TITL en coinfectados VIH-TB TITL en coinfectados VIH-TB

Antonio Rivero

Hospital Reina Sofa/IMIBIC

Antonio Rivero

Hospital Reina Sofa/IMIBIC

En que paciente VIH+ debemos evaluar ILT?En que paciente VIH+ debemos evaluar ILT?

A todos los pacientes infectados por VIH para evaluar el riesgo de desarrollo de tuberculosis (A1).

A todos los pacientes infectados por VIH para evaluar el riesgo de desarrollo de tuberculosis (A1).

Cmo debemos evaluar la ILT?Cmo debemos evaluar la ILT?

Se debe realizar cribado de ILT mediante prueba de la tuberculina (PT) o una prueba de liberacin de interfern gamma especfico (IGRA).

Se debe realizar cribado de ILT mediante prueba de la tuberculina (PT) o una prueba de liberacin de interfern gamma especfico (IGRA).

VPP y VPN para el desarrollo de TB de los estudios que evaluan

IGRAs en personas infectadas por el VIH.

VPP y VPN para el desarrollo de TB de los estudios que evaluan

IGRAs en personas infectadas por el VIH.

VPP y VPN para el desarrollo de TB de los estudios que evaluan

IGRAs y PT en personal sanitario

VPP y VPN para el desarrollo de TB de los estudios que evaluan

IGRAs y PT en personal sanitario

VPP y VPN para el desarrollo de TB de los estudios que evaluan

IGRAs y PT en estudios de contacto

VPP y VPN para el desarrollo de TB de los estudios que evaluan

IGRAs y PT en estudios de contacto

Como cribar una ILT?Como cribar una ILT?

Hacer PPD en todo paciente infectado por el VIH.

Positivo: Tratamiento de ILT

Negativo

Pacientes con T4 < 200: IGRA

Pacientes con T4= 200 -500: Individualizar IGRA?

Pacientes con T4 > 500: Seguimiento

Hacer PPD en todo paciente infectado por el VIH.

Positivo: Tratamiento de ILT

Negativo

Pacientes con T4 < 200: IGRA

Pacientes con T4= 200 -500: Individualizar IGRA?

Pacientes con T4 > 500: Seguimiento

Cundo repetir la prueba de la tuberculina en VIH+ PPD (-)?

Cundo repetir la prueba de la tuberculina en VIH+ PPD (-)?

Se desconoce la periodicidad con que debiera repetirse la PT en pacientes con una primera prueba negativa.

Recomendaciones: Siempre tras una exposicin confirmada a un paciente

con tuberculosis activa bacilfera (AI) Cada 2-3 aos en todos los pacientes con una primera

prueba negativa (BIII). No existen datos que permitan aconsejar una cifra de

prevalencia a partir de la cual deba intensificarse la frecuencia de realizacin de la PT.

Se desconoce la periodicidad con que debiera repetirse la PT en pacientes con una primera prueba negativa.

Recomendaciones: Siempre tras una exposicin confirmada a un paciente

con tuberculosis activa bacilfera (AI) Cada 2-3 aos en todos los pacientes con una primera

prueba negativa (BIII). No existen datos que permitan aconsejar una cifra de

prevalencia a partir de la cual deba intensificarse la frecuencia de realizacin de la PT.

Qu paciente infectado por el VIH debe recibir tratamiento para ILT?Qu paciente infectado por el VIH debe recibir tratamiento para ILT?

1.- Riesgo de desarrollo de TB en pacientes infectados por el VIH PPD+

1.- Riesgo de desarrollo de TB en pacientes infectados por el VIH PPD+

Tasa TB por 100

pacientes/ao

Referencia

EC Placebo 10,0 Pape et al. Lancet 1993.

EC Placebo 3.4 Whalen et al. NEJM 1997.

EC Placebo 8.0 Hawken et al. AIDS 1997.

Todo paciente infectado por VIH con PPD + tiene alto riesgo de desarrollar TB y por tanto debe recibir tratamiento de la ILT

Todo paciente infectado por VIH con PPD + tiene alto riesgo de desarrollar TB y por tanto debe recibir tratamiento de la ILT

2.- Riesgo de desarrollo de TB en pacientes infectados por el

VIH con IGRA positivo.

2.- Riesgo de desarrollo de TB en pacientes infectados por el

VIH con IGRA positivo.

Todo paciente infectado por VIH con IGRA + tiene alto riesgo de desarrollar TB y por tanto debe recibir tratamiento de la ILT.

Todo paciente infectado por VIH con IGRA + tiene alto riesgo de desarrollar TB y por tanto debe recibir tratamiento de la ILT.

3.- Progresin tras una infeccin reciente3.- Progresin tras una infeccin reciente

* *******

Un paciente VIH+ inmunocomprometido tiene alto riesgo de desarrollar TB activa tras una exposicin a TB y por tanto debe recibir profilaxis. Lo antes posible, en pacientes gravemente inmunocomprometidos.

Un paciente VIH+ inmunocomprometido tiene alto riesgo de desarrollar TB activa tras una exposicin a TB y por tanto debe recibir profilaxis. Lo antes posible, en pacientes gravemente inmunocomprometidos.

La recuperacin de la inmunidad con TAR cuestiona indicaciones consideradas previamente. En concreto, no puede generalizarse la administracin de profilaxis a pacientes expuestos TB activa con PPD (-). Las decisiones deben considerarse de forma individual (CIII).

La recuperacin de la inmunidad con TAR cuestiona indicaciones consideradas previamente. En concreto, no puede generalizarse la administracin de profilaxis a pacientes expuestos TB activa con PPD (-). Las decisiones deben considerarse de forma individual (CIII).

Caso 12 A

B

Caso 16 A

B

Caso 21 A

B

Caso 25 A

B

M. tuberculosis H37 rv

Spoligotyping de TB previa (A) y MDR-TB (B)

Pacientes VIH + inmunodeprimidos con TB previa pueden ser susceptibles a la reinfeccin por una nueva cepa y desarrollar TB: PROFILAXISPacientes VIH + inmunodeprimidos con TB previa pueden ser susceptibles a la reinfeccin por una nueva cepa y desarrollar TB: PROFILAXIS

A. Rivero et al. CID 2001

4.- Reinfeccin por MDRTB en VIH+4.- Reinfeccin por MDRTB en VIH+

A. Rivero et al. CID 2001

Caso Tratamiento en/post

exposicin

9 SI (3 drogas)

10 NO

11 SI (4 drogas)

12 SI (4 drogas)

14 SI (2 drogas)

15 SI (4 drogas)

16 SI (4 drogas)

20 SI (3 drogas)

21 SI (2 drogas)

25 SI (3 drogas)

28 SI (3 drogas)

5.- Reinfeccin por MDRTB en VIH+ en tratamiento

anti-TB.

5.- Reinfeccin por MDRTB en VIH+ en tratamiento

anti-TB.

Pacientes que estn recibiendo QP o tratamiento, pueden ser susceptibles a la reinfeccin

con una cepa resistente a las drogas que recibe y desarrollar TB: Profilaxis adecuada

Pacientes que estn recibiendo QP o tratamiento, pueden ser susceptibles a la reinfeccin

con una cepa resistente a las drogas que recibe y desarrollar TB: Profilaxis adecuada

6.- Debemos evaluar la anergia cutnea en pacientes VIH+?

6.- Debemos evaluar la anergia cutnea en pacientes VIH+?

Tasa 100 p/ao p

Placebo 3.1 ns

INH-6 meses 2.6

Whalen. NEJM 1997;337:801-8

Tasa 100 p/ao p

Placebo 0,.9 ns

INH-6 meses 0.4

Gordin. NEJM 1997;337:315-20

Tasa 100 p/ao p

NT 3.1

INH-6 meses 3.4

2RZ 1.2

3RH 3.1

Rivero A, et al. EIMC 2003

No es preciso realizar pruebas especficas para medir la anergia cutnea.No es preciso realizar pruebas especficas para medir la anergia cutnea.

Qu paciente infectado por el VIH debe recibir tratamiento para ILT?Qu paciente infectado por el VIH debe recibir tratamiento para ILT?

1. PPD + (< 5 mm)2. IGRA +3. Pacientes con contacto con TB activa, especialmente si es

inmunodeprimido.4. Incluyendo pacientes con TB tratada o profilaxis previa.5. Pacientes que estn recibiendo QP o tratamiento anti-TB

en contacto con una cepa resistente a las drogas que recibe.

6. Pacientes de reas con prevalencia de ILT > 30% y PPD no disponible (WHO, 1999).

1. PPD + (< 5 mm)2. IGRA +3. Pacientes con contacto con TB activa, especialmente si es

inmunodeprimido.4. Incluyendo pacientes con TB tratada o profilaxis previa.5. Pacientes que estn recibiendo QP o tratamiento anti-TB

en contacto con una cepa resistente a las drogas que recibe.

6. Pacientes de reas con prevalencia de ILT > 30% y PPD no disponible (WHO, 1999).

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?1.- Isoniacida

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?1.- Isoniacida

Tasa TB por 100

pacientes/ao

Referencia

EC Placebo 10,0 Pape et al. Lancet 1993.

INH 12 meses 1.7 Reduccin 83%

EC Placebo 3.4 Whalen et al. NEJM 1997.

INH 6 meses 1.1 Reduccin 70%

EC Placebo 8.0 Hawken et al. AIDS 1997.

INH 6 meses 5.6 Reduccin 75%

Reduccin del Riesgo de TB con INH (6- 12 meses) en pacientes infectados por el VIH con PPD+

Reduccin del Riesgo de TB con INH (6- 12 meses) en pacientes infectados por el VIH con PPD+

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?2.- Rifampicina + Pirazinamida, 2 meses

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?2.- Rifampicina + Pirazinamida, 2 meses

Tasa TB por 100

pacientes/ao

Completan

tratamiento

REF

EC R + Z, 2 meses. N=791 1,2 80% Gordin FM et al. JAMA 2000INH, 12 meses. N= 792 1,2 68% p

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?2.- Rifampicina + Pirazinamida, 2 meses

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?2.- Rifampicina + Pirazinamida, 2 meses

Descripcin de 21 casos hepatitis graves/fatales con 2RZ (ninguno VIH+):

2RZ contraindicado en VIH-. CDC MMWR, 2001;50:733-5.

Descripcin de 21 casos hepatitis graves/fatales con 2RZ (ninguno VIH+):

2RZ contraindicado en VIH-. CDC MMWR, 2001;50:733-5.

Hepatotoxicidad

EH > 5 LSN

REF

EC R + Z, 2 meses. 8% Jasmer RM et al. Ann Intern Med 2002INH, 6 meses. 1%

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?2.- Rifampicina + Pirazinamida, 2 meses

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?2.- Rifampicina + Pirazinamida, 2 meses

Camacho A, EIMC 2009.

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?3.- Rifampicina, 4 meses

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?3.- Rifampicina, 4 meses

No datos en VIH + y datos muy limitados en poblacin general

EC controlado con placebo: 3RH vs 4R vs 6H vs placebo (1) Seguimiento: 5 aos Mayor incidencia de TB en grupo placebo que en los otros 3 grupos No diferencias en eficacia y seguridad entre los 3 grupos .

Estudios observacionales sugieren que con 4R se consigue completar mas el tratamiento que con 9H con menor incidencia de efectos adversos (2-4)

La ausencia de evidencias slidas sobre la eficacia de 4R: rgimen alternativo para situaciones especiales (Resistencia a H).

No datos en VIH + y datos muy limitados en poblacin general

EC controlado con placebo: 3RH vs 4R vs 6H vs placebo (1) Seguimiento: 5 aos Mayor incidencia de TB en grupo placebo que en los otros 3 grupos No diferencias en eficacia y seguridad entre los 3 grupos .

Estudios observacionales sugieren que con 4R se consigue completar mas el tratamiento que con 9H con menor incidencia de efectos adversos (2-4)

La ausencia de evidencias slidas sobre la eficacia de 4R: rgimen alternativo para situaciones especiales (Resistencia a H).

1.-Am Rev Respir Dis. 1992;145:36-41. 2.- Arch Intern Med. 2006;166:1863-70. 3.- Chest. 2006;130:1712-7. 4.- Ann Intern Med. 2008;149:689-97.

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?4.- Rifampicina + Isoniacida, 3 meses

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?4.- Rifampicina + Isoniacida, 3 meses

Tasa casos/ 100

pacientes/ao

REF

EC 3RH vs 6H 4.5 vs 3.4 Rivero A, et al. EIMC 2007ILT en VIH+. No potencia

EC 3RH vs 6H vs placebo Similar. Reduccin 60% frente al placebo

Whalen CC et al. NEJM, 1992ILT en VIH +

EC 3RH vs 4R vs 9H vs placebo Hong Kong Chest Service. Am Rev Respir Dis, 1992. Poblacin general. No potencia

EC 3RH vs 9H Similar eficacia Martnez Alfaro et al. Med Clin 1998. Poblacin general.No Potencia

Metanlisis 3RH vs 6H Igual seguridad Ena J et al. CID 2005

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?4.- Rifampicina + Isoniacida, 3 meses.

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?4.- Rifampicina + Isoniacida, 3 meses.

Martinson NA et al. N Engl J Med 2011;365:11-20

VIH +

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?4.- Rifampicina + Isoniacida

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?4.- Rifampicina + Isoniacida

Martinson NA et al. N Engl J Med 2011;365:11-20

3 RH no superior a 6 H3 RH no superior a 6 HVIH +

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?5.- Rifapentina + Isoniacida, 3m (VIH -)

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?5.- Rifapentina + Isoniacida, 3m (VIH -)

2 Rp/H no inferior a 9H2 Rp/H no

inferior a 9H

Sterling TR et al. N Engl J Med 2011;365:2155-2166

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?5.- Rifapentina + Isoniacida, 3m

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?5.- Rifapentina + Isoniacida, 3m

Martinson NA et al. N Engl J Med 2011;365:11-20

2 Rp/H no inferior a 6H

No superior a 6 H

2 Rp/H no inferior a 6H

No superior a 6 HVIH +

Que regmenes son tiles para tratar una ILT?Que regmenes son tiles para tratar una ILT?

Rgimen electivo: INH 6-9 meses (AI)

Alternativos: 3RH (AII) o 4R (si toxicidad o resistencia a H) 3RpH.

No recomendado: 2RZ por toxicidad

Situaciones especiales (MDR-TB XDR-TB).

Rgimen electivo: INH 6-9 meses (AI)

Alternativos: 3RH (AII) o 4R (si toxicidad o resistencia a H) 3RpH.

No recomendado: 2RZ por toxicidad

Situaciones especiales (MDR-TB XDR-TB).

Perdida del Beneficio de tratamiento de ILT con 6H a largo plazo

Perdida del Beneficio de tratamiento de ILT con 6H a largo plazo

Tasa TB por 100

pacientes/ao

Referencia

EC Placebo 3.4 Whalen et al. NEJM 1997.

INH 6 meses 1.1 Reduccin 70%

18 meses despus Perdida del beneficio Quigley et al. AIDS 2001

Prolongar el tratamiento con INH obtiene beneficio?

Prolongar el tratamiento con INH obtiene beneficio?

Martinson NA et al. N Engl J Med 2011;365:11-20

6 aos H no superior a 6 H6 aos H no superior a 6 H

Sud-fricaVIH+PPD+

Sud-fricaVIH+PPD+

Martinson NA et al. N Engl J Med 2011;365:11-20

6 aos H no superior a 6 H6 aos H no superior a 6 H

Prolongar el tratamiento con INH obtiene beneficio?

Prolongar el tratamiento con INH obtiene beneficio?

BostwanaVIH +PPD anyDoble ciegoTAR si T4

Samandari T et al. Lancet 2011

Incidencia de Tuberculosis

Reduccin 42%Reduccin 42%

3 aos

Prolongar el tratamiento con INH mejora el beneficio del tratamiento de la ILT?

Prolongar el tratamiento con INH mejora el beneficio del tratamiento de la ILT?

Samandari T et al. Lancet 2011

Incidencia de Muerte

Prolongar el tratamiento con INH mejora el beneficio del tratamiento de la ILT?

Prolongar el tratamiento con INH mejora el beneficio del tratamiento de la ILT?

Samandari T et al. Lancet 2011

PPD +: Reduccin 74%PPD +: Reduccin 74%

Incidencia de Tuberculosis

3 aos

Prolongar el tratamiento con INH mejora el beneficio del tratamiento de la ILT?

Prolongar el tratamiento con INH mejora el beneficio del tratamiento de la ILT?

TAR como profilaxis de la TBTAR como profilaxis de la TB

ACTG-052ACTG-052

Parejas serodiscordantes. CD4: 350-550.Parejas serodiscordantes. CD4: 350-550.

TAR disminuye la Tx del VIH a parejasserodiscordantes en un 96%

TAR disminuye la Tx del VIH a parejasserodiscordantes en un 96%

ACTG-052ACTG-052

Grinsztjein B et al. Lancet ID, 2014

Estudio START: DiseoEstudio START: Diseo

N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):795-807.

End-point primarioEnd-point primario

TAR diferido

TAR Inmediato

Meses

Pa

cie

nte

s (%

)

End-point primario: Eventos SIDA Eventos graves No-SIDA, incluyendo muerte por cualquier causa

N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):795-807.

HR (95% IC): 0.43 (0.300.62),

End-point primarioEnd-point primario

N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):795-807.

TEMPRANO STUDYTEMPRANO STUDY

The TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. N Engl J Med 2015;373:808-822

VIH + T4 >500

VIH + T4 >500

TEMPRANO STUDYTAR Precoz vs Diferido

TEMPRANO STUDYTAR Precoz vs Diferido

The TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. N Engl J Med 2015;373:808-822

TEMPRANO STUDYProfilaxis INH (IPT) precoz vs No IPT

TEMPRANO STUDYProfilaxis INH (IPT) precoz vs No IPT

The TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. N Engl J Med 2015;373:808-822

ConclusionesConclusiones

El tratamiento de la ILT y el TAR reducen de forma independiente el riesgo de TB en pacientes infectados por el VIH.

La mejor estrategia para controlar el desarrollo de TB entre pacientes VIH+ es la combinacin de una adecuada evaluacin del riesgo de TB y el inicio precoz del TAR.

Isoniacida sigue siendo el frmaco de eleccin para el tratamiento de la ILT.

El tratamiento de la ILT y el TAR reducen de forma independiente el riesgo de TB en pacientes infectados por el VIH.

La mejor estrategia para controlar el desarrollo de TB entre pacientes VIH+ es la combinacin de una adecuada evaluacin del riesgo de TB y el inicio precoz del TAR.

Isoniacida sigue siendo el frmaco de eleccin para el tratamiento de la ILT.