Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas en la Unidad de Shock ...
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L I C . E D D Y E . PA L O M I N O - R O J A S
E N F E R M E R O E S P E C I A L I S TA E N C U I D A D O S I N T E N S I V O S
H O S P I TA L A L B E R T O L E O P O L D O B A R T O N T H O M P S O N
Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas en la Unidad de Shock Trauma.
Principales problemas de salud atendidos en Trauma-Shock
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
Principales problemas de salud atendidos en Trauma-ShockTipos de Emergencias
Eventos Cardiacos: IAM, Falla Cardiaca, arritmias, Parada Cardiorespiratoria, etc
Eventos Respiratorios: Hipoxia, EPOC exacerbado, Status asmático, Neumonía aguda, etc
Eventos neurológicos agudos: ACV, Estatus epiléptico, hemorragia intracraneal, etc.
Traumas: Lesiones punzocortantes, quemaduras, Traumatismos encefalocraneanos, politraumatismos, etc
Sepsis severa/Shock séptico
Hemorragias gastrointestinales
Intoxicaciones o Envenenamiento
Emergencias metabólicas: Falla renal aguda,
Emergencias Obstétricas, emergencias oncológicas, otros.
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
Procedimientos Frecuentes en el Paciente Crítico en EmergenciasProcedimientos
Estabilización de la vía aérea
Toracotomía
Paracentesis, Tóracocentesis, Pericardiocentesis, Artrocentesis
Manipulación articular/estabilización de fracturas
Sedación
Cardioversión
Acceso arterial/venoso
Punción lumbar
BLS/ACLS/ATLSJudson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940
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2.GESTIÓN DE RIESGOS: Seguridad del Paciente
Precauciones Estándares
Higiene de manos (agua y
jabón o solución
alcohólica)
Uso de equipos de protección personal (EPP)
según la evaluación de
riesgo
Higiene respiratoria (o
etiqueta de tos)
Prácticas de inyección
segura
Esterilización / desinfección de
equipos médicos
Limpieza del ambiente
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
Precauciones según mecanismo de transmisión
Precaución de contacto
Precaución de gotitas
Precaución por aerosoles
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
Precauciones según mecanismo de transmisión
3.MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
11
¿MONITORIZAR?
MONERE (Latín)
Hacer recordar, advertir,aconsejar, amonestar
MONITORIZAR = MONITOREAR (DRAE)
Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos ode otra naturaleza para detectar posibles anomalías.
¿QUÉ MONITORIZAMOS?
¿QUÉ MONITORIZAMOS?¿A QUIÉN MONITORIZAMOS?
PARÁMETROS DE MEDICIÓN
Mecánica pulmonar avanzada
RM
Mecánica pulmonar avanzada
RM
Balance oxigenatorio
SpO2, SvO2, DO2, VO2
Balance oxigenatorio
SpO2, SvO2, DO2, VO2
Gold-standard en medición de
Gases
CO2, O2, AG
Gold-standard en medición de
Gases
CO2, O2, AG
Monitoreo cerebral único
BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2
Monitoreo cerebral único
BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2
Monitoreo de derivaciones cardiacas
ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de
12-lead en reposo
Monitoreo de derivaciones cardiacas
ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de
12-lead en reposo
Relajación muscular confiable
NMT, TOF-Watch
Relajación muscular confiable
NMT, TOF-Watch
Parámetros hemodinámicos avanzados
PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2
Parámetros hemodinámicos avanzados
PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2
5. MONITOREO CARDIACO Y RESPIRATORIO
ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
• Vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón
• ECG de 3/5/6*/12-Lead ECG
• Detección de arritmias y análisis de eventos
• Análisis y plantillas de segmentos ST
• Medición de intervalo QT/QTc
• Interpretación de ECG de 12-derivaciones
• Algoritmo de monitoreo de ECG Multi-lead
ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
ECG – ST Gráfico
Elevación y depresión del
segment ST son mostradas
en el gráfico y diagrama de
vectores, ayuda a identificar
anormalidades más fácil.
EVALUACIÓN RESPIRATORIA
• FRECUENCIAF
• RITMOR
• AMPLEXACIÓNA
• SIMETRÍAS
% 𝑆𝑝𝑂2 =𝐻𝑏𝑂2
(𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏)𝑥 100
OXIMETRÍA DE PULSO
𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑟𝑎𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑑𝑎 =𝐻𝑏𝑂2
𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏 + 𝐶𝑂𝐻𝑏 +𝑀𝑒𝑡𝐻𝑏𝑥 100 𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 =
𝐻𝑏𝑂2
𝐻𝑏𝑂2 + 𝐻𝑏𝑥 100
OXIMETRÍA DE PULSO
CAPNOGRAFÍA
ONDA DE CAPNOGRAFÍA
• Fase 0: Inspiración• Fase 1: Inicio de exhalación,
cercano a cero• Fase 2: mezcla de aire de
espacio muerto con aire de los alvéolos perfundidos
• Fase 3: Concentración meseta, PalvCO2 = PaCO2
• ↑α: obstrucción• ↑β: reinhalación
ARTERIAL VENOSO
pH 7.35 – 7.45 7.31 – 7.41
pCO2 35 – 45 mmHg 40 – 50 mmHg
pO2 80 – 100 mmHg 35 – 45 mmHg
HCO3 22 – 26 mEq/L 22 – 26 mEq/L
Saturación O2 95 – 100 % -
Exceso de bases -2 a +2 -
GASOMETRÍA ARTERIAL
ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS
<7.35pH
7.35 – 7.45>7.45
>45pCO2
35 – 45RESPIRATORIO
< 35
<22HCO3
22 – 26METABÓLICO
>26
GASOMETRÍA ARTERIAL
ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS
<7.35pH
7.35 – 7.45>7.45
>45pCO2
35 – 45RESPIRATORIO
< 35
<22HCO3
22 – 26METABÓLICO
>26
EJEMPLO: pH: 7.22, PaCO2: 38, HCO3-: 13
1. ¿Cómo está el pH?2. ¿Cómo está el pCO2?3. ¿Cómo está el HCO3?
Acidosis Metabólica
GASOMETRÍA ARTERIAL
6. MONITOREO HEMODINÁMICO
Aporte de oxígeno
DO2
Aporte de oxígeno
DO2
Gasto cardiaco
Gasto cardiaco
Volumen sistólicoVolumen sistólico
PrecargaPrecarga
VolumenVolumen
ContractilidadContractilidad
InotropicosInotropicos
PostcargaPostcarga
Drogas Vasoactivas
Drogas Vasoactivas
Frecuencia cardiaca
Frecuencia cardiaca
Concentración de oxígeno
Concentración de oxígeno
Concentración de hemoglobina
Concentración de hemoglobina
TransfusiónTransfusión
Saturación de hemoglobinaSaturación de hemoglobina
VentilaciónVentilación
Consuno de oxígeno
VO2
Consuno de oxígeno
VO2
FISIOLOGÍA – BALANCE DE OXÍGENO
DO2 VO2
ScvO2
intercambio extracciontransporte utilizacion
VOLUMEN SISTÓLICO
Resistencias vasculares
Contractilidad
Precarga
CO
MÉTODOS DE MONITOREO HEMODINÁMICO
C.O., PiCCO, ICG
35
TERMODILUCION CORAZON DERECHO SWAN GANZ
36
CARDIOBIOIMPEDANCIA ELECTRICA
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TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR
TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR + ONDA DE PULSO
ScVO2: Saturación Venosa Central
SONDA CeVOX
Modulo SVO2
HEMOSIGHT - APLICACIÓN DE ASISTENCIA CLÍNICA (CAA)
De MR
Elevado - ELWI ↑Falling - ELWI ↓Dash line - normal limit
Late de acuerdo a FCLíneas punteadas- GEDI rango normal
Inflación - SVRI ↓Deflación - SVRI ↑
7. CUIDADOS NEUROLÓGICOS
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA DE HUNT & HESS (Valoración HSA)
GRADO 0: Aneurisma Incidental. No hay hemorragiaGRADO 0: Aneurisma Incidental. No hay hemorragia
GRADO I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nucaGRADO I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nuca
GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados.GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados.
GRADO III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal leveGRADO III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal leve
GRADO IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.GRADO IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.
GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo.GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo.
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA DE FISHER
GRADO I: Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos.GRADO I: Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos.
GRADO II: Sangre difusa fina, con una capa < 1mm en cisternas medida verticalmente.GRADO II: Sangre difusa fina, con una capa < 1mm en cisternas medida verticalmente.
GRADO III: Coágulo grueso cisternal, > 1mm en cisternas medido verticalmente.GRADO III: Coágulo grueso cisternal, > 1mm en cisternas medido verticalmente.
GRADO IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.GRADO IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA DE GLASGOW
PUNTAJE GRAVEDAD
13 – 15 LEVE
9 - 12 MODERADO
3 - 8 GRAVE
SATURACIÓN REGIONAL DE O2: INVOS rSO2
• INVOS rSO2, hasta 4 canales
• Monitoreo continuo no invasivo del cambio en la saturación regional.
• Refleja en tiempo real los cambios en la perfusion tisular, con frecuencia
precede a los cambios en los parámetros sistémicos.
The INVOS system uses two depths of light
penetration to subtract out surface data, resulting in a
regional oxygenation value for deeper tissues
8. MONITOREO DE SEDOANALGESIA
SEDANTES
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA DE RAMSAY
• Con ansiedad y agitación o inquieto11
• Cooperador, orientado y tranquilo22
• Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales. Dormido33
• Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo44
• Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo55
• Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo66
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE)
BISx / BISx4
• Administración de medicamentos
reducida, costo reducido
• Reducción riesgo de daños.
• Despertar más rápido
• Estancia en URP más corta
• Disminuye PONV (Post-Operative
Nausea and Vomiting)
• *DSA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
NMT
• Tecnología de reconocimiento de aceleración Triaxial
• Fácil de usar y mayor estabilidad comparado con
acelerómetro uniaxial
• Disponible para adulto, pediátrico
• 4 modos: TOF, ST, DBS, PTC
• Tiempos de medición: auto, manual
• Ayuda a valorar el tiempo de medicamentos de
bloqueo neuromuscular
• Ayuda a la intubación y extubación segura.
Opioides
ANALGÉSICO
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)EXPRESIÓN FACIAL PUNTAJE
Relajada 1
Parcialmente Tensa 2
Totalmente Tensa 3
Haciendo muecas 4
MOVIMIENTO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES PUNTAJE
Relajado 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados 3
Totalmente contraído 4
VENTILACIÓN MECÁNICA PUNTAJE
Tolerando movimientos 1
Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2
Luchando contra el ventilador 3
Imposibilidad de controlar el ventilador 4
Graduación del Dolor
Objetivo < 6
Presencia de dolor >=6
Dolor inaceptable > 7
8.CUIDADOS CARDIOVASCULARES Y PROCEDIMIENTOS FRECUENTES
58
HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ
Twitter: @Creative_Nurse
59
HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ
60
MARCAPASOS CARDIACO TRANSITORIO
61
MARCAPASOS CARDIACO TRANSITORIO
• Bradicardia sintomática• Bloqueo AV 2°, Mobitz II• Bloqueo AV 3°• Enfermedad del nodo sinusal• IAM con trastorno de conducción
• Bloqueo de rama alternante• Tratamiento de taquiarritmias con
sobreestimulación• Incompetencia Cronotrópica en
shock cardiogénico
62
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
• Administración de descarga eléctrica de menor voltaje que en una maniobra de RCP
• Se realiza posterior a cardioversión farmacológica sin respuesta
• Administrar sedante endovenoso si paciente se encuentra despierto.
63
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
• Si se utilizan las palas del desfibrilador, aplicar gel conductor a las mismas previo a la aplicación de la descarga.
• Si se utilizan los parches transcutáneos, limpiar bien la zona con alcohol 70° previo a su colocación.
• TV (Taquicardia Ventricular) con pulso• FA (Fibrilación auricula)• TSV (Taquicardia Supraventricular)• Aleteo auricular inestable
64
PERICARDIOCENTESIS
Fines diagnósticos o terapéuticos
COMPLICACIONES:
• Arritmias ventriculares• Punción o laceración de las cámaras
cardiacas o arterias coronarias• Hemotórax• Neumotórax• Hemorragia por punción miocárdica
o coronaria.
9.CUIDADOS EN TRASTORNOS RESPIRATORIOS Y PROCEDIMIENTOS FRECUENTES
66
BRONCOFIBROSCOPÍA
Fines diagnósticos o terapéuticos
67
BRONCOFIBROSCOPÍA
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: Consideraciones
Norma 1. La indicación para la intubación y la ventilación
mecánica es pensar en ello.
Norma 2. La intubación no es un acto de debilidad personal.
Norma 3. Iniciar la ventilación mecánica no es el “beso de la
muerte”.
CRITERIOS CLÁSICOS PARA EL INICIO DE VM
Frecuencia Respiratoria < 10 ó >35 rpm
Capacidad Vital < 10 – 12 mL/kg
PaO2 < 60mmHg*
PaO2/FiO2 < 200mmHg
PaCO2 > 55mmHg**
Estado de Conciencia ECG < 9 puntos
Grave inestabilidad hemodinámica
Respiración paradojal
Cianosis central
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
• Clase I: Visibilidad del paladar
blando, úvula y pilares amigdalinos
• Clase II: Visibilidad del paladar
blando y úvula
• Clase III: Visibilidad de paladar
blando y base de la úvula
• Clase IV: Imposibilidad para ver el
paladar blando
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
• Grado I: Intubación muy fácil• Grado II: Intubación con cierto
grado de dificultad• Grado III: Intubación muy
difícil, pero posible.• Grado IV: Intubación posible
con técnicas especiales
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
10. CUIDADO ESPECIALIZADO EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
80
MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
Garantiza un flujo sanguíneo adecuado al parénquima cerebral
PPC = PAM – PIC
PPC >=70mmHg
81
MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
Referencia: Agujero de Monroe (Conducto auditivo)
11. CUIDADOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA
VENTILACIÓN MECÁNICA: FALLA RESPIRATORIA
MODOS VENTILATORIOS
▪ CONTROL▪ Objetivo de la Ventilación
▪ REGULACIÓN:▪ Cómo se consigue ese objetivo
▪ CICLADO▪ Cambio entre las fases de la respiración
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ Mantener intercambio gaseoso aceptable.
▪ Producir el menor daño pulmonar.
▪ Sin alteraciones hemodinámicas
▪ Ni daño de órganos a distancia
FORMAS DE CONTROLVOLUMEN
Regulado por FLUJOCiclado por VOLUMEN
PRESIÓNRegulado por PRESIÓNCiclado por TIEMPO
PARÁMETROS COMUNES
▪ FiO2
▪ Mezcla de oxígeno y aire
▪ A niveles altos puede ser tóxico
▪ FRECUENCIA RESPIRATORIA
▪ Tiempo Inspiratorio (Ti)
▪ Pausa inspiratoria
▪ Tiempo Espiratorio
▪ Relación I:E
▪ Normalmente entre 1:2.0 y 1:1.0
PARÁMETROS COMUNES: PEEP
▪ PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA INSPIRACIÓN
▪ Y no cero como en respiración espontánea
▪ La mejor arma contra la hipoxia
▪ Evita el colapso alveolar en espiración
▪ Hace más homogénea la ventilación
▪ Redistribuye el edema alveolar
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ Ventilación Mandatoria Continua: Todas lasventilaciones son iguales a las programadas
▪ Controladas: Todas las respiraciones se inician por elventilador.
▪ Asistidas: Las ventilaciones pueden ser iniciadas porel paciente.
▪ Ventilación Espontánea Continua: Todas lasrespiraciones son iniciadas por el paciente
▪ Ventilación Mandatoria Intermitente: Mezcla deambas
MODOS CONVENCIONALES▪ Pueden ser de dos formas:
▪ VM controlada por VOLUMEN
▪ Controlada/Asistida: Volumen Control
▪ SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
▪ VM controlada por PRESIÓN
▪ Controlada/Asistida: Presión Control
▪ SIMV-PC: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
▪ APRV: Ventilación “liberadora” de presión en la vía aérea
▪ BIPAP: Presión Positiva Bifásica en la vía aérea
▪ PSV: Ventilación con presión de soporte
FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ En fase inspiratoria, en cada modo hay que distinguir
▪ “Trigger o disparo” o ¿Cómo empieza la inspiración?
▪ “Límite” o ¿Cómo se mantiene la inspiración?
▪ “Ciclado” o ¿Cómo termina la inspiración?
▪ La espiración siempre es PASIVA con PEEP
TRIGGER O DISPARO
▪ Por TIEMPO, según la frecuencia respiratoria.
▪ Por PRESIÓN, según presión negativa.
▪ Por FLUJO, según flujo inspiratorio mínimo.
▪ NEURAL, según actividad eléctrica diafragmática (Edi o
EAdi). NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
DISPARO (TRIGGER)
VALORES INICIALES EN VM – VC-AC (VCM)PARÁMETRO VALOR
FiO2 21 – 60%
VT 6 – 8 mL/kg (sin SDRA)5 – 8 mL/kg (con SDRA) *iniciar con 6.
Disparo 1 – 3 L/min o 0.5 a 2 cmH2O
PEEP 5 – 8 cm H2O
FR La necesario para un CO2 normal o deseado acorde a la patología.
PausaInspiratoria
0.3 segundos si se requiere monitorizar presión meseta o la necesaria para llevar a relación I:E de 1:2.
Flujo 30 – 60 L/min
METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)
METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)
SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL
NEUMOTAPONAMIENTO
FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL
FUENTE: NIGHTINGALE & COhttp://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/