje de unos estudios a otros, pero suelen ser sndrome constitucional o de afeccin general, dolor torcico, hemoptisis, tos y sntomas indicativos de metstasis.

El cncer de pulmn es la causa de tos crnica en tan slo el 2% de todos los pacientes7. En el diagnstico diferencial de tos crnica, tras excluir el hbito tabquico, hay que considerar: goteo nasal posterior, asma, reflujo gastroesofgico, bronquitis eosinoflica, bronquitis crnica y EPOC, bronquiectasias, cncer de pulmn, frmacos (IECA y otros), enfermedades intersticiales difusas pulmonares, tras infecciones y tos psicgena.

La ciruga es el principal tratamiento curativo del CNMP. Sin embargo, de cada 100 nuevos casos diagnosticados de cncer de pulmn, en 80pacientes este ser irresecable o inoperable al diagnstico y slo 20 podrn someterse a ciruga. Slo entre 5 y 10 de estos sobrevivirn a los 5aos8. Por todo ello, la mortalidad a los 5 aos del CNMP es cercana al 90%. En los estadios I y II del CNMP con criterios de operabilidad es donde la ciruga obtiene mejores resultados. La quimioterapia (QT) adyuvante tras la ciruga obtiene buenos resultados en los estadios IIIII. Uno de los ciclos ms novedosos es el de cisplatinovinorelbina. El papel de la radioterapia adyuvante no est claramente definido. Actualmente se indica en enfermos con alto riesgo de recidiva y tras administrar QT.

Jos Luis Rodrguez Daza, Antonio Arbizu Crespoa y Jess Manuel Hernndez LpezbaMedicina de Familia. EAP de Santa Amalia. Santa Amalia. Badajoz. Espaa.bMedicina de Familia. EAP de Guarea. Guarea. Badajoz. Espaa.

Bibliografa

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3. Alberg AJ, Ford JG, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. ACCP EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132:29S55S.

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Figura 3. Radiografa de trax, proyeccin lateral: lbulo inferior iz-quierdo normal, desplazamiento anterior de la cisura mayor y lbulo superior izquierdo colapsado (atelectasia).

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