1

Introducción

Metabolismo y estado nutricional en personas con respuesta inflamatoria sistémica e hipercatabolismo

Estado nutricional en el paciente crítico

PROWHEY Critical care

Terapia enteral total o alimentación trófica

PROWHEY Critical care es isocalórico

PROWHEY Critical care tiene baja relación de calorías no proteicas/nitrógeno

PROWHEY Critical care es alto en proteína

Efectividad de la proteína de suero en el estado crítico

PROWHEY Critical care es bajo en carbohidratos y no contiene sacarosa ni fructosa

PROWHEY Critical care es libre de sacarosa y fructosa

PROWHEY Critical care aporta grasas en las proporciones adecuadas en el estado crítico

PROWHEY Critical care es suficiente en micronutrientes

PROWHEY Critical care es alto en antioxidantes

Beneficios de PROWHEY Critical care

Características de PROWHEY Critical care

Modo de preparación

Referencias

Tabla de Contenido

3

3

5

6

6

6

8

8

9

13

13

13

13

14

18

19

19

21

2 3

La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)(1) y la European Society for Parenteral and En-teral Nutrition (ESPEN)(2) coinciden en que el estado crítico se caracteriza por ser un estado de estrés ca-

tabólico, relacionado con una respuesta inflamatoria sistémica. A esta respuesta se pueden sumar complicaciones de tipo infeccioso, disfunción de varios órganos, hospitalizaciones prolongadas, aumento de la morbi-mortalitad y falla de al menos un órgano(1, 2). ESPEN también considera, dentro de esta población, aquellos con enfermedad aguda que necesitan soporte de la función de sus órganos durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos y además los clasifica en las ca-tegorías quirúrgico, médicos, trauma, trasplante, quemaduras y sepsis(2).

Los pacientes en estado crítico cursan con una condición metabólica que requiere de atención nutri-cional especial. La terapia médica nutricional se caracteriza por el alto aporte proteico y la modulación de lípidos y carbohidratos. Adicionalmente, las condiciones especiales hacen que necesiten vitami-nas y minerales en cantidades superiores, en comparación con sujetos sanos. Teniendo en cuenta que la severidad de la enfermedad, nivel de estrés, tipo de lesión o disfunción de órganos es diferente en cada paciente, por tanto, el manejo debe ser individualizado y dirigido por profesionales idóneos.

Metabolismo y estado nutricional en personas con respuesta inflamatoria sistémica e hipercatabolismo

El estado crítico cursa con dos momentos, uno agudo y otro de recuperación. El primero consta de dos fases diferenciables ebb (choque o hipo-perfusión) y flow (flujo o catabólica).

La fase ebb usualmente ocurre en las primeras 24 horas después de la ocurrencia de la lesión, implica un gasto cardiaco bajo, hipoperfusión e hipotensión, la disponibilidad del oxígeno es in-suficiente. La activación del sistema simpático lleva la producción de mediadores inflamatorios y la secreción de catecolaminas (epinefrina y no-repinefrina), las que inducen glucogenólisis, dis-minución en la liberación de insulina y redistribu-ción del flujo sanguíneo para sostener órganos vitales. La vasoconstricción periférica y esplác-nica ocurre a expensas de los lechos vasculares “no vitales”, como piel, sistema músculo-esquelético y vías gastrointestinales. Sobrevie-ne, entonces, la desviación del metabolismo ae-róbico por el predominio del anaeróbico, resul-tando en el aumento de lactato plasmático que genera trastornos del equilibrio ácido-básico(3–5).

Índice de tablas

Tabla 1. Composición nutricional: Macronutrientes y energía

Tabla 2. Perfil de grasas

Tabla 3. Indicadores de calidad proteica para diferentes fuentes de proteína

Tabla 4. Perfil de aminoácidos en PROWHEY Critical care

Tabla 5. Aporte de micronutrientes vía enteral en pacientes en estado crítico

Tabla 6. Composición nutricional de PROWHEY Critical care

Índice de gráficas

Gráfica 1. Respuesta metabólica al trauma

Gráfica 2. Distribución calórica

Gráfica 3. Ventajas de la proteína de suero

Gráfica 4. Importancia de los micronutrientes en el estado crítico

Gráfica 5. Antioxidantes en 1000mL

En la fase flow, se presenta una respuesta hiper-catabólica denominada Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). Esta se caracteri-za por el aumento de citoquinas y de hormonas contrarreguladoras. Las primeras son péptidos secretados por las células del sistema inmune y por el músculo de los vasos sanguíneos, que regulan la respuesta inmune e intervienen en la respuesta metabólica, predominando aquellas con efectos proinflamatorios: Interleucinas 1, 6 y 8, factor de necrosis tumoral-α (FNTα)(4). En-tre sus efectos, el FNTα promueve la proteólisis del músculo esquelético y es el responsable de la hipertrigliceridemia que puede acompañar el estado crítico, porque inhibe la enzima lipopro-tein lipasa que permite la hidrólisis y entrada de ácidos grasos hacia los tejidos(3, 4). Las segun-das incluyen el glucagón, la hormona del cre-cimiento y el cortisol, todas estas, junto con las catecolaminas, dirigen la movilización y uso de sustratos para producir energía y sostener las respuestas inflamatoria e inmune(4).

Bajo estas condiciones metabólicas y endocri-nas, la degradación de proteínas musculares y circulantes aumenta de manera considerable generando un incremento en los aminoácidos

Introducción

7

7

9

11

15

20

4

6

12

14

16

4 5

Además de la proteólisis evidente, las hormonas contrarreguladoras y las catecolaminas estimulan la lipólisis y la glucogenólisis para proporcionar sustratos energéticos. Sin embargo, estas mis-mas hormonas y las citoquinas también inducen resistencia a la insulina(9). El resultado es un es-tado hipercatabólico, con pérdida de reservas energéticas y de masa proteica corporal e hiper-glucemia(10). El catabolismo proteico y el balance de nitrógeno negativo nunca se pueden prevenir, pero sí atenuar(11).

Estado nutricional en el paciente crítico

Las alteraciones metabólicas en el estado crítico conducen a desnutrición proteico-energética(11). Si bien la malnutrición hospitalaria alcanza el 50% de la población, esta cifra es más elevada en la población en estado crítico. Los pacientes que ingresan a la UCI, y se encuentran bien nutridos, pero no reciben un soporte nutricional adecuado, presentan un desgaste muscular que se convier-te en malnutrición signifi cativa al día décimo(13). Adicionalmente, los pacientes postquirúrgicos con complicaciones, o aquellos que se encuen-tran sépticos o con pancreatitis, pueden tener malnutrición proteico-calórica preexistente que empeora durante el estrés hipermetabólico y la respuesta infl amatoria sistémica(13).

La malnutrición aumenta el riesgo de morir, en los pacientes que se hallan en estado crítico, así como también las estadías prolongadas en la UCI y los costos hospitalarios(12, 14). La masa mus-cular reducida impide la recuperación de la fun-ción muscular y se relaciona con la difi cultad para retirar la ventilación mecánica. Adicionalmente, se pueden presentar infecciones nosocomiales que vuelven a incrementar el catabolismo convirtién-dose en un círculo vicioso asociado a desenlaces negativos(6).

El soporte nutricional busca proporcionar los sustratos exógenos necesarios para sostener al paciente durante la respuesta infl amatoria sisté-mica severa, a la vez que debe permitir el con-

disponibles. Los aminoácidos de cadena rami-fi cada, a decir leucina, isoleucina y valina, son oxidados en el músculo. El porcentaje restante es utilizado en la gluconeogénesis y en la sín-tesis de proteínas de la fase aguda y de otras implicadas en la cicatrización, en la prolifera-ción de fagocitos/macrófagos y enzimas(3, 6). Las proteínas de la fase aguda son necesarias durante la respuesta infl amatoria sistémica; es-tas son proteína C reactiva (liga compuestos tóxicos), ceruloplasmina (antioxidante), fi brinó-geno y antitripsina (antiproteasa)(7).

trol glucémico, con los objetivos de: preservar la masa magra, mantener la función inmune y evitar las complicaciones metabólicas(1). La nutrición enteral temprana y adecuada mejora los desen-laces porque modula la intensidad y duración de la respuesta infl amatoria sistémica, permite con-trarrestar la pérdida de masa magra, disminuye las complicaciones infecciosas y la mortalidad(1, 6,

11, 13, 14). Es necesario evitar la sobrenutrición, pero también las defi ciencias(15).

Los pacientes en estado crítico requieren de nu-trición parenteral o enteral por sonda, para satis-facer sus requerimientos especiales. En los ca-sos donde es necesaria la nutrición parenteral, es recomendable suministrar alimentación enteral, para mantener la integridad funcional y estructu-ral del tracto gastrointestinal, que se puede dete-riorar en cuestión de horas tras la ocurrencia de la agresión(1, 8). La alimentación trófi ca estimula el fl ujo sanguíneo, permite mantener las estrechas uniones celulares, la altura de las vellosidades y la masa de inmunocitos. Así, se previene el aumen-to en la permeabilidad intestinal que podría llevar a translocación bacteriana y riesgo de infección sistémica(1).

Por consiguiente, los pacientes en estado crítico cursan con un estado metabólico que requiere de atención nutricional especial. La terapia mé-dica nutricional se caracteriza por el alto aporte proteico y la modulación de lípidos y carbohidra-tos; la proteína exógena es necesaria para con-trarrestar la pérdida de proteína corporal(16). Adi-cionalmente, se debe considerar que la demanda de micronutrientes es superior en comparación con sujetos sanos, para sostener la actividad me-tabólica hipercatabólica. Es especialmente im-portante suministrar fórmulas enriquecidas con antioxidantes porque permiten lograr mejores re-sultados versus las fórmulas que contienen can-tidades inferiores(17, 18). Entre estas ventajas se encuentran la mejoría en los niveles séricos de micronutrientes, una mayor resistencia a la oxi-dación de las lipoproteínas LDL que generan pla-cas ateromatosas y menor peroxidación lipídica, uso de ventilación mecánica y mortalidad(17, 18).

No obstante la alta síntesis de proteínas, la tasa de degradación muscular es muy superior, por tanto, el balance de nitrógeno es negativo(7), el cual se asocia con mayor morbi-mortalidad(8).

El hipercatabolismo proteico y la estancia en re-poso resultan en el desgaste y la atrofi a de la masa muscular corporal, que cuando se prolon-ga también afecta a órganos como el diafragma y el corazón alterando su función.

Resistencia a la insulina

Proteólisis

Lipólisis

Oxidación de aminoácidosramificados

Gluconeogénesis

Síntesis- Proteínas de la fase aguda- Enzimas- Proliferación de células del sistema inmune- Cicatrización

Glicerol

Ácidos grasos Oxidación

Hipercatabolismo Anabolismo

flowebb Recuperación

Muerte

Mag

nit

ud

de

la r

esp

ues

ta

↑

↑

↑

Catecolaminas

Insulina

Citoquinasproinflamatorias

↑↑↑↑↑↑

ADHH. del crecimientoCortisolGlucagónCitoquinas proinflamatorias

Catecolaminas Insulina

Metabolismoanaeróbico

1

2

3

Glucogenólisis

↑ Lactato

1

2

HiperglucemiaDesgaste de la masa muscular Balance de nitrógeno negativo

Alto estrés oxidativoHipertrigliceridemia

Aminoácidos

Gráfi ca 1. Respuesta metabólica al trauma

6 7

P ROWHEY Critical care es un alimento isocalórico, alto en proteína y bajo en carbohidratos, que contiene todas las vitaminas y los minerales sufi cientes, es especialmente alto en antioxidantes para

contrarrestar las elevadas demandas del paciente en estado crítico. Teniendo en cuenta las condiciones especiales que presenta, el suministro requiere de atención y supervisión asistida por profesionales de la salud.

Además, PROWHEY Critical care es adecuado en la primera etapa de la terapia nutricional, donde se busca mantener un alto aporte proteico y una baja relación calorías no proteicas/nitrógeno(1, 8, 12), que inclusive se recomienda cuando se suministra alimentación enteral temprana (primeras 24 - 48 horas postinjuria). La terapia nutricional enteral o parenteral se debe comenzar siempre y cuando el in-dividuo se encuentre hemodinámicamente estable y con tracto gastrointestinal normal o parcialmente funcional(1, 2). El alto aporte de proteína de alto valor biológico y fácil absorción, favorece el manejo del paciente porque en la fase temprana del estado crítico la prioridad del organismo es la síntesis de proteínas, a expensas del catabolismo muscular y de las proteínas circulantes(19).

PROWHEY Critical care es isocalórico

Al comenzar la nutrición enteral, durante la fase catabólica de la respuesta inflamatoria, se recomienda que la energía suministrada no supere las necesidades porque el exceso de nutrición contribuye con la hiperglucemia, re-sistencia a la insulina, falla hepática y mayor trabajo ventilatorio(8, 20, 21). El aporte inicial entre 9-18Kcal/kg/día parece ser el óptimo(13). La den-sidad calórica de PROWHEY Critical care es 1Kcal/mL.

El estudio en pacientes en estado crítico Tight Ca-lorie Control Study, conocido comúnmente como TICACOS, estableció el requerimiento energético cada 48 horas mediante calorimetría indirecta para aportar la totalidad de calorías, cuando la nutrición enteral fue insufi ciente se utilizó nutrición parenteral para alcanzar el objetivo calórico. Los autores concluyeron que priorizar la ingesta caló-rica redujo levemente la tasa de mortalidad hospi-talaria, pero también se asoció con estancias más prolongadas en la UCI, mayor duración de la ven-tilación mecánica e incremento en la incidencia de infecciones cuando se comparó con el grupo control que no recibió calorías en exceso(16).

Terapia enteral total o alimentación trófi ca

PROWHEY Critical care se puede suministrar por sonda para alimentación enteral proximal o distal, dependiendo de las condiciones clínicas del paciente y el tipo de patología(1). También es adecuado como nutrición trófi ca ya sea con o sin nutrición parenteral, con el objeto de mantener la integridad tanto funcional como estructural del tracto gastrointestinal, que se puede deteriorar rápidamente tras la ocurrencia de la injuria(1, 8).

Una de las razones para no igualar el aporte ca-lórico durante la fase temprana de la condición crítica se fundamenta en que la producción en-dógena de glucosa (gluconeogénesis a partir de proteína) provee del 50 al 75% de la energía los primeros días después de la lesión(22). El pa-ciente presenta hiperglucemia secundaria a la resistencia a la insulina, y el aporte exógeno de

carbohidratos incrementa aún más la hiperglu-cemia, empeorando el cuadro clínico.

El 59% de la energía de PROWHEY Critical care corresponde a calorías no proteicas; para pacientes en estado crítico se ha sugerido que entre el 50-70% de la energía debe provenir de carbohidratos y grasas(23).

Carbohidratos

38%

Grasa

21%

Proteínas 41%

Ácidos grasos monoinsaturados, g

Distribución calórica(% VCT)

24,7 98,8 41%

22,6 21%

23,2 92,7 38%

242,3 969

1kcal/mL

62:1

36:1

Ácidos grasos saturados, g 0,63 2,5 2,3

3,2 12,8 12

Ácidos grasos poliinsaturados, g 1,7 6,8

6,3

Ácido linoléico (LA), g 1,14 4,6 4

Ácido linolénico (ALA), g 0,52 2,1 2

Densidad energética

Proteína, gAislado de proteína de suero

Grasa, gAceite de canola

Carbohidratos, gMaltodextrina

Energía, Kcal

Relación Kcal totales:N

Relación Kcal no proteicas:N

Macronutrientes y energía 240mL 1000mL

240mL 1000mL Distribución calórica(% VCT)

5,6

Tipo de ácidos grasos

Tabla 1. Composición nutricional: Macronutrientes y energía

Gráfi ca 2. Distribución calóricaTabla 2. Perfi l de grasas

8 9

Así mismo, es el macronutriente más impor-tante porque se necesita para la síntesis de proteínas de fase aguda, permitir los procesos de cicatrización, sostener la función inmune y mantener la masa magra(1, 19). El catabolismo proteico genera un fl ujo de aminoácidos que son utilizados para sintetizar otras proteínas, o como sustrato energético(6, 16). Sin embar-go, el rompimiento de proteína muscular re-sulta en la disponibilidad de aminoácidos en proporciones que no corresponden a las ne-cesidades para generar las proteínas de fase aguda(7, 29). Es fundamental que el objetivo de la terapia nutricional se centre en suministrar

la cantidad de proteína sufi ciente en calidad y cantidad de manera que estimule la síntesis al máximo, mitigue el autocanibalismo y neu-tralice la excreción de nitrógeno(6, 30).

Las recomendaciones de proteína se encuen-tran entre 1,2-2,5g/kg siempre y cuando el pacientes en estado crítico conserve su fun-ción renal(1, 6, 8, 11, 20, 27). Un indicador metabóli-co de intolerancia a la

proteína es la hiperamonemia, donde la con-centración sérica de nitrógeno ureico, por en-cima de 80mg/dL, no es deseable(31). La tasa máxima de síntesis hepática de úrea es la con-versión de 3,8g de proteína/Kg y 1,9g/Kg por día en sujetos normales y cirróticos, respecti-vamente, lo que equivale a un aporte proteico de 228g o 114g en una persona de 60Kg(32). En el paciente en estado crítico, el que cursa hipercatabolismo, el aporte proteico hasta de 3g/Kg no es un riesgo para azoemia porque los determinantes para la uremia son el fl ujo sanguíneo y la función renal mas no la tasa de oxidación de aminoácidos(7). Tyman, et al(33) observaron que 2,2g/Kg permitieron la mejo-

PROWHEY Critical care tiene baja relación de calorías no proteicas/nitrógeno

En los pacientes en estado crítico se recomien-da disminuir la cantidad de calorías provenien-te de carbohidratos y grasas, manteniendo el aporte alto de proteína(12). La relación Kcal no proteicas/N de PROWHEY Critical care es 36:1. El aporte de carbohidratos se restringe en ra-zón a que muchos de los pacientes presentan resistencia a la insulina que se manifi esta con hiperglucemia(13, 24). En el caso de las grasas, el aporte disminuido mejora la tolerancia a la nutri-ción enteral y reduce la disminución en la velo-cidad del vaciamiento gástrico. Por otra parte, se debe priorizar el alto aporte proteico porque es el sustrato energéti-co preferencial en esta fase, logrando un efecto gluconeogénico impor-tante, al tiempo que es-timula la tasa de síntesis proteica, mejora el balan-ce de nitrógeno y mitiga la autofagia(7, 25, 26). De acuerdo con ASPEN(1), las fórmulas estándar con alta relación de ca-lorías no proteicas/nitrógeno no aportan sufi ciente proteína para los sujetos en estado crítico, es ne-cesario suplementarlas con módulos de proteína, en razón a la inexistencia de fórmulas enterales con aportes proteicos mayores de 35% del Valor Calórico Total (VCT)(21).

PROWHEY Critical care es alto en proteína

PROWHEY Critical care aporta 98,8g de proteí-na que corresponden al 41% del VCT porque los requerimientos están incrementados en personas con respuesta inflamatoria sistémica e hipercatabolismo(1, 6–8, 11, 20, 27, 28).

ría del balance nitrogenado (1,5 vs. 2,8g/día), mientras que la concentración de nitrógeno ureico en sangre no tuvo diferencia estadística (22,9 vs. 19,4mg/dL).

El estudio de cohorte de pacientes en estado crítico de Allingstrup et al(28), mostró que la pro-visión alta de proteína (1,5g/Kg) está asociada con menor mortalidad. Por el contrario, la in-gesta energética no tiene relación con la dismi-nución en la mortalidad(7, 8, 28).

La revisión sistemática de Hoffer y Bistrian(7) re-portó que en los primeros días del estado crítico son necesarios entre 2 a 2,5g/Kg para mejorar el balance de nitrógeno. Este mismo estudio y otros han encontrado que esas cantidades es-tán indicadas, excepto en enfermedad hepáti-ca complicada, insufi ciencia renal, hipotensión refractaria y sepsis contundente(7, 8, 30, 34, 35). Este aporte permite mejorar los desenlaces clínicos y limita la extensa pérdida de proteína muscular característica de la primera semana del estado

crítico hipercatabólico(12, 19). La alta provisión de proteína aumenta la síntesis de proteína y reduce el balance negativo de nitrógeno.

Efectividad de la proteína de suero en el estado crítico

La fuente de proteína utilizada en PROWHEY Critical care es aislado de proteína de suero de alta calidad. Tiene mejor digestibilidad ver-dadera y digestibilidad determinada en íleo(36), utilización proteica y valor biológico en compa-ración con la caseína, proteína de soya y colá-geno(37).

La proteína de suero no se coagula en el estóma-go como lo hace la caseína, favoreciendo el rápi-do vaciamiento gástrico y la tolerancia a la fórmula. Por tanto, tiene alta tasa de absorción, excelente tolerancia y el organismo puede usarla adecua-damente como sustrato para la síntesis, dentro de una terapia médica nutricional adecuada.

PROWHEY Critical careaporta 98,8g de

proteína en 1000mL

La nutrición hiperproteica e hipoglúcida en el estado

crítico mitiga la pérdida de proteína muscular y,

a largo plazo, previene la morbi-mortalidad.

1 Indica el porcentaje de nitrógeno de la proteína que es absorbido a lo largo del tracto gastrointestinal. Se determina midiendo el nitrógeno en heces. 2 Es el porcentaje de nitrógeno de la proteína que se absorbe hasta el íleo terminal. En la última consulta de expertos de la FAO se ratificó que para evaluar el grado en que una proteína proporciona los aminoácidos esenciales requeridos, es mejor utilizar la digestibilidad determinada en íleo y no en heces, porque en el colon habitan microorganismos que pueden afectar el contenido de nitrógeno fecal, mientras que después del íleo no hay digestión ni absorción de proteína, lo que hace que sea un indicador más acertado.

3 Se refiere al porcentaje de proteína que es retenido y utilizado para la síntesis proteica por el organismo con respecto de la proteína ingerida.

Proteína de suero 99% 94 - 95% 92%

Caseína 99% 92 - 98% 72%

Proteína de soya 98% 99% 61%

Fuente de proteína Digestibilidadverdadera1 2

Digestibilidaddeterminada en íleo 3

Utilizaciónproteica neta

(36)

Tabla 3. Indicadores de calidad proteica para diferentes fuentes de proteína(36, 37)

10 11

se absorben rápidamente, no aumentan la os-molaridad y son bien toleradas(6, 43).

Así mismo, la proteína de suero contiene na-turalmente péptidos bioactivos con funciones antimicrobianas y regulatorias sobre la permea-bilidad intestinal, entre ellos la Inmunoglobulina G, lactoferrina, β-lactoglobulina y el Factor de crecimiento transformante β1(44). La acción de la proteína de suero sobre la función de la barre-ra intestinal se debe al alto contenido del Factor de crecimiento transformante β1, el cual induce la expresión de la Claudina 4, proteína de trans-membrana que atraviesa las uniones estrechas de la barrera regulando la permeabilidad(45). La proteína de suero entera mantiene la integridad de estos péptidos, los cuales están biodisponi-bles en el tracto gastrointestinal(44, 46).

El aislado de proteína de suero utilizado en PROWHEY Critical care es proteína balancea-da, con alto aporte de aminoácidos esenciales, 50%; de cadena ramifi cada, 23%, sobre todo de leucina, 12% (2989mg), y aminoácidos azufra-dos, 5%. En el paciente en estado crítico el sus-trato energético de preferencia son los aminoá-cidos, especialmente los de cadena ramifi cada(3,

6). Estos últimos son aminoácidos esenciales que se metabolizan, principalmente, en el mús-culo y muy poco en el hígado; están involucra-dos en la oxidación de la glucosa (isoleucina) y en la síntesis de proteínas (leucina)(38).

La leucina tiene efectos anabólicos directos porque actúa sobre el crecimiento celular y la síntesis proteica e indirectos porque es secre-tagogo, siendo capaz de estimular la secreción de insulina en el páncreas(39, 40). En cuanto a sus efectos directos, vale la pena resaltar que la leucina desempeña un papel importante en el mantenimiento y síntesis de proteínas porque activa el complejo 1 mTOR (blanco mamífero de la rapamicina mTORC1) que regula la tra-ducción del mRNA en los ribosomas y evita la traducción de genes que codifi can para la au-tofagia lisosomal(41).

El alto porcentaje de aminoácidos azufrados en la proteína de suero le confi ere propiedades antioxidantes. La metionina y la cisteína son precursores del glutatión, el cual forma parte del complejo glutatión peroxidasa, antioxidante fundamental durante el elevado estrés oxidati-vo al que están sometidos los pacientes críti-cos(42).

El aislado de proteína de suero de PROWHEY Critical care contiene proteínas enteras, ade-más, es recomendable para la mayoría de pa-cientes en estado crítico, en razón a que estas

En 1g de aislado deproteína de suero (mg)

Contenido en 1000mL* (mg)

Histidina 22 2.174

Isoleucina 55 5.434

Leucina 121 11.955

Lisina 113 11.164

Metionina 23 2.272

Fenilalanina 35 3.458

Treonina 44 4.347

Triptófano 27 2.668

Valina 56 5.533

Alanina 48 4.742

Arginina 23 2.272

Ácido aspártico 113 11.164

Cisteína 30 2.964

Ácido glutámico 167 16.500

Glicina 17 1.680

Prolina 44 4.347

Serina 27 2.668

Tirosina 35 3.458

Total 1.000 98.800

Aminoácidos esenciales 50%

Aminoácidos no esenciales 50%

Aminoácidos ramificados 23%

Aminoácidos azufrados (%) 5%

**1000mL aportan 98,8g de proteína

Aminoácido

La leucina es el aminoácido de cadena ramificada

más importante en razón a que tiene efectos anabólicos

directos porque activa la síntesis de proteínas.

PROWHEY Critical care aporta 12% de leucina

Tabla 4. Perfi l de aminoácidos en PROWHEY Critical care

12 13

PROWHEY Critical care es bajo en carbohidratos y no contiene sacarosa ni fructosa

La cantidad y tipo de carbohidratos en PROWHEY Critical care favorecen el manejo de la hiperglucemia, síntoma frecuente en per-sonas que cursan con respuesta inflamatoria sistémica.

La resistencia a la insulina y las hiperglucemias, características de la respuesta infl amatoria sisté-mica, exigen que la terapia nutricional favorezca el adecuado control glucémico. Mantener los nive-les de glucosa en el rango óptimo para pacientes en estado crítico mejora la supervivencia(8, 27). La provisión baja de carbohidratos reduce el estrés que inducen las altas cargas de este macronu-triente cuando se aportan en periodos de intole-rancia y que se suma al ya considerable grado de estrés del paciente crítico(5). Gamble(47) estableció que la provisión diaria de 100g de glucosa vía parenteral, equivalente a 340kcal, permite reducir considerablemente la pérdida de proteína para mantener a un hombre en estado normal libre de cetosis. PROWHEY Critical care contiene 92,7g de carbohidratos que aportan 371Kcal.

PROWHEY Critical care es libre de sacarosa y fructosa

La fuente de carbohidratos en PROWHEY Cri-tical care es maltodextrina, de absorción más lenta en comparación con los disacáridos y monosacáridos.

La sacarosa es un monosacárido que se absorbe rápidamente causando picos indeseables sobre la glucemia en pacientes con resistencia a la in-sulina o intolerancia a la glucosa, ejemplo el caso del paciente crítico.

PROWHEY Critical care aporta grasas en las proporciones adecuadas en el estado crítico

Las grasas son sustratos energéticos que en el estado crítico no deben superar el 20-30% del VCT. Sin embargo, deben proporcionar las cantidades suficientes de ácidos grasos esen-ciales(23, 27). PROWHEY Critical care proporciona el 21% de la energía a partir de grasas provenien-tes de aceite de canola, manteniendo las propor-ciones aceptables tanto de grasas poliinsatura-das como de saturadas(48).

Además de ser alto en ácidos grasos monoinsa-turados que previenen la oxidación de las lipopro-teínas, el aceite de canola ha mostrado resultados positivos sobre la inmunidad, por su capacidad antioxidante y efectos antitrombóticos, mediante la disminución de la agregación plaquetaria, fi bri-nógeno y factores de coagulación(49).

PROWHEY Critical care aporta 4,6g de ácido li-noléico (LA) y 2,1g de ácido linolénico (ALA) que equivalen al 4%VCT y 2%VCT, cubriendo las can-tidades necesarias para evitar síntomas de defi -ciencias. Para evitar defi ciencias de ácidos gra-sos esenciales, la nutrición debe aportar mínimo 2-2,5% del VCT como LA y más del 0,5-0,6% del VCT como ALA(27). No existe evidencia acerca de la relación que deben guardar los ácidos LA:ALA o ω6:ω3, pero se reconoce que las grasas de la serie ω6 no deben superar el 9% y de la serie ω3 el 2%, aceptando cantidades hasta de 3g/d de ω3(48).

PROWHEY Critical care es sufi ciente en micronutrientes

PROWHEY Critical care contiene todos los mi-cronutrientes necesarios para suplir los eleva-dos requerimientos del paciente con respuesta inflamatoria sistémica severa. Con 1000Kcal, equivalente a cuatro porciones, se cubre la re-comendación de ingesta diaria (RDA).

Alto en aminoácidos de cadena ramificada 23%

Máxima utilización parasintetizar proteínasUtilización proteica neta 92%

Rápido vaciamientogástrico*No se coagula en el estómago

Alta absorción*Digestibilidad 99%

La isoleucinafavorece la

oxidación de laglucosa

La leucina tiene efectos anabólicos:

• Estimula la secreción de insulina• Promueve la síntesis de proteínas activando el complejo mTOR que inicia la síntesis ribosomal

* En comparación con la caseína, la proteína de soya y el colágeno.

Para cubrir las elevadas demandas de proteína y mitigar la pérdida de masa muscular, es necesario aportar proteína de alta calidad y en las cantidades adecuadas. PROWHEY Critical care reúne ambos requisitos, aislado de proteína de suero con la mejor calidad proteica para favorecer el máximo aprovechamiento y alto contenido, 41% VCT, para sostener las funciones inmunológicas, metabólicas y de cicatrización.

Alto aporte deaislado de proteína de suero

• Mitigar la pérdida de masa muscular• Proteínas de fase aguda• Cicatrización• Inmunidad• Sustrato energético

Metabolizados principalmentepor el músculo

Sustrato energético depreferencia en el estado crítico hipercatabólico

Gráfi ca 3. Ventajas de la proteína de suero (3, 6, 37, 40, 41)

14 15

El estrés metabólico que presenta el paciente en estado crítico implica un incremento en las demandas de micronutrientes. Así mismo, es-tos pacientes suelen presentar defi ciencias de micronutrientes resultantes de la enfermedad de base, de un estado nutricional inadecuado, de un aporte insufi ciente en el tiempo previo o durante a la administración en la unidad de cui-

mune. Es por esto que se recomienda aportar micronutrientes desde el primer día de la tera-pia nutricional, idealmente a través del tracto gastrointestinal porque tiene la capacidad de regular la absorción de acuerdo con las nece-sidades del organismo(51).

PROWHEY Critical care es alto en antioxidantes Los antioxidantes son fundamentales para contrarrestar el estrés oxidativo que se in-crementa en el estado inflamatorio sistémi-co. PROWHEY Critical care proporciona ele-mentos traza y vitaminas en las cantidades de ingesta que han mostrado resultados po-sitivos en pacientes críticos.

Los pacientes severamente enfermos tienen requerimientos incrementados de antioxidantes para suplir las necesidades metabólicas o presentan un incremento en las pérdidas de los mismos, ya sea por fístulas, heridas abiertas o exudados(52, 53). Los niveles de especies reactivas de oxí-geno (ROS) y de especies reactivas de óxido de nitrógeno (RNOS) sobrepasan la defensa antioxidante del paciente en estado crítico. Este desequilibrio lleva da-ños oxidativos y se asocia con disfunción endotelial, shock y falla multiorgánica(53,

54). Los radicales súper óxido y radicales peroxilo son capaces de oxidar lípidos, proteínas, DNA y además aumentan la transcripción de factores proinfl amato-rios, causan daño y muerte celular(55, 56).

Así mismo, los sistemas antioxidantes incluyen vitaminas que actúan directamente sobre los radicales libres y los minerales que se encuen-tran formando parte de metalo-enzimas como la glutatión peroxidasa (selenio), dismutasa pe-roxidasa (zinc y cobre) o catalasa (hierro y co-bre), las que catalizan la remoción de radicales libres(57).

dado intensivo o a un requerimiento incremen-tado secundario a la injuria severa(50). Cualquiera que sea la causa de su defi ciencia, los procesos bioquímicos y las funciones enzi-máticas se afectan, lo que resulta en disfunción orgánica, debilidad muscular, pobre cicatriza-ción de heridas y alteraciones de la función in-

Tanto ASPEN(1), como la Sociedad Española para las Unidades de Medicina de Cuidado Intensivo y Coronaria (SEMICYUC) y la Socie-dad Española para la Nutricional Parenteral y Enteral (SENPE)(27), el asegurar la ingesta de vitaminas y elementos traza, como vitaminas C y E, selenio, zinc, cobre y manganeso, permi-te ofrecer protección a la población en estado crítico. El daño oxidativo sí se puede tratar con antioxidantes, lo que suele resultar en mejores desenlaces clínicos, reducción en la duración de la ventilación mecánica y en la mortalidad en esta población(1, 27, 57).

La efi ciencia de los antioxidantes en la terapia nutricional depende de aportarlos en el mo-mento oportuno. Es fundamental que desde el primer día de nutrición enteral se aporten las cantidades sufi cientes para esta condición es-pecial, que son superiores al requerimiento de una persona sana(57).

• Los elementos traza, zinc, selenio y manga-neso forman parte de enzimas o complejos en-zimáticos antioxidantes(56, 59). El zinc y el cobre son parte de la enzima superóxido dismutasa,

Micronutriente1000mL de Prowhey

Critical care

Vitamina A

Vitamina C

Vitamina E

Zinc

Selenio

1,5-4 mg/L o 8,6mg/d

80-844mg/L o 500-3.000mg/d

40-212mg/L o 400-1.000mg/d

15-24mg/L o 10-30mg/d

77-100µg/L o 100-1.600µg/d

3,2mg

1.000mg

384mg

36mg

400µg

Aporte enteral (50, 57, 58)

Causas de las posibles deficiencias subclínicas de micronutrientes

• Bajas cantidades en alimentos debido a técnicas de agricultura intensiva• Patrones de alimentación inadecuados• Patologías de base que aumentan el requerimiento de micronutrientes

Nutrición enteral alta en micronutrientes desde el

primer día de soporte nutricional

Requerimiento incrementado de micronutrientes

• Para el sostenimiento de funciones durante el estrés metabólico• Alto estrés oxidativo

Línea base del paciente Estado crítico

Falla orgánica Repleción

Muerte

• Función inmune deteriorada• Pobre cicatrización• Debilidad muscular• Alteraciones cognitivas• Mayor riesgo cardiovascular

Mejores desenlacesReducción en la duración de la ventilación mecánicaReducción en la mortalidad

Deficiencias Sistemas antioxidantes insuficientes

Tabla 5. Aporte de micronutrientes vía enteral en pacientes en estado crítico

Gráfi ca 4. Importancia de los micronutrientes en el estado crítico (1, 49, 51, 52)

16 17

shock séptico recibieron 1000μg de selenito de sodio por 14 días. Dentro de las conclusiones, se observó una disminución en 28 días de mortali-dad y una mejor puntuación en el índice de eva-luación de fisiología aguda y enfermedad crónica APACHE III –por sus siglas en inglés–, el que fue >102(60).

Cuando se ha evaluado la suplementación de selenio, existe una tendencia a la disminución de mortalidad con una ingesta diaria de por lo menos 500μg(53) y restablecimiento de la activi-dad de la enzima glutatión peroxidasa con 300-500μg/d. La suplementación con selenio no se ha asociado con efectos adversos en las dosis recomendadas(58).

• El zinc es fundamental en el estado crítico porque, además de sus funciones antioxidan-tes, es necesario en la síntesis de proteínas de fase aguda, en los procesos de cicatrización en la reparación del DNA y está implicado en el metabolismo de los carbohidratos para la secre-

que actúa contra especies reactivas de oxígeno presentes en el medio extracelular, intracelular y en las mitocondrias(56).

• El selenio es considerado como el antioxi-dante que requiere mayor atención en el estado crítico. Forma parte de antioxidantes enzimático celulares como glutatión peroxidasa y tioredoxin reductasa(53, 56). Este elemento es necesario para normalizar la función tiroidea en personas con trauma severo y su administración está relacio-nada con disminuciones en las complicaciones infecciosas y en la disfunción orgánica(57).

También limita la extensión de la respuesta infla-matoria porque regula los niveles del Factor de transcripción nuclear-κ B, NF-κ B, el cual aumen-ta la producción de mediadores de fase aguda FNTα e interleucina 2(50). La deficiencia de selenio se ha relacionado con resultados clínicos nega-tivos y podría ser útil como un predictor de su-pervivencia en UCI. En un estudio prospectivo, aleatorizado, 249 pacientes con sepsis severa o

ción de insulina(58). El aporte de 20 a 30mg/día, vía parenteral, han mostrado efectos positivos en pacientes en estado crítico(57). Los estudios sugieren que cantidades superiores a 50mg/d se relacionan con una depresión del sistema inmune(57).

• La vitamina E mantiene la integridad de los tejidos porque protege a las membranas celu-lares del daño oxidativo causado por radicales libres(61, 62). Según Berger(57), las cantidades re-comendadas por vía enteral en el paciente en

PROWHEY Critical care Es una fórmula diseñada para el paciente en estado crítico. Responde a las necesidades incrementadas de proteína con un alto contenido de aislado de proteína de suero, lo que facilita tanto la absorción como su aprovecha-miento. El aporte energético adicional cumple con las necesidades de car-bohidratos y grasas requeridas para este tipo de pacientes. Contiene canti-dades adecuadas de vitaminas y minerales, siendo especialmente superior en antioxidantes para cubrir las necesidades nutricionales en esta condición metabólica.

estado crítico son 100 a 500mg/día.

• La vitamina C es un importante antioxidante que actúa en fluidos intra y extracelulares. Esta protege del daño oxidativo asociado con la in-flamación. La hiperglucemia y la deficiencia de vitamina C limitan la síntesis de colágeno y, por tanto, aumentan el riesgo de infecciones(21, 22) e impedimento para cicatrizar(19, 21). Según Ber-ger(57) las cantidades diarias de suplementación parenteral están entre 500 - 2000g.

Vitamina C ManganesoVitamina E Zinc Selenio Cobre0

500

1000

% d

e la

RD

A 1500

2000

2500

3000

Gráfica 5. Antioxidantes en 1000mL

Nutrición completa hiperproteica e hipoglúcida esencial durante la fase

catabólica del estado crítico

Agregue agua en el LPM (Listo para Mezclar) hasta el borde superior de la etiqueta. Después de agitar, verificar el volumen y adicionar agua si es necesario. Volumen final: 240mL.

Preparar inmediatamente antes de suministrar.

De acuerdo con ASPEN, las fórmulas nutricionales en polvo que se reconstituyen en agua pueden permanecer colgadas por un máximo de 4 horas .

Modo de preparación

• Nutrición hiperproteica e hipoglúcida

• 1Kcal/mL

• 41% del total de la energía como proteína aislada de suero

• 12% de leucina

• 1000Kcal para la RDA (4 porciones)

• Relación Kcal totales/g Nitrógeno 62:1

• Relación Kcal no proteicas/g Nitrógeno 36:1

• Se puede utilizar en pacientes con intolerancia a la glucosa

• Libre de oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polialcoholes que pueden causar intolerancias

• Adecuado como nutrición enteral total o alimentación trófica

• Suministrar por sonda enteral proximal o distal de 12 Fr.

Características de PROWHEY Critical care

18 19

La única fuente de proteína es el aislado de proteí-na de suero, alto en aminoácidos esenciales y de cadena ramificada, especialmente en leucina. Los aminoácidos ramificados son los únicos que el músculo puede oxidar de manera estratégica cuando la resistencia a la insulina no permite el uso de la glucosa plasmática. La leucina, tiene efectos anabólicos y limita la degradación muscular.

Alto contenido de proteína de alto valor biológico y utilización proteica neta para mitigar el desgaste proteico y ofrecer aminoácidos para la síntesis de proteínas.

Cantidad y tipo de carbohidratos adecuados para cubrir las demandas basales y facilita el control de los niveles elevados de glucosa evitando complica-ciones por hiperglucemia. La única fuente de carbohidratos es maltodextrina.

Elevado aporte de micronutrientes para suplir las demandas durante el estado crítico, para sostener las respuestas metabólica e inmune.

Proporciona antioxidantes en cantidades que permiten optimizar la defensa antioxidante, dismi-nuir las complicaciones infecciosas, la duración de la ventilación mecánica e incluso la tasa de mortali-dad en pacientes en estado crítico.

Beneficios de PROWHEY Critical care

Aporte de grasas suficiente con ω6 y ω3 en cantidades adecuadas.

Modular el catabolismo

Favorecer la síntesisde proteínas de la fase aguda

Favorecer el control de la glucemia

Prevenir deficiencias de ácidos grasos

Cubrir requerimientos incrementados de micronutrientes

Contrarrestar el estrés oxidativo

20 21

1. McClave S., Martindale R., Vanek V., McCarthy M., Roberts P., et al. The ASPEN Board of directors and the American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assess-ment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for parenteral and enteral nutrition (ASPEN). J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277–308.

2. Kreymann K., Berger M., Deutz N., Hiesmayr M., Jolliet P., et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210–23.

3. Cerra F. The hypermetabolism organ failure complex. World J Surg. 1987;11:173–81.

4. Zaloga G. Nutrition in Critical Care. St Louis, Missouri: Mosby; 1994. 60-69 p.

5. Patiño J., Echeverry S., Vergara A., Savino P., Rodríguez M., Escallón J. Hypocaloric support in the critically ill. World J Surg. 1999;23:553–9.

6. Weijs P., Cynober L., DeLegge M., Kreymann G., Wernerman J., et al. Proteins and amino acids are fundamental to optimal nu-trition support in critically ill patients. Crit Care. 2014;18(6):591.

7. Hoffer L., Bistrian B. Appropriate protein provision in criti-cal illness: a systematic and narrative review. Am J Clin Nutr. 2012;96(3):591–600.

8. Singer P., Hiesmayr M., Biolo G., Felbinger T., Berger M., et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: Expert opinion regar-ding which calorie protein target. Clin Nutr. 2014;33(2):246–51.

9. Jeejeebhoy K. Permissive underfeeding of the critically ill pa-tient. Nutr Clin Pract. 2004;19(5):477–80. 10. Btaiche I., Chan L., Pleva M., Kraft M. Critical illness, gas-trointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract. 2010;25(1):32–47.

11. Ridley E., Gantner D., Pellegrino V. Nutrition therapy in criti-cally ill patients- a review of current evidence for clinicians. Clin Nutr. 2015;1–7.

12. Wischmeyer P. The evolution of nutrition in critical care: how much, how soon? Crit Care. 2013;17(Suppl 1):S7. 13. Burke P., Young L., Bistrian B. Metabolic vs. Nutrition Support: A Hypothesis. J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(5):546–8.

14. Fernández J., Herrero J., Martínez P. Guidelines for speciali-zed nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Indications, timing and routes of nutrient delivery. Nutr Hosp. 2011;26(Suppl 2):7–11.

15. Hiesmayr M. Nutrition risk assessment in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:174–80.

16. Weijs P., Wischmeyer P. Optimizing energy and protein balan-ce in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16:194–201.

17. Preiser J., Van Gossum A., Berré J., Vincent J., Carpentier

Y. Enteral feeding with a solution enriched with antioxidant vita-mins A, C, and E enhances the resistance to oxidative stress. Crit Care Med. 2000;28(12):3828–32.

18. Nogueira C., Borges F., Lameu E., Franca C., Ramalho A. Effects of supplementation of antioxidant vitamins and lipid peroxidation in critically ill patients. Nutr Hosp. 2013;28(5):1666–72.

19. Hoffer L., Bistrian B. Appropriate protein provision in criti-cal illness: a systematic and narrative review. Am J Clin Nutr. 2012;96:591:600.

20. Vaquerizo C., Carmonab G., Díaz M. Guidelines for specia-lized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Hyperglycemia and diabetes mellitus. Nutr Hosp. 2011;26(2):46–9.

21. Hoffer L., Bistrian B. Why critically ill patients are protein de-prived. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(3):300-309.

22. Preiser J., van Zanten A., Berger M., Biolo G., Casaer M., Doig G., et al. Metabolic and nutritional support of critical pa-tients: consensus and controversies. Crit Care. 2015;19:35.

23. Blesa A., García de Lorenzo A., Robles G. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Multiple trau-ma patient. Nutr Hosp. 2011;26(Suppl 2):63–6.

24. Shulman R., Mechanick J. Metabolic and nutrition su-pport in the chronic critical illness syndrome. Respir Care 2012;57(6):958–977.

25. Jiang H., Sun M., Hefright B., Chen W., Daien C., et al. Effi ca-cy of hypocaloric parenteral nutrition for surgical patients: A sys-tematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2011;30(6):730–7.

26. Singer P. Toward protein-energy goal-oriented therapy? Crit Care. 2009;13:188. 27. Bonet S., Márquez V., Serón A. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Requeri-mientos de macronutrientes y micronutrientes. Med Intensiva. 2011;35(Suppl 1):17–21.

28. Allingstrup M., Esmailzadeh N., Wilkens A., Espersen K., Jensen T., et al. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr. 2012;31:462–8.

29. Plank L. Protein for the critically ill patient—what and when? Eur J Clin Nutr. 67:565–568.

30. Dickerson R., Medling T., Smith A., Maish G., Croce M., Mi-nard G. Hypocaloric, High-Protein Nutrition Therapy in Older vs. Younger Critically Ill Patients With Obesity. JPEN J Parenter En-teral Nutr. 2013;37(3):342–51.

31. Hollander J., Mechanick J. Nutrition support and the chronic critical illness syndrome. Nutr Clin Pract. 2006;21:587–604.

32. Rudman D., DiFalco T., Columbus J., Smith R., Salan A., Warren W. Maximal rates of excretion and synthesis of urea in normal and cirrotic subjects. J Clin Invest. 1973;52:2241–9.

Referencias

240mL 1000mL

Vitamina A, UI

Vitamina D, UI

Vitamina E, mg

Vitamina K, µmg

Vitamina C, mg

Tiamina, mg

Riboflavina, mg

Niacina, mg

Acido Pantoténico, mg

Piridoxina, mg

Vitamina B12, mcg

Biotina, mcg

Colina, mg

Calcio, mg

Hierro, mg

Zinc, mg

Manganeso, mg

Cobre, mg

Magnesio, mg

Fósforo, mg

Selenio, mcg

Molibdeno, mcg

Potasio, mg

Sodio, mg

Cloro, mg

Yodo, mcg

Cromo, mcg

Ácido Fólico, mcg

2370

237

96

21

250

0,96

1,08

8,4

6,6

1,2

158

212

3,9

158

260

252

111

280

300

5,7

67

1,3

40

8,9

100

1,5

30

30

91

34

640

20

303

83

90

56

132

80

527

53

163

32

19

5,4

5,4

40

27

44

18

63

89

94

182

167

109

20

9480

948

384

84

1000

3,8

4,3

33

26

4,8

633

848

16

633

1039

1413

445

1118

1200

23

269

5,2

160

36

400

6

120

120

%RDA %RDA

365

135

2560

80

1212

330

358

220

520

320

2110

212

667

130

77

30

22

160

109

177

74

254

356

379

727

667

436

80

Micronutrientes

Distribución calórica(% VCT)240mL 1000mL

24,7 98,8 41%

22,6 21%

23,2 92,7 38%

242,3 969

1kcal/mLDensidad energética

Proteína, gAislado de proteína de suero

Grasa, gAceite de canola

Carbohidratos, gMaltodextrina

Energía, Kcal

62:1

36:1

Relación Kcal totales:N

Relación Kcal no proteicas:N

5,6

Macronutrientes y energía

Tabla 6. Composición nutricional de PROWHEY Critical care

22 23

33. Twyman D., Young A., Ott L., Norton J., Bivins B. high pro-tein enteral feeding: a means of achieving positive nitrogen balance in head injured patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1985;9:679–84.

34. Cano N., Fiaccadori E., Tesinsky P., Toigo G., Druml W., et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr. 2006;25:295–310.

35. Dickerson R., Pitts S., Maish G., Schroeppel T., Magnotti L., Croce M., et al. A reappraisal of nitrogen requirements for pa-tients with critical illness and trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):549–57. 36. Moughan P., Gilani S., Rutherfurd S., Tomé D. Report of a Sub-Committee of the 2011 FAO Consultation on “Protein Quality Evaluation in Human Nutrition” on: The assessment of amino acid digestibility in foods for humans and including a collation of publi-shed ileal amino acid digestibility data for human foods. France: Food and Agriculture Organization; 2012.

37. Castellanos V., Linchford M., Campbell W. Modular protein supplements and their application for long term care. Nutr Clin Pract. 2006;21(5):485–504. 38. Karlsson H., Nilsson P., Nilsson J., Chibalin A., Zierath J., Blomstrand E. Branched-chain amino acids increase p70S6k phosphorylation in human skeletal muscle after resistance exer-cise. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287(1):E1–7.

39. Manders R., Little J., Forbes S., Candow D. Insulinotropic and muscle protein synthetic effects of branched-chain amino acids: Potential therapy for type 2 diabetes and sarcopenia. Nu-trients. 2012;4:1664–78.

40. Yoshizawa F. New therapeutic strategy for amino acid medi-cine: Notable functions of branched chain amino acids as biolo-gical regulators. J Pharmacol Sci. 2012;118:149–55.

41. McNurlan M. New perspectives in the control of body protein metabolism. Br J Nutr. 2012;108:s94–104.

42. Abrahao V. Nursing the dysfunctional gut and whey protein. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:480–4.

43. Chen Y., Peterson S. Enteral nutrition formulas: Which formula is right for your adult patient? Nutr Clin Pract. 2009;24(3):344–55. 44. Jahan-Mihan A., Luhovyy B., Khoury D. El., Anderson H. Dietary Proteins as Determinants of Metabolic and Physiologic Functions of the Gastrointestinal Tract. Nutrients. 2011;3:574–603.

45. Kotler B., Kerstetter J., Insogna K. Claudins, dietary milk pro-teins, and intestinal barrier regulation. Nutr Rev. 2013;71(1):60–5.

46. Yalçın A. Emerging therapeutic potential of whey proteins and peptides. Curr Pharm Des. 2006;12(13):1637–43.

47. Gamble J. Physiological information gained from studies on the life raft ration. Harvey. 1946-1947;42.

48. OMS. Interim Summary of Conclusions and Dietary Recom-mendations on Total Fat & Fatty Acids. From the Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition, 10-14 November, 2008, WHO, Geneva. Ginebra, Suiza; 2008 p. 1–14. 49. Lin L., Allemekinders H., Dansby A., Campbell L., Duran-

ce-Tod S., Berger A., et al. Evidence of health benefits of canola oil. Nutr Rev. 2013;71(6):370–85. 50. Özmen M. Micronutrients in Critically Ill Surgical Patients. Eur J Surg Sci. 2010;1(3):86–9.

51. Sriram K., Lonchyna V. Micronutrient Supplementation in Adult Nutrition Therapy: Practical Considerations. JPEN J Pa-renter Enteral Nutr. 2009;33(5):548–62.

52. Shenkin A. The key role of micronutrients. Clin Nutr. 2006;25:1–13.

53. Manzanares W., Langlois P., Hardy G. Update on antioxidant micronutrients in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(6):719–25.

54. Edmondson C. Nutritional support in critical care: an update. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2007;7(6):199–202.

55. Block G., Jensen C., Dalvi T., Norkus E., Hudes M., Crawford P., et al. Vitamin C treatment reduces elevated C-reactive pro-tein. Free Radic Biol Med. 2009;46(1):70–7.

56. Stipanuk M., Caudill M. Biochemical, physiological, and molecular aspects of human nutrition. Tercera edición. Estados Unidos: Elsevier Saunders; 2013. 948 p p.

57. Berger M. Can oxidative damage be treated nutritionally? Clin Nutr. 2005;24:172–83.

58. Rech M, To L, Tovbin A, Smoot T, Mlynarek M. Heavy Metal in the Intensive Care Unit: A Review of Current Literature on Trace Element Supplementation in Critically Ill Patients. Nutr Clin Pract. 2014;29(1):78–89.

59. Sahni N, Gupta K. Dietary antioxidents and oxidative stress in predialysis chronic kidney disease patients. J Nephropatholo-gy. 2012;1(3):134–42. 60. Angstwurm M, Engelmann L, Zimmermann T, et al. Selenium in Intensive Care (SIC): results of a prospective randomized, placebo-controlled, multiple-center study in patients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. Crit Care Med. 2007;35:118–26.

61. Doley J. Nutrition management of pressure ulcers. Nutr Clin Pract. 2010;5(1):50–60.

62. Bartlett H, Eperjesi F. Nutritional supplementation for type 2 dia-betes: a systematic review. Ophthal Physiol. 2008;28(6):503–23.

63. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(2):122–67.

Notas

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

24

Notas

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................