7/25/2019 Tipos de Dolor y Escala Teraputica

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DOLOR ONCOLOGICO

Tipos de dolor y escala teraputica de

1. Introduccin

El dolor es la causa ms frecuente de consulta mdica. La Asociacin Internacional

para el Estudio del Dolor defini el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional

desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial". La percepcin del dolor

consta de un sistema neuronal sensitivo !nocioceptores y unas vias nerviosas

aferentes #ue responden a est$mulos nocioceptivos tisulares% la nociocepcin puede

estar influida por otros factores !p.e&.psicolgicos. En el momento del diagnstico de

una neoplasia entre el '()*(+ de los pacientes presentan dolor #ue en las fases

avan,adas de la enfermedad puede llegar al -()(+. En los pacientes con cncer

avan,ado el -(+ de los dolores tienen su origen en la progresin de la propia

neoplasia mientras #ue el '(+ restante se relaciona con los tratamientos y patolog$as

asociadas. En la mayor$a de las ocasiones el dolor oncolgico es crnico. /ara una

correcta valoracin del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su

variacin temporal !agudo crnico patogenia intensidad.... El dolor oncolgico sigue

unas normas de tratamiento especificadas seg0n las pautas recomendadas por la

1.2.3.

Los pacientes #ue reciben tratamiento radioterpico con intencin radical o paliativa

presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados dentro del rea del

tratamiento #ue se manifiesta con dolor. El empleo creciente de es#uemas de

tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y #uimioterapia

concomitantes alteraciones del fraccionamiento as$ como escalada de dosis 4acen

#ue el dolor constituya un problema en la prctica cl$nica diaria. Esta complicacin

puede obligar a la suspensin temporal o definitiva del tratamiento radioterpico y nos

puede dificultar mantener el es#uema teraputico propuesto.

2. Tipos de dolor

La clasificacin del dolor la podemos 4acer atendiendo a su duracin patogenia

locali,acin curso intensidad factores pronstico de control del dolor y finalmente

seg0n la farmacolog$a.

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A. Se!n su duracin

A)5 Agudo6 Limitado en el tiempo con escaso componente psicolgico. E&emplos lo

constituyen la perforacin de v$scera 4ueca el dolor neuroptico y el dolor

musculoes#ueltico en relacin a fracturas patolgicas.

A)7 8rnico6 Ilimitado en su duracin se acompa9a de componente psicolgico. Es el

dolor t$pico del paciente con cncer.

". Se!n su patoenia

:)5 ;europtico6 Est producido por est$mulo directo del sistema nervioso central o

por lesin de v$as nerviosas perifricas. 3e describe como pun,ante #uemante

acompa9ado de parestesias y disestesias 4iperalgesia 4iperestesia y alodinia. 3on

e&emplos de dolor neuroptico la plexopat$a bra#uial o lumbo)sacra post)irradiacin la

neuropat$a perifrica post)#uimioterapia y

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D)7 Irruptivo6 Exacerbacin transitoria del dolor en pacientes bien controlados con

dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por

el movimiento o alguna accin voluntaria del paciente.

$. Se!n la intensidad

E)5 Leve6 /uede reali,ar actividades 4abituales.

E)7 2oderado6 Interfiere con las actividades 4abituales. /recisa tratamiento con

opioides menores.

E)' 3evero6 Interfiere con el descanso. /recisa opioides mayores.

%. Se!n &actores pronsticos de control del dolor

El dolor dif$cil !o comple&o es el #ue no responde a la estrategia analgsica 4abitual

!escala analgsica de la 123. El Edmonton 3taging 3ystem pronostica el dolor de

dif$cil control !?abla I.

G. Se!n la &ar'acolo(a)

@)5 esponde bien a los opiceos6 dolores viscerales y somticos.

@)7 /arcialmente sensible a los opiceos6 dolor seo !adems son 0tiles los AI;E y

el dolor por compresin de nervios perifricos !es conveniente asociar un esteroide.

@)' Escasamente sensible a opiceos6 dolor por espasmo de la musculatura estriada

y el dolor por infiltracin)destruccin de nervios perifricos !responde a antidepresivos

o anticonvulsionantes.

*. $scala analsica de la O.+.S

El tratamiento del dolor oncolgico se basa en el uso de analgsicos y co)analgsicos

seg0n la escala analgsica de la 1.2.3. !?abla II. 8on dic4a escala se puede obtener

un buen control del dolor en cerca del B(+ de los casos.

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Existen unas normas de uso de la escala analgsica6

5. La cuantificacin de la intensidad del dolor es esencial en el mane&o y seguimiento

del dolor. @eneralmente se utili,an escalas unidimensionales como la escala verbal

numrica la escala visual analgica !E=A.

7. La subida de escaln depende del fallo al escaln anterior. En primer lugar se

prescriben los analgsicos del primer escaln. 3i no me&ora se pasar a los

analgsicos del segundo escaln combinados con los del primer escaln ms alg0n

coadyuvante si es necesario. 3i no me&ora el paciente se iniciarn los opioides

potentes combinados con los del primer escaln con el coadyuvante si es necesario.

'. 3i 4ay fallo en un escaln el intercambio entre frmacos del mismo escaln puede

no me&orar la analgesia !excepto en el escaln '.

C. 3i el segundo escaln no es efica, no demorar la subida al tercer escaln.

*. La prescripcin de co)analgsicos se basa en la causa del dolor y se deben

mantener cuando se sube de escaln.

. ;o me,clar los opioides dbiles con los potentes.

-. /rescribir cobertura analgsica del dolor irruptivo.

Los enfermos con dolor leve son indicacin de tratamiento con frmacos como el

/aracetamol Aspirina u otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos !primer

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escaln. Estos agentes presentan tec4o teraputico6 una ve, alcan,ada la dosis

mxima recomendada el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La

3ociedad Americana del Dolor recomienda #ue todos los reg$menes analgsicos

deben incluir un frmaco no opioide aun#ue el dolor sea suficientemente intenso como

para a9adir un analgsico opioide.

El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como

la code$na. 3e utili,an con&untamente con analgsicos no opioides ya #ue pueden ser

aditivos o sinergistas. Los opiaceos act0an a travs de receptores en el sistema

nervioso central mientras #ue los analgsicos no opioides e&ercen su accin en la

periferia !segundo escaln.

Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la

morfina fentanilo y la oxicodona de liberacin retardada !tercer escaln. Los

agonistas puros !morfina metadona y fentanilo no tienen tec4o analgsico a

diferencia de los agonistas parciales !buprenorfina.

8uando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistmicos debe

considerarse el cuarto escaln #ue incluye procedimientos como la analgesia continua

espinal o epidural blo#ueo de nervios perifricos blo#ueo simptico etc.

Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgsica se utili,an en el mane&o de

s$ntomas concurrentes #ue exacerban el dolor y para tipos espec$ficos de dolor como

el neuroptico. 3e indican en cual#uier escaln si el tipo de dolor lo precisa.

,. Dolor iatronico

El dolor oncolgico causado por los tratamientos puede estar originado por la cirug$a

la radioterapia y la #uimioterapia. Es dif$cil determinar la incidencia real del dolor

debido a los tratamientos de irradiacin. 3e estima #ue aproximadamente el (+ delos pacientes sometidos a radioterapia experimentan eritema cutneo pero slo el 5()

7(+ sufren radiodermitis III)I=. 2s del (+ de los pacientes diagnosticados de

tumores de cabe,a y cuello #ue reciben tratamientos combinados de radio y

#uimioterapia desarrollarn mucositis III)I=. Las repercusiones de la mucositis incluyen

el dolor la prdida de peso #ue obligue a gastrostosm$a o colocacin de 3;@ y la

posible interrupcin temporal o definitiva del tratamiento con el consiguiente per&uicio

para el control tumoral.

El dolor debido a la radiacin es un efecto adverso recogido en los 8?8 !8ommon

?oxicity 8riteria 7.( !?abla III.

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Entre los factores determinantes de efectos secundarios del tratamiento radioterpico

se encuentran6

=olumen irradiado.

Dosis total.

>raccionamiento.

Energ$a y naturale,a de la radiacin !fotones electrones.

Locali,acin anatmica irradiada.

?ratamientos previos o simultneos !#uimioterapia.

Fna l$nea de investigacin actualmente en curso es el intentar determinar

previamente #ue pacientes van a presentar una reaccin de 4ipersensibilidad a la

radioterapia y por tanto un efecto secundario anormalmente elevado. /ara ello se

estn estudiando cambios polimrficos en genes relacionados con la reparacin del

AD;.

Existen una serie de s$ndromes cl$nicos dolorosos en pacientes en cuyo programa de

tratamiento se incluye un tiempo de irradiacin. Entre estos s$ndromes se encuentran

dolores neuropticos como la fibrosis de los plexos bra#uial y lumbar as$ como la

mielopat$a rdica% otros cursan con dolor nocioceptivo somtico como el linfedema.

Existen s$ndromes dolorosos tipo nocioceptivo visceral)somtico como la mucositis y la

enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tard$as como la osteoradionecrosis

proctitis crnica y segundos tumores radioinducidos #ue pueden causar dolor.

Estudios cl$nicos con dosis 0nica !radioterapia intraoperatoria radiocirug$a

estereotxica y con bra#uiterapia intersticial !alta tasa

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pacientes con 8/;2 estadios II inoperable III A y III : en tres es#uemas de

tratamiento6 5 G?/ y ? secuencial !( @y. 7 G?/ y ? concomitante !(@y y '

G?/ y ? 4iperfraccionada concomitante !. @y. Los resultados indicaron #ue la

supervivencia fue superior con el tratamiento concomitante !es#uema 7 y #ue la tasa

de esofagitis grado ')C fue mayor en los es#uemas concomitantes.

El dolor iatrognico por irradiacin es un dolor multifactorial en el #ue se implican el

dolor producido por el tumor y sus metstasis los tratamientos oncolgicos y las

patolog$as asociadas. /or tanto su tratamiento re#uiere medidas generales de soporte

tratamiento espec$fico seg0n la locali,acin irradiada y tratamiento del dolor con

anestsicos locales as$ como analgsicos seg0n la escala de la 123. La toxidad

grado I 4abitualmente es asintomtica. Es conveniente utili,ar los analgsicos desde

las primeras manifestaciones del dolor. Fn e&emplo lo constituye la irradiacin del reade cabe,a y cuello en el #ue el tratamiento analgsico es fundamental para evitar #ue

el dolor interfiera con la nutricin del paciente. Iniciamos con frmacos del primer

escaln con presentaciones #ue faciliten la deglucin !e&6 Ibuprofeno en sobres% si no

me&ora pautamos frmacos del segundo escaln !e&6 solucin de ?ramadol. La

mucositis del rea de cabe,a y cuello cursa con dolor tipo nocioceptivo visceral)

somtico #ue responde bien a opiaceos tipo parc4e de fentanilo !tercer escaln. La

plexopat$a bra#uial post)? es un e&emplo de dolor neuroptico. Este dolor es

resistente a opiaceos. El tratamiento analgsico incluye coadyuvantes tipo

antidepresivos tric$clicos !amitriptilina o anticonvulsivos !carbama,epina

gabapentina.

Existen escasas publicaciones sobre gu$as de prctica cl$nica espec$ficas del mane&o

dolor iatrognico postirradiacin. ecientemente ?4e 2ucositis 3tudy 3ection of t4e

2ultinational Association of 3upportive 8are in 8ancer !2A388entanilo transdrmico en

5( pacientes #ue reciben tratamiento radioterpico con intencin radical sobre

cual#uier locali,acin tumoral !-C+ cabe,a y cuello con dolor asociado a la

inflamacin mucosa. En el + de los casos la mucositis es grado III. 3e emple el

fentanilo tras el primer escaln !sin opioides menores en el C+ de los casos. La

intensidad media del dolor !escala E=A al iniciar el tratamiento con fentanilo era -.5'y con el tratamiento disminuy a '.*. 3e emple la dosis de 7* ug

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de los pacientes no interrumpe la radioterapia pese a #ue en el **+ de los casos es

concomitante con #uimioterapia.

En la actualidad se estn ensayando nuevos agentes #ue favorecen la reparacin

celular en la mucositis. En un estudio fase III presentado en A381 7((C 7(BC

pacientes diagnosticadas de cncer de mama #ue recibieron al menos tres ciclos de

un rgimen de #uimioterapia #ue incluye antraciclinas fueron tratadas con L)glutamina

oral !"3aforis" o placebo. El tratamiento con glutamina redu&o en un 77+ la incidencia

de mucositis moderada)severa en el primer ciclo de #uimioterapia. As$ mismo se

sugiere #ue la reparacin mucosa en el primer ciclo protege de la mucositis en los

siguientes ciclos de #uimioterapia.

En un art$culo publicado recientemente por 3pielberger se anali,a la actividad del

factor de crecimiento #ueratinoc$tico recombinante !"/alifermin" v$a endovenosa tras

#uimioterapia a altas dosis y radioterapia en 757 pacientes diagnosticados de tumores

4ematolgicos. Esta pauta de tratamiento aporta una disminucin de la mucositis oral

grado III