TERAPIA RESPIRATORIA TEMA
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1 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA TERAPIA RESPIRATORIA TEMA: LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA, EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 AÑOS. ESTUDIOS A REALIZARSE EN EL ÁREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA “JOSÉ DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA” DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL, DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011 AUTORAS: JESSICA DE LAS MERCEDES NEIRA TROYA GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS DIRECTORA DE TESIS: LIC. GLENDA SANDOYA VITE AÑO LECTIVO 2010
Transcript of TERAPIA RESPIRATORIA TEMA
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UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA CARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA
TESIS DE GRADO
PREVIO A LA OBTENCIOacuteN DEL TIacuteTULO DE LICENCIADA
TERAPIA RESPIRATORIA
TEMA
LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA
ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ
MARIDUENtildeArdquo DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011
AUTORAS
JESSICA DE LAS MERCEDES NEIRA TROYA GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
DIRECTORA DE TESIS
LIC GLENDA SANDOYA VITE
ANtildeO LECTIVO 2010
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UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA CARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA
________________________________________ DR CESAR NOBOA AQUINO
DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
_________________________________________ DR FRANCISCO VILLACRES FERNAacuteNDEZ
DIRECTOR DE LA ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA
__________________________________________ LIC GLENDA SANDOYA VITE
DIRECTORA DE TESIS
________________________________________ AB ISRAEL MALDONADO CONTRERAS
SECRETARIO
3
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA CARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA
TRIBUNAL DE SUSTENTACIOacuteN
____________________________________ PRESIDENTE DE TRIBUNAL
___________________________________ PRIMER VOCAL PRINCIPAL
__________________________________ SEGUNDO VOCAL PRINCIPAL
____________________________________ AB ISRAEL MALDONADO CONTRERAS
SECRETARIO
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TEMA
LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A
REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo
DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011
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AUTORIZACIOacuteN
CERTIFICO Que he revisado y hecho las correcciones necesarias al siguiente proyecto para tesis de la carrera de Terapia Respiratoria previo a obtener el tiacutetulo de Licenciada LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011 El mismo que estaacute de acuerdo con los estatutos de la Escuela de Tecnologiacutea Meacutedica de la Universidad Teacutecnica de Babahoyo por consiguiente autorizo su publicacioacuten y presentacioacuten ante el tribunal correspondiente
Guayaquil 08 de mayo de 2012
__________________________________________ LIC GLENDA SANDOYA VITE
DIRECTORA DE TESIS
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Agradecimiento A Dios y a nuestros padres quienes a lo largo de toda
nuestra vida han apoyado y motivado nuestra formacioacuten acadeacutemica creyeron en nosotras en todo momento y no dudaron de nuestras habilidades A
nuestros profesores a quienes les debemos gran parte de nuestros conocimientos gracias a su paciencia y ensentildeanza y finalmente un eterno agradecimiento a
esta prestigiosa universidad la cual abrioacute sus puertas a joacutevenes como nosotras preparaacutendonos para un futuro
competitivo y formaacutendonos como personas de bien
Giomayra
Jessica
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Dedicatoria Dedicamos este proyecto de tesis a Dios y a
nuestros padres A Dios porque ha estado con nosotras a cada paso que damos cuidaacutendonos y daacutendonos fortaleza para continuar a nuestros padres quienes a lo largo de nuestra vida han velado por nuestro bienestar y educacioacuten siendo nuestro apoyo en todo momento depositando su
entera confianza en cada reto que se nos presentaba sin dudar ni un solo momento en
nuestra inteligencia y capacidad Es por ellos que somos lo que somos ahora Los amo con mi vida
Giomayra
Jessica
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IacuteNDICE INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 Cap I Campo contextual problemaacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
11 Contexto Nacional regional local yo Institucionalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 12 Situacioacuten Actual del Objeto de Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 13 Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
131 Problema Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 132 problema especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
14 Delimitacioacuten del Problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 15 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 16 Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
Cap II Marco Teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 21 Lesiones pulmonares en pacientes con VIH que requieren VMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
211 Mecanismos de produccioacuten de la lesioacuten pulmonar inducida por el respirador 20 212 Clasificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22 213 Estructura del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23 214 Genoma del VIH-1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 215 Genes Estructuraleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 216 Ciclo de Replicacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27 217 Mecanismos de transmisioacuten del virushelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 218 Profilaxis de emergenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 219 Diagrama sobre la historia natural de la infeccioacuten por VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
2191 Fase agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 2192 Fase croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
2110 Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquiridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 21101 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
2111 Faacutermacos contra el VIH antirretroviralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 2112 Deteccioacuten del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41 2113 Disidencia del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
22 Lesiones pulmonares en pacientes con Siacutendrome Inmunodeficiencia Adquirida con asistencia ventilatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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221 Fisioterapiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2211 Compartimiento Mucociliar - Inmunidad Anatoacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2212 Compartimento Humoral o de las ceacutelulas Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2213 Defectos Anatoacutemicos de la Viacutea Aeacutereahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45 2214 Compartimiento Celular o de las Ceacutelulas Thelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47 2215 Compartimiento del Complementohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48 2216 Compartimiento Fagociacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 49
26 Atelectraumahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77 27 Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
271 Fisiopatologiacutea de SDRAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 80 272 Tratamiento del SDRA Ventilacioacuten Mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
28 Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 85 281 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 87 282 Transmisioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 283 Cuadro Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90 285 Progresioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 286 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 93
2861 Autofluorescenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 2862 Radiografiacutea de Toacuteraxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2863 Baciloscopia de Esputohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2864 Cultivo de Muestra Bioloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 96 2865 Prueba de la Tuberculina Mediante la Teacutecnica de Mantouxhelliphelliphelliphellip 96
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2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
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INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
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SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
A NET S BENITO Ventilacioacuten Mecanica Tercera edicioacuten (2000)
RODRIacuteGUEZ Juan UNDURRAGA Aacutelvaro (2004) Enfermedades
Respiratorias Edicioacuten 4 editorial Mediterraacuteneo Barcelona- Esp
BORDOW RIOS ( 2004) Neumologiacutea Edicioacuten 2 editorial Marban
Madrid- Esp
SILLS James (2000 Respiratory Care Edicioacuten 15 editorial
Mosby Espantildea
VIVES Y PAL (2001) Rehabilitacioacuten Pulmonar Edicioacuten 5 editorial
Jims Esp
ZAGELBAUN PAREgrave (2003) Manual de Enfermedades Comunes
Respiratoria Edicioacuten 3 editorial Salvat Espantildea
BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
edicioacuten 6 editorial Neumomadrid Madrid ndash Espantildea
CODIGO DE LA SALUD( 2010) edicioacuten 8 Quito ndash Ecuador
BARNAS (2005) Manual de Enfermedades Seguacuten Coacutedigo
edicioacuten 8 editorial Neumomadrid Espantildea
113
WEBSITE
PORTALES MEDICOS
httpwwwportalesmedicoscomdiccionario_medicoindexphpMed
icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=15233amppagi
na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
2
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA CARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA
________________________________________ DR CESAR NOBOA AQUINO
DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
_________________________________________ DR FRANCISCO VILLACRES FERNAacuteNDEZ
DIRECTOR DE LA ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA
__________________________________________ LIC GLENDA SANDOYA VITE
DIRECTORA DE TESIS
________________________________________ AB ISRAEL MALDONADO CONTRERAS
SECRETARIO
3
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA CARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA
TRIBUNAL DE SUSTENTACIOacuteN
____________________________________ PRESIDENTE DE TRIBUNAL
___________________________________ PRIMER VOCAL PRINCIPAL
__________________________________ SEGUNDO VOCAL PRINCIPAL
____________________________________ AB ISRAEL MALDONADO CONTRERAS
SECRETARIO
4
TEMA
LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A
REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo
DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011
5
AUTORIZACIOacuteN
CERTIFICO Que he revisado y hecho las correcciones necesarias al siguiente proyecto para tesis de la carrera de Terapia Respiratoria previo a obtener el tiacutetulo de Licenciada LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011 El mismo que estaacute de acuerdo con los estatutos de la Escuela de Tecnologiacutea Meacutedica de la Universidad Teacutecnica de Babahoyo por consiguiente autorizo su publicacioacuten y presentacioacuten ante el tribunal correspondiente
Guayaquil 08 de mayo de 2012
__________________________________________ LIC GLENDA SANDOYA VITE
DIRECTORA DE TESIS
6
Agradecimiento A Dios y a nuestros padres quienes a lo largo de toda
nuestra vida han apoyado y motivado nuestra formacioacuten acadeacutemica creyeron en nosotras en todo momento y no dudaron de nuestras habilidades A
nuestros profesores a quienes les debemos gran parte de nuestros conocimientos gracias a su paciencia y ensentildeanza y finalmente un eterno agradecimiento a
esta prestigiosa universidad la cual abrioacute sus puertas a joacutevenes como nosotras preparaacutendonos para un futuro
competitivo y formaacutendonos como personas de bien
Giomayra
Jessica
7
Dedicatoria Dedicamos este proyecto de tesis a Dios y a
nuestros padres A Dios porque ha estado con nosotras a cada paso que damos cuidaacutendonos y daacutendonos fortaleza para continuar a nuestros padres quienes a lo largo de nuestra vida han velado por nuestro bienestar y educacioacuten siendo nuestro apoyo en todo momento depositando su
entera confianza en cada reto que se nos presentaba sin dudar ni un solo momento en
nuestra inteligencia y capacidad Es por ellos que somos lo que somos ahora Los amo con mi vida
Giomayra
Jessica
8
IacuteNDICE INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 Cap I Campo contextual problemaacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
11 Contexto Nacional regional local yo Institucionalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 12 Situacioacuten Actual del Objeto de Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 13 Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
131 Problema Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 132 problema especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
14 Delimitacioacuten del Problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 15 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 16 Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
Cap II Marco Teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 21 Lesiones pulmonares en pacientes con VIH que requieren VMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
211 Mecanismos de produccioacuten de la lesioacuten pulmonar inducida por el respirador 20 212 Clasificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22 213 Estructura del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23 214 Genoma del VIH-1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 215 Genes Estructuraleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 216 Ciclo de Replicacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27 217 Mecanismos de transmisioacuten del virushelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 218 Profilaxis de emergenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 219 Diagrama sobre la historia natural de la infeccioacuten por VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
2191 Fase agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 2192 Fase croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
2110 Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquiridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 21101 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
2111 Faacutermacos contra el VIH antirretroviralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 2112 Deteccioacuten del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41 2113 Disidencia del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
22 Lesiones pulmonares en pacientes con Siacutendrome Inmunodeficiencia Adquirida con asistencia ventilatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
221 Fisioterapiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2211 Compartimiento Mucociliar - Inmunidad Anatoacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2212 Compartimento Humoral o de las ceacutelulas Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2213 Defectos Anatoacutemicos de la Viacutea Aeacutereahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45 2214 Compartimiento Celular o de las Ceacutelulas Thelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47 2215 Compartimiento del Complementohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48 2216 Compartimiento Fagociacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 49
26 Atelectraumahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77 27 Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
271 Fisiopatologiacutea de SDRAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 80 272 Tratamiento del SDRA Ventilacioacuten Mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
28 Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 85 281 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 87 282 Transmisioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 283 Cuadro Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90 285 Progresioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 286 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 93
2861 Autofluorescenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 2862 Radiografiacutea de Toacuteraxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2863 Baciloscopia de Esputohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2864 Cultivo de Muestra Bioloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 96 2865 Prueba de la Tuberculina Mediante la Teacutecnica de Mantouxhelliphelliphelliphellip 96
9
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
A NET S BENITO Ventilacioacuten Mecanica Tercera edicioacuten (2000)
RODRIacuteGUEZ Juan UNDURRAGA Aacutelvaro (2004) Enfermedades
Respiratorias Edicioacuten 4 editorial Mediterraacuteneo Barcelona- Esp
BORDOW RIOS ( 2004) Neumologiacutea Edicioacuten 2 editorial Marban
Madrid- Esp
SILLS James (2000 Respiratory Care Edicioacuten 15 editorial
Mosby Espantildea
VIVES Y PAL (2001) Rehabilitacioacuten Pulmonar Edicioacuten 5 editorial
Jims Esp
ZAGELBAUN PAREgrave (2003) Manual de Enfermedades Comunes
Respiratoria Edicioacuten 3 editorial Salvat Espantildea
BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
edicioacuten 6 editorial Neumomadrid Madrid ndash Espantildea
CODIGO DE LA SALUD( 2010) edicioacuten 8 Quito ndash Ecuador
BARNAS (2005) Manual de Enfermedades Seguacuten Coacutedigo
edicioacuten 8 editorial Neumomadrid Espantildea
113
WEBSITE
PORTALES MEDICOS
httpwwwportalesmedicoscomdiccionario_medicoindexphpMed
icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=15233amppagi
na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
3
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA CARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA
TRIBUNAL DE SUSTENTACIOacuteN
____________________________________ PRESIDENTE DE TRIBUNAL
___________________________________ PRIMER VOCAL PRINCIPAL
__________________________________ SEGUNDO VOCAL PRINCIPAL
____________________________________ AB ISRAEL MALDONADO CONTRERAS
SECRETARIO
4
TEMA
LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A
REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo
DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011
5
AUTORIZACIOacuteN
CERTIFICO Que he revisado y hecho las correcciones necesarias al siguiente proyecto para tesis de la carrera de Terapia Respiratoria previo a obtener el tiacutetulo de Licenciada LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011 El mismo que estaacute de acuerdo con los estatutos de la Escuela de Tecnologiacutea Meacutedica de la Universidad Teacutecnica de Babahoyo por consiguiente autorizo su publicacioacuten y presentacioacuten ante el tribunal correspondiente
Guayaquil 08 de mayo de 2012
__________________________________________ LIC GLENDA SANDOYA VITE
DIRECTORA DE TESIS
6
Agradecimiento A Dios y a nuestros padres quienes a lo largo de toda
nuestra vida han apoyado y motivado nuestra formacioacuten acadeacutemica creyeron en nosotras en todo momento y no dudaron de nuestras habilidades A
nuestros profesores a quienes les debemos gran parte de nuestros conocimientos gracias a su paciencia y ensentildeanza y finalmente un eterno agradecimiento a
esta prestigiosa universidad la cual abrioacute sus puertas a joacutevenes como nosotras preparaacutendonos para un futuro
competitivo y formaacutendonos como personas de bien
Giomayra
Jessica
7
Dedicatoria Dedicamos este proyecto de tesis a Dios y a
nuestros padres A Dios porque ha estado con nosotras a cada paso que damos cuidaacutendonos y daacutendonos fortaleza para continuar a nuestros padres quienes a lo largo de nuestra vida han velado por nuestro bienestar y educacioacuten siendo nuestro apoyo en todo momento depositando su
entera confianza en cada reto que se nos presentaba sin dudar ni un solo momento en
nuestra inteligencia y capacidad Es por ellos que somos lo que somos ahora Los amo con mi vida
Giomayra
Jessica
8
IacuteNDICE INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 Cap I Campo contextual problemaacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
11 Contexto Nacional regional local yo Institucionalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 12 Situacioacuten Actual del Objeto de Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 13 Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
131 Problema Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 132 problema especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
14 Delimitacioacuten del Problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 15 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 16 Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
Cap II Marco Teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 21 Lesiones pulmonares en pacientes con VIH que requieren VMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
211 Mecanismos de produccioacuten de la lesioacuten pulmonar inducida por el respirador 20 212 Clasificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22 213 Estructura del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23 214 Genoma del VIH-1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 215 Genes Estructuraleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 216 Ciclo de Replicacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27 217 Mecanismos de transmisioacuten del virushelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 218 Profilaxis de emergenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 219 Diagrama sobre la historia natural de la infeccioacuten por VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
2191 Fase agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 2192 Fase croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
2110 Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquiridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 21101 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
2111 Faacutermacos contra el VIH antirretroviralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 2112 Deteccioacuten del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41 2113 Disidencia del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
22 Lesiones pulmonares en pacientes con Siacutendrome Inmunodeficiencia Adquirida con asistencia ventilatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
221 Fisioterapiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2211 Compartimiento Mucociliar - Inmunidad Anatoacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2212 Compartimento Humoral o de las ceacutelulas Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2213 Defectos Anatoacutemicos de la Viacutea Aeacutereahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45 2214 Compartimiento Celular o de las Ceacutelulas Thelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47 2215 Compartimiento del Complementohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48 2216 Compartimiento Fagociacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 49
26 Atelectraumahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77 27 Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
271 Fisiopatologiacutea de SDRAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 80 272 Tratamiento del SDRA Ventilacioacuten Mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
28 Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 85 281 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 87 282 Transmisioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 283 Cuadro Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90 285 Progresioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 286 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 93
2861 Autofluorescenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 2862 Radiografiacutea de Toacuteraxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2863 Baciloscopia de Esputohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2864 Cultivo de Muestra Bioloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 96 2865 Prueba de la Tuberculina Mediante la Teacutecnica de Mantouxhelliphelliphelliphellip 96
9
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
A NET S BENITO Ventilacioacuten Mecanica Tercera edicioacuten (2000)
RODRIacuteGUEZ Juan UNDURRAGA Aacutelvaro (2004) Enfermedades
Respiratorias Edicioacuten 4 editorial Mediterraacuteneo Barcelona- Esp
BORDOW RIOS ( 2004) Neumologiacutea Edicioacuten 2 editorial Marban
Madrid- Esp
SILLS James (2000 Respiratory Care Edicioacuten 15 editorial
Mosby Espantildea
VIVES Y PAL (2001) Rehabilitacioacuten Pulmonar Edicioacuten 5 editorial
Jims Esp
ZAGELBAUN PAREgrave (2003) Manual de Enfermedades Comunes
Respiratoria Edicioacuten 3 editorial Salvat Espantildea
BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
edicioacuten 6 editorial Neumomadrid Madrid ndash Espantildea
CODIGO DE LA SALUD( 2010) edicioacuten 8 Quito ndash Ecuador
BARNAS (2005) Manual de Enfermedades Seguacuten Coacutedigo
edicioacuten 8 editorial Neumomadrid Espantildea
113
WEBSITE
PORTALES MEDICOS
httpwwwportalesmedicoscomdiccionario_medicoindexphpMed
icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=15233amppagi
na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
4
TEMA
LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A
REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo
DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011
5
AUTORIZACIOacuteN
CERTIFICO Que he revisado y hecho las correcciones necesarias al siguiente proyecto para tesis de la carrera de Terapia Respiratoria previo a obtener el tiacutetulo de Licenciada LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011 El mismo que estaacute de acuerdo con los estatutos de la Escuela de Tecnologiacutea Meacutedica de la Universidad Teacutecnica de Babahoyo por consiguiente autorizo su publicacioacuten y presentacioacuten ante el tribunal correspondiente
Guayaquil 08 de mayo de 2012
__________________________________________ LIC GLENDA SANDOYA VITE
DIRECTORA DE TESIS
6
Agradecimiento A Dios y a nuestros padres quienes a lo largo de toda
nuestra vida han apoyado y motivado nuestra formacioacuten acadeacutemica creyeron en nosotras en todo momento y no dudaron de nuestras habilidades A
nuestros profesores a quienes les debemos gran parte de nuestros conocimientos gracias a su paciencia y ensentildeanza y finalmente un eterno agradecimiento a
esta prestigiosa universidad la cual abrioacute sus puertas a joacutevenes como nosotras preparaacutendonos para un futuro
competitivo y formaacutendonos como personas de bien
Giomayra
Jessica
7
Dedicatoria Dedicamos este proyecto de tesis a Dios y a
nuestros padres A Dios porque ha estado con nosotras a cada paso que damos cuidaacutendonos y daacutendonos fortaleza para continuar a nuestros padres quienes a lo largo de nuestra vida han velado por nuestro bienestar y educacioacuten siendo nuestro apoyo en todo momento depositando su
entera confianza en cada reto que se nos presentaba sin dudar ni un solo momento en
nuestra inteligencia y capacidad Es por ellos que somos lo que somos ahora Los amo con mi vida
Giomayra
Jessica
8
IacuteNDICE INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 Cap I Campo contextual problemaacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
11 Contexto Nacional regional local yo Institucionalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 12 Situacioacuten Actual del Objeto de Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 13 Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
131 Problema Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 132 problema especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
14 Delimitacioacuten del Problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 15 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 16 Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
Cap II Marco Teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 21 Lesiones pulmonares en pacientes con VIH que requieren VMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
211 Mecanismos de produccioacuten de la lesioacuten pulmonar inducida por el respirador 20 212 Clasificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22 213 Estructura del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23 214 Genoma del VIH-1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 215 Genes Estructuraleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 216 Ciclo de Replicacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27 217 Mecanismos de transmisioacuten del virushelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 218 Profilaxis de emergenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 219 Diagrama sobre la historia natural de la infeccioacuten por VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
2191 Fase agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 2192 Fase croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
2110 Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquiridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 21101 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
2111 Faacutermacos contra el VIH antirretroviralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 2112 Deteccioacuten del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41 2113 Disidencia del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
22 Lesiones pulmonares en pacientes con Siacutendrome Inmunodeficiencia Adquirida con asistencia ventilatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
221 Fisioterapiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2211 Compartimiento Mucociliar - Inmunidad Anatoacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2212 Compartimento Humoral o de las ceacutelulas Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2213 Defectos Anatoacutemicos de la Viacutea Aeacutereahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45 2214 Compartimiento Celular o de las Ceacutelulas Thelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47 2215 Compartimiento del Complementohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48 2216 Compartimiento Fagociacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 49
26 Atelectraumahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77 27 Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
271 Fisiopatologiacutea de SDRAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 80 272 Tratamiento del SDRA Ventilacioacuten Mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
28 Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 85 281 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 87 282 Transmisioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 283 Cuadro Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90 285 Progresioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 286 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 93
2861 Autofluorescenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 2862 Radiografiacutea de Toacuteraxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2863 Baciloscopia de Esputohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2864 Cultivo de Muestra Bioloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 96 2865 Prueba de la Tuberculina Mediante la Teacutecnica de Mantouxhelliphelliphelliphellip 96
9
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
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Jims Esp
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Respiratoria Edicioacuten 3 editorial Salvat Espantildea
BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
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edicioacuten 8 editorial Neumomadrid Espantildea
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PORTALES MEDICOS
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icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=15233amppagi
na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
5
AUTORIZACIOacuteN
CERTIFICO Que he revisado y hecho las correcciones necesarias al siguiente proyecto para tesis de la carrera de Terapia Respiratoria previo a obtener el tiacutetulo de Licenciada LESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS ESTUDIOS A REALIZARSE EN EL AacuteREA DE UCI DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIacuteA ldquoJOSEacute DANIEL RODRIGUEZ MARIDUENtildeArdquo DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2011 El mismo que estaacute de acuerdo con los estatutos de la Escuela de Tecnologiacutea Meacutedica de la Universidad Teacutecnica de Babahoyo por consiguiente autorizo su publicacioacuten y presentacioacuten ante el tribunal correspondiente
Guayaquil 08 de mayo de 2012
__________________________________________ LIC GLENDA SANDOYA VITE
DIRECTORA DE TESIS
6
Agradecimiento A Dios y a nuestros padres quienes a lo largo de toda
nuestra vida han apoyado y motivado nuestra formacioacuten acadeacutemica creyeron en nosotras en todo momento y no dudaron de nuestras habilidades A
nuestros profesores a quienes les debemos gran parte de nuestros conocimientos gracias a su paciencia y ensentildeanza y finalmente un eterno agradecimiento a
esta prestigiosa universidad la cual abrioacute sus puertas a joacutevenes como nosotras preparaacutendonos para un futuro
competitivo y formaacutendonos como personas de bien
Giomayra
Jessica
7
Dedicatoria Dedicamos este proyecto de tesis a Dios y a
nuestros padres A Dios porque ha estado con nosotras a cada paso que damos cuidaacutendonos y daacutendonos fortaleza para continuar a nuestros padres quienes a lo largo de nuestra vida han velado por nuestro bienestar y educacioacuten siendo nuestro apoyo en todo momento depositando su
entera confianza en cada reto que se nos presentaba sin dudar ni un solo momento en
nuestra inteligencia y capacidad Es por ellos que somos lo que somos ahora Los amo con mi vida
Giomayra
Jessica
8
IacuteNDICE INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 Cap I Campo contextual problemaacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
11 Contexto Nacional regional local yo Institucionalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 12 Situacioacuten Actual del Objeto de Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 13 Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
131 Problema Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 132 problema especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
14 Delimitacioacuten del Problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 15 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 16 Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
Cap II Marco Teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 21 Lesiones pulmonares en pacientes con VIH que requieren VMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
211 Mecanismos de produccioacuten de la lesioacuten pulmonar inducida por el respirador 20 212 Clasificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22 213 Estructura del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23 214 Genoma del VIH-1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 215 Genes Estructuraleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 216 Ciclo de Replicacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27 217 Mecanismos de transmisioacuten del virushelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 218 Profilaxis de emergenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 219 Diagrama sobre la historia natural de la infeccioacuten por VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
2191 Fase agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 2192 Fase croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
2110 Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquiridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 21101 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
2111 Faacutermacos contra el VIH antirretroviralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 2112 Deteccioacuten del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41 2113 Disidencia del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
22 Lesiones pulmonares en pacientes con Siacutendrome Inmunodeficiencia Adquirida con asistencia ventilatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
221 Fisioterapiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2211 Compartimiento Mucociliar - Inmunidad Anatoacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2212 Compartimento Humoral o de las ceacutelulas Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2213 Defectos Anatoacutemicos de la Viacutea Aeacutereahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45 2214 Compartimiento Celular o de las Ceacutelulas Thelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47 2215 Compartimiento del Complementohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48 2216 Compartimiento Fagociacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 49
26 Atelectraumahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77 27 Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
271 Fisiopatologiacutea de SDRAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 80 272 Tratamiento del SDRA Ventilacioacuten Mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
28 Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 85 281 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 87 282 Transmisioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 283 Cuadro Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90 285 Progresioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 286 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 93
2861 Autofluorescenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 2862 Radiografiacutea de Toacuteraxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2863 Baciloscopia de Esputohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2864 Cultivo de Muestra Bioloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 96 2865 Prueba de la Tuberculina Mediante la Teacutecnica de Mantouxhelliphelliphelliphellip 96
9
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
A NET S BENITO Ventilacioacuten Mecanica Tercera edicioacuten (2000)
RODRIacuteGUEZ Juan UNDURRAGA Aacutelvaro (2004) Enfermedades
Respiratorias Edicioacuten 4 editorial Mediterraacuteneo Barcelona- Esp
BORDOW RIOS ( 2004) Neumologiacutea Edicioacuten 2 editorial Marban
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VIVES Y PAL (2001) Rehabilitacioacuten Pulmonar Edicioacuten 5 editorial
Jims Esp
ZAGELBAUN PAREgrave (2003) Manual de Enfermedades Comunes
Respiratoria Edicioacuten 3 editorial Salvat Espantildea
BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
edicioacuten 6 editorial Neumomadrid Madrid ndash Espantildea
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BARNAS (2005) Manual de Enfermedades Seguacuten Coacutedigo
edicioacuten 8 editorial Neumomadrid Espantildea
113
WEBSITE
PORTALES MEDICOS
httpwwwportalesmedicoscomdiccionario_medicoindexphpMed
icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=15233amppagi
na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
6
Agradecimiento A Dios y a nuestros padres quienes a lo largo de toda
nuestra vida han apoyado y motivado nuestra formacioacuten acadeacutemica creyeron en nosotras en todo momento y no dudaron de nuestras habilidades A
nuestros profesores a quienes les debemos gran parte de nuestros conocimientos gracias a su paciencia y ensentildeanza y finalmente un eterno agradecimiento a
esta prestigiosa universidad la cual abrioacute sus puertas a joacutevenes como nosotras preparaacutendonos para un futuro
competitivo y formaacutendonos como personas de bien
Giomayra
Jessica
7
Dedicatoria Dedicamos este proyecto de tesis a Dios y a
nuestros padres A Dios porque ha estado con nosotras a cada paso que damos cuidaacutendonos y daacutendonos fortaleza para continuar a nuestros padres quienes a lo largo de nuestra vida han velado por nuestro bienestar y educacioacuten siendo nuestro apoyo en todo momento depositando su
entera confianza en cada reto que se nos presentaba sin dudar ni un solo momento en
nuestra inteligencia y capacidad Es por ellos que somos lo que somos ahora Los amo con mi vida
Giomayra
Jessica
8
IacuteNDICE INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 Cap I Campo contextual problemaacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
11 Contexto Nacional regional local yo Institucionalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 12 Situacioacuten Actual del Objeto de Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 13 Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
131 Problema Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 132 problema especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
14 Delimitacioacuten del Problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 15 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 16 Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
Cap II Marco Teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 21 Lesiones pulmonares en pacientes con VIH que requieren VMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
211 Mecanismos de produccioacuten de la lesioacuten pulmonar inducida por el respirador 20 212 Clasificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22 213 Estructura del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23 214 Genoma del VIH-1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 215 Genes Estructuraleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 216 Ciclo de Replicacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27 217 Mecanismos de transmisioacuten del virushelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 218 Profilaxis de emergenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 219 Diagrama sobre la historia natural de la infeccioacuten por VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
2191 Fase agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 2192 Fase croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
2110 Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquiridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 21101 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
2111 Faacutermacos contra el VIH antirretroviralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 2112 Deteccioacuten del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41 2113 Disidencia del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
22 Lesiones pulmonares en pacientes con Siacutendrome Inmunodeficiencia Adquirida con asistencia ventilatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
221 Fisioterapiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2211 Compartimiento Mucociliar - Inmunidad Anatoacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2212 Compartimento Humoral o de las ceacutelulas Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2213 Defectos Anatoacutemicos de la Viacutea Aeacutereahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45 2214 Compartimiento Celular o de las Ceacutelulas Thelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47 2215 Compartimiento del Complementohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48 2216 Compartimiento Fagociacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 49
26 Atelectraumahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77 27 Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
271 Fisiopatologiacutea de SDRAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 80 272 Tratamiento del SDRA Ventilacioacuten Mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
28 Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 85 281 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 87 282 Transmisioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 283 Cuadro Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90 285 Progresioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 286 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 93
2861 Autofluorescenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 2862 Radiografiacutea de Toacuteraxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2863 Baciloscopia de Esputohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2864 Cultivo de Muestra Bioloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 96 2865 Prueba de la Tuberculina Mediante la Teacutecnica de Mantouxhelliphelliphelliphellip 96
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2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
A NET S BENITO Ventilacioacuten Mecanica Tercera edicioacuten (2000)
RODRIacuteGUEZ Juan UNDURRAGA Aacutelvaro (2004) Enfermedades
Respiratorias Edicioacuten 4 editorial Mediterraacuteneo Barcelona- Esp
BORDOW RIOS ( 2004) Neumologiacutea Edicioacuten 2 editorial Marban
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VIVES Y PAL (2001) Rehabilitacioacuten Pulmonar Edicioacuten 5 editorial
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ZAGELBAUN PAREgrave (2003) Manual de Enfermedades Comunes
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BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
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CODIGO DE LA SALUD( 2010) edicioacuten 8 Quito ndash Ecuador
BARNAS (2005) Manual de Enfermedades Seguacuten Coacutedigo
edicioacuten 8 editorial Neumomadrid Espantildea
113
WEBSITE
PORTALES MEDICOS
httpwwwportalesmedicoscomdiccionario_medicoindexphpMed
icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=15233amppagi
na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
7
Dedicatoria Dedicamos este proyecto de tesis a Dios y a
nuestros padres A Dios porque ha estado con nosotras a cada paso que damos cuidaacutendonos y daacutendonos fortaleza para continuar a nuestros padres quienes a lo largo de nuestra vida han velado por nuestro bienestar y educacioacuten siendo nuestro apoyo en todo momento depositando su
entera confianza en cada reto que se nos presentaba sin dudar ni un solo momento en
nuestra inteligencia y capacidad Es por ellos que somos lo que somos ahora Los amo con mi vida
Giomayra
Jessica
8
IacuteNDICE INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 Cap I Campo contextual problemaacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
11 Contexto Nacional regional local yo Institucionalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 12 Situacioacuten Actual del Objeto de Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 13 Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
131 Problema Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 132 problema especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
14 Delimitacioacuten del Problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 15 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 16 Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
Cap II Marco Teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 21 Lesiones pulmonares en pacientes con VIH que requieren VMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
211 Mecanismos de produccioacuten de la lesioacuten pulmonar inducida por el respirador 20 212 Clasificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22 213 Estructura del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23 214 Genoma del VIH-1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 215 Genes Estructuraleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 216 Ciclo de Replicacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27 217 Mecanismos de transmisioacuten del virushelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 218 Profilaxis de emergenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 219 Diagrama sobre la historia natural de la infeccioacuten por VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
2191 Fase agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 2192 Fase croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
2110 Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquiridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 21101 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
2111 Faacutermacos contra el VIH antirretroviralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 2112 Deteccioacuten del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41 2113 Disidencia del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
22 Lesiones pulmonares en pacientes con Siacutendrome Inmunodeficiencia Adquirida con asistencia ventilatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
221 Fisioterapiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2211 Compartimiento Mucociliar - Inmunidad Anatoacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2212 Compartimento Humoral o de las ceacutelulas Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2213 Defectos Anatoacutemicos de la Viacutea Aeacutereahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45 2214 Compartimiento Celular o de las Ceacutelulas Thelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47 2215 Compartimiento del Complementohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48 2216 Compartimiento Fagociacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 49
26 Atelectraumahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77 27 Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
271 Fisiopatologiacutea de SDRAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 80 272 Tratamiento del SDRA Ventilacioacuten Mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
28 Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 85 281 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 87 282 Transmisioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 283 Cuadro Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90 285 Progresioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 286 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 93
2861 Autofluorescenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 2862 Radiografiacutea de Toacuteraxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2863 Baciloscopia de Esputohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2864 Cultivo de Muestra Bioloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 96 2865 Prueba de la Tuberculina Mediante la Teacutecnica de Mantouxhelliphelliphelliphellip 96
9
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
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httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
8
IacuteNDICE INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 Cap I Campo contextual problemaacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
11 Contexto Nacional regional local yo Institucionalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 12 Situacioacuten Actual del Objeto de Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 13 Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
131 Problema Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 132 problema especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
14 Delimitacioacuten del Problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 15 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 16 Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
Cap II Marco Teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 21 Lesiones pulmonares en pacientes con VIH que requieren VMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
211 Mecanismos de produccioacuten de la lesioacuten pulmonar inducida por el respirador 20 212 Clasificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22 213 Estructura del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23 214 Genoma del VIH-1helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 215 Genes Estructuraleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 216 Ciclo de Replicacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27 217 Mecanismos de transmisioacuten del virushelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 218 Profilaxis de emergenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 219 Diagrama sobre la historia natural de la infeccioacuten por VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
2191 Fase agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 2192 Fase croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
2110 Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquiridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 21101 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
2111 Faacutermacos contra el VIH antirretroviralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 2112 Deteccioacuten del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41 2113 Disidencia del VIHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
22 Lesiones pulmonares en pacientes con Siacutendrome Inmunodeficiencia Adquirida con asistencia ventilatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
221 Fisioterapiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2211 Compartimiento Mucociliar - Inmunidad Anatoacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2212 Compartimento Humoral o de las ceacutelulas Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44 2213 Defectos Anatoacutemicos de la Viacutea Aeacutereahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45 2214 Compartimiento Celular o de las Ceacutelulas Thelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47 2215 Compartimiento del Complementohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48 2216 Compartimiento Fagociacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 49
26 Atelectraumahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77 27 Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
271 Fisiopatologiacutea de SDRAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 80 272 Tratamiento del SDRA Ventilacioacuten Mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
28 Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 85 281 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 87 282 Transmisioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 283 Cuadro Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90 285 Progresioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 286 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 93
2861 Autofluorescenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 2862 Radiografiacutea de Toacuteraxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2863 Baciloscopia de Esputohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 2864 Cultivo de Muestra Bioloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 96 2865 Prueba de la Tuberculina Mediante la Teacutecnica de Mantouxhelliphelliphelliphellip 96
9
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
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RODRIacuteGUEZ Juan UNDURRAGA Aacutelvaro (2004) Enfermedades
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Respiratoria Edicioacuten 3 editorial Salvat Espantildea
BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
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icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
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na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
9
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 287 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
2871 Tratamiento Sanatorial de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97 2872 Tratamiento Quiruacutergico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98 2873 Tratamiento Farmacoloacutegico de la Tuberculosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 98
288 Prevencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2881 Medidas Preventivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 2882 Vacunashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100
Cap III Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 31 Elaboracioacuten de las Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 32 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102
321 Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 322 Meacutetodos y Teacutecnicas de Recoleccioacuten de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103 323 Procedimiento de la Investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 103
33 Anaacutelisis y Discusioacuten de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 104 Cap IV Marco Administrativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108
41 Cronograma de Actividadeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 108 42 Recursos Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 43 Recurso Humanohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109 44 Presupuestohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 109
Cap V Propuesta Alternativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 51 Presentacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 110 52 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 111
6 Bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 112 WEBSITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 113
7 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 114 Definicioacuten de Teacuterminoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 126
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
A NET S BENITO Ventilacioacuten Mecanica Tercera edicioacuten (2000)
RODRIacuteGUEZ Juan UNDURRAGA Aacutelvaro (2004) Enfermedades
Respiratorias Edicioacuten 4 editorial Mediterraacuteneo Barcelona- Esp
BORDOW RIOS ( 2004) Neumologiacutea Edicioacuten 2 editorial Marban
Madrid- Esp
SILLS James (2000 Respiratory Care Edicioacuten 15 editorial
Mosby Espantildea
VIVES Y PAL (2001) Rehabilitacioacuten Pulmonar Edicioacuten 5 editorial
Jims Esp
ZAGELBAUN PAREgrave (2003) Manual de Enfermedades Comunes
Respiratoria Edicioacuten 3 editorial Salvat Espantildea
BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
edicioacuten 6 editorial Neumomadrid Madrid ndash Espantildea
CODIGO DE LA SALUD( 2010) edicioacuten 8 Quito ndash Ecuador
BARNAS (2005) Manual de Enfermedades Seguacuten Coacutedigo
edicioacuten 8 editorial Neumomadrid Espantildea
113
WEBSITE
PORTALES MEDICOS
httpwwwportalesmedicoscomdiccionario_medicoindexphpMed
icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=15233amppagi
na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
10
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
A NET S BENITO Ventilacioacuten Mecanica Tercera edicioacuten (2000)
RODRIacuteGUEZ Juan UNDURRAGA Aacutelvaro (2004) Enfermedades
Respiratorias Edicioacuten 4 editorial Mediterraacuteneo Barcelona- Esp
BORDOW RIOS ( 2004) Neumologiacutea Edicioacuten 2 editorial Marban
Madrid- Esp
SILLS James (2000 Respiratory Care Edicioacuten 15 editorial
Mosby Espantildea
VIVES Y PAL (2001) Rehabilitacioacuten Pulmonar Edicioacuten 5 editorial
Jims Esp
ZAGELBAUN PAREgrave (2003) Manual de Enfermedades Comunes
Respiratoria Edicioacuten 3 editorial Salvat Espantildea
BAENA RODRIacuteGUEZ Esteban (2004) Patologiacutea Respiratoria
edicioacuten 6 editorial Neumomadrid Madrid ndash Espantildea
CODIGO DE LA SALUD( 2010) edicioacuten 8 Quito ndash Ecuador
BARNAS (2005) Manual de Enfermedades Seguacuten Coacutedigo
edicioacuten 8 editorial Neumomadrid Espantildea
113
WEBSITE
PORTALES MEDICOS
httpwwwportalesmedicoscomdiccionario_medicoindexphpMed
icina_Hiperbarica Fecha de consulta Noviembre 2011
INTRAMED
httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=15233amppagi
na=3 Fecha de consulta Noviembre 2011
REDALYC
httpredalycuaemexmx Fecha de consulta Diciembre 2011
SOMIUCAM
httpwwwsomiucamorgactivoscursos Fecha de consulta
Diciembre 2011
SCIELO
httpscieloisciiies Fecha de consulta Diciembre 2011
REVISTA ELECTROacuteNICA
httpbvssldcurevistasmciegovol7_01_01revisionesr2_v7_
0101html Fecha de consulta Diciembre 2011
114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
11
INTRODUCCIOacuteN
ldquoLESION PULMONAR EN PACIENTES CON VIH QUE REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOSrdquo
LESIOacuteN PULMONAR
La presioacuten de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador
puede lesionar los pulmones Los meacutedicos intentan mantener este riesgo al
miacutenimo utilizando la presioacuten maacutes baja necesaria Niveles muy elevados de
oxiacutegeno tambieacuten pueden ser nocivos para el pulmoacuten
Los meacutedicos soacutelo administran el oxiacutegeno necesario para asegurarse
de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los oacuterganos vitales
En ocasiones es difiacutecil reducir el riesgo cuando los pulmones estaacuten
lesionados Esta lesioacuten puede a veces curar si la persona es capaz de
recuperarse de la enfermedad grave
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS MEDICACIONES
A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente
puede permanecer en un suentildeo profundo durante horas o diacuteas incluso
despueacutes de haber suprimido el medicamento Los meacutedicos y las
enfermeras tratan de ajustar la correcta cantidad de medicacioacuten para cada
paciente Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada
medicacioacuten Si es necesaria la paraacutelisis muscular a veces los muacutesculos
estaacuten deacutebiles durante un tiempo despueacutes de haberla suprimido Esto
mejoraraacute con el tiempo
12
SOPORTE VITAL
En pacientes que estaacuten muy enfermos en ocasiones el ventilador soacutelo
pospone la muerte No todo paciente mejora soacutelo por el hecho de usar un
ventilador Es difiacutecil predecir o saber con seguridad si una persona se
recuperaraacute con el tratamiento A veces los meacutedicos estaacuten muy seguros de
que el ventilador ayudaraacute y el paciente se recuperaraacute Otras veces los
meacutedicos soacutelo pueden dar una idea aproximada de las posibilidades de
supervivencia de la persona Los meacutedicos pueden tener que preguntar al
paciente (o familiares) si deberiacutea mantenerse el ventilador si el paciente no
se estaacute recuperando o si estaacute empeorando Si bien los pacientes pueden
morir aun estando conectados a un ventilador a veces el ventilador parece
prolongar el proceso de la muerte
La ventilacioacuten mecaacutenica se asocia con complicaciones importantes
entre las que se encuentra la produccioacuten o perpetuacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda y la produccioacuten de lesioacuten de oacuterganos a distancia del
pulmoacuten mediante la liberacioacuten fundamentalmente de mediadores
inflamatorios a la circulacioacuten sisteacutemica Existe cada vez mayor evidencia en
modelos experimentales tanto in vitro como in vivo que demuestra la
realidad de este mecanismo lesional
Los principales mecanismos lesionales son los fenoacutemenos tanto de
estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma) como la
apertura y cierre ciacuteclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma) Los
estudios acerca del empleo de estrategias ventilatorias protectoras del
pulmoacuten han demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) del empleo
de estrategias de ventilacioacuten a pulmoacuten abierto del empleo de voluacutemenes
circulantes inferiores a 10 mlkg y de mantener una presioacuten alveolar inferior
a 30 cm H2O
13
Se debe investigar si estas mismas estrategias seriacutean uacutetiles en
prevenir la aparicioacuten de SDRA en pacientes ventilados mecaacutenicamente por
otro motivo fundamentalmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de esta entidad
14
CAPITULO I
CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMATICO
11 CONTEXTO NACIONAL REGIONAL LOCAL YO INSTITUCIONAL
En el mundo los problemas de salud provocan eventos de
magnitudes tan importantes como por ejemplo el Siacutendrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) junto a la ventilacioacuten mecaacutenica en
donde los factores externos e internos juegan el primer papel
protagoacutenico para las lesiones pulmonares graves que se presentan en
el paciente y su pronoacutestico
En Ecuador como es de suponer la figura mundial no deja de
ser un espejo parecido pero con dimensiones mucho mas importante
por la falta de programas de educacioacuten preventiva para las personas
mas expuestas sin discriminacioacuten alguna Reconocer evaluar y
cuantificar las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica presentes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Joseacute D Rodriacuteguez M de la ciudad de Guayaquil
12 SITUACIOacuteN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIOacuteN
Las lesiones pulmonares graves asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica constituyen el 46 de las causas de mortalidad en nuestro
paiacutes en pacientes con VIH positivo Las lesiones pulmonares dentro
de una terapia intensiva se deben a dos grandes factores
1- Los diacuteas de permanencia dentro de la terapia intensiva
2- Las infecciones cruzadas vs la inmunodepresioacuten del paciente
15
Las lesiones pulmonares se agravan debido a la prolongacioacuten de
los pacientes en las terapias intensivas y al manejo de la viacutea
respiratoria en donde se incluye la teacutecnica de aspiracioacuten de
secreciones cambios de circuitos respiratorios de acorde con los
protocolos manejados posicioacuten de la cabecera ya que evita las micro
aspiraciones mediciones constantes de la presiones correctas de los
manguitos en los tubos endotraqueales y teacutecnicas adecuadas de
ventilacioacuten mecaacutenica
13 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestQueacute tipo de lesiones pulmonares importantes se producen en los
pacientes con VIH que requieren asistencia mecaacutenica entre una edad
comprendida de 20 a 45 antildeos
131 PROBLEMA GENERAL
Concreto Nos limitamos a especificar la gravedad de las
lesiones pulmonares asociadas a pacientes con VIH que
requieren ventilacioacuten mecaacutenica
Contextual Las lesiones pulmonares estaacuten presentes en todo
el mundo sin discriminacioacuten alguna de alliacute su importancia
132 PROBLEMA ESPECIacuteFICOS
Relevante Conociendo las causas por las que se producen
estas lesiones pulmonares procederemos a manejar mejor la
ventilacioacuten mecaacutenica
Significativo La poblacioacuten a estudiar comprende el 44 de
los casos cliacutenicos dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
16
Factible Se puede elaborar esta investigacioacuten ya que el medio
hospitalario brinda todas las facilidades y ademaacutes hemos
realizado dentro del aacuterea mencionada la respectiva recoleccioacuten
de datos
Producto Esperado Todo el personal medico y parameacutedico
de esta institucioacuten tendraacute conocimiento de las causas de las
lesiones pulmonares en los pacientes con VIH y se podraacute
sugerir un patroacuten ventilatorio adecuado
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
15 JUSTIFICACIOacuteN
Las lesiones pulmonares forman un gran subgrupo dentro de las
patologiacuteas respiratorias presente en el mundo Las lesiones
pulmonares en teacuterminos generales se define como la distensioacuten o
destruccioacuten del pareacutenquima de las viacuteas respiratorias inferiores por
excesiva presioacuten volumen o ausencia de los mismos
Se constituye en la seacuteptima causa de muerte en el Ecuador
cuarta en el mundo El mecanismo mas comuacuten en la patogenia de las
lesiones pulmonares es la sobre distensioacuten o no distensioacuten del
DEL
IMIT
AC
IOacuteN
DEL
PR
OB
LEM
A CAMPO SOCIAL ndashSALUD
AREA TERAPIA RESPIRATORIA
ASPECTO LESIONES PULMONARES
TEMA
LESIONES PULMONARES EN PCTES CON VIH QUE
REQUIEREN ASISTENCIA RESPIRATORIA
EDAD COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 45 ANtildeOS
PROBLEMA QUE TIPO DE LESIONES PULMONARES CAUSA LA
VENTILACION MECANICA EN PCTES CON VIH
17
pareacutenquima pulmonar por causa propia del cuadro o mal manejo de la
ventilacioacuten mecaacutenica
Este grupo de pacientes son los elegidos para esta investigacioacuten
ya que el 46 de ellos se agravan de manera abrupta y mortal esto
justifica de sobra esta investigacioacuten que seraacute provechosa para
determinar causas y complicacioacuten de la gravedad que ocasiona este
tipo de patologiacutea hospitalaria respiratoria Los beneficiados al final de
esta investigacioacuten seremos todos los que trabajamos diacutea a diacutea con el
paciente ya que entenderemos mejor las causa y trataremos de
evitarlas y los pacientes que son la primera razoacuten de buscar
excelencia en procedimientos meacutedicos
16 OBJETIVOS
161 Objetivos Generales
Analizar la razoacuten por la cual se presentan las lesiones
pulmonares en pacientes con VIH asociadas a la ventilacioacuten
mecaacutenica
162 Objetivos especiacuteficos
1- Identificar cada una de las causas por las cuales se
presentan las lesiones pulmonares
2- Establecer la relacioacuten que existe entre los diacuteas de
internacioacuten del paciente y las infecciones cruzadas debido al
estado de salud de pacientes inmunodeprimidos (VIH)
18
CAPITULO II
MARCO TEOacuteRICO
FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA ndash CIENTIacuteFICO
21 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH QUE
REQUIEREN VENTILACION MECANICA
La ventilacioacuten mecaacutenica (VM) constituye una importante
herramienta en el tratamiento de los pacientes en situacioacuten de
insuficiencia respiratoria sin embargo su aplicacioacuten no estaacute exenta
de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales Uno de los
cambios conceptuales quizaacute el de mayor importancia que se ha
producido en el manejo de los pacientes criacuteticos es que la propia VM
puede dantildear al pulmoacuten e inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten
pulmonar aguda (LPA)
Este fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones previamente
sanos como en aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha
mayor intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con LPA prexistente
Existe ademaacutes cada vez mayor evidencia de que la VM no es
capaz por siacute misma de producir uacutenicamente LPA sino que surge el
concepto de biotrauma que consiste en que la liberacioacuten de
mediadores inflamatorios desde el tejido pulmonar dantildeado colabora
en el mantenimiento del siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenica
(SDMO) Este hecho explicariacutea por queacute la mayoriacutea de los pacientes
con LPA o SIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA) no fallecen en situacioacuten de hipoxemia refractaria sino en
situacioacuten de SDMO y por queacute es el fracaso renal agudo asociado al
19
SDRA el principal factor ligado con el riesgo de muerte en este grupo
de pacientes
La verdadera importancia de la lesioacuten pulmonar asociada o
inducida por el respirador (VILI) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute Respiratory Distress Syndrome
Network que mostraron una reduccioacuten relativa del riesgo de muerte
del 22 en aquellos pacientes ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmoacuten La mortalidad atribuible a la VILI
seriacutea por tanto de al menos un 9-10 Existe sin embargo
discrepancia en los resultados de los estudios aleatorizados que han
valorado el efecto de estrategias ventilatorias protectoras del pulmoacuten
en pacientes con SDRA
Una explicacioacuten plausible para esta discrepancia es el diferente
comportamiento de los grupos control (estrategia ventilatoria
convencional) y el diferente nivel de presioacuten en la viacutea aeacuterea alcanzada
en los distintos estudios Todos los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente al denominado brazo protector (bajo volumen
corriente) recibieron durante el periacuteodo de estudio y tras la
aleatorizacioacuten un volumen circulante menor de 8 mlkg de peso
corporal ideal o calculado y en los cinco estudios la presioacuten media en
la viacutea aeacuterea durante el periacuteodo de estudio fue inferior a los 30 cm
H2O Sin embargo el comportamiento de los pacientes que fueron
asignados aleatoriamente al brazo control (volumen corriente normal)
fue dispar
En los tres estudios en los que no se ha conseguido demostrar
una reduccioacuten de la mortalidad asociada al empleo de un bajo
volumen circulante se empleoacute un volumen en el brazo control de 10
mlkg mientras en los dos estudios en los que el bajo volumen
circulante siacute demostroacute una reduccioacuten significativa de la mortalidad el
20
volumen empleado subioacute a 12 mlkg Esta diferencia en el volumen
circulante empleado en los grupos control tambieacuten se tradujo en una
diferencia significativa en la presioacuten plateau de los pacientes durante
el estudio de modo que tanto en el estudio de Amato como en el
estudio de Acute Respiratory Distress Syndrome Network la presioacuten
fue superior a 35 cm H2O mientras que en los restantes la presioacuten
fue siempre inferior a los 35 cm H2O e incluso en el estudio de
Stewart esta presioacuten fue inferior a los 30 cm H2O
En su conjunto los ensayos cliacutenicos concluyen que en pacientes
con LPA o SDRA el empleo de un laquoexcesivoraquo volumen circulante
(superior a 10-12 mlkg de peso) se asocia con un efecto lesional que
produce un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes Sin
embargo cuando se consigue mantener un nivel de presioacuten alveolar
inferior a 35 cm H2O no se ha demostrado un efecto beneficioso por
el empleo de un laquomuy bajoraquo volumen corriente
211 MECANISMOS DE PRODUCCIOacuteN DE LA LESIOacuteN
PULMONAR INDUCIDA POR EL RESPIRADOR
La VILI es iniciado por la aplicacioacuten repetida sobre el tejido
pulmonar de una excesiva tensioacuten y deformacioacuten que afecta a
estructuras tales como el fibroesqueleto y la
microvascularizacioacuten pulmonar a las pequentildeas viacuteas aeacutereas
distales y a los tejidos yuxtaalveolares y que es capaz de
reproducir no soacutelo el cuadro cliacutenico de la LPA y el SDRA tal y
como fueron definidos por la conferencia de consenso sino
tambieacuten la lesioacuten histoloacutegica que caracteriza al dantildeo alveolar
difuso (DAD) tal y como fue definida en 1976 por Katzenstein y
que constituye el verdadero patroacuten oro para el diagnoacutestico del
SDRA
21
Seguacuten un modelo publicado recientemente por Marini y
Gattinoni y sin necesidad de que se produzcan presiones
intratoraacutecicas elevadas los cambios en la tensioacuten y deformacioacuten
de los tejidos pulmonares que se producen en los diferentes
ciclos respiratorios son capaces de inducir fenoacutemenos de
auteacutentica ruptura de las paredes alveolares asiacute como
fenoacutemenos de mecanotransduccioacuten y liberacioacuten de mediadores
inflamatorios que pasan a la circulacioacuten pulmonar y sisteacutemica y
que son capaces de producir una lesioacuten sobre oacuterganos a
distancia del pulmoacuten
No es necesario el empleo de grandes voluacutemenes
corrientes para inducir estos fenoacutemenos de estiramiento
pulmonar debemos tener en cuenta que estas fuerzas de
estiramiento se producen una media de 21600 veces al diacutea (con
una frecuencia respiratoria en VM media de 15 respiraciones por
minuto) y sobre unos 480 millones de alveolos en unos
pulmones de tamantildeo medio ya que seguacuten mediciones
realizadas por Ochs empleando microscopiacutea electroacutenica se ha
determinado que en cada miliacutemetro cuacutebico de tejido pulmonar
existen unos 170 alveacuteolos Fig 1
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus (de la familia Retroviridae) causante del siacutendrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fue descubierto y
considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983 El virioacuten es
esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteica Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe
copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e
integrarse en el genoma de la ceacutelula que infecta Los antiacutegenos
proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especiacutefica
22
con proteiacutenas de la membrana de las ceacutelulas infectables
especialmente de los linfocitos T CD4
El proceso de conversioacuten de ARN en ADN es una
caracteriacutestica principal de los retrovirus y se lleva a cabo
mediante acciones enzimaacuteticas de transcriptasa inversa Con la
demostracioacuten de la existencia de la transcriptasa inversa se
inicioacute en la deacutecada de 1970 la buacutesqueda de los retrovirus
humanos que permitioacute el aislamiento en 1980 del virus de la
leucemia de ceacutelulas T del adulto HTLV-I (R Gallo y Cols)
En diciembre de 2006 de acuerdo con la Organizacioacuten
Mundial de la Salud habiacutea 395 millones de personas con VIH
en el mundo de las cuales 247 millones viviacutean en Aacutefrica
Subsahariana
212 CLASIFICACIOacuteN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del
geacutenero Lentivirus estos constituyen un grupo dentro de la familia
Retroviridae Los virus de este grupo poseen propiedades
morfoloacutegicas y bioloacutegicas comunes Varias especies son
atacadas por los lentivirus cuya caracteriacutestica principal consiste
en un periacuteodo de incubacioacuten prolongado que desemboca en
enfermedad despueacutes de varios antildeos Desde su ingreso a la
ceacutelula hospedadora la cadena simple de aacutecido ribonucleico
(ARN) viral comienza su transformacioacuten en una doble cadena de
aacutecido desoxirribonucleico (ADN) por accioacuten de la enzima
transcriptasa inversa que forma parte del virus La integrasa y
otros cofactores actuacutean para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la ceacutelula hospedadora a traveacutes de la transcripcioacuten en
el genoma de la ceacutelula que aloja al virus De esta manera la
ceacutelula queda infectada por el virus Despueacutes de este proceso los
23
lentivirus reaccionan de dos maneras posibles puede ocurrir que
el virus entre en latencia mientras la ceacutelula infectada continuacutea en
funciones o bien que el virus comience a replicarse activamente
y libere viriones capaces de infectar otras ceacutelulas
Existen dos tipos del VIH llamados VIH-1 y VIH-2 El
primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente
que recibioacute los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etioloacutegico del sida
durante la primera mitad de la deacutecada de 1980 El VIH-1 es maacutes
virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayoriacutea de infecciones por VIH en el mundo El VIH-2 es menos
contagioso y por ello se encuentra confinado casi
exclusivamente a los paiacuteses de Aacutefrica occidental
213 ESTRUCTURA DEL VIH
El VIH comparte con los retrovirus las caracteriacutesticas
esenciales de esa familia El virioacuten contiene informacioacuten geneacutetica
bajo la forma de aacutecido ribonucleacuteico (ARN) protegido por una
envoltura de membrana Los retrovirus insertan su informacioacuten
geneacutetica en las ceacutelulas hospedadora por accioacuten de la
transcriptasa inversa
Un virioacuten del VIH tiene una forma aproximadamente
esfeacuterica con un diaacutemetro de 80-100 nm Estaacute constituido por tres
capas La exterior es una bicapa lipiacutedica Posee 72
prolongaciones formadas por las glicoproteiacutenas gp120 y gp41
que actuacutean en el momento de la unioacuten del virus a la ceacutelula
hospedadora La capa intermedia estaacute constituida por la
nucleocaacutepside icosaeacutedrica
24
La capa interior tiene forma de un cono truncado estaacute
constituida por el ARN viral y la nucleoproteiacutena La cadena
geneacutetica del VIH estaacute constituida por un ARN de cadena simple
compuesto por dos filamentos ideacutenticos El ARN contiene varios
genes cada uno de los cuales codifica las diversas proteiacutenas
que el VIH necesita para reproducirse Fig 2
214 GENOMA DEL VIH-1
Los genomas del VIH-1 y VIH-2 son muy similares Ambos
estaacuten compuestos por los tres genes baacutesicos de la familia de los
retrovirus Se trata de los genes gag pol y env Cada uno de
estos genes codifica proteiacutenas que ayudan a la reproduccioacuten del
virus El genoma del VIH posee otros seis genes adicionales tat
rev vpu (vpx en el caso del VIH-2) vif y nef Fig 3
215 GENES ESTRUCTURALES
Las proteiacutenas estructurales son codificadas por los genes
gag pol y env y su secuencia cubre la mayor parte del genoma
viral quedando soacutelo una parte menor para el resto de los genes
El gen gag es traducido a una proteiacutena precursora la p55
que luego se asocia durante la gemacioacuten por la que se liberan
nuevas partiacuteculas viacutericas desde de la ceacutelula infectada a dos
copias del ARN viral para el que presenta una regioacuten afiacuten y a
otras proteiacutenas virales y celulares Una proteasa producto del
gen pol corta durante la maduracioacuten del virioacuten la p55 en cuatro
proteiacutenas que se incorporan a sus lugares respectivos
La proteiacutena p24 forma la caacutepside
La proteiacutena p17 constituye la matriz situada bajo la envoltura
a la que estabiliza Una parte de las proteiacutenas se unen al
25
complejo molecular que acompantildea al ADN viral al interior del
nuacutecleo En la superficie de la proteiacutena existe una regioacuten
cariofiacutelica (literalmente afiacuten al nuacutecleo) que es reconocida por la
maquinaria molecular de importacioacuten nuclear Eacuteste es el
mecanismo que permite al VIH infectar ceacutelulas diferenciadas no
destinadas a dividirse algo que no ocurre en ninguacuten otro
retrovirus
Las proteiacutenas p6 y p7 (oacute p9) forman la nucleocaacutepside La
regioacuten de la p55 correspondiente al polipeacuteptido p6 es
responsable de la incorporacioacuten de la proteiacutena accesoria Vpr
(producto de la traduccioacuten del gen vpr) al virioacuten en formacioacuten y
de la interaccioacuten con la membrana de la ceacutelula que hace posible
la gemacioacuten La p7 (p9) es responsable del reconocimiento y la
incorporacioacuten del ARN al virioacuten y ademaacutes interviene en la
transcripcioacuten inversa facilitaacutendola
Dentro de la caacutepside ademaacutes de las dos copias ideacutenticas
del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas necesarias para la
multiplicacioacuten del virus una transcriptasa inversa una integrasa
y una proteasa Estas enzimas asiacute como una ARNasa se
producen a partir de la proteiacutena Pol despueacutes del corte de una
proteiacutena precursora mixta derivada de la cotraduccioacuten una de
cada 20 veces de los genes gag y pol La propia proteasa viacuterica
rompe la proteiacutena anterior con una eficiencia limitada para
obtener las proteiacutenas Gag (p55) y Pol Luego la proteiacutena
precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteiacutenas funcionales citadas
La proteasa (p10) Se trata de una aspartil-proteasa cuya
forma funcional es un diacutemero del que se conoce la estructura
tridimensional Actuacutea cortando las piezas de las proteiacutenas Gag
26
Pol y de la Gag-Pol Una parte de los faacutermacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su funcioacuten
La transcriptasa inversa (p50) cuya funcioacuten es la siacutentesis del
ADN de doble cadena del provirus usando como patroacuten la
cadena singular del ARN viral Es una ADN-polimerasa que
puede actuar como dependiente del ADN tanto como del ARN
Una vez formada la primera cadena de ADN complementaria
del ARN viral la ARNasa lo separa de eacutel lo que permite a la
transcriptasa inversa ejecutar la siacutentesis de la segunda cadena
de ADN tomando como molde la primera que se formoacute Asiacute
pues para la siacutentesis de la primera cadena la actividad de la
transcriptasa inversa es ARN-dependiente pero para la de la
segunda es ADN-dependiente Tambieacuten existen muacuteltiples
faacutermacos contra la actividad de la transcriptasa inversa
La ARNasa (p15) que como se ha dicho separa las cadenas
de ARN de las de la ADN durante la transcripcioacuten inversa
La integrasa (p31) realiza la insercioacuten del ADN proviral en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped No se requiere ATP para su
actividad y debe cumplir sucesivamente tres funciones
o Con una actividad exonucleasa corta dos nucleoacutetidos del
extremo 3 de cada una de las dos cadenas del ADN proviral
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el
ADN del hueacutesped en el punto de integracioacuten No hay un lugar
fijo en el genoma para que esto se realice sino que ocurre en
cualquier regioacuten muy accesible de la cromatina lo que se
supone que favorece la expresioacuten del provirus al coincidir
esas regiones del genoma con las maacutes transcritas
o Por uacuteltimo con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado mediante soacutelo un enlace covalente en cada extremo
en el ADN celular
27
En la actualidad existe un faacutermaco comercializado contra la
actividad de la integrasa el raltegravir La envoltura se basa en
una bicapa lipiacutedica lo mismo que cualquier membrana bioloacutegica
y sus componentes estructurales baacutesicos proceden de la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula parasitada Pero la envoltura
porta ademaacutes regularmente espaciadas 72 espiacuteculas que son
complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteiacutenas virales codificadas por el gen env Cada espiacutecula estaacute
formada por una pieza de la proteiacutena gp41 integral en la
membrana y una cabeza externa formada por la proteiacutena gp120
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas ceacutelulas
previo a su invasioacuten Entre los dos componentes de las
espiacuteculas existe una unioacuten no covalente Las proteiacutenas gp41 y
gp120 se sintetizan como una sola poliproteiacutena gp160 con la
informacioacuten del gen env antes de que sea cortada por una
proteasa de la ceacutelula La proteiacutena Env existe como triacutemero en la
superficie de los viriones y las ceacutelulas infectadas Los faacutermacos
inhibidores de la fusioacuten funcionan contra la proteiacutena gp41 para
evitar su unioacuten a los linfocitos
216 CICLO DE REPLICACIOacuteN
Las ceacutelulas que el VIH invade son esencialmente los
linfocitos T CD4+ pero tambieacuten en menor medida los
monocitosmacroacutefagos las ceacutelulas dendriacuteticas las ceacutelulas de
Langerhans y las ceacutelulas de microgliacutea del cerebro La replicacioacuten
viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfaacuteticos
intestino cerebro timo) Los oacuterganos linfoides sobre todo los
ganglios linfaacuteticos constituyen la principal sede de su
replicacioacuten El virus estaacute presente en numerosos liacutequidos del
organismo en particular la sangre y las secreciones genitales
28
La replicacioacuten del virus se desarrolla en las siguientes
etapas
La fijacioacuten representa la primera etapa en la invasioacuten de
una ceacutelula Se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento
de proteiacutenas de la envoltura del virioacuten las gp120 y gp41 y los
receptores de la ceacutelula blanca los CD4
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las ceacutelulas susceptibles de ser
invadidas en el caso de los macroacutefagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4 los CXCR4 que interactuacutean con la proteiacutena
superficial Macroacutefagos y LT4 tienen en comuacuten su principal
receptor el receptor CD4 Este reconocimiento es condicioacuten
obligada para que el virus llegue a penetrar en la ceacutelula y
continuar con el proceso de infeccioacuten
La penetracioacuten es el segundo paso una vez reconocido el
virioacuten por los receptores de superficie se vaciacutea dentro de la
ceacutelula fusionaacutendose la envoltura lipiacutedica del virioacuten con la
membrana plasmaacutetica de la ceacutelula Protegidos por la caacutepside y
las nucleocaacutepsides los dos ARN mensajeros que forman el
genoma viral y sus proteiacutenas asociadas se encuentran ahora en
el citoplasma
Eliminacioacuten de las cubiertas proteicas caacutepside y
nucleocaacutepsides quedando el ARN viacuterico libre en el citoplasma y
listo para ser procesado La transcripcioacuten inversa del ARN viacuterico
para formar ADNc (ADN complementario monocatenario) con la
misma informacioacuten
29
Cada una de las dos moleacuteculas de ARN llega desde el
virioacuten asociada a una moleacutecula de transcriptasa inversa que se
ocupa del proceso Las dos moleacuteculas de ADNc se asocian para
formar una moleacutecula de ADN que es la forma quiacutemica de
guardar la informacioacuten que una ceacutelula eucariota es capaz de
procesar
El paso siguiente es la integracioacuten del genoma viacuterico en el
genoma de la ceacutelula hueacutesped Para ello penetra en el nuacutecleo y
se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa que
procede del virioacuten infectante La transcripcioacuten del ADN viacuterico por
los mecanismos normales de la ceacutelula
El resultado de la transcripcioacuten es un ARNm (ARN
mensajero) El ARNm obtenido es complejo constituido por una
sucesioacuten de intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas) Debe ser procesado por cortes y reempalmes
antes de que la informacioacuten que contiene pueda servir para
fabricar las proteiacutenas correspondientes
Una vez procesado el ARNm puede salir del nuacutecleo a
traveacutes de los poros nucleares Una vez en el citoplasma el
ARNm proporciona la informacioacuten para la traduccioacuten es decir la
siacutentesis de proteiacutenas que es realizada a traveacutes del aparato
molecular correspondiente del que forman la parte fundamental
los ribosomas El resultado de la traduccioacuten no consiste
inmediatamente en proteiacutenas funcionales sino en poliproteiacutenas
que auacuten deben ser cortadas en fragmentos
Por accioacuten de proteasas especiacuteficas del VIH las
poliproteiacutenas producto de la traduccioacuten son procesadas
cortaacutendolas para formar las proteiacutenas constitutivas del virus Las
30
proteiacutenas viacutericas fabricadas se ensamblan junto con ARN
provirales para formar los componentes internos de la estructura
del virioacuten los que constituyen la caacutepside y su contenido
El uacuteltimo paso es la gemacioacuten cuando los nucleoides
viacutericos se aproximan a la membrana plasmaacutetica y se hacen
envolver en una verruga que termina por desprenderse
formando un nuevo virioacuten o partiacutecula infectante En cada ceacutelula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones aunque
muchos son incompletos y no pueden infectar Fig 4
217 MECANISMOS DE TRANSMISIOacuteN DEL VIRUS
El VIH soacutelo se puede transmitir a traveacutes del contacto entre
fluidos corporales que poseen una alta concentracioacuten viral El
virus no se transmite de manera casual De acuerdo con los
CDC de Estados Unidos no se han encontrado casos en que
abrazos besos secos o saludos con las manos hayan sido
causantes de infeccioacuten El virus ha sido aislado en la saliva las
laacutegrimas y la orina el semen el liacutequido preseminal los fluidos
vaginales el liacutequido amnioacutetico la leche materna el liacutequido
cefalorraquiacutedeo y la sangre entre otros fluidos corporales
humanos
Las tres principales formas de transmisioacuten son
Sexual (acto sexual sin proteccioacuten) (infeccioacuten de transmisioacuten
sexual) La transmisioacuten se produce por el contacto de
secreciones infectadas con la mucosa genital rectal u oral de
la otra persona
Parenteral (por sangre) Es una forma de transmisioacuten a traveacutes
de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacioacuten de
31
drogas intravenosas o a traveacutes de los servicios sanitarios
como ha ocurrido a veces en paiacuteses pobres no usan las
mejores medidas de higiene tambieacuten en personas como
hemofiacutelicos que han recibido una transfusioacuten de sangre
contaminada o productos contaminados derivados de la
sangre y en menor grado trabajadores de salud que esteacuten
expuestos a la infeccioacuten en un accidente de trabajo como
puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre
contaminada tambieacuten durante la realizacioacuten de piercings
tatuajes y escarificaciones
Vertical (de madre a hijo) La transmisioacuten puede ocurrir
durante las uacuteltimas semanas del embarazo durante el parto o
al amamantar al bebeacute De estas situaciones el parto es la
maacutes problemaacutetica Actualmente en paiacuteses desarrollados la
transmisioacuten vertical del VIH estaacute totalmente controlada
(siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya
que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con
anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento
Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente
indicado para estas situaciones el parto se realiza por
cesaacuterea generalmente se suprime la produccioacuten de leche y
con ello la lactancia e incluso se da tratamiento antiviral al
recieacuten nacido
218 PROFILAXIS DE EMERGENCIA
Si una persona contrae el VIH debido a alguna
circunstancia imprevista (la penetracioacuten de una aguja en un
laboratorio una violacioacuten o un condoacuten que se rompe durante el
coito) puede aplicarse entonces lo que se conoce como
tratamiento profilaxis post-exposicioacuten para el VIH Este es un
reacutegimen de medicamentos muy potentes contra el VIH que
32
pueden aplicarse en la hora siguiente al incidente y que siguen
ejerciendo su efecto durante las primeras 72 horas (su eficacia
va disminuyendo con cada hora transcurrida desde el evento)
Este tratamiento puede evitar que la persona se vuelva
seropositiva al VIH
219 DIAGRAMA SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIOacuteN POR VIH
La infeccioacuten por VIH se presenta en diversas etapas
identificadas por un conjunto de siacutentomas e indicadores cliacutenicos
En ausencia de un tratamiento adecuado el virus se replica
constantemente e infecta los linfocitos T-CD4 que constituyen
una parte esencial del sistema inmunoloacutegico en los seres
humanos Por su parte el sistema inmunoloacutegico del portador del
VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una
respuesta que puede mantener la infeccioacuten bajo control al
menos por un tiempo mediante la reposicioacuten de ceacutelulas
defensivas
Al teacutermino de un periacuteodo que se puede prolongar por varios
antildeos el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del
cuerpo y destruye el sistema inmune del portador De esta
manera la persona seropositiva queda expuesta a diversas
enfermedades oportunistas y fallece El estadio de la
enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral
con antiretrovirales se miden bien con una combinacioacuten de dos
paraacutemetros
Poblacioacuten de linfocitos T CD4ml Se determina mediante
citometriacutea de flujo
33
Cuantificacioacuten de la carga viral (copiasml) mediante PCR
cuantitativa
2191 FASE AGUDA
El virus se propaga por el cuerpo de la persona
contagiada a traveacutes de sus fluidos corporales En un
plazo de diacuteas el VIH infecta no soacutelo las ceacutelulas
expuestas inicialmente (por ejemplo las ceacutelulas de la
mucosa vaginal o rectal en el caso de una infeccioacuten por
viacutea sexual)21 sino tambieacuten los ganglios linfaacuteticos
Durante ese tiempo el VIH se multiplica dentro del
organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccioacuten
croacutenica El tejido linfoide asociado a los intestinos
constituye uno de los principales espacios del cuerpo
humano donde tiene lugar la reproduccioacuten inicial del VIH
por su alto porcentaje de linfocitos T CD422
Un porcentaje importante de personas que
contraen el virus no presenta siacutentomas de la infeccioacuten en
su fase aguda Es decir son pacientes asintomaacuteticos
Sin embargo se calcula que entre el 4050-90 o
hasta el 8023 de los casos de contagio con VIH-1
presentan manifestaciones cliacutenicas El cuadro de la
infeccioacuten aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa fiebre malestares musculares inflamacioacuten de
los ganglios sudoracioacuten nocturna diarrea naacuteuseas y
voacutemito
La gran mayoriacutea de los seropositivos no reciben
diagnoacutestico del cuadro agudo de la infeccioacuten por VIH
pues son siacutentomas compartidos por varias
34
enfermedades Por lo tanto presentar un conjunto de
siacutentomas como el descrito aquiacute no es indicador
necesario de que una persona se haya infectado por
VIH aunque es recomendable que quien considere que
ha estado expuesto al contagio y presente los siacutentomas
acuda a un especialista para recibir atencioacuten meacutedica El
cuadro de la infeccioacuten aguda por VIH aparece entre dos
y seis semanas despueacutes de la exposicioacuten al virus y
desaparece unos pocos diacuteas despueacutes
El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+
que forman parte del sistema inmune de los seres
humanos Aunque estas ceacutelulas por siacute mismas no tienen
una funcioacuten de ataque contra ceacutelulas extrantildeas al cuerpo
tienen un papel importante en la respuesta inmunoloacutegica
adaptativa En una persona con buena salud el nuacutemero
de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500μl Durante
la fase asintomaacutetica de la infeccioacuten la proporcioacuten de
linfocitos infectados 11000-1100 000 que aumentaraacute
progresivamente hasta llegar a 1100 en la infeccioacuten
croacutenica durante la fase aguda de la infeccioacuten las
pruebas tradicionales siempre daraacuten negativo porque no
detectan directamente el VIH sino los anticuerpos
producidos como respuesta por el sistema inmune lo
que ocurre alrededor de la 12a semana despueacutes de la
exposicioacuten En contraste las pruebas de carga viral que
contabilizan el nuacutemero de copias del ARN del virus en la
sangre arrojaraacuten como resultado una elevada cantidad
de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccioacuten
35
2192 FASE CROacuteNICA
La fase croacutenica de la infeccioacuten por VIH se suele
llamar tambieacuten latencia cliacutenica porque el portador es
asintomaacutetico es decir no presenta siacutentomas que
puedan asociarse con la infeccioacuten Esto no quiere decir
que el virus se encuentre inactivo Por el contrario
durante la fase croacutenica el VIH se multiplica
incesantemente Se calcula que en un sujeto infectado
diariamente se producen entre mil y diez mil millones de
nuevas partiacuteculas virales y son destruidos alrededor de
cien millones de linfocitos T CD4Los pacientes son
asintomaacuteticos gracias a que el sistema inmune tiene una
gran capacidad para regenerar las ceacutelulas destruidas por
el virus pero pueden presentar adenopatiacuteas y la
disminucioacuten del conteo de plaquetas en la sangre
La reaccioacuten ante la presencia del virus termina por
desgastar al sistema inmunoloacutegico En ausencia de
tratamiento la mayoriacutea de los portadores del virus
desarrollan el siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) en un plazo de 5 a 10 antildeos La causa de esto es
que mientras el virus sigue reproducieacutendose de manera
constante y aumenta la carga viral en su anfitrioacuten
disminuye tambieacuten la capacidad de recuperacioacuten del
sistema inmune Al teacutermino fase croacutenica los pacientes
desarrollan otras manifestaciones de la infeccioacuten como
dermatitis seborreacuteica uacutelceras bucales y foliculitis
2110 SIacuteNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida constituye la etapa criacutetica de la infeccioacuten por VIH
En esta fase de la infeccioacuten el portador del VIH posee un
36
sistema inmunoloacutegico que probablemente sea incapaz de
reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y
tambieacuten ha visto reducida su capacidad citotoacutexica hacia el virus
Este fenoacutemeno coincide con el aumento en las tasas de
replicacioacuten del virus que merma la capacidad de reaccioacuten del
anfitrioacuten ante otros agentes causantes de enfermedades De
esta manera el portador del virus es presa potencial de
numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte La neumoniacutea por P jiroveci el sarcoma de Kaposi la
tuberculosis la candidiasis y la infeccioacuten por citomegalovirus son
algunas de las infecciones maacutes frecuentes que atacan a los
seropositivos que han desarrollado sida
La mayoriacutea de los pacientes que han desarrollado sida no
sobreviven maacutes de tres antildeos sin recibir tratamiento
antirretroviral Sin embargo incluso en esta fase criacutetica el sida y
el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad Los antirretrovirales pueden brindar una mejor
calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus
posibilidades de supervivencia Dado que el VIH tiene una gran
capacidad de mutacioacuten con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a
ellos Una vez que esto ocurre el paciente queda expuesto
nuevamente a las infecciones oportunistas y eventualmente a
la muerte en tanto que no se dispone de un medicamento que
cure la infeccioacuten por VIH
Como otros agentes causantes de enfermedades
infecciosas emergentes el VIH pasoacute a los seres humanos por
zoonosis es decir por contagio desde otras especies La
emergencia del sida y la identificacioacuten del VIH estimularon
investigaciones que han permitido determinar que las variantes
37
del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus El VIH es
sumamente parecido a un virus que ataca a los primates Se
trata del virus de inmunodeficiencia de los simios (Simian
immunodeficiency virus SIV) del que se conocen diversas
cepas se transmiten por viacutea sexual A diferencia del VIH el virus
de los primates no causa inmunodeficiencia en los organismos
que lo hospedan salvo en el caso del salto de una especie a
otra
El VIH-1 responsable de la actual pandemia ha resultado
estar estrechamente relacionado con el SIVcpz que infecta a
poblaciones de la subespecie centroafricana del chimpanceacute
comuacuten (Pan troglodytes troglodytes) El SIVcpz a su vez parece
derivar por recombinacioacuten (un fenoacutemeno que se produce
faacutecilmente cuando infectan al mismo individuo dos cepas viacutericas
diferentes) del SIVrcm propio del mangabeye de collar
(Cercocebus torquatus) y del SIVgsn propio del avoem
(Cercopithecus nictitans)33 Esta hipoacutetesis es sostenida por el
hecho de que tanto el VIH como las diversas cepas del SIV
poseen el gen vpu ademaacutes de que se han reportado contagios
por SIV entre humanos en Aacutefrica ecuatorial
Las distribuciones actuales de las especies implicadas se
solapan y de los chimpanceacutes se sabe que cazan monos
pequentildeos para comerlos lo que habriacutea facilitado la coinfeccioacuten
por cepas diversas de SIV La subespecie oriental del
chimpanceacute Pan troglodytes schweinfurthi presenta tambieacuten
infeccioacuten con una cepa propia del SIVcpz pero geneacuteticamente
alejada del clado formado por el VIH-1 y las cepas de
Pttroglodytes No se ha encontrado presencia del SIVcpz en la
subespecie occidental P t verus aunque se observoacute el
contagio en cautividad de un individuo de esta subespecie
38
El salto de la barrera de especie desde P t troglodytes a
Homo sapiens se ha producido al menos tres veces con
variantes del VIH-1 que demuestran parentesco con distintas
cepas geograacuteficamente maacutes o menos localizadas del SIVcpz
Asiacute pues el VIH-1 es un virus polifileacutetico El grupo M del VIH-1
responsable de la pandemia actual debioacute pasar a los seres
humanos en la primera mitad del siglo XX Los grupos O y N del
VIH-1 estaacuten restringidos a Aacutefrica Occidental ecuatorial con el
grupo N presente soacutelo en Cameruacuten Con los datos actuales
parece claro que Pan troglodytes troglodytes es el reservorio
desde el que se han producido repetidamente las infecciones
humanas por los virus de cuya evolucioacuten procede el VIH-1
A su vez el VIH-2 extendido en Aacutefrica Occidental procede
del SIVsm propio del mangabeye fuliginoso (Cercocebus atys
atys) que habita las selvas costeras desde Senegal hasta Costa
de Marfil El anaacutelisis filogeneacutetico muestra que el paso a los seres
humanos ha ocurrido tambieacuten varias veces Los SIV
identificados hasta ahora se encuentran de forma especiacutefica en
unas 35 especies de primates africanos aproximadamente la
mitad de las 70 que existen al sur del Sahara y es en Aacutefrica
donde parece tener su origen evolutivo este grupo monofileacutetico
de virus geneacuteticamente bien delimitado del resto de los
lentivirus La prevalencia (frecuencia de la infeccioacuten) es variable
entre especies y poblaciones aunque no superior al 30 en las
poblaciones afectadas de chimpanceacutes pero puede pasar del
50 en poblaciones de otros primates como Cercocebus atys
En todos los casos conocidos el virus parece encontrarse
cerca del equilibrio con su hueacutesped natural como resultado
probable de una maacutes o menos larga coevolucioacuten observaacutendose
39
generalmente soacutelo versiones muy atenuadas del siacutendrome de
inmunodeficiencia como una reduccioacuten limitada de linfocitos T
CD4+ reduccioacuten que no compromete en general la vida del
individuo aunque en un ejemplar de Cercocebus atys se produjo
un sida tiacutepico despueacutes de 18 antildeos de incubacioacuten Este dato hace
pensar que al menos en parte es la baja longevidad unida a
una larga incubacioacuten lo que hace que la inmunodeficiencia
sobrevenida sea un resultado excepcional de la infeccioacuten en
monos
21101 EPIDEMIOLOGIacuteA
El VIH se ha convertido en una epidemia de
dimensiones mundiales El Programa Conjunto de
Naciones Unidas sobre el VIHsida (Onusida) coordina
esfuerzos internacionales de cientiacuteficos gobiernos
iniciativa privada y organizaciones civiles dirigidos a
actuar sobre la epidemia del VIH y sus efectos
Onusida observa el desarrollo epidemioloacutegico de la
infeccioacuten por VIH en todo el mundo y emite un reporte
sobre la situacioacuten de la epidemia cada dos antildeos Los
informes de Onusida recopilan los datos provenientes
de todos los paiacuteses y dan una visioacuten general de la
evolucioacuten de la pandemia sus efectos sociales las
estrategias adoptadas para controlarla
Entre 1981 y 2007 el sida habiacutea causado la
muerte de aproximadamente 25 millones de personas
alrededor de todo el mundo En ese mismo antildeo 33
millones [30-36 millones] de personas estaban
contagiadas con VIH La epidemia se ha estabilizado
en cuanto que no ha aumentado la proporcioacuten de
40
personas infectadas respecto a la poblacioacuten total
Ademaacutes se ha observado una reduccioacuten del total
mundial de nuevos casos de infeccioacuten por VIH de 3
millones [26-35 millones] en 2002 a 27 millones [22-
32 millones] en 2007 La regioacuten maacutes afectada por la
pandemia es Aacutefrica subsahariana donde radican 215
millones [205-236 millones] de seropositivos Esta
cifra representa casi tres cuartos del total de casos
calculados para todo el mundo Esta regioacuten del mundo
tambieacuten presenta los iacutendices maacutes altos de mortalidad
por sida y concentra el mayor nuacutemero de nuevos
contagios
2111 FAacuteRMACOS CONTRA EL VIH ANTIRRETROVIRAL
Existen numerosos faacutermacos dirigidos a evitar tanto la
infeccioacuten como la progresioacuten del ciclo vital del virus Dichos
faacutermacos se clasifican seguacuten la proteiacutena a la que van dirigidos
(esto es el paso replicativo que inhiben en su uso) En general
y dada la alta tasa de resistencias estaacute indicado el uso
combinado de faacutermacos de diferentes grupos (politerapia) en lo
que se viene llamando TARGA Terapia AntirRetroviral de Gran
ActividadNinguno de estos faacutermacos ha mostrado ser efectivo
por separado y de hecho uno de los maacutes comunes el llamado
AZT es altamente toacutexico
El AZT por siacute solo no puede destruir directamente el virus
lo que hace este faacutermaco es inhibir la enzima transcriptasa
inversa con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia
cDNA bicatenario y por consiguiente evitar que se genere un
provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la
ceacutelula hueacutesped en este caso es el linfocito T CD4+)
Administrado de forma aislada es decir sin ser combinado con
41
los otros medicamentos que componen el TARGA puede
incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan maacutes
resistente y agresivo anulando su eficacia terapeacuteutica y
acelerando el progreso de la enfermedad Este riesgo
disminuye notablemente cuando se combina con los otros
medicamentos de la politerapia Tambieacuten disminuye
sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor
precisioacuten sus miacutenimas dosis efectivas en combinacioacuten con los
otros componentes del TARGA
2112 DETECCIOacuteN DEL VIH
Debido a que no existe ninguna manifestacioacuten cliacutenica
caracteriacutestica de la infeccioacuten de VIH la prueba para detectar
esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de
diagnoacutestico molecular en un laboratorio La prueba maacutes
habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de
inmunodeteccioacuten denominada ELISA Con esta teacutecnica se
pretende detectar los anticuerpos especiacuteficos que el organismo
produce como respuesta a la presencia del virus Cabe
destacar que en paiacuteses donde la prevalencia de la enfermedad
es baja ante un resultado positivo mediante un ELISA no se
debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber
confirmado antes la prueba mediante un western blot Sin
embargo en paiacuteses o determinados grupos sociales donde el
VIH presenta una alta prevalencia no seraacute necesaria la
confirmacioacuten con western blot Por lo tanto en la mayoriacutea de
los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de
una extraccioacuten sanguiacutenea del sujeto con la que se realizaraacute la
determinacioacuten de anticuerpos anti-VIH por alguna teacutecnica de
cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas
42
La prueba diagnoacutestica dirigida al VIH tiene una
especificidad del 99 y una sensibilidad del 99 Otra prueba
para detectar la presencia del VIH es la PCR nested o anidada
(amplificoacuten de un amplicoacuten contenido dentro de otro producto
de una amplificacioacuten previa) que posee muy alta especificidad
y sensibilidad pero no cuantifica Para detectar el virus
insertado en el genoma el ADN proviral se utiliza una PCR
anidada Para detectar el ARN viral se usa RT-PCR anidada
2113 Disidencia del VIH
La vacuna MVA-B se denomina asiacute por su composicioacuten a
partir del virus Vaccinia Modificado de Ankara (MVA) y la letra
B procede del subtipo de VIH contra el que lucha el maacutes
prevalente en Europa Esta vacuna se encuentra en la fase I de
desarrollo y ha presentado una alta seguridad y eficacia Un
90 de los voluntarios vacunados con MVA-B han generado
una respuesta inmunitaria defensiva contra el VIH y el 85 de
ellos la ha mantenido al menos durante un antildeo Para el
desarrollo de la vacuna MVA-B se han introducido cuatro
genes del VIH (Gag Pol Nef y Env) en la secuencia geneacutetica
de vaccinia Si el sistema inmune estaacute sano reacciona frente al
MVA y los genes de VIH insertados en su secuencia no son
capaces de infectar a los humanos lo que garantiza la
seguridad del ensayo cliacutenico Pese a estos resultados
esperanzadores la vacuna todaviacutea no puede ser
comercializada ya que ha de concluir con eacutexito todas las fases
de desarrollo del ensayo cliacutenico para poder salir al mercado
43
22 LESIONES PULMONARES EN PACIENTES CON SINDROME
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ASISTENCIA
VENTILATORIA
El diagnoacutestico del paciente inmunocomprometido es
relativamente nuevo A partir de los antildeos cincuenta se inicia el
conocimiento de las inmunodeficiencias primarias a partir de los
sesenta la mejoriacutea en el tratamiento (desde la quimioterapia a la
gammaglobulina intravenosa como tratamiento sustitutivo antibioacuteticos
maacutes potentes y eficaces hasta el trasplante de meacutedula oacutesea) y el
diagnoacutestico de la patologiacutea neoplaacutesica y pulmonar en especial de las
leucemias y los linfomas y la aparicioacuten del SIDA en la deacutecada de los
ochenta ha condicionado el conocimiento de enfermedades
infecciosas y oportunistas graves causadas por microorganismos
como Pneumocystis carinii Asperguillus virus Herpes Zoster
Citomegalovirus etc y por microorganismos patoacutegenos habituales
que en estos pacientes son maacutes agresivos y desarrollan resistencias a
la antibioticoterapia como el caso de Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina etc
Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunodeficiencias
primarias y secundarias Su presentacioacuten cliacutenica habitual con
infiltrados pulmonares plantea un desafiacuteo diagnoacutestico ya que los
hallazgos radioloacutegicos y la cliacutenica suelen ser inespeciacuteficos y el
espectro de enfermedades es amplio incluyendo procesos
infecciosos y no infecciosos
Para llegar a un diagnoacutestico etioloacutegico es necesario utilizar
teacutecnicas invasivas como la fibrobroncoscopia asiacute como no invasivas
como la tomografiacutea computarizada (TC) puesto que un retraso en el
diagnoacutestico incrementa la mortalidad La fibrobroncoscopia permite
44
identificar geacutermenes o incluso excluir infecciones La TC permite
definir las lesiones de manera maacutes precisa y demostrar lesiones que
no se han observado en la radiologiacutea convencional El tratamiento
inicial incluye el uso de antibioacuteticos de amplio espectro asiacute como otros
antiinfecciosos ajustando posterior a los resultados obtenidos con las
teacutecnicas diagnoacutesticas realizadas A pesar de los avances diagnoacutesticos
y terapeacuteuticos el pronoacutestico de estos pacientes inmunodeficientes con
complicaciones pulmonares es malo
221 FISIOTERAPIA
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se
defiende de la infeccioacuten afectan a varios sistemas integrados
Estos sistemas incluyen barreras anatoacutemicas asiacute como variedad
de ceacutelulas y proteiacutenas colectivamente conocidas como el
sistema inmune (tabla I) Para simplificar lo podriacuteamos dividir en
5 compartimientos
2211 COMPARTIMIENTO MUCOCILIAR - INMUNIDAD
ANATOacuteMICA
La integridad anatoacutemica es esencial frente a las
infecciones del tracto respiratorio Defectos anatoacutemicos
o funcionales de la viacutea respiratoria o del aclaramiento
mucociliar daraacuten lugar a infecciones respiratorias de
repeticioacuten
2212 COMPARTIMENTO HUMORAL O DE LAS CEacuteLULAS B
Las ceacutelulas B son una clase de linfocitos que se
diferencian en ceacutelulas plasmaacuteticas secretoras de
inmunoglobulinas La activacioacuten proliferacioacuten y
45
diferenciacioacuten de las ceacutelulas B son promovidas por la
interaccioacuten de las ceacutelulas B con antiacutegenos linfocitos T y
sus linfoquinas
2213 DEFECTOS ANATOacuteMICOS DE LA VIacuteA AEacuteREA
Siacutendromes aspirativos
Epiglotitis
Defectos anatoacutemicos de aacuterbol traqueobronquial
Defectos funcionales de la viacutea respiratoria
Aclaramiento mucociliar
Tos inefectiva
Patologiacutea aleacutergica
Intubacioacuten Traqueotomiacutea
Fiacutestula traqueoesofaacutegica
Secuestro pulmonar quiste broncogeacutenico anomaliacuteas
vasculares
Tumores cuerpo extrantildeo intrabronquial
Siacutendrome de disquinesia ciliar primaria siacutendrome de
Young
Fibrosis quiacutestica
Sedacioacuten Patologiacutea neuromuscular
Alteraciones anatoacutemicas o mucociliares
IgA IgA secretora
IgG incluidas subclases
IgE
Deacuteficit de IgA
Agammaglobulinemia hipogammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia IgE siacutendrome de Job
Defectos de la fagocitosis
Macroacutefagos alveolares
Leucocitos polimorfonucleares
46
Corticoides Quimioterapia
Enfermedad granulomatosa croacutenica
Quimioterapia
Neutropenia congeacutenita
Alteraciones de la quimiotaxis
Enfermedad granulomatosa croacutenica
SIDA
Alteraciones de las ceacutelulas T
Inmunodeficiencia grave combinada
Defectos de las inmunoglobulinas
Defectos de la inmunidad inespeciacutefica
Surfactante
Complemento
Fibronectina lisozimas
Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
Edema
Defecto de C3 C5
Las inmunoglobulinas son proteiacutenas compuestas por 2
cadenas pesadas ideacutenticas y dos ligeras cada cadena
polipeptiacutedica estaacute compuesta de una regioacuten variable y
una constante la regioacuten constante de la cadena pesada
es la regioacuten Fc para el anticuerpo Las inmunoglobulinas
se diferencian en 5 clases IgG IgA IgM IgE e IgD Las
secreciones de la viacutea respiratoria contienen
mayoritariamente IgG e IgA Despueacutes de una infeccioacuten
viacuterica la inmunoglobulina A y la E son sintetizadas
localmente por las ceacutelulas plasmaacuteticas de la mucosa de
la viacutea respiratoria la IgA secretora puede neutralizar la
actividad viral en secreciones bronquiales algunos virus
como VRS y Parainfluenza pueden estimular la siacutentesis
local de IgE pudiendo inducir un broncoespasmo viacutea
degranulacioacuten de mastocitos Otros virus como
47
Adenovirus poliomielitis y sarampioacuten producen una
respuesta humoral tanto local como sisteacutemica En la viacutea
aeacuterea superior la IgG y la IgA secretora son
mayoritarias En la viacutea aeacuterea inferior predomina la IgG
que confiere proteccioacuten primaria ante infecciones locales
y sisteacutemicas sobre t odo frente a bacterias con
membrana polisacaacuterida A diferencia de las anteriores la
IgG y la IgM difunden del espacio vascular al lugar de la
inflamacioacuten por liberacioacuten de mediadores vasoactivos
como la histamina en situaciones aleacutergicas o
infecciosas El recieacuten nacido a teacutermino adquiere la IgG
por viacutea transplacentaria presentando lgG maternas
hasta aproximadamente los 3 meses de edad Los
recieacuten nacidos son capaces de sintetizar IgM e IgE
desde la vida fetal establecieacutendose valores normales de
IgG alrededor de los 8 meses de edad
2214 COMPARTIMIENTO CELULAR O DE LAS CEacuteLULAS T
Las ceacutelulas T son otra clase de linfocitos
caracterizados por la expresioacuten de CD3 Son los
responsables de muchos mecanismos de la inmunidad
causando citoacutelisis a las ceacutelulas infectadas por virus
activacioacuten y diferenciacioacuten de los linfocitos reclutamiento
de los macroacutefagos neutroacutefilos eosinoacutefilos basoacutefilos y
mastocitos gracias a sus linfoquinas IL-2 IL-5 IL-4 e
interferoacuten gamma Las ceacutelulas T son las responsables
maacuteximas para la inmunidad contra microorganismos
intracelulares virus tuberculosis brucelosis hongos y
tambieacuten en la enfermedad injerto contra hueacutesped
48
Las ceacutelulas T se dividen en 2 grupos mayores
ceacutelulas T CD4 + y ceacutelulas T CD8 + La mayor diferencia
entre las ceacutelulas B y la ceacutelulas T es que el receptor de
las segundas no puede ser secretado y debe reconocer
antiacutegenos como parte del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC) Las ceacutelulas CD4
reconocen peacuteptidos derivados de antiacutegenos externos
una vez se ha formado el inmunocomplejo con los
antiacutegenos de histocompatibilidad clase II los cuales son
expresados en la superficie de las ceacutelulas especializadas
en la presentacioacuten antigeacutenica (monocitos macroacutefagos
ceacutelulas B ceacutelulas dendriacuteticashellip) Las ceacutelulas CD8
reconocen peacuteptidos derivados de siacutentesis endoacutegenas
(virus) en complejo con antiacutegenos de histocompatibilidad
clase I
2215 COMPARTIMIENTO DEL COMPLEMENTO
El sistema del complemento consta de 25 proteiacutenas
que actuacutean en cascada los productos de la activacioacuten
del complemento tienen poder quimiotaacutectico vasoactivo
ozonizante y citoliacutetico Puede ser dependiente del
antiacutegeno como no serlo El componente maacutes abundante
y criacutetico es C3 que es activado por la viacutea claacutesica del
complemento viacutea antiacutegeno anticuerpo a partir de C1 C2
y C4 o por la viacutea alternativa La activacioacuten de C3 que se
inicia la cascada del complemento activaacutendose los otros
componentes C5 C6 C7 C8 y C9 Las funciones
bioloacutegicas del complemento son las siguientes
49
a) Ozonizacioacuten facilitando la fagocitosis
b) Quimiotaxis el factor del complemento maacutes
importante en la fagocitosis es C5 es un potente
atrayente de los neutroacutefilos y eosinoacutefilos 347 Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea
c) Activacioacuten de neutroacutefilos C3a y C5 estimulan la
activacioacuten de los neutroacutefilos
d) Anafilotoxinas ayudando a la degranulacioacuten de
mastocitos y basoacutefilos
e) Produce complejos citoliacuteticos contra las membranas
de las bacterias
2216 COMPARTIMIENTO FAGOCIacuteTICO
Las ceacutelulas fagociacuteticas por excelencia son los
polimorfonucleares En los tejidos los macroacutefagos son
ceacutelulas fagociacuteticas que derivan de los monocitos
sanguiacuteneos y estaacuten en el tejido conectivo del pulmoacuten
(macroacutefagos alveolares) del hiacutegado (ceacutelulas de Kupffer)
bazo ganglios linfaacuteticos y piel (ceacutelulas de Langerhans)
Los macroacutefagos son esenciales para la defensa del
hueacutesped En respuesta a los factores quimiotaacutecticos
como C5 los neutroacutefilos y los eosinoacutefilos acuden al
pulmoacuten la fagocitosis se inicia por el reconocimiento de
un cuerpo extrantildeo por el fagocito previa ozonizacioacuten de
los microorganismos por el complemento y las
inmunoglobulinas La fagocitosis incluye mecanismos
que generan superoacutexido y peroacutexido de hidrogeno los
cuales ayudan a la muerte por ingestioacuten de los
microorganismos Las enzimas hidroliacuteticas y los
granulomas liposo- males que combinados con el
fagosoma ayudan a la digestioacuten del microorganismo
50
222 PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
La presentacioacuten cliacutenica maacutes habitual del enfermo
inmunocomprometido es la neumoniacutea recurrente o persistente
Estos pacientes acostumbran presentar evidencias radioloacutegicas
de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes
asociadas a cuadros tiacutepicos de infeccioacuten como fiebre y
taquipnea Estas imaacutegenes radioloacutegicas acostumbran ser
infiltrados pulmonares que persisten despueacutes de un tratamiento
antibioacutetico correcto que pueden encontrarse de forma bilateral
en uno o maacutes loacutebulos y que a menudo se asocian a otros
hallazgos radioloacutegicos como hiperinsuflacion o situs inversus de
todas formas el diagnoacutestico de la neumoniacutea persistente o
recurrente es extenso e incluye a maacutes entidades ademaacutes de la
inmunodeficiencia El paciente inmunocomprometido es incapaz
de superar de forma correcta una infeccioacuten por un patoacutegeno
respiratorio habitual para la mayoriacutea de los nintildeos
inmunocompetentes por ejemplo las infecciones por VRS
varicela influenza parainfluenza o sarampioacuten tienen una
evolucioacuten toacuterpida presentando neumoniacuteas graves o a veces
fatales en estos nintildeos Si se llegan a infectar por geacutermenes
oportunistas como el virus varicela zoster o por Pneumocystis
carinii o infecciones micoacuteticas los resultados son
devastadoresen los inmunocomprometidos sobre todo en los
trasplantados de meacutedula oacutesea en caso de SIDA en pacientes
oncoloacutegicos con tratamientos con quimioterapia en casos de
deacuteficits de ceacutelulas T en las agammaglobulinemias en los
tratados con altas dosis de corticosteroides o en casos de
neumoniacuteas supurativas causadas por Hemophilus influenza o
Staphilococus aureus en nintildeos con deacuteficit humoral El curso
cliacutenico de las infecciones oportunistas variacutea seguacuten el estado
inmunoloacutegico del paciente
51
223 PATOacuteGENOS PULMONARES MAacuteS FRECUENTES EN LOS
ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS
La infeccioacuten pulmonar variacutea seguacuten la entidad nosoloacutegica
que causa el estado de inmunodeficiencia en nintildeos con
trasplante de oacuterganos o medula oacutesea con SIDA con
tratamientos oncoloacutegicos o inmunodeficiencias primarias se
asociaraacuten a distintos patoacutegenos especiacuteficos para cada entidad y
tipo de inmunodeficiencia que presenten Pacientes oncoloacutegicos
Tienen un alto riesgo de padecer neumoniacuteas debido al
tratamiento quimioterapeacuteutico que induce a neutropenia y a
inmunodeficiencia celular secundaria por lo tanto tienen mayor
facilidad para desarrollar neumoniacuteas viacutericas por VRS
Adenovirus Enterovirus neumoniacuteas micoacuteticas (Aspergillus
Mucor Rhizopus) por Candidas y por Pneumocystis carinii y
Varicella zoster por lo que deben de realizar quimioprofilaxis
para Pneumocystis carinii mientras dure el tratamiento
quimioteraacutepico Tambieacuten se debe de pensar en estos nintildeos en
neumoniacutea debidas a Toxoplasma Cryptocus neoformans y
tuberculosis
Trasplantados de meacutedula oacutesea y oacuterganos soacutelidos Las
complicaciones pulmonares dependen del momento en que se
encuentren tras el trasplante Inmediatamente despueacutes se
encuentran en un estado de neutropenia presentando un alto
riesgo de sufrir neumoniacuteas bacterianas por Staphilococus aureus
o por Pseudomonas aeruginosa por hongos Candida y
Aspergillus y por Herpesvirus Al cabo de unos meses de
efectuar trasplante del mes a los 4 meses existe la posibilidad
de que aparezcala enfermedad injerto contra hueacutesped que se
trata con corticoides a dosis altas o con ciclosporina pudiendo
aparecer neumoniacuteas por citomegalovirus adenovirus
52
Aspergillus Mucor herpesvirus virus de Epstein - Barr
Pneumocystis carinii Al cabo de los 4 meses despueacutes del
trasplante puede aparecer la enfermedad croacutenica de injerto
contra hueacutesped y una pobre respuesta humoral pudiendo
presentar en este periodo neumoniacuteas por virus Varicelazoster
bacterias capsuladas gram positivos e infecciones por
Pneumocystis carinii
Inmunodeficiencias primarias En pacientes con
inmunodeficiencia variable comuacuten y agammaglobulinemias se
dan neumoniacuteas bacterianas de repeticioacuten normalmente por
geacutermenes capsulados y raramente presentan neumoniacuteas por
Pneumocystis carinii Los nintildeos con inmunodeficiencias debidas
a las ceacutelulas T inmunodeficiencia combinada grave etc tienen
mayor riesgo de padecer el mismo tipo de enfermedades
oportunistas que los enfermos de SIDA asiacute como infecciones
persistentes y recurrentes por Candida albicans Los pacientes
con enfermedad granulomatosa croacutenica padecen infecciones
pulmonares debidas a hongos (Aspergillus Staphilococus
aureus) Los nintildeos con inmunodeficiencias primarias presentan
siempre complicaciones pulmonares graves bronquiectasias
empiema abscesos pulmonares etc SIDA Existe una extensa
lista de infecciones pulmonares asociadas con el SIDA
incluyendo las debidas a Pneumocystis carinii Citomegalovirus y
micobacterias tanto tiacutepicas como atiacutepicas
224 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE PATOLOGIacuteA PULMONAR EN
EL ENFERMOINMUNOCOMPROMETIDO
Los nintildeos inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de
padecer complicaciones respiratorias tanto infecciosas como no
infecciosas Dentro de las no infecciosas encontramos
53
neumonitis quiacutemica neumonitis por hipersensibilidad
enfermedades del colaacutegeno atelectasias por reactividad de la
viacutea aeacuterea o por obstruccioacuten intrabronquial hemorragias
pulmonares infecciones por Aspergillus tromboembolismos
pulmonares edema pulmonar cardiogeacutenico y no cardioacutegenico
siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto neumonitis por
radiacioacuten neumonitis por sensibilidad a drogas leucemia y
linfoma neumonitis intersticial linfoide neumonitis idiopaacutetica
metaacutestasis pulmonares secuestro pulmonar hipertrofia tiacutemica
bronquiolitis obliterante y siacutendromes linfoproliferativos
2241 DIAGNOacuteSTICO
Antecedentes La evaluacioacuten inicial del paciente
inmunodeprimido con infiltrados pulmonares comienza
con una historia cliacutenica detallada En primer lugar se
debe conocer la causa de la inmunodepresioacuten si es
primaria o secundaria definiendo el inicio duracioacuten tipo
de inmunodeficiencia y el uso de agentes
inmunosupresores previos (algunos faacutermacos pueden
inducir lesioacuten directa pulmonar) La relacioacuten entre el inicio
de los infiltrados pulmonares y de la inmunosupresioacuten es
un aspecto importante en el diagnoacutestico diferencial Asiacute el
desarrollo de infiltrados pulmonares poco despueacutes de un
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas sugiere una
enfermedad de injerto contra el hueacutesped mientras que si
aparecen infiltrados a los 90 diacuteas es sospechoso de
infeccioacuten por CMV El uso de antibioacuteticos profilaacutecticos
cambia la probabilidad de infeccioacuten por determinados
geacutermenes El trimetoprim-sulfametoxazol ha demostrado
ser muy efectivo en disminuir el riesgo de neumoniacutea por P
carinii Por otra parte parece ser que el uso de fluconazol
54
profilaacutectico podriacutea aumentar la incidencia de infeccioacuten
invasiva por Aspergillus y la seleccioacuten de Caacutendidas no
albicans
2242 CLIacuteNICA
La cliacutenica es inespeciacutefica pero en la mayoriacutea de
casos se observa disnea asiacute como son frecuentes el
dolor toraacutecico y la tos La ausencia de fiebre puede
sugerir la presencia de edema pulmonar pero no excluye
infeccioacuten ni otras patologiacuteas no infecciosas tambieacuten se
ha de tener en cuenta que la fiebre puede ser
secundaria a faacutermacos recibidos o por la propia
enfermedad neoplaacutesica
2243 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Se debe realizar hemocultivos aunque su valor
diagnoacutestico etioloacutegico es limitado a menos que el
germen presente propensioacuten para invasioacuten sanguiacutenea
como Streptococcus pneumoniae o el paciente se
encuentre neutropeacutenico Se requieren medios de cultivo
especiales si la sospecha es Nocardia o micobacterias
atiacutepicas Si la cliacutenica lo sugiere es recomendable
realizar cultivo del liacutequido cerebrorraquiacutedeo biopsia
cutaacutenea serologiacuteas y antigenemia como por ejemplo la
deteccioacuten de antiacutegenos en orina de Legionella Estos
procedimientos diagnoacutesticos no sustituyen la realizacioacuten
de un estudio pulmonar completo (CT
fibrobroncoscopia) Los hallazgos radioloacutegicos son muy
uacutetiles La diferenciacioacuten de 3 patrones puede orientarnos
inicialmente aunque ninguacuten patroacuten radioloacutegico es
55
patognomoacutenico de ninguna enfermedad Un infiltrado
alveolar puede corresponder a una neumoniacutea
bacteriana
2244 CULTIVO DE ESPUTO
Obtener un esputo es muy difiacutecil en nintildeos menores
de 7-8 antildeos y debe de ser interpretado con cuidado y
por personal experto puede obtenerse mas faacutecilmente
por esputo inducido por inhalacioacuten de suero salino
hipertoacutenico Pueden obtenerse aspira- dos gaacutestricos
sobre todo para el diagnoacutestico de la infeccioacuten
tuberculosa Aspirado del tubo endotraqueal Mejora la
rentabilidad si se utilizan cateacuteteres telescopados o se
realiza un lavado broncoalveolar a traveacutes del tubo
traqueal
2245 HEMOCULTIVOS
Se deben practicar a todo nintildeo con
inmunodeficiencia si presenta un cuadro febril Meacutetodos
de deteccioacuten de antiacutegeno-anticuerpo Los test
seroloacutegicos son muy efectivos pero en la mayoriacutea de los
casos no se pueden realizar a sujetos inmunodeficientes
por no salir ya que no tienen respuesta
inmunoloacutegicasuficiente Infiltrados focalizados Infiltrados
difusos no infecciosas BOOP Hemorragia difusa
alveolar Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
Enfermedad del injerto contra hueacutesped Enfermedad
linfoproliferativa post-transplante Toxicidad por
radioterapia Proteinosis alveolar pulmonar Hemorragia
alveolar difusa Metaacutestasis Toxicidad farmacoloacutegica
56
Siacutendrome Infeccioso cualquier organismo Legionella
Micobacterias (tuberculosaatiacutepicas) P carinii Virus
La radiografiacutea de toacuterax inicial debe complementarse
con una TC precoz Hasta 50 de las lesiones
pulmonares diagnosticadas con TC pueden no
observarse con radiografiacutea simple en pacientes
neutropeacutenicos con fiebre El hallazgo de estas lesiones
en TC permite establecer un algoritmo diagnoacutestico y
terapeacuteutico asiacute mismo la localizacioacuten precisa de estas
lesiones sirve de guiacutea para procedimientos diagnoacutesticos
invasivos (lavado broncoalveolar biopsia bronquial
biopsia pulmonar) La fibrobroncoscopia es el
procedimiento diagnoacutestico principal en la evaluacioacuten del
paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares
La obtencioacuten de esputo puede realizarse antes de
la fibrobroncoscopia pero suele ser poco rentable y
difiacutecil de interpretar aunque puede ser uacutetil si en el cultivo
crecen geacutermenes no propios de cavidad orofariacutengea
(especialmente micobacterias Legionella y algunos
hongos) El lavado broncoalveolar (LBA) es el
procedimiento estaacutendar para el diagnoacutestico de infeccioacuten
siendo el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial
teacutecnicas que aumentan la probabilidad de diagnoacutestico
pero aumentan la probabilidad de complicaciones
El LBA es seguro poco invasivo reproducible y
puede dar un diagnoacutestico precoz El LBA tiene elevada
rentabilidad diagnoacutestica en la infeccioacuten por CMV y
Pcarinii EL tratamiento empiacuterico de estos procesos sin
un procedimiento diagnoacutestico no estaacute justificado dada su
57
potencial toxicidad Por otra parte muchas de las
patologiacuteas no infecciosas son tratadas con corticoides
Se ha de tener en cuenta que antes de empezar un
tratamiento con corticoides debe excluirse la existencia
de una infeccioacuten ya que su uso podriacutea exacerbar una
infeccioacuten no diagnosticada La sensibilidad del LBA variacutea
seguacuten el tipo de paciente inmunodeprimido y el germen
con mayor sensibilidad para CMV en pacientes con
transplante de ceacutelulas hematopoyeacuteticas que en
transplantados de tejidos soacutelidos y menor en general
para hongos asiacute sensibilidad diagnoacutestica para CMV
variacutea entre 80- 90 y Aspergillus 50
El resultado de los cultivos del LBA no estaacute
disponible de inmediato y puede estar limitado por el uso
previo de antibioacuteticos por lo que se puede realizar una
orientacioacuten diagnoacutestica inicial de posible infeccioacuten o no
con el recuento de neutroacutefilos y su valor absoluto en el
LBA El cepillado bronquial y el lavado bronquial
protegido parecen aportar poca informacioacuten diagnoacutestica
aunque se suelen realizar de manera rutinaria junto al
LBA
Se deben considerar ante paciente con cliacutenica
sugestiva de neumoniacutea bacteriana La biopsia
transbronquial no se realiza siempre en el paciente
inmunodeprimido por el riesgo de complicaciones y su
valor diagnoacutestico antildeadido al LBA no estaacute bien
establecido Sin embargo estudios recientes
demuestran que mejora la rentabilidad diagnoacutestica
58
respecto al LBA aislada sin aumentar significativamente
las complicaciones
La biopsia pulmonar quiruacutergica permite obtener una
cantidad de tejido pulmonar suficiente para un
diagnoacutestico patoloacutegico y microbioloacutegico completo El
riesgo de complicaciones es elevado en estos pacientes
y la rentabilidad diagnoacutestica es baja Por ello la decisioacuten
de realizar una biopsia pulmonar quiruacutergica debe
individualizarse teniendo en cuenta la probabilidad de
llegar a un diagnoacutestico que suponga un cambio en el
tratamiento y la probabilidad de tolerancia y
complicaciones de la cirugiacutea
2246 ALGORITMO DIAGNOacuteSTICO
Al evaluar a un paciente inmunocomprometido con
sospecha de complicaciones pulmonares debe
realizarse radiografiacutea CT toraacutecica Si presenta un
infiltrado si es difuso o localizado constituye la primera
orientacioacuten para realizar el siguiente procedimiento
diagnoacutestico Asiacute en el paciente no intubado con infiltrado
localizado se debe realizar cultivo de esputo y
hemocultivo e iniciar tratamiento con antibioacuteticos de
amplio espectro Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas se debe
realizar fibrobroncoscopia (LBA) para llegar a un
diagnoacutestico infeccioso y descartar o no la presencia de
otras patologiacuteas
Si el infiltrado es difuso es recomendable realizar
fibrobroncoscopia con LBA antes de empezar el
tratamiento antibioacutetico Si no hay mejoriacutea en 3 diacuteas
59
plantear de manera individualizada el riesgobeneficio de
realizar biopsia pulmonar bronquial De todos modos
aunque las infecciones por CMV o Pcarinii suelen
causar infiltrados difusos tambieacuten pueden causar
infiltrados localizados y ante la sospecha cliacutenica de estos
geacutermenes se debe realizar fibrobroncoscopia aunque la
radiografiacutea muestre infiltrados localizados por ejemplo
en paciente HIV con CD4 lt200 sin profilaxis anti-
neumocistis carinii debe valorarse fibrobroncoscopia y
tambieacuten en paciente intubado con neumoniacutea excepto si
existe contraindicacioacuten
Si el paciente se encuentra bien cliacutenicamente y no
se encuentran patoacutegenos o eacutestos son sensibles se
podriacutea realizar una pauta corta del tratamiento antibioacutetico
iniciado (7 diacuteas) para evitar resistencias Si la evolucioacuten
no es favorable debemos plantearnos la presencia de
maacutes de un patoacutegeno siendo el CMV el germen que
suele asociarse a otros patoacutegenos (los hongos suelen
ser patoacutegenos uacutenicos) interacciones farmacoloacutegicas y
complicaciones de los propios procedimientos
diagnoacutesticos (por ejemplo en el LBA empeoramiento de
los infiltrados fiebre e hipoxia)
2247 PRONOacuteSTICO
La mortalidad del paciente inmunodeprimido con
complicaciones pulmonares depende de la severidad de
la enfermedad la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
pero tambieacuten del retraso en el diagnoacutestico Si el
tratamiento inicial no es el adecuado empeora el
pronoacutestico Dado que el espectro de posibles
60
enfermedades en estos pacientes es amplio descartar
procesos utilizando las herramientas diagnoacutesticas que
sean necesarias permite dirigir un tratamiento y mejorar
el pronoacutestico
2248 TRATAMIENTO
Se debe empezar el tratamiento antibioacutetico tan
pronto aparezcan los primeros siacutentomas de forma
empiacuterica si puede ser antes de que aparezca la
neumoniacutea radioloacutegica El tratamiento antibioacutetico ha de
ser de amplio espectro cubriendo tanto los
microorganismos grampositivos como gram negativos Si
un paciente adquiere raacutepidamente una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e infiltrados difusos y
bilaterales en la radiografiacutea de toacuterax se debe realizar
urgentemente una fibrobroncoscopia o una biopsia a
cielo abierto antes de que el empeoramiento cliacutenico del
nintildeo dificulte o contraindique la teacutecnica Normalmente el
tratamiento antibioacutetico empiacuterico se realiza seguacuten la
condicioacuten cliacutenica radioloacutegica y la causa de
inmunodeficiencia del paciente Por ejemplo
cotrimoxazol si se sospecha Pneumocystis carinii
macrolidos si se sospecha infeccioacuten por Legionella o
Mycoplasma anfotericina B si aparecen infiltrados
radioloacutegicos nuevos y fiebre en un paciente neutropeacutenico
que ya utilizaacuteba cobertura antibioacutetica de amplio espectro
etc Si el tratamiento antibioacutetico es efectivo se
mantendraacute entre 2 y 3 semanas pero si se realiza
tratamiento antimicoacutetico eacuteste deberaacute mantenerse
durante meses La obtencioacuten de un diagnoacutestico
especiacutefico precoz en el curso de la enfermedad permite
61
cambiar el tratamiento empiacuterico iniciado en un
porcentaje elevado de casos (en estudios recientes
hasta en el 46 de los casos) y puede mejorar la
supervivencia Asiacute en el estudio de Rantildeo et al en los
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
de causa infecciosa a los que se cambioacute el tratamiento
en los primeros 7 diacuteas la mortalidad fue del 29 frente a
una mortalidad de 71 en el grupo que se cambioacute el
tratamiento maacutes tarde Ademaacutes de identificar
precozmente la causa de los infiltrados pulmonares para
mejorar el pronoacutestico se debe tener en cuenta que el
tratamiento antibioacutetico inicial debe cubrir geacutermenes
resistentes como S aacuteureus meticilin-resistentes
enterococos resistentes a vancomicina y caacutendidas Otro
aspecto importante es la mayor supervivencia de los
pacientes con fallo respiratorio con el uso de ventilacioacuten
no invasiva respecto a la ventilacioacuten mecaacutenica
23 BAROTRAUMA
Traumatismo o ruptura de una cavidad u oacutergano producto de
variaciones volumeacutetricas o cambios de presioacuten de los gases que
contiene Las zonas maacutes afectadas oiacutedos senos paranasales
pulmones y en menor grado intestinos y caries dentales
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de
presioacuten positiva
231 AIRE EXTRAALVEOLAR
El termino BAROTRAUMA se usa claacutesicamente para
agrupar a todas aquellas lesiones pulmonares (enfisema
interstical neumomediastino enfisema subcutaacuteneo y
62
neumotoacuterax) en las que existe aire fuera del tracto respiratorio por
rotura alveolar
Como se ha sentildealado todas estas formas de barotrauma se
desarrollan por la ruptura de un alveacuteolo sobredistendido con
penetracioacuten de aire al intersticio perivascular o enfisema
intersticial
El desarrollo de estas fugas de aire fue la primera
complicacioacuten yatrogenica atribuida a la VM con presioacuten positiva
Experimentalmente se sabe que la perdida de la integridad
pulmonar se asocia con picos de presioacuten inspiratoria superiores a
50cmH2O Cuando esto ocurre se crea un gradiente de presioacuten
en un alveolo y la vaina broncovascular adyacente que lesiona el
epitelio respiratorio permitiendo que aire navegue por la vaina
broncoalveolar y diseque o salga al espacio intersticial vascular
mediastiacutenico peritoneal retroperitoneal pleural o subcutaacuteneo fig
5
Aunque la correlacion entre presiones altas y barotraumas
es una de las razones mas citadas para limitar las altas presiones
inspiratorias durante la VM el pico de presioacuten inspiratoria en si
mismo no es causa de lesioacuten pulmonar Muacutesicos trompetistas
profesionales son capaces de mantener presiones en la via aeacuterea
superiores a 150 cmH2O sin que se desarrollo barotrauma y un
simple golpe de tos puede generar picos de presioacuten de hasta 200
cmH2O sin que se rompa el pulmoacuten La rotura alveolar es el
resultado de una suma de factores que producen el aumento de la
presioacuten y del volumen alveolares y de otros factores relacionados
con el estado del paciente
Como recomendacioacuten cliacutenica practica para guiarnos en el
manejo ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
63
aguda y minimizar el desarrollo de barotrauma deberiacuteamos medir
la presioacuten plateau inspiratoria ocluyendo la via aeacuterea al final de la
inspiracioacuten como medida aproximada de la presioacuten alveolar
Recientemente una serie de expertos han recomendado
presiones de plateau menores de 35 cmH2O el pico de presioacuten
inspiratoria en un sustituto muy pobre ya que depende del flujo de
gas y de la resistencia de la viacutea aeacuterea yo del tubo endotraqueal y
puede afectarse por factores independientes de la presioacuten
alveolar Asi por ejemplo han observado que durante la VM de
algunos pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) una porcioacuten
importante del pico de presioacuten se disipaba distendiendo la pared
toraacutecica sin que provoque el mismo grado de distencioacuten pulmonar
y riesgo de rotura alveolar que en sujetos normales
En los pacientes criacuteticos la distribucioacuten de la ventilacioacuten y
del dantildeo alveolar no son homogeacuteneas Puede tambieacuten que se
produzca dantildeos y rotura del epitelio alveolar en algunas regiones
pulmonares en ausencia de sobredistencioacuten pulmonar
Debido a que el barotrauma es una complicacioacuten
potencialmente letal debe existir una permanente vigilancia con
radiografiacuteas seriadas en los sujetos de riesgo y con un alto grado
de sospecha frente a deterioros cardiovasculares suacutebitos o
elevaciones imprevistas de la presioacuten en la viacutea aeacuterea
232 LESION PULMONAR DIFUSA
Las presiones elevadas tambieacuten pueden ocasionar una
lesioacuten pulmonar difusa Greenfield y Ebert fueron los primeros en
demostrar que la ventilacioacuten mecaacutenica con altas presiones
produciacutea atelectasia difusas acompantildeadas de aumento en la
64
tensioacuten superficial del liacutequido de lavado alveolar dentro de las
primeras 24 hs de la ventilacioacuten
TABLA I Factores relacionados con la presencia de aire
extraalveolar
1 Factores relacionados con aumento de presioacuten y
voluacutemenes alveolares
A Pico de volumen de distensioacuten
B Patroacuten de flujo inspiratorio
C Presioacuten media alveolar
D Auto PEEP
2 Factores dependientes del estado del paciente
A Intubacioacuten del bronquio fuente derecho
B Retencioacuten de secreciones
C Patologiacuteas pulmonares obstructiva
D Patologiacuteas pulmonares asimeacutetricas o no homogeacuteneas
E Injuria pulmonar aguda
F SDRA
G Malnutricioacuten
H Infeccioacuten respiratoria
I Edad
J Toxicidad por Oxiacutegeno
Esta lesioacuten pulmonar difusa secundaria a ventilacioacuten
mecaacutenica es muy similar histoloacutegicamente al Siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio del Adulto Se caracteriza por la presencia de edema
intersticial y alveolar membranas hialinas signos inflamatorios
65
agudos y croacutenicos zonas sobredistendidas y hemorragia
intersticial y alveolar
En general existe consenso en otorgarle mayor
trascendencia al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
para explicar la aparicioacuten del edema
West y Mathieu considera que la alteracioacuten de la pared de
los capilares se debe a un estreacutes excesivo por fuerzas que actuacutean
sobre dicha pared Seguacuten la Ley de Laplace este estreacutes es
directamente proporcional a la presioacuten transmural (Presioacuten
plateau) y al radio de los capilares e inversamente proporcional al
grosor de la pared
Dreyfuss y Soler en 1988 propusieron la denominacioacuten de
Volutrauma en lugar de Barotrauma luego de comparar en ratas
los efectos de 20 minutos de ventilacioacuten mecaacutenica con distintos
patrones ventilatorios concluyendo que voluacutemenes altos
independientemente de la existencia o no de presiones elevadas
en la viacutea aeacuterea eran los responsables de la aparicioacuten de edema
pulmonar De todos modos el uso de eacutestos teacuterminos es soacutelo una
cuestioacuten de semaacutentica ya que la sobredistensioacuten alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de
distensioacuten (barotrauma)
La probabilidad de que se produzca una lesioacuten pulmonar
difusa es mucho mayor en pacientes con injuria pulmonar previa
Ello se relaciona con el hecho de tratarse de patologiacuteas de
distribucioacuten no homogeacutenea Un ejemplo de esto lo constituye el
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio del Adulto Fig 6
66
Por todo lo mencionado hasta aquiacute se desprende que para
ventilar a un paciente con pulmones lesionados se debe mantener
una presioacuten plateau menor de 35 cm H2O utilizando voluacutemenes
corrientes bajos Sin embargo eacutestos voluacutemenes bajos tambieacuten
pueden provocar lesioacuten pulmonar por diferentes mecanismos
(Tabla II)
El uso de PEEP puede minimizar la lesioacuten pulmonar
evitando el colapso alveolar y la formacioacuten de atelectasias
TABLA II Posibles mecanismos de lesioacuten pulmonar por
ventilacioacuten con voluacutemenes bajos
1 Estreacutes producido por la apertura y cierre repetidos de la viacutea
aeacuterea distal y sacos alveolares
2 Fuerzas de traccioacuten y deslizamiento regional
en aacutereas de atelectasia pulmonar junto a zonas aireadas
3 Hipoxia regional por colapso alveolar
4 Fuerzas generadas por desplazamientos largos de
presioacutenvolumen
5 Aumento de la tensioacuten superficial por disminucioacuten del
surfactante debida a
a Menor produccioacuten
b Inactivacioacuten
Rotura de la peliacutecula de surfactante en la
reexpansioacuten despueacutes de excesiva compresioacuten
Entrada de liacutequido de edema y proteiacutenas seacutericas en
el alveacuteolo
c Bombeo de surfactante hacia afuera de los alveacuteolos
por colapso repetitivo
67
233 MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS O FORMAS DE
PRESENTACIOacuteN
Neumomediastino Enfisema subcutaacuteneo Neumotoacuterax
Neumopericardio Neumoretroperitoneo Enfisema Intersticial
Quistes pulmonares a tensioacuten Loacutebulo Inferior izquierdo
hiperinsuflado embolismo gaseoso sisteacutemico y quistes de aire
subpleural
El Barotrauma se presenta entre el 4 y el 15 de todos los
pacientes sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Generalmente la
deteccioacuten radioloacutegica precede a la deteccioacuten cliacutenica y el hallazgo
radioloacutegico maacutes precoz es un patroacuten de radio lucidez en las
porciones medial o anterior del pulmoacuten Radioloacutegicamente el
Neumomediastino precede al Neumotoacuterax en 50 de los
pacientes con SDRA
Al examen fiacutesico el Neumopericardio es sospechado por la
presencia del crujido mediastiacutenico o signo de Hammon el cual se
encuentra en el 50-80 de los casos de Neumopericardio A
pesar de ser objeto de estudio desde hace maacutes de 50 antildeos no
estaacute claro auacuten cual es el paraacutemetro de presioacuten (Presioacuten pico
Presioacuten Media PEEP Presioacuten Meseta etc) que determina el
barotrauma Tampoco estaacute definido cuales son los valores de
estas presiones por encima de los cuales siempre se presentaraacute
barotrauma
Paradoacutejicamente lo que si se ha podido definir es que la
presioacuten en la viacutea aeacuterea no es la directa ni la uacutenica responsable de
la lesioacuten Esto se deriva de resultados muy diferentes en los
estudios revisados Como se puede apreciar 4 estudios
demostraron asociacioacuten entre altas presiones y riesgo de
68
barotrauma Un estudio no encontroacute asociacioacuten alguna entre
barotrauma y presiones en la viacutea aeacuterea Por uacuteltimo 4 estudios
maacutes reportaron que los grupos de pacientes sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica que recibieron bajas presiones en la viacutea
aeacuterea presentaron mayor frecuencia de barotrauma
1 Weg en 725 pacientes no encontroacute relacioacuten entre
barotrauma y PEEP Presioacuten Inspiratoria Maacutexima o Presioacuten Media
en la viacutea aeacuterea
2 Bouhuys reporto que un grupo de trompetistas que
manejaban presiones mayores de 150 cmH2O maacutes de 100 veces
al diacutea no desarrollaban barotrauma
Todo esto nos obliga a plantear otras hipoacutetesis que
expliquen tales incongruencias o que probablemente no son las
presiones en la viacutea aeacuterea sino otros paraacutemetros los responsables
directos de que un paciente desarrolle o no barotrauma Una
posible explicacioacuten seriacutea que incrementos en las presiones a nivel
regional originariacutean tal estreacutes local que podriacutean lesionar la unioacuten
alveolocapilar sin generar cambios en las presiones que solemos
medir en la praacutectica cliacutenica
En ventilacioacuten mecaacutenica la presioacuten en la viacutea aeacuterea medida
puede no representar la real presioacuten de la viacutea aeacuterea del paciente
sino la presioacuten registrada por el ventilador La presioacuten que actuacutea
para distender y potencialmente dantildear el alveacuteolo es la presioacuten
transpulmonar Esta a su vez se define como la presioacuten alveolar
menos la presioacuten pleural
Presioacuten Transpulmonar= Presioacuten Alveolar ndash Presioacuten Pleural
69
En ventilador la presioacuten pleural puede ser afectada por un
nuacutemero de factores como la actividad muscular y cambios en la
distensibilidad abdominal y de la pared del toacuterax En personas
normales una presioacuten transpulmonar de 35-40 cmH2O es
suficiente para lograr la capacidad pulmonar total Si asumimos
como ocurre realmente en la mayoriacutea de pacientes que la presioacuten
pleural es cercana a cero entonces si la presioacuten meseta un
sustituto de la presioacuten alveolar excede a 35 cmH2O podriacutea
causar sobredistensioacuten alveolar Por otro lado y seguacuten la formula
cuando la presioacuten meseta excede los 35 cm H2O puede que no
se presente sobredistensioacuten si la presioacuten pleural esta elevada
como en el caso de una distensibilidad abdominal o de la pared
toraacutecica reducida
Las presiones en la viacutea aeacuterea son monitorizadas en forma
constante en la praacutectica cliacutenica a pesar de sus grandes
limitaciones Lamentablemente las presiones transpulmonares no
son valoradas a pesar de ser claramente maacutes relevantes por no
contar con la tecnologiacutea para ello al pie de la cama del paciente
Como mencionamos para explicar estas dudas e incongruencias
se ha planteado que todas las formas de barotrauma se
desarrollan despueacutes de sobredistensioacuten alveolar y en general son
consecuencia de sostenido incremento en la presioacuten transmural
regional En otras palabras independiente de que las presiones
en la viacutea aeacuterea que monitorizamos esteacuten normales o altas puede
desarrollarse barotrauma por estreacutes local o regional dado por la
interaccioacuten de presiones que no medimos como la Presioacuten
Transmural o Trans-pulmonar
La frecuencia factores de riesgo y efectos del barotrauma
en la mortalidad son difiacuteciles de medir debido a amplias
diferencias metodoloacutegicas en los estudios que reflejan una
70
variedad de procesos diferencias poblacionales de ventiladores o
de modos ventilatorios Las incongruencias en los resultados de
los diversos estudios asiacute como la velocidad con que surge nuevo
conocimiento sobre el tema ha creado confusioacuten en la definicioacuten
de teacuterminos Tenemos entonces que lo que hemos definido arriba
como barotrauma es denominado por algunos como volutrauma si
no se asocia con altas presiones en la viacutea aeacuterea
En general un alveacuteolo sobredistendido se rompe si el
gradiente de presioacuten entre el alveacuteolo y el espacio intersticial que lo
rodea es suficiente Esto es Barotrauma Cuando el alveacuteolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular originando
enfisema intersticial El gas puede luego disecar a traveacutes de los
manguitos perivasculares hacia el mediastino y producir un
neumomediastino y continuar hasta la fascia cervical ocasionando
enfisema subcutaacuteneo Por otro lado el gas puede escapar al
retroperitoneo y a la cavidad abdominal
Si la presioacuten mediastinal incrementa abruptamente o la
descompresioacuten por otras rutas no es suficiente para liberar la
presioacuten la pleura parietal puede romperse y ocasionar un
neumotoacuterax El neumotoacuterax ademaacutes puede presentarse ante la
ruptura de quistes subpleurales los cuales son colecciones
localizadas de gas intersticial junto a la pleura visceral
Mientras que el barotrauma se describe maacutes a menudo en
pacientes con baja distensibilidad pulmonar por lesioacuten pulmonar
aguda tambieacuten puede presentarse en pacientes con distensioacuten
alveolar preexistente como por ejemplo pacientes con EPOC o
Asma En estos pacientes con alta distensibilidad la
hiperinflacioacuten excesiva es principalmente debida a causas
dinaacutemicas esto es flujos espiratorios retardados debido a un
71
incremento anormal en la resistencia al flujo16 La Hiperinflacioacuten
dinaacutemica es un evento cliacutenico frecuentemente no reconocido y
que se asocia con PEEP intriacutenseco o auto-PEEP Dicho de otra
forma el auto-PEEP puede entenderse como la presioacuten de
retroceso elaacutestico al final de la espiracioacuten ocasionada por
incompleto vaciamiento pulmonar
24 BIOTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar Asociada a ventilacioacuten mecaacutenica que es
mediada por mecanismos celulares yo productos inflamatorios
estimulados por mecanotransduccioacuten
En los uacuteltimos 5 antildeos ha aumentado la evidencia sugiriendo que
factores mecaacutenicos pueden llevar a Lesioacuten Pulmonar mediada por
factores inflamatorios o por mecanismos bioloacutegicos El grupo de
investigacioacuten de la Universidad de Toronto ha denominado a este tipo
de lesioacuten como Biotrauma En un estudio pionero Muscedere y
colaboradores demostraron que voluacutemenes de 15cckg asociados a
PEEP bajos produciacutean un incremento de 3-6 veces en las citoquinas de
lavado broncoalveolar Mayores voluacutemenes se asociaron con
incrementos de citoquinas hasta 50-60 veces mayores especialmente
en las concentraciones de Factor de Necrosis Tumoral
El resumen de la evidencia disponible plantea que alteraciones
mecaacutenicas originadas por algunos paraacutemetros ventilatorios
(especialmente altos voluacutemenes corrientes asociados a bajos niveles
de PEEP) pueden originar una respuesta de ceacutelulas inflamatorias a
nivel sisteacutemico yo alveolar con incremento de todo tipo de mediadores
inflamatorios o citoquinas En un elegante estudio Watson demostroacute
que un estiacutemulo mecaacutenico capaz de deformar la ceacutelula pulmonar se
puede convertir mediante un proceso de transduccioacuten en respuestas
72
celulares yo humorales que ocasionan reacciones bioquiacutemicas e
inflamatorias que pueden finalizar originando una Lesioacuten Pulmonar El
mecanismo de conversioacuten de una sentildeal mecaacutenica en bioquiacutemica es
mediado geneacuteticamente en el interior de la ceacutelula y se conoce como
mecanotrasnduccioacuten
Algunos estudios pioneros valen la pena resaltarse para la
discusioacuten final
1 Lecuona en pulmoacuten de rata demostroacute que la ventilacioacuten
mecaacutenica con altos voluacutemenes se asociaba con reduccioacuten en
la actividad de la Na-K ATPasa y reduccioacuten en la capacidad
de aclarar el edema pulmonar por parte de las ceacutelulas
alveolares tipo II43 Con esto sugirioacute que la alteracioacuten
estructural no solamente se asocia con edema pulmonar sino
que ademaacutes se reduce la capacidad del pulmoacuten de resolver
dicho edema a nivel del epitelio alveolar
2 Vlahakis empleoacute un modelo de cultivo basado en una liacutenea
celular pulmonar transformada que habiacutea crecido en una
membrana silicoelaacutestica deformable Mediante un instrumento
neumaacutetico controlado por computador intermitentemente
expuso uno de los lados de la membrana de silicona a
diferentes presiones44 La aplicacioacuten de esta presioacuten
transmembrana originoacute una deformacioacuten de la membrana de
la ceacutelula Cuando el estiramiento celular se incrementoacute en un
30 por 48 horas las ceacutelulas liberaron en promedio 49
maacutes interleuquina 8 que los controles celulares que
permanecieron estaacuteticos Inclusive un estiramiento de tan
corta duracioacuten como 4 horas ocasionoacute un aumento en la
transcripcioacuten de Interleuquina 8 de 4 veces de los valores
baacutesales Este estudio sugiere que la deformacioacuten ciacuteclica de la
73
ceacutelula puede disparar sentildeales inflamatorias y que las ceacutelulas
epiteliales activadas participan en la alveolitis asociada con la
respuesta inflamatoria auacuten en ausencia de dantildeo celular
estructural o de cambios fiacutesicos
3 Estudios cliacutenicos han concluido que estrategias ventilatorias
con altos voluacutemenes y bajos niveles de PEEP podriacutean llevar a
translocacioacuten bacteriana directamente del pulmoacuten a la
circulacioacuten sisteacutemica Esto abre una posible explicacioacuten al
incremento en las infecciones nosocomiales en este tipo de
pacientes
4 Al mismo tiempo se ha demostrado que la liberacioacuten de
citoquinas puede ser compartimental(a nivel alveolar) pero en
ocasiones puede pasar a la circulacioacuten sisteacutemica originando
compromiso endotelial a distancia y Disfuncioacuten orgaacutenica
extrapulmonar
5 Un reciente estudio demostroacute que el aumento de las purinas
en el Lavado Broncoalveolar se correlacionoacute con el desarrollo
de Lesioacuten Pulmonar por el ventilador Igualmente cambios
ventilatorios como el incremento del PEEP se asociaron con
reduccioacuten en los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar Asiacute los niveles de purinas en el lavado
broncoalveolar pueden ser predictores precoces de Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador o de mejoriacutea ante
intervenciones terapeacuteuticas como cambios en los paraacutemetros
ventilatorios o administracioacuten de surfactante
La mayoriacutea de estudios mencionados tienen la limitante de haber
sido realizados en animales Reciente evidencia cliacutenica muestra que
protocolos con la denominada ventilacioacuten mecaacutenica con proteccioacuten
74
pulmonar (bajos voluacutemenes y relativamente altos niveles de PEEP) se
asocian con importante reduccioacuten en la mortalidad de pacientes con
SDRA Para integrar toda esta informacioacuten un interesante estudio de
Ranieri y colaboradores empleoacute dos estrategias de ventilacioacuten
mecaacutenica una convencional y otra con proteccioacuten de pulmoacuten El
encontroacute que el grupo manejado con paraacutemetros similares a los
planteados por Amato tuvo una notoria reduccioacuten en los niveles de
citoquinas tanto del suero como del Lavado Broncoalveolar
El concepto de Biotrauma es fundamental para ayudar a explicar
porque la mayoriacutea de pacientes que mueren con SDRA fallecen por
Falla Orgaacutenica Muacuteltiple maacutes que por el compromiso pulmonar En la
Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador el evento inicial puede ser de
naturaleza mecaacutenica y tiene el riesgo potencial de disparar una
compleja cascada de eventos locales yo sisteacutemicos que pueden
concluir en la liberacioacuten de mediadores inflamatorios Esto es de capital
importancia si tenemos en cuenta que
1 La superficie epitelial maacutes grande del organismo es la
pulmonar variando entre 50-100 m2 Lo cual la hace muy
susceptible a Lesiones de diversa iacutendole
2 Los macroacutefagos alveolares ceacutelulas con reconocidas
funciones en la inflamacioacuten son la ceacutelula no parenquimatosa
maacutes abundante en el pulmoacuten
El esquema de considerar la Lesioacuten Pulmonar Asociada a
Ventilador como un grupo de enfermedades (Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma y Biotrauma) puede ser muy uacutetil desde el punto de vista
acadeacutemico Como hemos visto tal esquema no alcanza a explicar
muchas cosas y gran nuacutemero de incongruencias en nomenclatura y
resultados de estudios pueden derivar de dicho esquema De la
75
literatura revisada personalmente podemos sugerir que la Lesioacuten
Pulmonar Asociada al Ventilador es un siacutendrome en el cual un estiacutemulo
fiacutesico generado por el ventilador puede dependiendo del tipo de
sentildeal(Presiones altas Voluacutemenes altos Sobredistensioacuten
teleinspiratoria reclutamiento-colapso etc) o de la intensidad duracioacuten
o frecuencia de la misma producir un dantildeo mecaacutenico en el pulmoacuten
(Barotrauma Atelectrauma) generar una alteracioacuten funcional en las
ceacutelulas epiteliales yo endoteliales(Volutrauma) o inducir en ellas y en
las ceacutelulas inflamatorias del pulmoacuten una respuesta mediada por
factores inflamatorios(Biotrauma) que eventualmente podriacutea dantildear
directamente el oacutergano(Lesioacuten Pulmonar Asociada a Ventilador)
empeorar auacuten maacutes el pulmoacuten ya afectado(SDRA) o convertirse en una
respuesta sisteacutemica ocasionando una disfuncioacuten orgaacutenica uacutenica o
muacuteltiple Fig 7
25 VOLUTRAUMA
El volumen pulmonar yo el estreacutes teleinspiratorio origina lesioacuten
pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez
origina un incremento en el agua intrapulmonar
Para explicar el Volutrauma se ha propuesto que un excesivo
estreacutes de la pared (relacioacuten de tensioacuten de la pared alveolar y su grosor)
es la causa final del Volutrauma En esto juega un papel primordial la
pared capilar Maacutes que una sola fuerza o presioacuten es la relacioacuten entre
las fuerzas existentes o el desequilibrio de las mismas lo que llevariacutea al
Volutrauma
Las tres principales fuerzas que actuacutean en la membrana capilar
son
1 Tensioacuten circunferencial Depende de la curvatura del radio
alveolar y de la presioacuten transmural
76
2 Tensioacuten Superficial alveolar que ejerce a su vez una fuerza que
estabiliza el capilar
3 Tensioacuten Longitudinal de la pared alveolar y que depende de la
inflacioacuten pulmonar
Esto ha sido refrendado por estudios animales que demostraron
que el incremento de la presioacuten transmural capilar puede incrementar
las rupturas intercelulares endoteliales y epiteliales a pesar que la
presioacuten transpulmonar sea normal Sin embargo es posible que los
mecanismos de lesioacuten sean mucho maacutes complejos Parker reportoacute que
el coeficiente de filtracioacuten se incrementoacute 37 veces en pulmones con
Presiones Pico gt35 cm H2O mientras que ese mismo coeficiente no
cambioacute cuando se empleoacute un bloqueante no selectivo de los canales
de estiramiento activados por cationes De estos resultados surgioacute la
hipoacutetesis que una lesioacuten mecaacutenica puede estimular una respuesta
celular mediada o iniciada por canales de estiramiento activados por
cationes a traveacutes de un incremento del calcio intracelular que
terminariacutea causando un aumento en la permeabilidad microvascular
El uso del termino barotrauma o volutrauma es simplemente una
cuestioacuten semaacutentica Mientras que la ventilacioacuten con presioacuten negativa o
hiperventilacioacuten espontanea para distender el pulmoacuten no implica el
desarrollo de altas presiones el gradiente de presioacuten sobre la pared
alveolar es similar al que se necesita para producir el mismo grado de
distencioacuten alveolar con VM con presioacuten positiva Conociendo la presioacuten
transalveolar (y no el pico de presioacuten inspiratoria) como referencia
barotrauma y volutrauma son conceptos intercambiables cuando nos
referimos a VILI por altas lesiones El sobreestiramiento alveolar
(volutrauma) se produce como resultado de la presioacuten de distensioacuten
(barotrauma) Este excesivo estiramiento ciacuteclico de los alveolos es elntilde
responsable del dantildeo endotelial y epitelial durante VILI Fig 8
77
26 ATELECTRAUMA
Lesioacuten Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
colapso de la viacutea aeacuterea distal por empleo de bajos voluacutemenes
corrientes en la ventilacioacuten mecaacutenica
Existe numerosa evidencia en estudios animales modelos de
lesioacuten pulmonar e inclusive algunas investigaciones realizadas para
evaluar modos ventilatorios de la cual se desprende que la ventilacioacuten
mecaacutenica con bajos voluacutemenes producen lesioacuten pulmonar Muscedere
empleando un modelo de pulmoacuten de rata demostroacute que el empleo de
PEEP por encima del punto de inflexioacuten inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y se asocia con menor frecuencia de Lesioacuten
Pulmonar
Ademaacutes de la hipoacutetesis del reclutamientocolapso anotada arriba
se han planteado otras hipoacutetesis para explicar el atelectrauma
a El colapso pulmonar favorece el llenado alveolar por liacutequido que
reduce la Presioacuten alveolar de oxiacutegeno y puede dantildear las ceacutelulas a este
nivel
b La ventilacioacuten a bajos voluacutemenes podriacutea inhibir la produccioacuten de
surfactante yo extraer el surfactante del alveacuteolo
c La reexpansioacuten de regiones atelectaacutesicas adyacentes a regiones
totalmente expandidas puede asociarse con un exagerado incremento
en el estreacutes regional1536 Mead propuso que estas regiones en las
cuales se mezclan aacutereas no expandidas con aacutereas hiperinfladas
podriacutean estar expuestas a una presioacuten mucho mayor que la presioacuten
transpulmonar por la relacioacuten
(VVo)23
78
Donde V es el volumen de la regioacuten expandida y Vo es el volumen
de la regioacuten colapsada Seguacuten esto si la regioacuten colapsada se fuera a
expandir por un factor de 10 con una presioacuten transpulmonar de 30 cm
H2O la presioacuten para expandirla seriacutea de 140 cm H2O36 Fig 9
27 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El SDRA es una enfermedad sisteacutemica aguda resultado de una
reaccioacuten severa y difusa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la
membrana alveolo-capilar dando un aumento de permeabilidad con la
formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Fig 10
El siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) representa sin
duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente criacutetico
Su forma de presentacioacuten como complicacioacuten de otras entidades
patoloacutegicas graves (sepsis neumoniacutea traumatismos etc) y la ausencia
de un tratamiento eficaz le confieren unas caracteriacutesticas que pueden
resumirse en tres complejidad en el manejo alta mortalidad y elevado
consumo de recursos
El SDRA fue descrito por primera vez en 19671 y desde entonces
hasta ahora el esfuerzo en investigacioacuten realizado en este campo ha
sido extraordinario aunque hay que reconocer que soacutelo hasta fechas
recientes los frutos de esta investigacioacuten han servido maacutes para conocer
y profundizar en los mecanismos fisiopatoloacutegicos que para mejorar el
pronoacutestico de los pacientes En este sentido y aun a riesgo de parecer
extremadamente simplistas creemos que podemos identificar dos
periacuteodos maacutes o menos diferenciados en la reciente historia del SDRA
En una primera fase predominan como antes deciacuteamos los
estudios fisioloacutegicos que han permitido conocer y profundizar en
79
diferentes aspectos de esta patologiacutea pero en los que el denominador
comuacuten era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o
estandartizar los pacientes y por tanto la dificultad en poner en comuacuten
los resultados de distintos estudios El punto de inflexioacuten sin duda lo ha
constituido la publicacioacuten en 1994 de la American-European
Consensus Conference (AECC)2 Esta conferencia consenso supuso
un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos
relacionados con el SDRA (fisiopatologiacutea factores de riesgo manejo
ventilatorio etc) facilitando indirectamente la realizacioacuten de estudios
comparables tanto para la inclusioacuten de pacientes como para la
interpretacioacuten de resultados Fig 11
Esto ha coincidido con una cada vez mayor exigencia
metodoloacutegica lo que ha dado lugar a un notable incremento en la
calidad de los artiacuteculos y ha permitido confirmar algunas de las
hipoacutetesis que se habiacutean avanzado en la era pre-AECC Un caso tiacutepico
sin duda lo representa la confirmacioacuten de la utilidad del empleo de bajo
volumen corriente en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda o con
SDRA
Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores
basaacutendose en estudios experimentales plantean la posibilidad de que
el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesioacuten
pulmonar Casi simultaacuteneamente Gattinoni y sus colaboradores
realizan una serie de estudios morfoloacutegicos mediante tomografiacutea axial
computarizada y proponen el concepto de baby-lung aludiendo a que
en realidad en casos de SDRA soacutelo una pequentildea proporcioacuten del
pulmoacuten es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del
oacutergano se encuentra colapsado o inundado En estas circunstancias el
empleo de volumen corriente considerado laquonormalraquo puede originar una
sobredistensioacuten alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir
a una lesioacuten pulmonar sobreantildeadida
80
Finalmente el artiacuteculo del ARDS Network 3 confirma la necesidad
de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes
En la presente serie de artiacuteculos pretendemos realizar una puesta
al diacutea en diferentes aspectos del SDRA integrando los conocimientos
fisiopatoloacutegicos claacutesicos con los nuevos avances en aspectos
epidemioloacutegicos diagnoacutesticos de monitorizacioacuten y por supuesto en el
soporte fundamental de estos pacientes la ventilacioacuten mecaacutenica
Para este cometido contamos con autores unos muy conocidos y
otros maacutes joacutevenes pero con una caracteriacutestica comuacuten el intereacutes por
esta patologiacutea y el entusiasmo ante solicitudes de colaboracioacuten Todos
han aceptado a la laquoprimera llamadaraquo y conociendo la agenda de
tareas pendientes que habitualmente tienen queremos desde aquiacute
expresar nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento
Tan solo nos queda esperar que se cumpla el objetivo previsto
que no ha sido otro que el difundir los avances en el conocimiento de
esta aacuterea de la Medicina Intensiva combinando el maacuteximo rigor
cientiacutefico con un planteamiento praacutectico de los problemas y orientado
fundamentalmente a meacutedicos no necesariamente expertos en el tema
en cuestioacuten
271 FISIOPATOLOGIA DE SDRA
El pulmoacuten supone una gran superficie para el intercambio
gaseoso y por lo tanto estaacute equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a las
que se ve expuesto (patoacutegenos toacutexicos estiacutemulos mecaacutenicos
etc)
81
La lesioacuten pulmonar en el SDRA puede producirse como
consecuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares y su
fisiopatologiacutea es el resultado de una compleja interaccioacuten de
mediadores humorales y celulares
La patogeacutenesis de la lesioacuten pulmonar aguda se sustenta en 4
pilares fundamentales
a) dantildeo endotelial y epitelial
b) activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
c) alance entre citoquinas pro y antiinflamatorias
d) necrosis y apoptosis
A la compleja interaccioacuten entre estos mecanismos se antildeade
una quinta viacutea de lesioacuten producida por el estreacutes mecaacutenico que
supone la ventilacioacuten mecaacutenica
a) El dantildeo de las superficies endoteliales y epiteliales interrumpe
la funcioacuten de ldquobarrerardquo del pulmoacuten Los espacios alveolares se
llenan con membranas hialinas y con liacutequido de edema
abundante en proteiacutenas y ceacutelulas inflamatorias Los espacios
intersticiales los conductos alveolares los vasos pequentildeos y
los capilares tambieacuten contienen macroacutefagos neutroacutefilos y
eritrocitos Hay inactivacioacuten del surfactante e inflamacioacuten
ldquoTodo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la peacuterdida de la distensibilidad pulmonarrdquo Los
eventos ocurridos se reflejan en la presencia de infiltrados
bilaterales La tomografiacutea computarizada del toacuterax demuestra
con frecuencia aacutereas heterogeacuteneas de consolidacioacuten y de
atelectasias aunque puede haber inflamacioacuten incluso en aacutereas
aparentemente conservadas
82
b) La activacioacuten de ceacutelulas inflamatorias estaacute en gran medida
mediada por el acuacutemulo de neutroacutefilos en los capilares
alveolares No estaacute demasiado claro si son causa o
consecuencia del dantildeo pulmonar agudo La interaccioacuten entre
las ceacutelulas endoteliales y los leucocitos es un proceso
fundamental en el desarrollo de SDRA en tanto que constituye
el primer paso en la migracioacuten de dichos leucocitos desde los
capilares hacia el pareacutenquima pulmonar y la subsiguiente
respuesta inflamatoria
c) El balance entre citoquinas pro y antiinflamatorias determinaraacute
tambieacuten el desarrollo de esta patologiacutea Un complejo grupo de
citoquinas y otros factores proinflamatorios inician y amplifican
la respuesta inflamatoria en la lesioacuten pulmonar aguda y el
SDRA Asimismo en el alveacuteolo se encuentran inhibidores
endoacutegenos de estas citoquinas proinflamatorias
d) Necrosis y apoptosis La agresioacuten (microbioloacutegica quiacutemica o
mecaacutenica) a las celulas del epitelio alveolar puede
desencadenar fenoacutemenos de necrosis caracterizada por un
fallo global de todas las estructuras celulares peacuterdida de la
integridad de membrana y liberacioacuten del contenido celular
Todo esto desencadena una respuesta inflamatoria alrededor
de la ceacutelula necrosada
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutroacutefilos
que liberan proteasas y radicales libres La neutrofilia
caracteriacutestica del SDRA puede deberse a una alteracioacuten en la
migracioacuten a un exceso de activacioacuten o a un descenso en la
apoptosis de los neutroacutefilos Los mediadores inflamatorios como
citoquinas la hipoxia y la acidosis activan a los neutroacutefilos y
retrasan su apoptosis No se conocen completamente los
83
mecanismos que producen la inflamacioacuten alveolar en el SDRA
pero la disminucioacuten de la apoptosis de los neutroacutefilos podriacutea ser
un factor importante ya que normalmente funciona como un
mecanismo regulador permitiendo la eliminacioacuten de los
neutroacutefilos del aacuterea afectada con un miacutenimo dantildeo pulmonar Es
importante destacar que la fase aguda se puede resolver o
progresar hacia otra fibrosa (fibrosis con depoacutesito de colaacutegeno)
con hipoxemia persistente incremento del espacio muerto
hipertensioacuten pulmonar y peacuterdida adicional de la distensibilidad
pulmonar
272 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA
Como se mencionoacute al principio el tratamiento del SDRA
continuacutea siendo fundamentalmente de ldquosoporterdquo siendo la
ventilacioacuten mecaacutenica la herramienta maacutes importante El idioma
utilizado por meacutedicos y kinesioacutelogos cuando ventilan un paciente
muchas veces resulta incomprensible para los bioquiacutemicos que
esperamos las muestras de gases en sangre mientras se realizan
las maniobras terapeacuteuticas a los pacientes
Un breve diccionario sobre la ventilacioacuten mecaacutenica nos
permitiraacute entender mejor este tipo de tratamiento y los resultados
obtenidos en nuestras determinaciones La VM es una
herramienta de ldquosoporterdquo en el tratamiento de pacientes con
Insuficiencia respiratoria severa
El concepto clave es ciclo respiratorio constituido por la
inspiracioacuten y la espiracioacuten El ciclo respiratorio depende de las
siguientes variables volumen presioacuten flujo o tiempo
84
Volumen volumen corriente o volumen tidal (VC) es la
cantidad de aire que el respirador enviacutea al paciente en cada
inspiracioacuten Volumen minuto se obtiene multiplicando la
frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada
inspiracioacuten
Presioacuten en VM es la fuerza por unidad de superficie
necesaria para desplazar un volumen corriente y se expresa
en cm de H2O Presioacuten pico es el valor en cm H2O obtenido
al final de la inspiracioacuten Presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) La presioacuten al final de la espiracioacuten debe
ser cero pero de una forma terapeacuteutica o derivado de la
situacioacuten cliacutenica puede volverse positiva permite la reapertura
alveolar y el reclutamiento de aacutereas colapsadas
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O
Flujo es la velocidad con la que el aire entra depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase
llamado tiempo inspiratorio Fraccioacuten inspirada de Oxigeno
(FiO2) depende de la cantidad de O2 suministrada Toma
valores de 021 a 10
La VM se adapta a la situacioacuten fisiopatoloacutegica del paciente
es decir permite hacer una sustitucioacuten completa o parcial de la
funcioacuten respiratoria hasta la completa mejoriacutea La VM puede ser
invasiva o no invasiva dependiendo del aislamiento de la viacutea
aeacuterea Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial nasal puacuteas
nasales o tubo endotraqueal en la faringe
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomiacutea
Una vez elegido cual es el tipo de ventilacioacuten mecaacutenica
necesitamos un respirador y las tubuladuras que unen al paciente
y a la maacutequina entre si Tradicionalmente el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA se basoacute en la
85
utilizacioacuten en VM invasiva con elevados voluacutemenes corrientes ya
que este abordaje se asociaba con mejor oxigenacioacuten Junto con
una frecuencia respiratoria ajustada el concepto se completaba
con el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacioacuten
arterial y sisteacutemica evitando las FiO2 toacutexicas La idea era que ldquola
mejor PEEP era la menor PEEPrdquo
Objetivo de la VM promover un adecuado intercambio gaseoso
aliviar la dificultad respiratoria dando tiempo a que el tratamiento
de la enfermedad y los mecanismos de reparacioacuten pulmonar
permitan la mejoriacutea del paciente y evitar complicaciones
Uno de los cambios conceptuales en el manejo de los
pacientes criacuteticos es que la propia VM puede dantildear al pulmoacuten e
inducir o perpetuar la situacioacuten de lesioacuten pulmonar aguda Este
fenoacutemeno se produce tanto en los pulmones sanos como en
aquellos ya previamente dantildeados pero es de mucha mayor
intensidad tanto in vivo como en modelos experimentales en
aquellos pulmones con lesioacuten pulmonar aguda prexistente
28 Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB) llamada antiguamente
tisis (del griego φθίσις a traveacutes del latiacuten phthisis) es una infeccioacuten
bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones
pero puede propagarse a otros oacuterganos La especie de bacterias maacutes
importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Fig 12 perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis
86
La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa maacutes
prevalente en el mundo Otras micobacterias como Mycobacterium
bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti y
Mycobacterium microti pueden causar tambieacuten la tuberculosis pero
todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque
la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los
pulmones puede afectar tambieacuten el sistema nervioso central el
sistema linfaacutetico el sistema circulatorio el sistema genitourinario el
aparato digestivo los huesos las articulaciones y aun la piel
Los signos y siacutentomas maacutes frecuentes de la tuberculosis son tos
con flema por maacutes de 15 diacuteas a veces con sangre en el esputo
fiebre sudoracioacuten nocturna mareos momentaacuteneos escalofriacuteos y
peacuterdida de peso Si la infeccioacuten afecta a otros oacuterganos por volverse
sisteacutemica aparecen otros siacutentomas Por lo general las personas que
tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con
tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que esteacuten
infectados La resistencia microbiana a los antibioacuteticos usados para el
tratamiento de la tuberculosis se estaacute volviendo un creciente problema
en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas La
prevencioacuten de la tuberculosis radica en programas de rastreo y
vacunacioacuten usualmente con BCG
La tuberculosis se transmite por el aire cuando el enfermo
estornuda tose o escupe En 1999 la OMS cifroacute en 3689833 los
nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en 8500000 los casos
totales con una tasa global de 141100000 habitantes En el informe
OMS de 2003 se estima en 8 millones (140100000) los nuevos
casos de TBC de los cuales 39 millones (62100000) son baciliacuteferos
y 674000 (11100000) estaacuten coinfectados con VIH La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245100000 habitantes y una tasa de
mortalidad de 28100000 En el informe OMS de 2006 Se calcula que
87
16 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005 La
tendencia epidemioloacutegica de la incidencia de TBC sigue aumentando
en el mundo pero la tasa de mortalidad y prevalencia estaacuten
disminuyendo (OMS-2003)
281 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Cliacutenicamente la tuberculosis se puede manifestar por
signos y siacutentomas pulmonares o extrapulmonares Neumoniacutea
tuberculosa Puede deberse a primoinfeccioacuten o a reactivacioacuten
aunque la infeccioacuten primaria suele causar con pocos siacutentomas
(paucisintomaacutetica) La primoinfeccioacuten se caracteriza por la
formacioacuten del complejo primario de Ghon (adenitis regional
parahiliar linfangitis y neumonitis) La cliacutenica en la reactivacioacuten
suele ser insidiosa con febriacutecula y malestar general Es
frecuente la sudoracioacuten nocturna y la peacuterdida de peso En cuanto
a semiologiacutea pulmonar suele haber tos persistente que se
puede acompantildear de esputos hemoptoicos (sanguinolientos) La
neumoniacutea tuberculosa es muy contagiosa motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el
inicio del tratamiento
Pleuritis tuberculosa Aparece generalmente en personas
joacutevenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente El
signo principal es un exudado en el espacio pleural
Caracteriacutesticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada Asimismo el
tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
ceacutelulas mesoteliales son escasas
Con respecto a las extrapulmonares pueden aparecer en el
contexto de una tuberculosis miliar la reactivacioacuten de un foco
pulmonar o en ausencia de enfermedad cliacutenica pulmonar
88
IncluyeTuberculosis meniacutengea forma de meningitis
bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o maacutes
raramente Mycobacterium bovis El organismo se asienta en
las meninges predominantemente en la base encefaacutelica y
forma microgranulomas con posterior rotura El curso cliacutenico
tiende a ser subagudo que progresa en diacuteas Los siacutentomas
pueden ser dolor de cabeza rigidez de nuca deacuteficits
neuroloacutegicos
Tuberculosis oftaacutelmica infeccioacuten tuberculosa del ojo
principalmente del iris cuerpos ciliares y
coroidesTuberculosis cardiovascular tuberculosis que afecta
a corazoacuten pericardio o vasos sanguiacuteneos La pericarditis
tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva
hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su
tratamientoTuberculosis del sistema nervioso central
tuberculosis del cerebro meacutedula espinal o meninges
Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y maacutes
raramente por Mycobacterium bovisTuberculosis
genitourinaria causa habitual de piuria esteacuteril (leucocitos en
orina sin germen visible) El acceso de la infeccioacuten al aparato
genitourinario suele ser por viacutea sanguiacutenea Puede ser causa
de esterilidad por afectacioacuten de los epidiacutedimos en los hombres
y de la trompas de Falopio en las mujeres
Tuberculosis osteoarticular Tras una infeccioacuten pulmonar el
bacilo puede circular por el torrente sanguiacuteneo hasta alojarse
en alguacuten hueso o articulacioacuten se tratariacutea asiacute de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular
Tambieacuten puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin
afectacioacuten articular aunque su frecuencia es baja
Teoacutericamente la infeccioacuten puede originarse por una herida
89
producida por un objeto contaminado con el bacilo si bien no
estaacute documentada ninguna por esta viacutea En los antildeos 1930 se
realizaban tratamientos con luz de arco de carboacuten con
resultados dispares Tuberculosis miliar forma de tuberculosis
debida a la diseminacioacuten sanguiacutenea del bacilo afectando a
distintos oacuterganos Suele ocurrir en personas con grave
alteracioacuten del sistema immune Asimismo es maacutes frecuente en
ancianos Cliacutenicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso La sintomatologiacutea es dominada por fiebre y otros
siacutentomas constitucionales Para su diagnoacutestico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos esputo
orina jugo gaacutestrico o meacutedula oacutesea
282 TRANSMISIOacuteN
La transmisioacuten de la tuberculosis soacutelo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad La TBC se transmite
a traveacutes de partiacuteculas expelidas por el paciente baciliacutefero (con
TBC activa) con la tos estornudo hablando cantando
escupida etceacutetera por lo que se recomienda no tener contacto
con terceras personas Fig 13 Las gotas infecciosas (fluumlgges o
droplets) son de un diaacutemetro entre 05 a 5 microm pudieacutendose
producir alrededor de 400000 con un solo estornudo Cada una
de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja de
modo que la inhalacioacuten de una sola de las bacterias puede
causar una infeccioacuten La probabilidad de una transmisioacuten eficaz
aumenta con el nuacutemero de partiacuteculas contaminadas expelidas
por el enfermo en lo bueno que sea la ventilacioacuten del aacuterea la
duracioacuten de la exposicioacuten y en la virulencia de la cepa del M
tuberculosis Las personas con contactos frecuentes
90
prolongados o intensos tienen un riesgo alrededor del 25
mayor de ser infectados Para un fumador las posibilidades de
enfermar se multiplican por 25 Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por antildeo Otros
riesgos incluyen aquellas aacutereas donde la TBC es frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricioacuten
y sida poblaciones eacutetnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo En los pacientes con
sida la TBC actuacutea como enfermedad oportunista (coinfeccioacuten)
fuertemente asociada Tambieacuten puede transmitirse por viacutea
digestiva sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis
La cadena de transmisioacuten puede romperse si se aisla al
enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la
terapia antituberculosis efectiva Despueacutes de dos semanas con
dicho tratamiento aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos Si una persona llegase a
quedar infectada le tomaraacute menos de 21 diacuteas a un mes antes
que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros
283 CUADRO CLIacuteNICO
En el comienzo de la enfermedad las personas con
tuberculosis pueden tener siacutentomas comunes a otras
enfermedades como son fiebre cansancio falta de apetito
peacuterdida de peso depresioacuten sudor nocturno y disnea en casos
avanzados mas cuando se agregan las aflicciones de tos y
expectoracioacuten purulenta por maacutes de quince diacuteas debe
estudiarse pues se considera un siacutentoma respiratorio
91
En un 25 por ciento de los casos activos la infeccioacuten se
traslada de los pulmones causando otras formas de
tuberculosis Ello ocurre con maacutes frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en nintildeos Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura el sistema nervioso central
causando meningitis el sistema linfaacutetico causando escroacutefula del
cuello el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital
y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de
Pott Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada
lleva el nombre de tuberculosis miliar A pesar de que la
tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa puede coexistir
con la contagiosa tuberculosis pulmonar
284 PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccioacuten
de un agente exoacutegeno y la respuesta inmunitaria del hueacutesped
La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima 2000 millones de
infectados por el M tuberculosis y 8 millones de nuevos
infectados cada antildeo venciendo la batalla en la mayoriacutea de las
ocasiones Sin embargo mueren casi 2 millones de personas al
antildeo por causa de esta enfermedad
Infeccioacuten tuberculosa latente la infeccioacuten por M
tuberculosis suele realizarse por viacutea aeacuterea De esta manera el
bacilo es fagocitado por los macroacutefagos alveolares En un 30
de los casos estos macroacutefagos son incapaces de destruirlo
Entonces se genera la infeccioacuten que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macroacutefagos
infectados Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la
unioacuten fago-lisosoma Histopatoloacutegicamente en el foco de
infeccioacuten se genera un granuloma que se caracteriza por la
92
presencia de tejido necroacutetico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisicioacuten de la inmunidad Con la
inmunidad los macroacutefagos infectados pueden activarse y
destruir el bacilo de manera que se controla la concentracioacuten de
este
Entonces empieza la infeccioacuten latente caracterizada por la
presencia de respuesta inmune especiacutefica control de la
concentracioacuten bacilar pero con la presencia de bacilos latentes
(en estado estacionario) en el tejido necroacutetico A medida que los
macroacutefagos van drenando este tejido los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio
alveolar doacutende pueden reactivar su crecimiento de nuevo De
esta manera se mantiene la infeccioacuten durante antildeos
Cliacutenicamente la infeccioacuten tuberculosa latente no genera
siacutentomas Su diagnoacutestico se basa actualmente en el test cutaacuteneo
de Mantoux Los individuos con esta infeccioacuten no pueden
infectar a nadie Sin embargo en un 10 de los casos el control
de la concentracioacuten bacilar se pierde se reanuda el crecimiento
y se puede generar una tuberculosis activa o enfermedad
tuberculosa propiamente Es por ello que debe tratarse sobre
todo aquellos pacientes recientemente infectados
Lamentablemente el tratamiento representa la administracioacuten de
isoniazida durante 9 meses hecho que dificulta su seguimiento
Fig 14
285 PROGRESIOacuteN
Progresaraacute de infeccioacuten tuberculosa a enfermedad
tuberculosa Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis
primaria alrededor del 1-5) o varios antildeos despueacutes de la
93
infeccioacuten (Tuberculosis postprimaria secundaria reactivacioacuten
tuberculosa en alrededor del 5 al 9) El riesgo de reactivacioacuten
se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario
tales como las causadas por el VIH En paciente coinfectados de
VIH y TBC el riesgo de reactivacioacuten se incrementa un 10 por
antildeo mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo
es del 5 al 10 durante toda la vida
Algunos faacutermacos incluyendo tratamientos usados
actualmente en la artritis reumatoide que actuacutean bloqueando el
factor de necrosis tumoral aumentan el riesgo de activacioacuten de
una TBC latente debido a la importante accioacuten de esta citoquina
en la respuesta inmune contra la TBC Fig 15
286 DIAGNOacuteSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccioacuten de
Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto
respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de eacutel (TBC extrapulmonar)
Aunque algunos meacutetodos maacutes modernos (diagnoacutestico molecular)
han sido desarrollados la visioacuten microscoacutepica de bacilos aacutecido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Loumlwenstein-
Jensen siguen siendo el gold standar del diagnoacutestico de la TBC
especialmente en paiacuteses con bajos recursos sanitarios aunque
uacuteltimamente el meacutetodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo La microsocopiacutea de BAAR es raacutepida y barata y un
meacutetodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos El
uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad) para la identificacioacuten de la cepa
y para el estudio de sensibilidades a los distintos
94
tratamientosTanto la microscopia como el cultivo pueden usarse
para monitorizar el tratamiento
2861 AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autoacutenoma de Madrid comunicoacute
recientemente que se ha publicado en el Journal of
Clinical Microbiology un trabajo desarrollado en el
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientiacuteficas bajo
la direccioacuten de Leiria Salazar y en colaboracioacuten con
Mariacutea Jesuacutes Garciacutea de la Universidad Autoacutenoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia
sin necesidad de una tincioacuten previa
Esta caracteriacutestica recientemente descubierta por
este equipo presenta mucho intereacutes para el diagnoacutestico
de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especiacuteficas para poder observar
la mayoriacutea de las bacterias ya que muy pocas presentan
autofluorescencia Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando eacuteste es tentildeido de verde
con el meacutetodo antiguoAdemaacutes se ha constatado que el
fenoacutemeno es permanente no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no
es necesaria una conservacioacuten especial de las muestras
para su mantenimiento
95
2862 RADIOGRAFIacuteA DE TOacuteRAX
Es esencial en el diagnoacutestico de la enfermedad
Las lesiones tiacutepicas radioloacutegicas son apicales en
hemitorax derecho en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades
La herramienta fundamental para el diagnoacutestico de
caso de tuberculosis es la bacteriologiacutea (baciloscopiacutea y
cultivo) por su alta especificidad sensibilidad y valor
predictivo En aquellas situaciones donde los estudios
bacterioloacutegicos no sean concluyentes seraacute necesario
realizar el seguimiento diagnoacutestico de acuerdo con la
organizacioacuten de la red de servicios de salud utilizando
otros criterios cliacutenico epidemioloacutegico diagnoacutestico por
imaacutegenes inmunoloacutegico anatomopatoloacutegico Toda
persona con diagnoacutestico de Tuberculosis previa
consejeriacutea y aceptacioacuten se deberaacute realizar la prueba de
diagnoacutestico para VIH Fig 16
2863 BACILOSCOPIA DE ESPUTO
Consiste en un prueba seriada (tres diacuteas
consecutivos) donde se toma una muestra de esputo
(catarro) para ver que bacteria se encuentra presente
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse Con un
costo bajo y de raacutepida ejecucioacuten la baciloscopia es una
teacutecnica que permite identificar al 70-80 de los casos
pulmonares positivos
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son
96
capaces de ser tipificables por la tincioacuten Gram al
presentar una cantidad de liacutepidos muy abundante Se le
denomina aacutecido-alcohol resistente y esta caracteriacutestica
es la que permite su observacioacuten por la tincioacuten de Ziehl
Neelsen
2864 CULTIVO DE MUESTRA BIOLOacuteGICA
El cultivo puede hacerse en medio Loumlwenstein-
Jensen que estaacute constituido por huevo (albuacutemina
liacutepidos) (coagula y le da solidez)verde de malaquita
(inhibe otras bacterias)glicerol (fuente de
carbono)asparaginas (fuente de nitroacutegeno) Crece muy
lentamente (30 a 90 diacuteas) a 37 degC en atmoacutesfera con
dioacutexido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de
ser aerobio estricto) dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de arantildea) secas amarillentas y
rugosas Precauciones tubo de vidrio tapa a rosca para
transporte operar bajo gabinete de seguridad bioloacutegica
2865 PRUEBA DE LA TUBERCULINA MEDIANTE LA
TEacuteCNICA DE MANTOUX
Es una prueba cutaacutenea (intradermoreaccioacuten) para
detectar infeccioacuten tuberculosa Se utiliza como reactivo
el PPD (Derivado Proteico Purificado) Hay que destacar
que la prueba de la tuberculina Mantoux soacutelo implica
contacto no infeccioacuten
97
2866 MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacioacuten microscoacutepica de susceptibilidad de
medicamentos (MODS) es un meacutetodo de desarrollo
reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas como tambieacuten una gran reduccioacuten del tiempo
para el diagnoacutestico de infeccioacuten por el Mycobacterium
tuberculosis a la vez que evaluacutea la resistencia
antibioacuteticos de primera liacutenea como la isoniacida y la
rifampicina para los pacientes TB-MDR
(multidrogorresistentes)
287 TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
combinaciones de faacutermacos antituberculosos haciendo eficaces
las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de
tratamiento y 4 meses en la segunda faseLa tuberculosis es
curable pero es necesario un diagnoacutestico temprano (acudir
inmediatamente al meacutedico) ya que es una enfermedad grave si
no se sigue el tratamiento adecuado En seguida es
indispensable no abandonar el tratamiento dado por el meacutedico
por que al suspender el tratamiento esta enfermedad empeora
raacutepidamente y se favorece la proliferacioacuten de bacilos resistentes
a los medicamentos
2871 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad
del XX se generaliza como base del tratamiento
principalmente en los paiacuteses desarrollados llegando a
ser uno de los iacutendices que determinan el nivel sanitario
98
de un paiacutesLos sanatorios se construiacutean a gran altura
basaacutendose en la teoriacutea fisioloacutegica de aumentar el flujo
sanguiacuteneo pulmonar por la taquicardia inducida por la
altura Sin embargo la evidencia de su eficacia resultoacute
dudosa
2872 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO DE LA TUBERCULOSIS
Se realizaron diversas teacutecnicas todas ellas
basadas en la colapsoterapia que consistiacutea en hacer
colapsar el pulmoacuten para que permaneciera en reposo y
asiacute curara la enfermedad
Procedimientos condrotomiacutea de primera costilla
toracoplastias (amputacioacuten de un nuacutemero de costillas
para conseguir el colapso) resecciones pulmonares
frenicectomiacutea (seccioacuten del nervio freacutenico para paralizar el
diafragma) escalenotomiacutea (seccioacuten de los muacutesculos
escalenos) pneumolisis extrapleural neumotoacuterax
terapeacuteutico quizaacute el procedimiento quiruacutergico maacutes
frecuentemente realizado
2873 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO DE LA
TUBERCULOSIS
La historia de la tuberculosis cambia
dramaacuteticamente despueacutes de la introduccioacuten de los
agentes antimicrobianos El tratamiento de la
tuberculosis es fundamental para su control dado que
con eacutel se rompe la cadena de trasmisioacuten cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo
99
El tratamiento farmacoloacutegico comenzoacute en 1944 con
la estreptomicina (SM) y el aacutecido paraaminosaliciacutelico
(PAS)En 1950 se realiza el primer ensayo cliacutenico
comparando la eficacia de la SM y el PAS
conjuntamente o en monoterapia El estudio demostroacute
que la terapia combinada fue maacutes efectiva En 1952 un
tercer faacutermaco la isoniacida (INH) fue antildeadido a la
combinacioacuten mejorando espectacularmente la eficacia
del tratamiento aunque todaviacutea con una duracioacuten de 18
- 24 meses El etambutol se introduce en 1960
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y
reduce la duracioacuten a 18 meses En los antildeos 70 con la
introduccioacuten de la rifampicina (RAM) en la combinacioacuten
el tratamiento se acorta a 9 meses Finalmente en 1980
la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapeacuteutico pudiendo ser reducida la duracioacuten a 6
meses
Dos hechos bioloacutegicos explican por queacute la terapia
combinada es maacutes efectiva en el tratamiento de la TBC
que la monoterapia El primero es que el tratamiento con
una sola droga induce la seleccioacuten de bacilos resistentes
y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad
El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo pacienteLos
antituberculostaacuteticos se clasifican en 2 grupos en funcioacuten
de su eficacia potencia y efectos secundarios
Faacutermacos de primera liacutenea isoniacida rifampicina
pirazinamida etambutol o estreptomicina Faacutermacos de
segunda liacutenea cicloserina etionamida ciprofloxacino
etc Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o
100
cuando los de primera liacutenea producen efectos
secundarios
288 PREVENCIOacuteN
Se previene mediante una vida sana e higieacutenica
identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su
curacioacuten para no contagiar a otras personas principalmente por
medio de la vacunacioacuten con vacuna BCG La vacunacioacuten
sistemaacutetica con la vacuna BCG en los recieacuten nacidos se
abandonoacute en Espantildea en 1980 (1974 en Cataluntildea)
mantenieacutendose actualmente soacutelo en el Paiacutes Vasco
2881 MEDIDAS PREVENTIVAS
La persona infectada debe protegerse siempre que
tosa con pantildeuelos desechables Se evita asiacute el efecto
aerosol
Lavado de manos despueacutes de toser
Ventilacioacuten adecuada del lugar de residencia
Limpiar el domicilio con pantildeos huacutemedos
Utilizar mascarilla en zonas comunes
Restringir visitas a personas no expuestas a la
enfermedad
Garantizar adherencia al tratamiento
2882 VACUNAS
En muchos paiacuteses se usa la vacuna BCG como
parte de los programas de control de la tuberculosis
especialmente en nintildeos Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur Francia entre los antildeos 1905 y
101
1921 Sin embargo las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despueacutes de la Segunda Guerra
Mundial La eficacia en la proteccioacuten de la BCG en
formas graves de tuberculosis (pe meningitis) en nintildeos
menores de 4 antildeos es grande y estaacute alrededor del 80
su eficacia en adolescentes y adultos es maacutes variable
estando entre el 0 y el 80
RUTI es una vacuna terapeacuteutica que se estaacute
desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi
Experimental de Badalona (Cataluntildea) para disminuir el
tratamiento de la infeccioacuten tuberculosa latente[21] de 9 a
1 mes de administracioacuten de isoniacida Responsables de
Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona conocido popularmente como Can Ruti lo que
ha dado nombre a la vacuna
102
CAPITULO III
INVESTIGACIOacuteN
31 ELABORACIOacuteN DE LAS HIPOacuteTESIS
EXISTEN MAacuteS PROBLEMAS DE LESIONES PULMONARES EN
LOS PACIENTES CON VIH INDEPENDIENTE DE SU EDAD Y SEXO
LAS LESIONES DE TUBERCULOSIS PULMONAR ES MAacuteS COMUacuteN EN LOS PACIENTES CON VIH
LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES PASAN MAYOR
TIEMPO EN UCI CON ARM
NO TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES PULMONARES SE RECUPERAN Y SU GRAN MAYORIA FALLECE ANTES DE SALIR DE UCI
32 METODOLOGIacuteA
La metodologiacutea de la investigacioacuten realizada en esta tesis seguacuten
el problema planteado fue una INVESTIGACION DE CAMPO ya que
todos los meacutetodos se los realizaron dentro del Hospital Joseacute Rodriacuteguez
Mariduentildea Unidad de Cuidados Intensivos
Este es un estudio de campo de corte epidemioloacutegico transversal
Los tipos de investigacioacuten se basan en
Observacioacuten
Descripcioacuten
Explicacioacuten
La presente investigacioacuten esta enmarcada como proyecto factible
especial de acuerdo con los objetivos de la propuesta abarcando un
problema de tipo descriptivo de campo con apoyo en la investigacioacuten
bibliograacutefica que comprenda la elaboracioacuten y desarrollo de una
propuesta de un modelo viable para solucionar problemas y
103
necesidades primarias a nivel de la institucioacuten en donde se la
desarrolloacute
De esta manera tambieacuten se procedioacute con la recopilacioacuten de datos
estadiacutesticos de la sala de UCI del hospital para asiacute tener claro el
estudio del problema y poder sacar una buena conclusioacuten de los
resultados obtenidos mediante el MEacuteTODO CIENTIacuteFICO
321 UNIVERSO Y MUESTRA
Poblacioacuten- En esta investigacioacuten se va a trabajar con ciento
veinte y dos pacientes en estos seis meses
Muestra- Para este estudio se tomo el 100 de la poblacioacuten es
decir se examinaron a todos los pacientes
De la poblacioacuten de ciento tres pacientes con lesiones
pulmonares el 69 son del sexo masculino y el 31 restante
pertenecen al sexo femenino
322 MEacuteTODOS Y TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE LA
INFORMACIOacuteN
Para obtener datos referentes a las variables del estudio se
ha procedido a revisar cada historia cliacutenica para confirmar su
diagnostico el tiempo de estadiacutea diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica
sexo complicaciones o lesiones producidas
323 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Porque es una complicacioacuten peligrosa dentro de los
problemas respiratorios y de aumento en muchos paiacuteses nacioacute la
104
inquietud de conocer el porque se producen y se convierten en
graves tomando en cuenta si se aplican los protocolos ya
establecidos de ventilacioacuten mecaacutenica
- Procedimiento Metodoloacutegico actividades recursos estrategias
- Planteamiento y Fundamentacioacuten Teoacuterica
- Diagnostico
- Aplicacioacuten de conocimientos semioloacutegicos
- Diagnostico
-Tabulacioacuten
- Anaacutelisis
- Interpretacioacuten
- Clasificacioacuten
- Conclusiones y Recomendaciones
33 ANAacuteLISIS Y DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
PACIENTES POR MES EN EDADES ENTRE 20 ANtildeOS A 45 ANtildeOS
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pctes de 20 a 25 antildeos 2 2 2 3 8 6 23
pctes de 26 a 30 antildeos 7 4 4 8 3 2 28
pctes de 31 a 35 antildeos 6 5 5 5 4 2 27
pctes de 36 a 40 antildeos 1 2 2 2 2 0 9
pctes de 41 a 45 antildeos 1 4 4 3 1 3 16
105
PACIENTES TABULADOS POR SEXO Y POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
masculino 11 13 14 15 11 7 71
femenino 6 4 3 6 7 6 32
LESIONES PRESENTES EN LOS PACIENTES CON VIH + ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
volutrauma 0 0 0 0 0 0 0
barotrauma 0 0 0 0 0 0 0
atelectrauma 0 0 0 0 0 0 0
biotrauma 0 0 0 0 0 0 0
derrame pleural 1 0 0 0 4 1 6
SDRA 4 5 3 0 0 0 12
tuberculosis pulmonar 7 0 0 0 1 0 8
106
PACIENTES POR DIAS DE INTERNACION Y ARM
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
diacuteas de permanencia en UCI 68 66 101 104 66 55 46
diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica 37 56 75 13 76 10 474
MORTALIDAD Y ALTA HOSPITALARIA POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
pacientes de alta 6 7 8 14 12 10 57
pacientes fallecidos 11 10 9 7 6 3 46
107
STATUS DE RESULTADOS POR MES
enero febrero marzo abril mayo junio TOTAL
VIH positivo 14 15 12 13 10 7 71
no reactivo 2 0 3 0 0 0 5
general 0 0 0 8 8 5 21
sin datos 1 2 2 0 0 1 6
108
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
41 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPOS ESTIMADOS
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1 Elaboracioacuten del Proyecto
2 Aprobacioacuten del Proyecto
3 Elaboracioacuten de Instrumentos
4 Prueba Piloto
5 Elaboracioacuten de Marco Teoacuterico
6 Recoleccioacuten de Datos
7 Procesamiento de Datos
8 Anaacutelisis de resultado
9 Elaboracioacuten de Conclusiones
10 Formulacioacuten de Propuesta
11 Validacioacuten de Propuesta
12 Revisioacuten y Correccioacuten
13 Elaboracioacuten de Informes
14 Presentacioacuten de Informes
109
42 RECURSOS MATERIALES
MATERIALES
DATOS BIBLIOGRAFICOS
ESTADISTICAS CLINICAS
LAPIZ
HOJA
CAMARAS
COMPUTADORA
IMPRESORA
MARCADORES
INTERNET
MATERIAL MEDICO
43 RECURSO HUMANO
TMD JESSICA MERCEDES NEIRA TROYA
TMD GIOMAYRA ELIZABETH VITE CEVALLOS
44 PRESUPUESTO
DESCRIPCIOacuteN VALOR
INTERNET 18000
RESMA DE HOJAS 5000
BOLIGRAFOS 300
TINTA PARA IMPRESORA 8000
FOTOCOPIAS 10000
INSUMOS MEDICOS 20000
VARIOS 40000
GASTO TOTAL 101300
110
CAPITULO V
PROPUESTA ALTERNATIVA
ldquoESTABLECER PROTOCOLOS ESPECIFICOS PARA EVITAR LAS
LESIONES PULMONAR EN PACIENTES QUE REQUIEREN
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICArdquo
51 PRESENTACIOacuteN
Despueacutes de terminar este gran proyecto investigativo de origen
medico - cientiacutefico en donde el tema a tocar son las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica las conclusiones a las que se llega despueacutes de
haber trabajado con el tema son las siguientes las lesiones
pulmonares en pacientes que presentan VIH y que requieren
ventilacioacuten mecaacutenica son las causantes del 41 de las muertes en las
terapias intensivas las cuales son diagnosticadas por su tiempo y su
causa Las causas principales por las cuales los pacientes presentan
las lesiones pulmonares son las siguientes estadiacutea prolongada falta
de protocolos en la ventilacioacuten mecaacutenica e infecciones asociadas
Vamos a comenzar empezando por la estadiacutea del paciente que
es determinada por la condicioacuten y gravedad del mismo a los tres diacuteas
de ingreso muchos de ellos se infectan de manera aguda el aumento
de la presioacuten intrapulmonar se debe a la ruptura del pareacutenquima
pulmonar por razones diversas en el manejo de la ventilacioacuten
mecaacutenica tambieacuten se produce una acumulacioacuten de liquido en el
pulmoacuten que se empeora con la ventilacioacuten hasta que no se haya
drenado todo esto causa graves dantildeos la disminucioacuten de volumen o
presioacuten tambieacuten causa dantildeos de colapso pulmonar importantes si a
111
esto le sumamos la presencia de la tuberculosis pulmonar que afecta
a todo el pulmoacuten y su resistencia
Las lesiones pulmonares forman parte de una problemaacutetica de
salud importante dentro del manejo de la ventilacioacuten mecaacutenica en
pacientes que tienen VIH
52 OBJETIVOS
521 OBJETIVO GENERAL
Evitar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilacioacuten
mecaacutenica en pacientes con VIH
522 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer planes de capacitacioacuten continua en manejo de
ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes de VIH
Cumplir de manera precisa con cada uno de los protocolos
establecidos para disminuir las lesiones pulmonares en
pacientes con VIH requieren asistencia respiratoria mecaacutenica
Desarrollar procesos de actualizacioacuten de las lesiones
pulmonares que se producen y revisar las causas en ventilacioacuten
mecaacutenica
Establecer normas uniformes para mantener tasas miacutenimas de
lesiones pulmonares
112
6 BIBLIOGRAFIA
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114
7 ANEXOS
FIG 1 Modelo de produccioacuten de lesioacuten pulmonar inducida por el respirador (VILI)
FIG 2 Estructura del VIH
115
FIG 3 Genoma del VIH
FIG 4 Replicacioacuten del VIH
116
FIG 5 Barotrauma
FIG 6 La imagen muestra las manifestaciones sutiles de Barotrauma
117
FIG 7 Biotrauma
FIG 8 Curva de presioacuten-volumen del sistema respiratorio En las estrategias ventilatorias oacuteptimas desplazamientos volumeacutetricos toman lugar en la parte mas empinada de la curva (regioacuten de mayor compliancia) La ventilacioacuten en los extremos (sentildealados con recuadros) predispone al desarrollo de lesioacuten pulmonar
118
FIG 9 Atelectrauma
FIG 10 Alveolo con SDRA
119
FIG 11 Fisiopatologiacutea SDRA
FIG 12 vista microscoacutepica del Bacilo de Koch
120
FIG 13 Transmisioacuten de la TB
FIG 14 formas de contagio de la TB en nintildeos
121
FIG 15 Progresioacuten de la TB
FIG 16 Radiografiacutea de Toraacutecica de un paciente con TB
122
FIG 16 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Respirador Vela
FIG 17 Equipos utilizados para
asistencia respiratoria mecaacutenica
Pulsioximetro
123
FIG 17 Personal realizando VM a paciente con VIH + SDRA
FIG 18 Personal realizando VM a paciente con VIH + TB
124
FIG 19 RESPIRADOR NEWPORT E 360
FIG 19 a RESPIRADOR NEWPORT E 360
125
FIG 20 REALIZANDO LIMPIEZA DE TRAQUEOTOMIacuteA
FIG 21 PREPARANDO SET DE INTUBACIOacuteN
126
DEFINICIOacuteN DE TERMINOS
LPA Lesioacuten Pulmonar Aguda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VM Ventilacioacuten Mecaacutenica
ARM Asistencia respiratoria mecaacutenica
VIH Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SDMO Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple orgaacutenico
SDRA Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Aguda
VILI Lesioacuten Pulmonar Inducida por la Ventilacioacuten
DAD Dantildeo alveolar difuso
