SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES EN EL …

Consenso Ecuatoriano: Suplementación de Vitaminas y Minerales en el Embarazo

SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES EN EL EMBARAZO

Federación Ecuatoriana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FESGO)

Sociedad Ecuatoriana de Ginecología y Obstetricia, capítulo Pichincha (SEGO-P)

Consenso Ecuatoriano

AVAL CIENTIFICO:

EDITORDr. Andrés Calle Miñaca

Editor: Dr. Andrés Calle Miñaca

ISBN: 978-9942-36-290-2

Suplementación de Vitaminas y Minerales en el Embarazo©Derechos Reservados - 2019


Editorial: Biopress Ediciones Médicas S.L

Primera EdiciónQuito, Ecuador.


SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES EN EL EMBARAZO

Consenso Ecuatoriano

EDITORDr. Andrés Calle Miñaca

Maestro Ecuatoriano de Ginecología y Obstetricia. Ibarra, Ecuador - 2006Maestro Latinoamericano de Ginecología y Obstetricia – Mendoza, Argentina - FLASOG 2008Experto Latinoamericano de Climaterio y Menopausia – Quito, Ecuador. FLASCYM 2007Maestro Latinoamericano de Endocrinología Ginecológica – Santo Domingo – Rep. Dominicana – ALEG 2018.Condecoración al Mérito Científico “Vicente Rocafuerte” por el Congreso Nacional del Ecuador – Septiembre, 2007Académico de Número – Academia Ecuatoriana de Medicina – 2013.Miembro activo de múltiples sociedades científicas nacionales e internacionalesFellow American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

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AUTORES

Dr. Wellington Aguirre Solís• Especialista en Ginecología y Obstetricia – Universidad

Autónoma de México (UNAM)• Especialista Certificado por el Consejo Mexicano de

Ginecología y Obstetricia• Médico Tratante del Hospital del Día – Universidad

Central del Ecuador• Médico Especialista – Hospital Axxis – Quito. • Académico de Número – Academia Ecuatoriana de

Medicina• Conferencista nacional e internacional de la

especialidad• Past Presidente de la Federación Ecuatoriana de

Ginecología y Obstetricia (FESGO)• Fellow American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG)• Miembro activo de múltiples sociedades científicas

nacionales e internacionales

Dr. Iván Altamirano Barcia• Especialista en Ginecología- Obstetricia, Universidad

de Guayaquil • Maestría en Gerencia en Servicios de Salud,

Universidad Católica Santiago de Guayaquil• Diplomado en Endocrinología Reproductiva,

Universidad Alcalá Henares - España• Profesor de Postgrado de Ginecología -Obstetricia,

Universidad de Guayaquil• Profesor de Pregrado de Ginecología-Obstetricia,

Universidad Católica Santiago de Guayaqui• Jefe de Consulta Externa del Hospital de la Mujer

“Alfredo Paulson”

Dr. Andrés Calle Miñaca• Especialista en Ginecología y Obstetricia – Universidad

Central del Ecuador• Ex Profesor Principal – Facultad de Ciencias Médicas

– Universidad Central del Ecuador• Ex – Jefe de Servicio de Alto Riesgo Obstétrico,

Hospital “Carlos Andrade Marín”, IESS – Quito• Master en Embarazo Alto Riesgo y Nutrición Materna

– Universidad París Sud, París - Francia. • Profesor Facultad de Ciencias de la Salud “Eugenio

Espejo” – Universidad Tecnológica Equinoccial• Profesor Fellow Neonatología – Universidad San

Francisco de Quito. • Conferencista nacional e internacional de la

especialidad• Autor y coautor de 45 libros y más de 250

publicaciones nacionales e internacionales • Past Presidente de la Federación Ecuatoriana de

Ginecología y Obstetricia (FESGO)

Dr. Armando Chávez Abril• Especialista en Ginecología y Obstetricia – Universidad

Central del Ecuador• Diplomado en Endocrinología Ginecológica de la

Universidad Alcalá de Henares de España• Master Iberoamericano en Salud Sexual y

Reproductiva por la Universidad Alcalá de Henares de España

• Past-Presidente de SEGO de Pichincha.• Maestro Ecuatoriano de Ginecología y Obstetricia

(FESGO-2014)• Fellow American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG)

Dr. Patricio Jácome Artieda• Especialista en Ginecología y Obstetricia - Universidad

Central del Ecuador• Diplomado en Tecnologías Perinatales del CLAP- OPS,

Uruguay• Líder del Servicio de Atención Integral para

Adolescentes - Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora – Quito, Ecuador

• Profesor Principal Bioquímica y Ginecología y Obstetricia – Carrera de Medicina – Universidad Central del Ecuador

• Profesor del Post grado de Ginecología y Obstetricia - Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Central del Ecuador

Dra. Mariana Gaibor Peralta• Especialista en Ginecología y Obstetricia – Universidad

Central del Ecuador• Médica Tratante del Hospital “José Carrasco Arteaga”

IESS – Cuenca, Ecuador • Médica Tratante del Hospital Universitario del Río y del

Hospital Monte Sinaí – Cuenca, Ecuador• Profesora Titular – Facultad de Medicina –

Universidad del Azuay• Supervisora del Postgrado en Ginecología y Obstetricia

– Universidad Central del Ecuador

Dr. Gustavo Molina Salgado• Doctor en Medicina y Cirugía. 1990 - Universidad

Central del Ecuador• Especialista en Ginecología y Obstetricia. 1995 -

Universidad Central del Ecuador• Maestría en Docencia Universitaria e Investigación

Educativa. 2013. Pontificia Universidad Católica del Ecuador

• PhDc, Humanidades y Artes, mención Ciencias de la Educación, 2016. Universidad del Rosario - Argentina

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AUTORES

Dr. Enrique Noboa Flores• Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia -

Universidad Central del Ecuador.• Diplomado en Endocrinología Ginecológica -

Universidad El Bosque de Bogotá, Colombia.• Maestría en Seguridad de Medicamentos - Universidad

de Sevilla, España. • Médico Asociado, Departamento de Ginecología y

Obstetricia, Hospital Metropolitano de Quito • Profesor de Farmacología, Escuela de Medicina,

Universidad San Francisco de Quito. • Miembro Correspondiente, Academia Nacional de

Historia. • Director Médico Laboratorios Bayer S.A.• Miembro activo de múltiples sociedades científicas

nacionales e internacionales

Dr. Enrique Terán Torres• Profesor Titular Universidad San Francisco de Quito• PhD en Farmacología – Universidad de Londres,

Inglaterra• Coordinador de Investigaciones - Universidad San

Francisco de Quito• Investigador activo de Farmacología, embarazo y

metabolismo• Autor y coautor de múltiples publicaciones nacionales

e internacionales

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INVITADOS ESPECIALES: PARTICIPANTES - COAUTORES

Dr. Eduardo Soto García – Presidente FESGO• Especialista en Ginecología y Obstetricia – Universidad

estatal de Guayaquil.• Presidente actual de la Federación Ecuatoriana de

Ginecología y Obstetricia• Miembro del Comité de Medicina Materno Fetal de la

FLASOG

Dr. German Cisneros Marchan – Presidente SEGO-P• Especialista en Ginecología y Obstetricia – Universidad

de Buenos Aires – Argentina• Ex Médico Tratante del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo. Quito Ecuador• Profesor del Post-grado de Ginecología y Obstetricia –

Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE)• Presidente actual de la Sociedad Ecuatoriana de

Ginecología y Obstetricia, capítulo de Pichincha

Dr. Enrique Amores Espin• Médico graduado en la Universidad Central del

Ecuador. Posgrado Ginecología y Obstetricia• Jefe (e) del Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital Enrique Garcés – Quito, Ecuador• Docente de pregrado y posgrado de la PUCE y del

posgrado de Ginecología de la Universidad Central del Ecuador

Dr. Santiago Córdova Eguez• Médico especialista en Ginecología y Obstetricia –

Universidad Autónoma de México – IMPER México.• Jefe del Servicio de Ginecología – Hospital

Metropolitano• Profesor del Pregrado – Universidad Internacional del

Ecuador.• Tutor del Postgrado de Ginecología y Obstetricia – PUCE.• Past Presidente de la Sociedad Ecuatoriana

de Medicina Reproductiva y de la Sociedad de Anticoncepción.

• Fellow American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

Dra. Ximena Coronel Villacrés• Especialista en Ginecología y Obstetricia - Universidad

Santiago de Guayaquil• Médico Tratante de la Unidad de Patología Cervical y

Colposcopia• Gerente del Centro Hospital del Día COLPOMED –

Riobamba - Ecuador

Dr. Iván Naranjo Logroño• Especialista en Ginecología y Obstetricia - Universidad

Internacional del Ecuador. • Docente Titular de la Cátedra de Ginecología de la

Escuela de Medicina. Facultad de Salud Pública – ESPOCH - Riobamba

• Director Médico Centro Hospital del Día COLPOMED. Riobamba - Ecuador

Dra. Eliana Robles Granda• Especialista en Ginecología y Obstetricia, Magíster en

Gerencia de Salud• Master en VIH/Sida - Diplomado en Enfermedades

Inmunodeficientes• Diplomado en Endocrinologia Ginecológica - Médico

Tratante del Hospital de la Mujer “Alfredo G. Paulson” • Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la

Universidad de Guayaquil – • Presidenta de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología

del Guayas• Fellow American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG)

Dra. Narcisa Briones Moreira • Especialista en Ginecología y Obstetricia, Facultad de

Ciencias Médicas, Universidad de Guayaquil• Magister en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local,

Universidad Técnica Particular de Loja• Ex presidenta de la Sociedad de Obstetricia y

Ginecología del Guayas (2015 – 2017)• Docente de la Cátedra de Ginecología - Facultad de

Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil.• Médico Tratante del Hospital de la Mujer “Alfredo

Paulson” – Guayaquil.

Dr. Santiago Novoa Salgado• Médico General – Universidad Central del Ecuador.• Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia,

Universidad Central del Ecuador.• Especialista en Medicina Materno Fetal y Diagnóstico

Prenatal – PUCE – Chile• Médica Tratante de la Unidad de Diagnóstico Fetal –

Maternidad Isidro Ayora – Quito.

Dr. José Villalba Espinosa• Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad

Central del Ecuador• Diplomado en Gerencia Hospitalaria, Universidad San

Francisco de Quito. • Maestría en Infección por VIH 2008. • Ex - Director del Hospital San Luis de Otavalo y del

Hospital San Vicente de Paúl - Ibarra. • Past Presidente de la Federación Ecuatoriana de

Ginecología y Obstetricia - FESGO • Presidente de Sociedad Ecuatoriana de Climaterio y

Menopausia - SECLIM. • Maestro Nacional de Ginecología y Obstetricia• Experto Latinoamericano de Climaterio y Menopausia.

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SUMARIO

Prologo X

Cambios Gestacionales que justifican demandas nutricionales XDr. Andrés Calle Miñaca

Metabolismo del Hierro en el embarazo – Anemia Gestacional XDr. Armando Chávez Abril

Ácido Fólico: requerimientos y metabolismo gestacional XDr. Enrique Noboa Flores

Metabolismo del Calcio en el Embarazo XDr. Patricio Jácome Artieda, Dr. Enrique Terán Torres

Vitaminas energéticas – Complejo B: importancia metabólica XDr. Andrés Calle Miñaca

Ácido Ascórbico: su rol fundamental en el embarazo XDra. Marian Gaibor Peralta

Metabolismo del Zinc en el embarazo XDr. Gustavo Molina Salgado

Retinol: sus indicaciones y contraindicaciones en el embarazo XDr. Iván Altamirano Barcia

Vitamina D: metabolismo durante la Gestación XDr. Wellington Aguirre Solís

Los grandes nutrientes en el embarazo XDr. Andrés Calle Miñaca

Colofón X

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PRÓLOGO

Las posibles complicaciones que pueden presentarse en el embarazo comprenden un campo de muy amplias posibilidades, las mismas que pueden ir desde patologías obstétricas puras (preeclampsia - eclampsia, ruptura prematura de membranas, nacimiento prematuro, restricción del crecimiento, anomalías placentarias, infección de vías urinarias, etc.) y las mismas pudieran estar acompañadas de problemas nutricionales, volviendo de es-tos casos su condición obstétrica aún más preocupante.

En general existe la tendencia a prescribir vitaminas y minerales a la mujer gestante, aunque igualmente mu-chas veces no se conoce el fundamento científico. Incluso en forma no muy infrecuente, se administra vita-minas y minerales que son diseñadas para otro tipo de población, las mismas que efectivamente no tendrán el efecto esperado, pues las condiciones fisiológicas y metabólicas son diferentes en las diversas etapas de la vida de una persona (niñez, adolescencia, adulto, embarazo, lactancia, menopausia).

Es justamente por la educación médica continua que un grupo de profesionales especialistas en salud materno infantil y con experiencia en áreas nutricionales, que se propuso realizar una revisión y llegar a un consenso so-bre la administración de suplementos de vitaminas y minerales en la mujer gestante, dedicado especialmente a aquellos que cumplen un rol esencial en el desarrollo del embarazo y que culminan con embarazo a término y un crecimiento fetal acorde a las normas establecidas por los organismos respectivos.

Pues así, resulta fundamental trabajar no solo en el control y prevención de posibles complicaciones en el em-barazo, sino también trabajar científicamente en los procesos metabólicos que suceden en esta etapa, para buscar además que el feto tenga un óptimo desarrollo, el cual se revelará en el nacimiento y su posterior desa-rrollo psico motor e intelectual.

Este es un primer intento y buscamos que los conocimientos aquí plasmados, ayude en el objetivo académico y científico de trabajar por el bienestar materno fetal, siendo este documento una referencia de rápida consulta y que permita tomar las decisiones científicas en el control prenatal.

Es ideal que la administración de vitaminas y minerales en el embarazo sea una conducta con conocimiento científico y que por lo tanto su administración sea producto justamente de aquel conocimiento.

Cordialmente,

Dr. Andrés Calle MiñacaORGANIZADOR DEL CONSENSO

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CAMBIOS GESTACIONALES QUE JUSTIFICAN DEMANDAS NUTRICIONALES

Dr. Andrés Calle Miñaca

El embarazo es un estado fisiológico totalmente ana-bólico, caracterizado por un proceso de síntesis de proteínas, especialmente células, pues cada célula es una proteína muy compleja (la membrana celular es una proteína, conformada en un 70% por aminoáci-dos esenciales), aunque es importante también ma-nifestar que las enzimas son también proteínas y es en base a las mismas que se puede obtener energía por catabolismo, energía que se utiliza para el proceso anabólico descrito.1

Los cambios gestacionales que se producen son muy importantes y obligados, pues la mujer embaraza-da empieza a tener un incremento de los estrógenos y progesterona producidas en el tejido trofoblástico y posteriormente por la placenta, hormonas que metabó-licamente son consideradas anabólicas, efecto que se suma a la producción de insulina, la misma que tiene un efecto contributivo en la provisión de glucosa a las células para obtener así energía catabólica y proceder con el efecto anabólico.2

¿Qué sucede en el embarazo?

En el embarazo sucede síntesis de proteínas llamadas células, cuya membrana celular es un complejo quími-co, en el cuál domina la proteína, existiendo en prome-dio medio millón de aminoácidos por cada célula (la proteína más grande el organismo).1,3

La síntesis de estas proteínas, entre las cuáles se des-tacan las células –pues el peso de un feto está deter-minado por el número de células que posee- requiere la provisión de energía extra, la misma que idealmente debería provenir de los hidratos de carbono. Si bien es cierto existen tres nutrientes que pueden producir energía: hidratos de carbono, ácidos grasos y proteí-nas, en el caso del embarazo, la energía debe provenir fundamentalmente de los hidratos de carbono, pues los aminoácidos son requeridos para sintetizar proteí-nas y células.3

¿De qué depende el peso al nacimiento?

El peso del recién nacido está influido directamente por la edad gestacional y naturalmente por la ausen-

cia de patologías que compliquen su desarrollo o que obliguen a terminar el embarazo antes de término.4

¿Qué es el peso?

El peso es el producto del número de células que tie-ne el neonato al nacimiento. Se conoce que posterior a la unión del espermatozoide y el óvulo (células ha-ploides) se produce una célula diploide que inicia su reproducción celular, cuya multiplicación celular es inicialmente lenta, generalmente la semana 24 (peso promedio 600 gramos), para posteriormente acelerar su multiplicación hacia las 28 semanas (peso prome-dio 1000 gramos) y luego incrementar aún más hasta el término (peso promedio 3000 gramos). Se ha des-crito que un feto a término de 3000 gramos tiene 19 billones de células. Un recién nacido a término de 3 kilos, requiere 18 a 20 años para tener el peso pro-medio del adulto: 60 a 70 Kilos y ellos significa solo 2 billones de multiplicación celular. Este análisis conlle-va obligatoriamente a deducir la velocidad de creci-miento celular durante el embarazo y el requerimiento energético para que se lleve a efecto.5

En general la producción y consumo de energía es un complejo sistema catabólico y anabólico y para ello no solo se requiere de nutrientes que provean energía, sino también de componentes metabólicos que ayu-den a estos procesos: vitaminas (coenzimas) y cofac-tores (elementos minerales y oligoelementos).

Recordemos que una substancia nutritiva es un com-ponente alimentario que ingresa al organismo y le sirve para un proceso catabólico y/o anabólico. Es-tos nutrientes son siete: hidratos de carbono, ácidos grasos, aminoácidos, vitaminas, elementos minerales, oligoelementos y agua. No existe ningún otro nutrien-te adicional a estos que participe en la formación y producción de energía.

Todos conocemos que la mujer gestante sube de peso, pero básicamente éste incremento es produc-to del incremento de peso materno, peso fetal, líquido amniótico, placenta, aumento de tamaño uterino, au-mento del tamaño de mamas y aumento del volumen plasmático.6

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La distribución de la ganancia de peso por aspectos del concepto fetal es alrededor del 36% (feto 25%, placenta 5% y líquido amniótico 6%). El restante 64% corresponde a tejidos maternos.

Tabla 1: Distribución de la ganancia de peso durante la gestación.21,22

Peso (gramos)

Feto 3000 - 3500

Placenta 500 - 600

Líquido amniótico 800

Aumento del volumen plasmático e intersticial 2200 – 2400

Aumento del tamaño de mamas 400 – 500

Aumento del tamaño uterino 1000

Depósito de grasa 3500

Total 12 Kg (aproximado)

¿Qué procesos metabólicos suceden en el embarazo?

En el embarazo se suceden eventos de duplicación y reposición celular, pues todas las células del organis-mo materno y las del feto tienen vida media (apopto-sis). Pero en general en la madre, la apoptosis celular reproduce otras células; pero en casos de crecimien-to (feto y también niños), además de la reparación de células que sufren apoptosis, también se deben multiplicar adicionales, para que exista incremento de peso. Por ello, las necesidades energéticas para el crecimiento fetal, son cuantitativamente mayores por cada gramo o kilo de peso.7,8

Los nutrientes ingresan por los alimentos y por los suplementos. Los nutrientes en forma general se clasifican como nutrientes alimentarios y nutrientes no alimentarios.

Nutrientes Alimentarios

Los nutrientes alimentarios, son aquellos que no su-fren destrucción durante la cocción. Ejemplo: hidra-tos de carbono, proteínas, triglicéridos, los mismos que durante la cocción gracias al ingreso de una mo-lécula de agua, permiten la individualización de sus componentes. De esta forma, los hidratos de carbo-no, que son largas cadenas de hexosas, van dismi-nuyendo su tamaño, el mismos que se complementa en la digestión (que también es ingreso de moléculas de agua) para que la absorción digestiva se efectúe (solo se absorben moléculas individuales). Idéntico proceso sufren las proteínas (para ser absorbidos como aminoácidos), al igual que los triglicéridos (se absorben como ácidos grasos). Para ello son las en-zimas digestivas: amilasa, lipasa y peptidasas. Igual

procedimiento de individualización ocurre con los minerales y oligoelementos, pues en la ingesta ali-mentaria (e incluso en suplementos) los minerales se encuentran en forma de sal: sulfato ferroso, fumara-to ferroso, citrato de calcio, carbonato de calcio, etc. Pero la absorción solo se produce del elemento: es decir hierro, calcio, etc., situación que se repite para todos los elementos.3

Este proceso de separación e individualización de los nutrientes se inicia durante la cocción y continúa con las enzimas digestivas. Los nutrientes que se absor-ben constituyen por lo general un promedio del 20% al 25 % del total de ingreso. El resto no absorbible, continúa su tránsito intestinal para finalmente con-vertirse en el bolo fecal.

Nutrientes No Alimentarios

Son aquellos que durante la cocción se destruyen y por lo tanto ingresan al tubo digestivo en la alimen-tación, pero no tienen efecto nutricional debido a su destrucción por la cocción. Ese es el caso de las vi-taminas. Las vitaminas son productos en fórmulas químicas que existen en forma individual (no existen cadenas de vitaminas). Durante la cocción sufren hi-dratación y por consiguiente destrucción. Se conoce que el 50% de las vitaminas sufre destrucción en un solo aumento de la temperatura (hervir y apagar el calor). Por tanto, este efecto es mayor, si la cocción es permanente, como sucede cuando se cocinan los alimentos y peor aún si los alimentos vuelven a ser recalentados.3

¿Cómo se produce energía?

La energía metabólica es un proceso celular citoplas-mático y mitocondrial, los nutrientes que ingresan en la alimentación, a través del torrente sanguíneo lle-gan al interior celular. Este ingreso a las células pue-de estar mediando por procesos hormonales, en los que generalmente es se encuentra la insulina.

Los hidratos de carbono son la fuente primaria para la producción energética celular, aunque los ácidos grasos y los aminoácidos también producen energía; sin embargo, durante la gestación los aminoácidos están destinados fundamentalmente a sintetizar proteínas, es decir células del feto para favorecer su crecimiento. Igualmente, los hidratos de carbono, se transforman en triglicéridos (parte del aumento de peso de la madre), pues constituyen una reserva energética, especialmente en el tercer trimestre, que es la etapa de máximo crecimiento fetal.3

¿Por qué tenemos que suplementar vitaminas a una mujer embarazada?

Está claramente establecido que durante el emba-razo se incrementan las necesidades energéticas,

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las cuáles serán mayores a medida que aumenta la edad gestacional. Para obtener energía es necesario una cadena de metabolismos que requieren enzimas, coenzimas y cofactores. Las enzimas son proteínas y su origen es genético. Si existe aumento de la necesi-dad de energía, entonces las cadenas de metabolis-mos deben aumentar la velocidad de reacción. Para ello debe aumentarse la cantidad de las coenzimas y cofactores. Justamente las vitaminas son las coenzi-mas y los minerales y oligoelementos son cofactores.

Para estos procesos metabólicos, los suplementos de vitaminas y minerales, en productos prenatales, deben ser administrados en mujeres gestantes, con la finalidad de conseguir este aumento de la velo-cidad de la reacción y por tanto mayor producción energética, que beneficiará al feto en su síntesis ce-lular, en beneficio del crecimiento fetal.

Gráfico 1: Curva del metabolismo energético durante la gestación

El aumento de las necesidades energéticas fetales a medida que aumenta el embarazo, especialmente a partir de las 24 semanas de gestación y más aún en el tercer trimestre, lleva a la necesidad de casi 3000 Kcal/día, cantidad que en su mayor parte correspon-de el al metabolismo basal, el cuál sufre su mayor incremento. Por ello, justamente en esta etapa la pa-ciente presenta calores y sudores, producto del in-cremento del metabolismo basal que será utilizado para el crecimiento fetal.

En conclusión: las necesidades energéticas gesta-cionales se encuentran incrementadas, especial-mente las dedicadas al metabolismo basal, energía que favorece el desarrollo y crecimiento fetal. Para obtener mayor energía se requiere incrementar la ve-locidad de la reacción enzimática, siendo necesario el incremento de vitaminas (coenzimas) y cofactores (oligoelementos). El crecimiento fetal es el número de células que se expresan en el peso del feto. Las células son proteínas especializadas, las mismas que deben ser sintetizadas gracias al ingreso de pro-

teínas en la dieta (aminoácidos), las cuáles de prefe-rencia deben ser de origen animal (70% del contenido de aminoácidos es esencial).

PARA RECORDAR

• El embarazo es un estado anabólico obliga-do, debiendo obtenerse energía fundamen-talmente de los hidratos de carbono, para consumirse en la síntesis de proteínas, espe-cialmente células para el crecimiento fetal.

• El incremento del metabolismo en la gesta-ción requiere aumentar la velocidad de la re-acción enzimática. Por ello se justifica la ad-ministración de vitaminas y oligoelementos (coenzimas y cofactores).

• Las vitaminas no ingresan en cantidades adecuadas en la alimentación diaria, pues son mayoritariamente destruidas durante la cocción de los alimentos.

• La embarazada requiere vitaminas prenatales a partir de las 14 semanas de gestación. Las vitaminas prenatales tienen cantidades ópti-mas de hierro y ácido fólico, por lo cual no de-ben ser suplementados adicionalmente aque-llos nutrientes, pues a nivel intestinal existe un límite de absorción diaria (el exceso produce saturación de receptores para la absorción y sucede el efecto contrario, pues saturados los receptores no se produce absorción.

• En general no es necesario suplementar vita-minas u otros nutrientes antes de las 13 – 14 semanas, pues en esta etapa embrionaria no se ha incrementado todavía notablemente el metabolismo y además su absorción requie-re que exista pH ácido a nivel gástrico, acidez que conduce al aparecimiento o incremento de los síntomas referidos a náuseas y/o vó-mitos propios de la edad gestacional.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Cunningham F, et.al. Obstetricia de Williams. Creci-miento y desarrollo fetales: nutrición fetal Ed. McGraw Hill, ed. 24, México DF, 2008. p91

2. Cunningham F, et.al. Obstetricia de Williams. Creci-miento y desarrollo fetales. Ed. McGraw Hill, ed. 24, México DF, 2008. p121

3. Roskoski R. Bioquímica. Metabolismo de aminoácidos. Ed. McGraw- Hill – Interamericana, ed. I, 1997. p224

4. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrau-terine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics, 1963; 32:793-800. 4.

5. Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel DS. New intrauterine growth curves based on United Sta-tes Data. Pediatrics, 2010; 125:e214-e224.

6. Mikolajczyk RT, Zhang J, Beltran AP, Souza JP, Mori R, Gül-Mezoglu AM, et al. A global reference for fe-tal-weight and birthweight percentiles. Lancet, 2011; 377:1855-1861.

7. Calle A. Nutrición durante el embarazo: grandes nu-trientes y vitaminas. En: Endocrinología Ginecológica. Una visión latinoamericana del siglo XXI. Ed. Journal, 2013. p394

8. Calle A.: Nutrición durante la gestación. En: Diagnós-tico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Ed. ASCUNE Hnos, Bue-nos Aires, 2004. p626

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METABOLISMO DEL HIERRO EN EL EMBARAZO – ANEMIA GESTACIONAL

Dr. Armando Chávez Abril

Si bien el hierro representa el 0,005% del peso corpo-ral (3 - 4 gramos en promedio), la deficiencia de hie-rro es un trastorno nutricional frecuente en los países subdesarrollados. Se calcula que más del 20% de la población mundial, es portador de este problema nu-tricional, siendo un problema de salud pública en múl-tiples países, entre ellos el Ecuador. Hace varios años nosotros ya reportamos 46% de anemia y 68% de de-ficiencia de hierro en pacientes primigestas al final de la gestación.1

Es importante destacar qué si bien el hierro es clásica-mente conocido por su rol fundamental en la confor-mación de la hemoglobina (y mioglobina), está también presente en múltiples enzimas, entre las cuáles pode-mos señalar: prolil-hidroxilasa (repuesta fisiológica a hipoxia); deshidrogenasas (transporte de electrones y producción de energía); citocromos (metabolismo y detoxificación); catalasa y peroxidasas (actividad an-tioxidante); mieloperoxidasa (actividad prooxidante) y ribonucleótido reductasa (síntesis de ADN). Por lo tan-to, su deficiencia y especialmente su carencia, además de afectar los niveles de hemoglobina, afecta a todas las actividades de las enzimas señaladas.

El hierro en el organismo se encuentra en dos formas: hierro hemínico y hierro no hemínico. El principal si-tio de almacenamiento del hierro hemínico es la he-moglobina (1800 a 2000 miligramos). Otra proteína importante es la mioglobina (300 mg). El hierro es transportado desde el nivel intestinal por la transferri-na intestinal y almacenado, especialmente a nivel he-pático. Así la ferritina es la principal reserva y provisión del oligoelemento hacia la formación de eritrocitos en la médula ósea. El hierro hemínico está presente en productos de origen animal (carnes y tejidos blancos y rojos, siendo éstos últimos los que tienen mayor con-centración del oligoelemento).2,3

La absorción diaria debería igualar las pérdidas que existe por la descamación celular que se produce en células intestinales, genitourinarias y piel que es de 1 mg por día. En el caso de las mujeres el ciclo mens-trual normal representa una pérdida promedio de 30 mg cada mes (1 mg extra de pérdida y por lo tanto la

mujer en edad reproductiva pierde 2 mg por día y en el mejor de los casos solo absorbe 1 mg por día).4,5,6

Existen dos vías de absorción: una para el hierro he-mínico y otra para el hierro no hemínico. El hierro he-mínico primero atraviesa la luz intestinal como una metaloporfirina inestable, mediante la Proteína Trans-portadora del Hem que separa la globina por la he-mooxigenasa y libera el hierro de la estructura tetrapi-rrólica. Pero, se debe recordar que el hierro hemínico es el que menor proporción existe en la dieta, pero es el que mejor se absorbe porque tiene mecanismos mucho más fáciles para esto.7

El hierro no hemínico es de origen vegetal (verduras, legumbres, hortalizas, cereales, etc.) y tiene tendencia a formar complejos insolubles con fitatos, tanatos y oxalatos y todo elemento que tenga una valencia diva-lente como el calcio, haciendo mínima su posibilidad de absorberse.8

La absorción de hierro sucede a nivel intestinal (duo-deno especialmente), posterior a un proceso de indi-vidualización del hierro que se realiza a nivel gástrico, gracias al pH ácido del estómago, el cual permite la reducción del hierro (ingreso de H del ácido clorhídrico gástrico en las valencias divalentes del hierro: Fe++). Una vez reducido (FeH2) está preparado para ser ab-sorbido más adelante en el tubo digestivo. Su absor-ción es muy baja, justamente por las condiciones de acidificación requerida, siendo un promedio de 1 mg por día, siempre y cuando la ingesta sea equivalente a 18 a 20 mg por día. Es decir, solo se absorbe el 5% del ingreso. La dieta diaria excelente en hierro (carnes ro-jas y alimentación con vegetales), tiene como máximo 20 mg de hierro al día.9,10

La absorción del hierro es máxima a nivel del duodeno y yeyuno, decreciendo la absorción de la parte proxi-mal a la distal. En el hombre pequeñas cantidades de hierro son absorbidas en el estómago, excepto en los casos con resección quirúrgica del duodeno, en don-de se ha evidenciado absorción a nivel del colon. Si el sitio de absorción es igual para el hierro hemínico y no hemínico, el modo de absorción es diferente.6

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El hierro no hemínico se libera de los alimentos gracias a las secreciones gástricas (deglución péptica y ácido clorhídrico); una vez liberado entra en reducción y se hace insoluble. Los compuestos ferrosos son mejor absorbidos, que los férricos; las formas divalentes son fácilmente solubles en medio ácido. El hierro férrico no se reduce ni se transforma y forma compuestos insolubles y no son absorbidos.8

Una vez liberado el hierro penetra en la célula de la mucosa intestinal en borde de cepillo y su absorción depende de la concentración de hierro en la luz intes-tinal. Una concentración fisiológica es captada por los receptores de membrana del enterocito y se produce un activo proceso de capacitación limitante. A dosis elevadas un mecanismo pasivo de absorción es el do-minante. Al interior de las células mucosas una parte del hierro no hemínico está ligado a un transportador específico transferido rápidamente al polo seroso (Transferrin Like Protein).9

Justamente para evitar la formación de complejos es necesario que el hierro liberado de su sal (pues no in-gresa como elemento aislado), especialmente ferroso, sea recibido por un pH ácido gástrico, en el cual se liberan H+ que se enlazarán a sus valencias libres (++). Así el hierro es reducido y éste será absorbido en el borde en cepillo intestinal, captado por la transferrina intestinal. Esta absorción es limitada a un máximo de 1 a 2 mg diarios, cantidad que correspondería al 5% del hierro ingresado en la alimentación de alto con-tenido en hierro, es decir una dieta generosa con alto contenido en hierro,10,11,12 la misma que justamente no es la predominante en la mayoría de la población.

¿Por qué se absorbe tan poca cantidad? Hace más de cincuenta años, es conocido como la Hipótesis del bloqueo de la mucosa y cuyo principal responsable es la hepcidina, que es un péptido corto sintetizado en hígado y que regula el mecanismo de absorción del hierro: aumenta cuando existen depósitos aumenta-do de hierro porque la hepcidina bloquea los excesos de hierro y disminuye cuando el organismo necesita más hierro. Pero además influye en la absorción limi-tada, debido a que el hierro requiere ser reducido por los H+ del pH ácido gástrico. Caso contrario el Fe++ como elemento se une al Ca++, que al tener la misma valencia forman complejos insolubles y así bloquen su ingreso al organismo. Así el calcio que en general es predominante sobre el hierro bloquea su absorción, al igual que los taninos y fitatos presentes en la alimen-tación, especialmente de vegetales.13,14,15,16,17

El hierro se almacena en el hígado, uniéndose a una proteína denominada Apoproteína y que una vez que ha recibido el hierro se denomina Ferritina. Su valor normal debe ser superior a 50 ug/l, que equivale a 500 mg de hierro de reserva.18

La anemia es una disminución de la síntesis de he-moglobina y por lo tanto del número de glóbulos rojos. Estos niveles de hemoglobina están en directa rela-ción con la altitud de la población, pues es conocido que existe menor cantidad de oxígeno a mayor altitud. Por ello los niveles de hemoglobina deben ser esta-blecidos por la altitud de la población. Desde hace va-rios años atrás se conoce que la compensación de la altura se realiza incrementando la hemoglobina. Para compensar el efecto de la altitud, se debe incrementar el 4% del valor de hemoglobina por cada 1000 metros de altitud. La OMS debido a múltiples estudios deter-mina que 11 gr/dl es el nivel más bajo normal de he-moglobina para mujeres gestantes que residen a nivel del mar. Desde allí se debe realizar los cálculos para cada altitud poblacional.19

Tabla 1: Niveles de Hemoglobina para mujeres ges-tantes, de acuerdo a la altura de la población.

Ciudad - altura Nivel de Hemoglobina (mínimo)

Quito (2840 msnm) 12,3 g/dl

Guayaquil y ciudades nivel del mar 11.0 g/dl

Cuenca (2560 msnm) 12,1 g/dl

Tulcán (2980 msnm) 12,4 g/dl

Ibarra (2250 msnm) 12,0 g/dl

Latacunga (2750 msnm) 12,2 g/dl

Ambato (2500 msnm) 12,1 g/dl

Riobamba (2760 msnm) 12,0 g/dl

Azogues (2500 msnm) 12,1 g/dl

Loja (2060 msnm) 11,9 g/dl

Guaranda (2660 msnm) 12.0 gr/dl

Ciudades a nivel del mar 11.0 gr/dl

Deficiencia de Hierro y Anemia Gestacional

Los cambios fisiológicos hematológicos, propios de la gestación incluyen hemodilución, evento que sucede entre 8 a 9 semanas y que conlleva una disminución de hemoglobina. Esta disminución fisiológica debería ser recuperada, no en forma total, pero sí para estar en los niveles aceptados como referenciales de acuerdo a la altitud de la población. Para que esta recuperación sea efectiva es necesario tener una ferritina superior a 50 ug/l (reserva mínima normal de hierro), para com-pensar este descenso fisiológico (equivale a 500 mg de hierro de reserva). Para compensar éste descenso, es necesario que la mujer gestante inicie su embarazo con al menos una reserva de 500 mg de hierro (1 ml de hematíes normales contiene 1,1 mg de hierro) y así

17


evitar que desde las primeras etapas de la gestación se instaure un cuadro de anemia gestacional.20

Tabla 2: Necesidades de Hierro en la Gestación (mg)

TRIMESTRE I II III Total

Incremento de la masa eritrocitaria 250 250 500

Feto 60 230 290

Placenta 25 25

Pérdidas fisiológicas 80 80 80 240

TOTAL 80 390 585 1055

¿Qué ocasiona la anemia en el embarazo?

El oxígeno transportado por la hemoglobina es reque-rido en forma obligatoria para obtener energía a nivel mitocondrial. Cuando el ciclo de Krebs se encuentra activo, elimina CO2, NADH+H y FADH2. El CO2 se eli-minará por vía pulmonar y los H+ presentes en las coenzimas, deben ingresar a la cadena transportado-ra de electrones presente en la membrana interna de la mitocondria, para sintetizar H2O y obtener energía. El agua es producida gracias a los H+H transporta-dos por las coenzimas anotadas, los cuales se fusio-nan con el oxígeno transportado por la hemoglobina (fosforilación oxidativa). Solo cuando se termina esta oxidación de los H+, se produce la síntesis de ATO, es decir se obtiene energía.21

Por ello, los nutrientes energéticos descritos en el primer capítulo producen energía cuando ingresan al ciclo de Krebs y el ciclo produce NADH+H y FADH2. Ningún otro nutriente durante su catabolismo produce estas coenzimas reducidas y por lo tanto no producen energía. La producción de energía conlleva la síntesis de agua que se denomina como agua endógena.21

Por lo tanto, la deficiencia de hemoglobina conlleva un menor aporte de oxígeno y en consecuencia disminuye la oferta de energía, afectando sobre todo al crecimien-to fetal (anemia conlleva restricción del crecimiento intrauterino), pues la energía es necesaria para la sín-tesis de células nuevas, que en realidad es una síntesis de proteínas (membrana celular es una proteína muy grande: promedio medio millón de aminoácidos).21

Es importante destacar que clínicamente la paciente puede presentar síntomas que revelan esta deficien-cia energética: fatiga, estrés cardiovascular, riesgo de transfusiones, aumento de la morbilidad y mortalidad materna, parto pretérmino, RCIU, retraso de desarro-llo neurológico, disminución de producción láctea, etc.22,23,24,25,26

Hierro: vía oral o parenteral?

Si bien la ingesta de hierro es pobre y más aún su ab-sorción es mínima, ésta puede ser mayor siempre y cuando se recuerde los mecanismos para su absor-ción digestiva. Es decir, ingresar con alimentos ácidos y favorecer el pH ácido para su absorción (estómago vacío). Existen ocasionalmente pacientes que presen-tan procesos de acidez gástrica permanente (gastri-tis) y que se agrava con la ingesta de hierro. En estos casos y en ocasiones que sea necesario incrementar más rápidamente los niveles de hemoglobina y por lo tanto las reservas de hierro, se puede recurrir a la alternativa parenteral. Esta alternativa intravenosa in-crementa la provisión de hierro a nivel plasmático (sin pasar por el tubo digestivo) e incrementa más rápi-damente su almacenamiento (ferritina hepática), la misma que actualmente se encuentra disponible con fórmulas seguras y con raros efectos secundarios. Sin embargo, es importante recordar que se ha reportado estudios a largo plazo que concluye sobre la suple-mentación a mediano y a largo plazo y los efectos de la suplementación de hierro oral son los mismos que con hierro intravenoso.27,28

PARA RECORDAR

• Por la hemodilución propia del embarazo, evento fisiológico que sucede alrededor de las 9 semanas, la hemoglobina desciende y para recuperarse requiere reservas de hierro hepático (ferritina).

• El hierro en la alimentación es escaso y su absorción es mínima (5%) en las mejores condiciones (pH ácido gástrico).

• Las mejores condiciones son pH ácido y es-tómago vacío (por ello produces molestias digestivas y no deben ser compensadas con medicina anti pH.

• El calcio es su principal bloqueante de su ab-sorción (evitar esta asociación alimentaria).

• El hierro mejora la hemoglobina y por lo tan-to el aporte de oxígeno mejora la producción energética, permitiendo un efecto anabólico mayor, que conlleva un peso adecuado al na-cimiento.

• Idealmente la suplementación de hierro de-bería ingresar en las vitaminas prenatales, escogiendo la mejor sal para su ingreso di-gestivo (citrato ferroso: mayor absorción).

18


PARA RECORDAR (continuación)

• Si desea evaluar el nivel de hierro de una paciente, lo más conveniente es dosificar Ferritina sérica y no transferrina (ni hierro plasmático), pues ésta no indica las reservas de hierro y su cantidad es alterada cuando existe carencia. Lo ideal es prevenir anemia y para ello se debe evaluar las reservas.

• Si las reservas están cercanas o son meno-res de 20 ug/l de ferritina, es necesario iniciar una suplementación antes que aparezca el estado de anemia.

• Para dosificar ferritina la paciente no tiene que ser portadora de patologías inflamato-rias crónicas y/o estar presentes cuadros infecciosos inflamatorios, pues el resultado será falsamente elevado.


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Folato es el término genérico para una familia de com-puestos que incluyen varios nutrientes, entre los cua-les se encuentra el ácido fólico y sus derivados. Son elementos constituidos por pteridina, ácido paramino-benzoico y ácido glutámico. Esta estructura básica se va a replicar en todos los derivados del ácido fólico, alguno de ellos conocidos como ácido folínico, 5-te-trahidrofolafo, metiltetrahidrofolato (metafolina).1

El ácido fólico es un compuesto sintético original de la familia del complejo de vitamina B, oxidado, soluble en agua. No existe como tal en la naturaleza. La oxi-dación de folatos a ácido fólico se observa en alimen-tados almacenados o cocinados. No está activo como la coenzima, necesita varios pasos metabólicos en la célula para convertirse en tetrahidrofolafo (folato con cuatro moléculas de agua) que es el elemento metabó-licamente activo y que va a interactuar en los diferentes procesos orgánicos que requieren esta sustancia y tie-ne mayor estabilidad que los folatos reducidos.1

El ácido fólico es un derivado del 5-formilo del tetrahi-drofolafo, a diferencia del folato sintético, el ácido fo-línico se encuentra naturalmente en los alimentos; se convierte fácilmente en tetrahidrofolafo con una gran diferencia frente al ácido fólico que es que el ácido folí-nico y no requiere de la acción de la enzima dihidrofo-lato reductasa (DHFR) que es clave para la formación tanto del dihidrofolato como del tetrahidrofolafo y su función como vitamina no se afecta por fármacos que inhiben esta enzima como el metotrexato que va difi-cultar el proceso de dihidrofolato y tetrahidrofolafo a partir del ácido fólico.

5-MTHF: la metafolina es biológicamente activa de folato y es la forma más abundante que se encuentra en el plas-ma, representando más del 90% del folato y es el metabo-lito activo predominante del ácido fólico ingerido.2

Farmacocinética de los Folatos: absorción digestiva

El ácido fólico, proveniente de la alimentación o de la suplementación debe estar libre para poder absorber-se en el borde del cepillo yeyunal. Para ello es necesa-rio la conversión de los poliglutamatos, que es la for-ma que se encuentra disponible en la naturaleza para

su consumo y estos tienen que transformarse a mo-noglutamatos, hecho que ocurre en el borde de cepillo del yeyuno, por intermedio de la enzima desconjuga-sa que ejerce este primer paso. Luego se necesita el transporte y difusión en las capas internas de la mem-brana yeyunal y la conversión a 5-metiltetrahidrofo-lafo en los enterocitos de la mucosa, lugar en el cual nuevamente tiene que convertirse en poliglutamatos para que sean retenidos al interior de las células, para luego en forma de monoglutamatos son distribuidos en todo el organismo. La enzima folato hidrolasa que es la enzima que permite la transformación de poliglu-tamatos a monoglutamatos, requiere de la presencia de Zinc y este es muy importante para que el proceso se cumpla.3

Esta absorción intestinal ocurre por mecanismos pasivos y mecanismos mediados por el portador. El transporte mediado por portadores predomina en el intestino delgado proximal e incluye transportador de folato reducido (RFC), receptores de folato (FR) y transportador de folato acoplado a protones (PCFT).

El transporte de folato intestinal es un proceso satu-rable; es decir, si las cantidades de ácido fólico admi-nistrados son excesivas, pueden ocasionar una satu-ración de este proceso de absorción y podría ocurrir que no se absorba las cantidades adecuadas. Es im-portante destacar que el pH óptimo debe estar entre 5,5 y 6,0 a nivel local para que el proceso de absorción sea favorable (antiácidos interfieren el mecanismo de absorción descrito).4

La reacción catalizada por DHFR-dihidro folato reduc-tasa- (que transforma ácido fólico en tetrahidrofolafo) es de tipo lenta y saturable. El beneficio del ácido fóli-co en dosis altas estará limitado por la saturación de DHFR. La exposición del ácido fólico en los alimentos fortificados y en suplementos, determinan una fre-cuente ingesta total del ácido fólico mayor a 1 mg. Y en el hígado hay una baja actividad de DHFR, lo que hace que la exposición a ácido fólico no sea metaboli-zado en cantidades adecuadas sobre todo cuando se administra cantidades excesivamente altas a las ne-cesidades de la paciente.5

ÁCIDO FÓLICO: REQUERIMIENTOS Y METABOLISMO GESTACIONAL

Dr. Enrique Noboa Flores

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Distribución, Metabolismo, Excreción

En el plasma el folato se transporta en forma libre (50%) y unido a albúmina (50%). En el hígado, el folato es almacenado reducido y conjugado y se produce secreción biliar de MTHF que puede ejercer un pro-ceso de circulación enterohepática que contribuiría a los niveles de la sustancia en el organismo más o menos 1/3 de lo que se ingiere. Y finalmente, la ex-creción fecal es muy escasa y esto marca el hecho que sobre todo podría ser eliminado en forma de flora intestinal de tal manera que no es una vía por la cual los folatos y el ácido fólico sean perdidos de manera importante.3,6

Los folatos desempeñan un papel esencial en la dona-ción de monos-carbonos. Facilitan la transferencia de unidad de un solo carbono (grupo metil) en reacciones requeridos para síntesis de precursores de ácidos nu-cleicos de purinas y pirimidinas, metabolismo de me-tionina, serina, glicina e histidina; y en la formación de agentes metilantes necesarios para el metabolismo normal y regulación genética.7

Para la biosíntesis de ácidos nucleicos, el ácido fóli-co es esencial para la síntesis de timidilato (metila el Uracilo monofosfato), purinas y precursores para la síntesis de ADN, así como para la división celular. Este efecto es muy importante en el embrión por su rápida división y desarrollo.8

Requerimientos de ácido fólico

La cantidad de folato para un adulto es constante en-tre 200 a 400 ug/día, el cuál básicamente es utilizado en sus funciones metabólicas propias, entre las cuáles se destaca la formación de bases púricas y pirimidí-nicas (uracilo monofosfato). En la mujer embarazada ésta debe casi duplicarse, pues los requerimientos de multiplicación celular que suceden para el crecimien-to fetal, así lo demanda. Por ello la cantidad requerida para la gestante se encuentra entre 600 a 800 ug/día, tomando en cuenta que la absorción máxima eficiente para el organismo en general es de 1000 ug/día (debe considerarse que en la dieta existe cantidades que complementan esta suplementación).9,10 El exceso de suplementación de ácido fólico satura los receptores y sucede el efecto contrario al requerido.

Las fuentes principales de ácido fólico se encuentran en productos de origen vegetal, al igual que algunos productos de origen animal. Entre ellos se cita a la carne, hígado, huevos enteros y la leche, los cuales podrían constituir fuentes importantes de origen ani-mal. En cuanto a los vegetales, se mencionan las le-guminosas, cereales integrantes, raíces y tubérculos, frutas y vegetales. De tal manera que debería ser para la dieta diaria de la mujer embarazada por lo que ten-dríamos que ponerle mucha atención.11,12

Sin embargo, de esta fuente múltiple de alimentos con ácido fólico, son pocos aquellos que se consumen sin cocción. Recordemos que la cocción destruye las vita-minas y en el caso del ácido fólico se considera que has-ta el 90% del ácido fólico es destruido por la cocción.13

Patologías por deficiencia

La mala nutrición es una causa importante de la defi-ciencia de ácido fólico, aunque la magnitud real de su deficiencia no es bien conocida actualmente. Entre las consecuencias de la deficiencia se presenta síntesis defectuosa del ADN que influye directamente en la re-plicación celular cromosómica y división celular. Afec-tación sobre todo de los tejidos que tienen intenso re-cambio celular y activa división celular como el sistema hematopoyético (anemia megaloblástica). En el emba-razo existen afectaciones en el embrión (problemas del tubo neural) y el feto (restricción del crecimiento).1,13

Deficiencias en el embarazo

En 1976 M.I. Stone determinó que la deficiencia del ácido fólico afecta al 22% de embarazadas. Es 3-4 más frecuentes que la anemia megaloblástica en el embarazo. La prevalencia es más alta en pacientes que se aproximan al final del embarazo. Esta deficien-cia estaría asociada con la paridad y la edad, 70% son multíparas y mujeres cerca a los 35 años.14

Hibbard en 1975, reportó los niveles de folato eritro-citario en 805 mujeres con embarazos temprano y determinó una mayor de incidencias de complicacio-nes en embarazadas con niveles de folato eritrocitario inferiores a 130 mcg/ml. La incidencia de pérdida de la gestación, anomalías congénitas y niños pequeños para la edad gestacional fue más alta en aquellas ma-dres que tuvieron bajos niveles de folatos en el emba-razo temprano.15

En contraste, en el año de 1983, G. Tehernia et al. esta-blecieron que la incidencia de la deficiencia de folatos es alta durante el sexto mes de embarazo, a pesar del buen estado nutricional de la mayoría de pacientes es-tudiadas en el orden del 18,6 al 27%, anotando que la magnitud y la incidencia de esta deficiencia no se in-crementa dramáticamente durante el último trimestre del embarazo.16

Ácido fólico y Restricción del Crecimiento Intrauterino

En 1992, Goldenberg y colaboradores establecieron una frecuencia de crecimiento fetal restringido del 13,9% y la relación entre niveles de folato sérico ma-terno a las 30 semanas de gestación, restricción de crecimiento fetal y peso al nacimiento en 289 mujeres embarazadas a las 30 semanas de gestación y suple-mentadas con folato.17

21


En 1997, en nuestro estudio efectuado con pacientes de Hospital Gineco-Obstétrico “Isidro Ayora” de Quito que acudían a control de la consulta externa prena-tal, reportamos 9,8% de restricción de crecimiento in-trauterino. Además, se observó peso bajo (menor de 2500 gramos) en el 7,6%; sobrepeso (mayor de 4000 gramos) en el 1,5%. La deficiencia de ácido fólico fue diferente para cada edad gestacional: 14% a las 20 semanas; 36,7% a las 28 semanas y 32,4% a las 36 semanas. Como se puede ver en las últimas sema-nas se evidenció mayor prevalencia de deficiencia de ácido fólico y una relación dependiente entre concen-traciones maternas de ácido fólico sérico durante el embarazo y el peso del recién nacido.18

Deficiencia y problemas del Tubo Neural

Es importante recordar que el cerebro y médula es-pinal se forman desde el tubo neural que provienen del plegamiento de la placa neural. El cierre craneal se produce entre los días 21-26 del ciclo y el caudal en-tre los 23 y 28 días. Es decir, estas anormalidades del tubo neural (anencefalia, espina bífida y encefalocele) se producen cuando aún la paciente no conocía que estaba embarazada. Por ello, la justificación de admi-nistrar ácido fólico a la mujer que inicia su gestación no es justificada científicamente, pues dicha adminis-tración no previene el aparecimiento de defectos del tubo neural en el presente embarazo. Sin embargo, no se debe atribuir sólo al ácido fólico o su deficiencia a la causa porque existen otros factores de orden gené-tico que pueden influir: diabetes materna, obesidad, la fiebre, deficiencia B12, entre otros.19,20,21

Sin embargo cabe destacar, que existen factores de riesgo para desarrollar defectos del tubo neural y que son las siguientes: embarazo previo con afectacio-nes del Tubo Neural, toma regular de ácido valproico, diabetes materna pregestacional, suplementación inapropiada / deficiencias dietéticas de ácido fólico (población socialmente desfavorable). En tanto que los efectos de riesgos sospechados para espina bífida son: problemas deficitarios de vitamina B9 y B12, dia-rrea materna, obesidad materna, entre otros. En estos casos idealmente la suplementación de ácido fólico deberá ser realizado tres meses antes de la planifica-ción del embarazo, pues el ácido fólico requiere ser al-macenado como poliglutamatos a nivel hepático y ser disponible para las necesidades requeridas cuando se ha iniciado el embarazo.22

La baja ingesta de folato, además de la absorción inadecuada de folato en los alimentos y una mayor pérdida a través de las prácticas de cocción, deja a la mayoría de las mujeres en edad reproductiva defi-cientes en folatos. Como el cierre del desarrollo neural ocurre antes de la ausencia del ciclo menstrual, es de-cir antes que se conozca del embarazo, imposibilita la eficacia del ácido fólico si se lo administrara después

del diagnóstico del embarazo. Un ensayo controlado aleatorizado muestra una reducción en la aparición de defectos del tubo neural con una dosis de 800 ug/día, mientras otros ensayos de intervención que estudia-ron la ocurrencia de casos o estudios caso-control de recurrencia usaron una dosis de 400 mcg/día. Todos los estudios demostraron una reducción significativa de los defectos del tubo neural.23,24,25

Las mujeres que planean un embarazo constituyen una población difícil de alcanzar, que se renueva apro-ximadamente un 50% cada año y a menudo descono-cen los riesgos que existen antes de la concepción y cómo pueden prevenirse. Por lo tanto, la implemen-tación del consejo de ácido fólico requiere esfuerzos y estructura para informar a un grupo objeticvo en constante cambio.26

Entre las opciones que se tienen para corregir actual-mente estos problemas e incentivar la toma de fola-tos, son campañas de concientización y directrices hacia la sociedad por parte de nosotros los médicos y de otros organismo gremiales; así como los suple-mentos de folatos, la fortificación de alimentos con folato o algo nuevo como es el uso de anticonceptivos orales más folatos, sería una muy buena estrategia que la Organización Mundial de la Salud ha planifica-do para aquellas mujeres que se encuentran tomando anticoncepción, sugerencias que ya están llegando a los países de Latinoamérica.27

PARA RECORDAR

• El ácido fólico es un nutriente vitamínico esencial para la síntesis de bases de purina y pirimidina (monofosfato de timina), bases que conforman los ácidos nucleicos indis-pensables para la duplicación celular que se manifiesta como crecimiento fetal y peso al nacimiento.

• El ácido fólico administrado en el primer tri-mestre del embarazo no previene los pro-blemas del tubo neural, pues si éstos se en-cuentran presentes suceden cuando la mujer todavía no conocía de estar embarazada (día 23 al 28 del ciclo).

• El ácido fólico requerido para la mujer gestan-te es de máximo 1000 ug por día. Dosis su-periores afectan sus proteínas receptoras, las mismas que se saturan y la absorción es aún más limitada (ideal entre 600 a 800 ug/día).

• El ácido fólico idealmente debe ser suple-mentado junto a las vitaminas prenatales y no en forma adicional.

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METABOLISMO DEL CALCIO EN EL EMBARAZO

Dr. Patricio Jácome Artieda, Dr. Enrique Terán Torres

La reserva de calcio corresponde al 1,5 a 2% del peso del peso corporal, es decir en un adulto promedio de 70 kg equivale a cerca de 1.100 gramos. Sin embargo, el 99% de ese calcio se encuentra almacenado en el esqueleto. Su metabolismo es regulado por hormonas (paratiroidea [PTH] y calcitonina) y por el 1,25-di hidroxi calciferol (Vitamina D).1,2 En el plasma, la mayoría del calcio es trasportando por proteínas como la albúmi-na, una porción pequeña está ligado al citrato y el resto permanece como calcio iónico (intracelular), que es el parámetro clínicamente útil y que cumple funciones vi-tales, especialmente durante el embarazo (al ser cofac-tor de la enzima oóxido nítrico sintetasa, para catalizar la reacción desde arginina hacia óxido nítrico).3

Durante el embarazo, la demanda fisiológica de calcio se encuentra incrementada en un promedio de 200 a 300 mg extras por día.4,5 Este calcio adicional en la mu-jer embarazada no puede ser obtenido de fuente ósea y por lo tanto depende en teoría de un incremento en el calcio dietético, junto a un incremento en la absorción intestinal y disminución en la excreción urinaria de cal-cio. Sin embargo, algunos estudios demuestran que la absorción de calcio y su excreción urinaria son mayo-res durante el embarazo en comparación al estado no gestacional,6,7 debido al incremento normal de la tasa de filtración glomerular.

De hecho, respecto al hueso en el embarazo, existen dos etapas: en el primer trimestre se demuestra una li-gera pérdida de calcio óseo, mientras que en el segundo y tercer trimestre, no existe salida de calcio del hueso, sino más bien podría incluso encontrarse una ganancia de tejido óseo, siempre y cuando la ingesta de calcio sea generosa.8,9,10 La explicación, netamente molecular, guarda relación con el conocido efecto protector del hueso que tienen los estrógenos, principalmente los derivados de la placenta, por lo que pese a que la PTH se encuentra elevada, no se puede obtener calcio del hueso. Así, en general, el embarazo no es un factor de riesgo para disminuir la masa ósea.11,12

Más del 50% de la población mundial no cumple con el ingreso alimentario de los requerimientos de ingreso del calcio. Sin embargo, cuando existe la ingesta diaria

de calcio, se produce hipercalcemia y el consiguiente aumento de calcitonina, la misma que deposita el mi-neral en el tejido óseo y por tanto disminuye el calcio plasmático. Este calcio disminuido no es una fuente se-gura de calcio iónico y conllevaría la secreción de PTH para obtener calcio del hueso, pero como ya se indicó, los estrógenos notablemente incrementados en el em-barazo impiden que se pueda obtener calcio de dicho tejido. Este efecto es mucho más manifiesto mientras mayor es la edad gestacional, pues la placenta más grande produce más estrógenos y por lo tanto una ma-yor protección ósea.

Cabe anotar que el feto a término contiene aproximada-mente 30 gramos de calcio, de los cuales la gran mayo-ría proviene de fuentes maternas y son transportados especialmente durante el último trimestre.13 De esta forma la concentración materna de calcio sérico total (y por ende de calcio iónico) disminuye durante el emba-razo, especialmente en el último trimestre, pese a que durante la gestación la absorción intestinal de calcio se encuentra aumentado, en respuesta a un significativo incremento en los niveles circulantes de 1,25-dihidroxi-vitamina D,14,15 que incluso es proveniente de tejido pla-centario.16 De esta forma, el embarazo siempre debe ser considerado como un estado negativo para el mi-neral, siendo por lo tanto necesaria una ingesta extra, la misma que debería ser de 1200 mg por día.

En vista que la función molecular del calcio iónico es muy importante, se han venido desarrollando múltiples estudios, que demuestran en poblaciones con bajas in-gestas de calcio, el riesgo para desarrollar preeclamp-sia está incrementado, justamente por una disminución de la activación de la enzima que produce óxido nítrico (NO sintetasa, enzima calcio dependiente).

Suplementación de Calcio

La suplementación de calcio debe ser considerada como una necesidad en gestantes en poblaciones en las cuales la ingesta de calcio es baja o deficiente y muy especialmente en aquellas que tengan factores de riesgo para desarrollar preeclampsia. Dicha suple-mentación debería iniciar tempranamente, entre las 16

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a las 18 semanas y se debe considerar la sal de calcio a suplementar. Cada sal de calcio tiene diferente concen-tración del mineral.

Tabla 1: Tipos de Sales y su contenido de Calcio

Sal de Calcio Contenido de Calcio

Carbonato de Calcio 40%

Fosfato de Calcio 40%

Citrato de Calcio 21%

Picolato de Calcio 14%

Lactato de Calcio 13%

Gluconato de Calcio 9%

El fosfato de calcio tiene la más baja absorción, me-nos del 15%. El Carbonato de calcio que también forma parte de los antiácidos tiene una amplia utilización por economía y fácil de obtención, aunque su absorción digestiva no es muy buena debido a su efecto alcalini-zante a nivel gástrico (se requiere pH ácido para mayor absorción). El citrato de calcio, es el de mayor absor-ción, pues el citrato se transforma en ácido cítrico, au-mentado la acidez y por tanto su absorción.

Administración de Calcio - Hipertensión Gestacional: Preeclampsia – Eclampsia

Los datos relacionados al metabolismo del calcio en mujeres con hipertensión inducida por el embara-zo (HIE) o preeclampsia se han ido aclarando con el transcurso de las investigaciones publicadas desde hace más de dos décadas. Inicialmente algunos auto-res reportaron niveles normales de calcio iónico sérico durante casos de preeclampsia,17,18 mientras que otros encontraron importantes reducciones.19,20 Sin embargo, la mayoría de las mujeres que desarrollan preeclampsia excretan menos calcio en orina que las embarazadas normales,21,22 e inclusive se llegó a sugerir que la excre-ción urinaria de calcio puede ser un predictor temprano de un futuro desarrollo de preeclampsia.23

Inicialmente dos investigadores latinoamericanos, José Belizán y José Villar, en la década del 80 del siglo pasa-do,24 propusieron una asociación causal entre deficien-cia de calcio y la presencia de desórdenes hipertensivos durante el embarazo y el “papel causal de la deficiencia de calcio en la ocurrencia” de enfermedad hipertensi-va durante la gestación. Posteriormente, estos autores concluyeron que la importancia de su observación fue que un aumento en la ingesta de calcio en poblaciones con déficit podía reducir la incidencia de preeclampsia. Estos autores observaron en Colombia, Jamaica e India la ingesta diaria de calcio fue baja (menos de 350 mg), mientras que la incidencia de eclampsia fue alta (12%). En contraste en Guatemala, Etiopía, Inglaterra y Esta-

dos Unidos, donde la ingesta promedio diaria de calcio fue de 800 mg o más, la incidencia de eclampsia fue re-lativamente baja (0.9%). Por ello en 1988, nuevamente Belizán y Villar postularon un mecanismo de acción se-gún el cual “las poblaciones con una ingesta de calcio más baja que la requerida durante la gestación tenían una incrementada concentración sérica de hormona paratiroidea” y recomendaron la implementación de un gran ensayo clínico al azar en un grupo de mujeres pri-míparas jóvenes en alto riesgo.25

En efecto, los primeros estudios conducidos por los dos investigadores,25,26 encontraron que la suplemen-tación diaria con uno o dos gramos de calcio, a partir de la décimo quinta semana de gestación, se asoció respectivamente con una significativa disminución de la presión arterial diastólica durante el tercer trimestre de la gestación, al compararse con el grupo control que recibió placebo. Estos autores al analizar sus resulta-dos encontraron que la respuesta era dependiente de la dosis de calcio administrado.

En nuestro país Weigel y cols.,27 mediante la aplicación de una encuesta nutricional a jóvenes gestantes de la zona andina ecuatoriana, determinaron que la ingesta de calcio era muy reducida, apenas 70% de la recomen-dada por la Organización Mundial de la Salud.28 Esta deficiencia fue particularmente grave entre las adoles-centes embarazadas, que constituyeron un tercio de la muestra estudiada y entre las cuales la incidencia de preeclampsia fue notablemente mayor. Estos autores encontraron además que las mujeres que desarrollaron preeclampsia consumían un promedio de 100 mg/día menos de calcio frente a las gestantes que permane-cieron normotensas.

Con estos antecedentes un equipo de investigadores del Centro de Biomedicina de la Universidad Central del Ecuador liderados por Patricio López-Jaramillo, rea-lizaron en Ecuador dos ensayos clínicos con el objeto de investigar el efecto del suplemento de calcio en la incidencia de preeclampsia en mujeres con una ingesta deficiente del mineral. En el primer estudio,29 diseñado en doble ciego, incluyó 106 primigestas sanas, jóvenes, residentes en Quito, y se observó que la administración de 2 gramos por día de calcio elemental a partir de las 24 semanas de gestación hasta el día del parto, produjo una incidencia de HIE de 4.1% en el grupo tratado, fren-te a 27.9% en el grupo que recibió placebo (p<0.001). Se asoció el incremento del calcio iónico sérico a las 4 semanas de iniciada la suplementación y alcanzó niveles estables a lo largo del resto de la gestación en valores similares a los observados en el post-parto; en el grupo placebo el calcio iónico sérico disminuyó a lo largo de la gestación hasta alcanzar el menor valor a las 32 semanas de edad gestacional y mantenerse en valores significativamente menores (p<0.05) en toda la gestación, en relación tanto a los valores post-parto, como en relación a los valores observados en el gru-

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po suplementado con calcio. Los valores promedio de tensión sistólica y diastólica durante el embarazo y post-tratamiento, fueron significativamente más bajos en el grupo que recibió calcio que en el grupo placebo.29 Adicionalmente, el grupo que recibió calcio tuvo un pro-medio de peso al nacimiento 265 gramos mayor que el del grupo placebo y una duración de la gestación sig-nificativamente más prolongada (p<0.05) en el grupo suplementado (39.3 semanas) que en el grupo placebo (38.7 semanas).

El segundo ensayo clínico,30 incluyó 56 primigestas de iguales características a las anteriores, pero que fueron consideradas de alto riesgo de desarrollo de HIE por presentar una prueba del cambio de decúbito (roll over test) positiva. En este ensayo clínico, el suplemento con calcio redujo sensiblemente la frecuencia de HIE, que fue 71% en el grupo placebo a 14% en el grupo con su-plemento. Además, el suplemento con calcio se asoció con una mayor duración de la gestación y un mayor peso del recién nacido. Estos resultados confirmaron informes previos de que el suplemento con calcio baja la tensión arterial materna durante el embarazo.25,26

En soporte a estos resultados nacionales, Marcoux y cols.,31 al estudiar un importante número de primigestas canadienses encontraron que la ingesta de calcio duran-te la gestación se correlaciona inversamente con el ries-go de hipertensión gestacional. Igualmente, Villar y Re-pke,32,33 observaron que la suplementación con 2 gramos por día de calcio a jóvenes adolescentes norteamerica-nas resultó en una menor incidencia de niños prematu-ros, menor aparecimiento de labor espontánea y partos pretérmino y menor incidencia de bajo peso al nacer.

Finalmente, cuando Belizan y cols.,34 en el año 1991 publicaron su gran estudio con una población de 1194 nulíparas argentinas, de las cuales 593 recibieron 2 gra-mos diarios de calcio, demostraron que esta medida dietética redujo significativamente la incidencia de HIE de 14.8% en el grupo placebo a 9.8% en el grupo su-plementado. Evidentemente los resultados obtenidos por López-Jaramillo y cols.,29,30 lucían más evidentes, situación que puede deberse a que nuestra población andina consume menor cantidad de calcio que la ar-gentina o norteamericana. Estos hallazgos fueron pos-teriormente confirmados por López- Jaramillo y cols., en un tercer estudio clínico llevado a cabo en adoles-centes embarazadas.35 Este estudio incluyó 260 pa-cientes y demostró que la suplementación con calcio se asoció con una significativa disminución del riesgo de preeclampsia (p<0.001).

Por su parte el investigador Carrolli y cols.,36 en un meta análisis reportaron una revisión sistemática de seis es-tudios aleatorizados, incluyendo a más de 1700 muje-res. La suplementación con calcio se asoció a dismi-nución del riesgo de hipertensión gestacional, mientras que el riesgo de preeclampsia fue entre un 45 y 75%

menor en las mujeres que recibieron calcio. Otro meta análisis realizado por Bucher y cols.,37 revisaron 14 es-tudios al azar que incluyeron 2459 pacientes y deter-minaron que el OR para desarrollar preeclampsia en las mujeres que recibieron calcio en comparación a las que tomaron placebo fue 0.38. Estos dos metaanálisis concluyen que la suplementación con calcio durante el embarazo se acompaña de una importante reducción en el riesgo de desarrollar preeclampsia. Sin embargo, cabe anotar que el estudio publicado en 1997 por Levi-ne y cols.,38 y realizado en Estados Unidos, no encontró efectos significativos de la suplementación con calcio sobre la hipertensión gestacional, preeclampsia u otra situación relacionada al embarazo, a pesar que la inci-dencia de hipertensión y preeclampsia fueron numéri-camente menor en el grupo suplementado con calcio.

Finalmente, Villar y Belizan,39 en el año 2000 en un aná-lisis sobre estas disparidades en los estudios clínicos de suplementación con calcio durante el embarazo, ha-blan de que un mismo nutriente puede estar involucra-do en diferentes hipótesis y mencionan que los nutrien-tes (como un suplemento a la dieta) son administrados a poblaciones con una ingesta aumentada o aquellos con una deficiencia (para prevenir o tratar problemas relacionados a esa deficiencia) o para obtener un efec-to farmacológico, en lugar del nutricional, en individuos con una adecuada ingesta de calcio.

Estos múltiples estudios sobre el calcio en el embara-zo, llevó a la Base de Datos Cochrane a efectuar una revisión de la evidencia, concluyendo que la suplemen-tación de calcio en pacientes gestantes con ingreso dietético menor a la recomendación (1200 mg por día), disminuye significativamente el riesgo de desarrollar hipertensión gestacional y/o preeclampsia. El riesgo relativo (RR) reportado es de 0,35.40

De nuestra experiencia e investigación, podemos ma-nifestar que es importante identificar a las gestantes con riesgo para desarrollar esta patología hipertensiva e iniciar tempranamente (18semanas de embarazo) la suplementación de 1200 mg de sales de calcio, con la finalidad de disminuir significativamente el riesgo de su presentación.

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PARA RECORDAR

• En el embarazo existe un balance negativo de calcio y sus necesidades se encuentran in-crementadas, no siendo posible completarlas con la dieta.

• La suplementación de calcio durante la ges-tación a partir de las 16–18 semanas de embarazo, disminuye la probabilidad para desarrollar hipertensión gestacional, espe-cialmente preeclampsia.

• Se sugiere administrar 1200 mg de calcio, es-pecialmente buscando una sal de calcio que facilite aún más su absorción digestiva.

• Se sugiere que el calcio sea administrado con el jugo del desayuno para lograr su mayor ab-sorción posible.

• La deficiencia de calcio plasmático y por lo tanto de calcio iónico (Ca++), disminuye la síntesis de óxido nítrico, por la falta del co-factor de la enzima NO sintetasa.


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VITAMINAS ENERGETICAS – COMPLEJO B: IMPORTANCIA METABOLICA


Los alimentos ingresados en la alimentación diaria es-tán conformados por nutrientes denominados alimen-tarios y nutrientes no alimentarios.

Los nutrientes alimentarios son aquellos en los qué du-rante la cocción de los alimentos, se producen meca-nismos que facilitaran la absorción de los mismos en el tubo digestivo. Ese es el caso de los grandes nutrientes (hidratos de carbono, proteínas, lípidos y sales de ele-mentos minerales). En estos alimentos durante la coc-ción ingresa una molécula de agua entre sus componen-tes, ayudando de esta forma a ablandar los alimentos y facilitar el trabajo de las enzimas digestivas que comple-mentan este proceso, para así poder individualizar sus componentes para ser absorbidos. Ese es el caso del almidón que una parte se individualizará como hexosas para ser absorbidas; o de las proteínas que se individua-lizará como aminoácidos para igual proceso.1

Mientras que los nutrientes no alimentarios no vienen en cadenas, sino que son moléculas individuales. Ese es el caso de las vitaminas, las cuales se presentan en la naturaleza en forma individual y cuando son so-metidas a la cocción, debido al calor y al movimiento molecular, se produce ingreso de agua en su molécula produciendose su destrucción. Por este motivo las vi-taminas casi no existen en alimentos cocinados y que justamente son los que predominan en la dieta diaria. Se ha calculado que la cantidad de alimento no coci-nado que ingresamos en promedio no supera el 10% de la dieta total, llevando por lo tanto a una progresiva deficiencia de ingreso vitamínico.1

Las vitaminas son substancias orgánicas de fórmula única y se denominan vitaminas porque el ser humano no puede sintetizarlas, siendo por lo tanto esenciales su suplementación. Si bien las vitaminas pueden ser clasificadas de acuerdo a su solubilidad con el agua o con los lípidos, mucho más importante es su clasifica-ción de acuerdo a la función que realizan.2

Las vitaminas del complejo B son esencialmente ener-géticas (B1, B2, B3 y B5) y otras estructurales (B6, B9 y B12). Las dos funciones son cruciales en el embarazo, tanto en la necesidad de producir el incremento nor-

mal de energía que existe en el embarazo, así como ayuda en la formación de estructuras moleculares que son indispensables en el embarazo.3

La producción de energía metabólica (ATP) está ínti-mamente ligado a las vitaminas del complejo B, pues si bien los procesos catabólicos requieren enzimas, muchas de ellas requieren coenzimas, las mismas que deben estar presentes para que la reacción me-tabólica suceda. Justamente las vitaminas del com-plejo B son esencialmente coenzimas, especialmente alrededor del ciclo de Krebs, el cuál es profundamente catabólico y por lo tanto energético.

La vitamina B1 (Tiamina) es absorbida a nivel del intes-tino delgado mediante un proceso de transporte activo (cuando la ingesta es mínima) y por el contrario cuando el consumo de alimentos que contienen esta vitamina es mayor, la absorción se produce por transporte pasi-vo. La Tiamina forma la coenzima llamada Pirofosfato de Tiamina, coenzima fundamental para que el piruvato proveniente de los hidratos de carbono pueda transfor-marse en Acetil CoA e ingrese al ciclo de Krebs. Por lo tanto, esta coenzima juega un rol fundamental para que los hidratos de carbono finalmente puedan ingresar al Krebs para producir la energía requerida.4,5

La Vitamina B2 (Riboflavina) se absorbe en el intesti-no delgado proximal, mediante un transporte activo y se convierte en coenzimas en el citoplasma celular. La Riboflavina cumple la de coenzima denominada FAD (flavin adenin dinucleótido), la misma que es funda-mental en el ciclo de Krebs (FADH2). Al respecto de esta vitamina se ha podido señalar que es necesario 0,6 mg por cada 1000 calorías; así se puede calcular la canti-dad necesaria de acuerdo a la edad gestacional.4,5

La vitamina B3 (Niacina) también es absorbida en el tracto intestinal, se almacena en forma de nicotinami-da y es una vitamina muy esencial para la producción de energía. La Niacina incluye la forma de ácido nicotí-nico y nicotinamida. La Niacina actúa en el metabolis-mo como coenzima denominada NAD (nicotin amida dinucleótido), coenzima fundamental en el transporte de electrones (NADH+H) para la producción de ener-

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gía, especialmente en el ciclo de Krebs.6 Es importante destacar que esta vitamina puede derivarse del ami-noácido Triptófano, el cuál es un aminoácido esencial y debería cumplir su papel estructural y/o funcional asignado. Se ha determinado que se requiere 60 mi-ligramos de triptófano para obtener 1 miligramo de ácido nicotínico. Esta cantidad de ingreso dietético de Triptófano es imposible de ser conseguida, por lo cual la Niacina nunca dejó de ser vitamina.

La vitamina B6 (Piridoxina) también es fundamental en la mujer embarazada (aunque no es una vitamina energética, sino estructural). Esta vitamina tiene dos formas en forma de fosfato: piridoxamina y piridoxal. En la mujer embarazada existe un intercambio entre fosfato de piridoxal y fosfato de piridoxamina. Este in-tercambio juega un rol fundamental en la retención de grupos amino (NH2), el mismo que es una estructura fundamental de un aminoácido. Normalmente estos grupos amino son eliminados del organismo en for-ma de Urea (NH2-CO-NH2), cuando existe exceso de ingreso en la necesidad diaria de proteínas. Sin em-bargo, en el embarazo es requerido una dosis mayor de proteínas, pues deben ser utilizadas en la síntesis de nuevas células (membrana celular es una proteí-na) y por lo tanto no deberían ser eliminados. Así, las coenzimas derivadas de la vitamina B6 (Fosfato de Pi-ridoxal y Fosfato de Piridoxamina), son las encargadas a través de las enzimas transaminasas, de retener el grupo NH2 para que pueda sintetizar aminoácidos no esenciales y por lo tanto aumentar la disponibilidad de aminoácidos para sintetizar proteínas (especialmente células fetales).7

La deficiencia de vitamina B6 ha sido relacionado con dolores neuríticos y/o calambres, presentes en for-ma muy frecuente en las mujeres gestantes, debido a su papel fundamental en la formación de mielina, la misma que es una capa celular que recubre las raí-ces nerviosas y que se ve afectada en su síntesis por la deficiencia de la vitamina y por la demanda para la síntesis celular fetal.

Las vitaminas B9 y B12, integrantes del complejo B, no se incluyen en este análisis, por cuanto son vitaminas no calóricas, fundamentalmente donadoras de grupos metil para sintetizar ácidos nucleicos y que será abor-dado en otro capítulo.

Las vitaminas B1, B2, B3 y B5 son fundamentales en los procesos catabólicos para obtener energía, espe-cialmente de los hidratos de carbono. La mujer ges-tante requiere producir mayor cantidad de energía, es decir acelerar el proceso catabólico, para en un mismo período de tiempo (un día), incrementar la producción energética y satisfacer las necesidades anabólicas (consumo de energía) para cada edad gestacional.

Para que el proceso catabólico se lleve a efecto es necesario la presencia de las mencionadas en vitami-nas en forma de coenzimas y de esta forma obtener la demanda extra de energía que se requiere. En ge-neral la mujer embarazada ingresa en forma dietética un poco de más de nutrientes, especialmente hidratos de carbono, debido al incremento del apetito propio de la gestación. Ese incremento del sustrato energético requiere también un incremento de las coenzimas, para que dicho incremento se traduzca en calorías. Pero, si solo se incrementa el sustrato energético y no las coenzimas (vitaminas), la consecuencia es un incremento de peso, pues metabólicamente la ener-gía extra, que no produce energía, se almacena como triglicéridos. Esto podría suceder en una gestante que incrementa en forman normal el sustrato energético, pero por ausencia de un incremento concomitante de vitaminas energéticas, no produce la energía requeri-da, llevando a un incremento de peso de la paciente y una falta de crecimiento fetal debido a la falta de producción energética. Recordemos que la síntesis de proteínas (y por lo tanto membrana celular) es un proceso anabólico que requiere energía producto del catabolismo.8,9

El ciclo de Krebs presente en la mitocondria celular es el centro de la producción energética de la célula. Allí es requerido en forma obligatoria la CoA (ácido pantoténico), el NAD (niacina) y el FAD (Riboflavina), además que el Pirofosfato de Tiamina (Tiamina) es in-dispensable para la formación de Acetil CoA, producto que ingresa al ciclo de Krebs.10

Tabla 1: Ingesta recomendada de Vitaminas en el em-barazo y su función molecular

Vitamina Cantidad por día Funcion – Coenzima

Retinol 4000 – 5000 UI Moviliza reserva hierro / Cofactor desmolasa

Calciferol 600 UI Balance positivo de Calcio

Tocoferol 15 mg Antioxidante

Naftoquinona 70 – 140 ug Activación factores de coagulación

AÁcido Ascórbico 100 mg Donador grupos OH (cemento celular)

Tiamina 1,8 mg Pirofosfato de Tiamina

Riboflavina 1,8 mg Flavin Adenin Dinucléotido (FAD)

Niacina 17- 20 mg Nicontin Amida Dinucléotido (NAD)

Ácido Pantoténico 7 – 10 mg Coenzima A

Piridoxina 4 – 10 mg Cofactor de Transmianasas

Ácido Fólico 800 ug Grupos Metil para bases púricas y Timina

Cobalamina 4 ug Cofactor de isomerización y transmetilación

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Existen tablas que calculan los ingresos dietéticos de múltiples nutrientes, micronutrientes y vitaminas y que se establecen de acuerdo a la condición fisioló-gica. En las mujeres gestantes los ingresos referentes a vitaminas en forma general, especialmente las vita-minas relacionadas con la producción de calorías se ven incrementadas en un porcentaje que equivale al 25% extra, por cuanto la producción extra de energía que fisiológicamente requiere una mujer gestante, se encuentra en aproximadamente ese porcentaje.11,12

PARA RECORDAR

• La producción de energía metabólica que se encuentra incrementada en el embarazo y es proporcional a la edad gestacional y por lo tan-to deben ser facilitada esta producción energé-tica extra, con los componentes moleculares que conforman esta cadena metabólica.

• Las vitaminas del complejo B cumplen funcio-nes de coenzimas en estas cadenas metabóli-cas y si queremos aumentar la velocidad de la cadena metabólica, debemos incrementar sus coenzimas (Pirofosfato de Tiamina-B1; Ribo-flavina- FAD, Niacina-NAD, Acido Pantoténico- Coenzima A) pues los sustratos alimentarios ya se encuentran incrementados y se requiere aumentar las coenzimas para que la ruta me-tabólica no disminuya por falta de coenzimas.

• Las cantidades de vitaminas calóricas del complejo B se encuentra incrementadas en un promedio del 25% durante la gestación y por ello deben ser ingresadas en vitaminas prenatales, que no es lo mismo que vitaminas generales.


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ACIDO ASCORBICO: SU ROL FUNDAMENTAL EN EL EMBARAZO

Dra. Mariana Gaibor Peralta

El ácido ascórbico es una vitamina hidrosoluble y es un micronutriente esencial porque los humanos carecen de la enzima glucono-G-lactono oxidasa, que transfor-ma gluconolactona, proveniente del metabolismo de la en ácido ascórbico. Es absorbida a nivel intestinal y transportada en sangre para ingresar a los tejidos; se reabsorbe en túbulos renales hasta la concentración plasmática de 30 nm/litro. De esta forma, todo exceso es eliminada por vía renal. Esta concentración plasmá-tica de 30 nm/litro se consigue con una ingesta diaria de 100 a 120 mg de Vitamina C por día.1

Funciones del ácido ascórbico

Clásicamente conocido como un antioxidante, elimina radicales libres y regenera la vitamina E (alfa tocoferol), que es justamente otro antioxidante. Tiene también ac-ción inmunitaria (favorece función de leucocitos). Se considera que en situaciones de inmunidad baja (pa-cientes con procesos infecciosos, traumáticos, fuma-dores), el nivel de vitamina C leucocitaria baja comple-tamente y es justamente esta baja concentración en el cual se basa suplementación de vitamina C en proce-sos de resfriado común.1

Si bien el ácido ascórbico tiene múltiples funciones de coenzima (donador de grupos hidroxilos), la función fundamental relacionada al embarazo se encuentra de-terminada en la síntesis de colágeno, pues éste tejido conformado por tres aminoácidos: lisina, prolina e his-tidina, requiere que los dos primeros sean hidroxilados.1

En general se conoce que el colágeno es una proteína fibrosa que corresponde al 30% de la masa proteica total del cuerpo y forma parte de la matriz extracelular que es una red macromolecular de colágeno que además tiene elastina, glucoproteínas y proteoglicano. La composición de la matriz extracelular está en relación con la función del tejido, con la etapa del desarrollo, así como también relacionados con estados patológicos del ser humano. Recordemos que el colágeno es una proteína.

La formación del colágeno se inicia a nivel del retícu-lo endoplásmico rugoso en forma de preprocolágeno. Producida la salida del péptido desde el retículo endo-plásmico rugoso, actúan tres hidroxilasas, ingresando

el grupo hidroxilo en los residuos de prolina y lisina y justamente el donador de los grupos hidroxilo (OH) es el ácido ascórbico.2

Se conocen más de una decena de variedades de co-lágeno y estos son los principales componentes en las estructuras de las membranas fetales. La mayor fuerza tensil del amnios es realizada por el colágeno de la capa compacta que está junto al epitelio amniótico.

Cada una de las membranas están constituidas por células cuya función es la responsabilidad de formar la síntesis y la degradación del recambio de la matriz extracelular, en tanto que la matriz extracelular influye sobre las funciones de los componentes celulares du-rante el embarazo.3

El déficit de vitamina C y la ruptura prematura de membranas amnióticas ha sido identificado en varios estudios de investigación. Se ha observado que en pacientes con ruptura prematura de membranas se in-crementa la concentración de metaloproteinasas en el plasma fetal y en líquido amniótico y se ha encontrado que los niveles basales de vitamina C disminuye con el incremento de la edad gestacional. Así se reportó que las concentraciones de vitamina C fueron menores en mujeres con parto prematuro por ruptura prematura de membranas, comparadas con mujeres con parto pre-término sin rotura prematura de membranas.4,5

Igualmente se revisó la importancia de la vitamina C en el mantenimiento normal del amnios en estudios experimentales, realizándose cultivos de membranas amnióticas de mujeres con embarazos a término y se adicionaron diferentes concentraciones de vitamina C hasta 50 milimoles por litro y se determinó la influencia de la vitamina C en la síntesis de colágeno en la mem-brana celular del amnios favoreciendo su resistencia.6,7

Otro análisis evaluó la síntesis del colágeno durante el embarazo a través de la vitamina C y el riesgo de rup-tura prematura de membranas. Así se correlacionó la concentración de vitamina C en los leucocitos en el colágeno tipo 1 y el propéptido C durante el embarazo en la ruptura prematura de membranas y se determinó que las mujeres con ruptura prematura de membranas

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presentaron alteración estructural de la síntesis del co-lágeno desde las 16 semanas, pero no se determinó al-teración en la concentración plasmática de vitamina C.8

Otra investigación, randomizada, al valorar el efecto de la suplementación de vitamina C en la prevención de ruptura prematura de membranas amnióticas, encuen-tra diferencias significativas favorables para la suple-mentación de vitamina C desde las 20 semanas, con-cluyendo que dicha suplementación es efectiva para prevenir la ruptura prematura de membranas.

Una investigación en nuestro país demostró que la su-plementación de ácido ascórbico en el embarazo tiene evidencias significativas en la prevención de ruptura prematura de membranas amnióticas; sin embargo, la dosis específica de suplementar es variable, pero en forma indudable es superior a los 100 mg/día y puede llegar a los 500 mg/día, cantidades que son superiores a las dosis que existen en las vitaminas prenatales.9

Esta dosis de suplementación debería ser analizada con las cantidades diarias de ingreso en la dieta de la paciente, dato que seguramente es difícil de obtener. Sin embargo, si la dosis administrada es muy superior, no existiría problemas de acumulación en el organismo, por cuanto al ser una vitamina altamente hidrosoluble es inmediatamente eliminada por orina, haciendo que la misma cambie a un pH de mayor acidez, brindando por lo tanto ventajas notables contra infecciones urina-rias cuando la orina es ácida.

Qué sucede en la ruptura prematura de membranas?

En pacientes que presentan ruptura prematura de membranas se ha encontrado una menor cantidad de tejido conectivo en las membranas, un menor número de fibrillas reticulares, con un contenido de colágeno tipo III, así como un aumento de la actividad colageno-lítica por la presencia de enzimas proteolíticas (tripsina, proteasas bacterianas secretadas por la flora cérvico vaginal; proteasas secretadas en respuesta a corioam-nionitis, infiltración de leucocitos que pudieran secretar la enzima elastasa que fragmenta selectivamente el colágeno tipo III, colonización bacteriana o parasita-ria. Además de los cambios patológicos descritos, se añade un debilitamiento de las membranas amnióticas por proteólisis secundaria a la activación del sistema peroxidasa – peróxido de hidrógeno – halogenuro de las membranas fetales – y de los macrófagos placen-tarios, aumento de la acción de la enzima fosfolipasa A2 producida por lactobacilos y estafilococos.10 Y final-mente se añade aumento de la síntesis de prostaglan-dinas, generalmente provenientes de los macrófagos, apareciendo por este efecto labor de parto (amenaza de parto prematuro).11

Es importante destacar que las membranas amnióticas tienen propiedades físicas y reológicas. Así, el estira-miento de las membranas resulta de dos componentes:

Elástico: que es un proceso recuperable y que tienen memoria, pues posterior a su estiramiento le permite retornar a su estado inicial.12,13

Extensión por deslizamiento: este proceso es no recu-perable y conlleva una deformidad de la membrana, con el consiguiente adelgazamiento de la misma, que posteriormente puede desencadenar en la ruptura pre-matura de membranas.

Sin embargo vale anotar que además de la disminución y debilitamiento del colágeno y su desintegración enzi-mática, se ha encontrado en raros casos aumento de la prolactina en las membranas amnióticas, situación molecular que conlleva una alteración de la osmolari-dad, favoreciendo su ruptura.14

PARA RECORDAR

• El ácido ascórbico es una vitamina altamen-te hidrosoluble y por ello no existe evidencias que su sobre dosificación produzca efectos secundarios, ya que es eliminada fácilmente por orina.

• El ácido ascórbico es un donador de grupos OH (hidroxilo), los mismos que hidroxilan a la lisina y prolina, dos aminoácidos esenciales en la síntesis de colágeno, junto al tercer ami-noácido llamada Histidina.

• El colágeno es una proteína de síntesis orgá-nica y que en el embarazo es parte integrante fundamental de las membranas amnióticas, por lo cual existe una relación científica entre su suplementación y el riesgo de ruptura pre-matura de membranas.

• Es ideal suplementar ácido ascórbico en for-ma adicional a partir de las 24 semanas de edad gestacional, justamente en la época en la cual el feto inicia su verdadero crecimiento, pues a las 24 semanas y pese a que ha pasa-do más de la mitad del embarazo, el feto solo pesa en promedio 600 a 650 gramos. Así, en solo 14 a 16 semanas, el feto pasará a pesar 3000 gramos, situación que produce un gran estiramiento de las membranas amnióticas.

• Debido a la gran solubilidad del ácido ascór-bico, su almacenamiento hepático es de 7 días. Por ello se sugiere que la suplementa-ción debería ser 7 días sí, 7 días no. La sema-na de ingreso se almacena y actúa; la sema-na de no ingreso, actúa las reservas.

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METABOLISMO DEL ZINC EN EL EMBARAZO

Dr. Gustavo Molina Salgado

El zinc es un oligoelemento muy importante de varias reacciones enzimáticas en calidad de cofactor. Un adulto promedio de 70 kg posee de 1,5 y 3 gr en total, cantidad pequeña que representa aproximadamente el 40% del contenido del hierro y es 10 a 20 veces más que el contenido del cobre.

Las funciones metabólicas del zinc están basadas ampliamente en su presencia como un componente esencial de más de 70 a 80 reacciones enzimáticas. De 200 a 300 metalo enzimas son dependientes del zinc para su función.

El zinc es un elemento de gran importancia nutricio-nal, particularmente durante los períodos de rápido crecimiento como es el período embrionario y fetal.1,2 El estudio de la concentración sérica de zinc durante el embarazo, se ha encontrado una tendencia decrecien-te significativa, aspecto que también ha sido referido por otros autores.3

El requerimiento de ingresos es de 15 mg/ día, para poder obtener a nivel de plasma, alrededor de 70 mg/ml. Múltiples alimentos contienen Zinc: carne, huevos, mariscos, hígado, legumbres, semillas, nueces, cerea-les de tipo íntegro. La absorción de zinc se realiza al nivel del duodeno, yeyuno e íleon y se ve afectado por dietas deficientes, aquellas que son ricas en fitatos, ali-mentos enriquecidos con calcio, fosforo, hierro, cobre o por enfermedades gastrointestinales crónicas, como la dermatitis enteropática. Para la absorción del zinc se requiere de un ligante de bajo peso molecular, el citrato fundamentalmente aportado por el páncreas y por la glándula mamaria (lactantes); cuando el zinc es absor-bido va hacia la circulación porta transportado por la albumina; en la sangre la mayor parte (entre el 75% al 85%) se encuentra al interior de los hematíes formando parte de la enzima anhidrasa carbónica; un 3% se en-cuentra en el interior de los leucocitos, el resto del 12% al 22% en el plasma unidos (unido a la albumina).

Los requerimientos son muy superiores durante los últimos dos trimestres. Se retienen alrededor de 100 mg de zinc en los tejidos maternos durante el emba-razo, lo que equivale casi al 5% del peso corporal. En

el tercer trimestre la retención de zinc es de alrede-dor de 1 mg al día, sí la absorción es de 25 en zinc de la dieta, entonces una mujer necesitaría consumir 4 mg adicionales para cubrir la parte a nivel del tercer trimestre. Recordar que las necesidades dietéticas correspondientes al zinc aumentan en el primer y se-gundo trimestre de 0,5 y 1,5 mg respectivamente. Así las embarazadas deben consumir de 15 mg a 20 mg. Los niveles de zinc aceptados en una embarazada son alrededor de 70 mg/ml a 140 mg/ml.

El descenso del zinc plasmático en la gestación normal, se ha explicado por diferentes factores: hemodilución, disminución de la albúmina, aumento de los niveles hormonales, aumento de los eritrocitos que se sugiere por un aumento de la síntesis de anhidrasa carbónica y aumento de las necesidades de zinc para el desarrollo y crecimiento ovular.4

En investigaciones clínicas realizadas en mujeres ges-tantes se comprobó que la concentración plasmática de zinc disminuye a lo largo de la gestación normal, encontrándose una correlación lineal negativa entre los niveles plasmáticos y la semana de gestación.5

Algunos autores refieren que la concentración sérica del zinc en el recién nacido es independiente de los ni-veles maternos; además la concentración de zinc del recién nacido es independiente de la concentración amniótica en el embarazo a término.5,6

También se ha reportado una correlación positiva entre el peso fetal y el zinc plasmático materno, existiendo una correlación lineal entre peso fetal y concentración de zinc en el líquido amniótico; iguales reportes existen entre la talla fetal y niveles de zinc del líquido amniótico.6,7

En evaluaciones de zinc sérico durante el parto y en el recién nacido se descubrió que los valores de zinc fue-ron significativamente más altos en sangre de cordón umbilical que en sangre materna.8 El zinc es transferido pasivamente de la madre al feto a través de la placenta, existiendo un mecanismo de transporte activo placen-tario.9 Otros estudios sugieren que la transferencia pla-centaria de zinc es un proceso secretorio ascendente y esta tasa de paso está limitada por la acumulación

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de zinc por el feto.10 El tejido placentario libre de sangre contiene cerca de 4 veces mayor concentración de zinc que la sangre de cordón.11

Durante el embarazo aumentan considerablemente las necesidades de zinc, produciéndose con frecuencia si-tuaciones deficitarias que rápidamente podrían influir sobre el desarrollo fetal.12 El promedio adicional nece-sario para la absorción de zinc debido al producto de la concepción es de aproximadamente 0.4 y 0.75 mg/día durante las primeras 10 semanas. Posteriormen-te debería ser ligeramente menor (0.1 - 0.6 mg/día),13 aunque existen reportes que los requerimientos fetales de este oligoelemento aumentan 50 veces durante los últimos dos trimestres del embarazo.12

Se calcula que se retienen 100 mg de zinc en los tejidos maternos y fetales durante el embarazo, que equivale casi al 5% del contenido corporal fetal. Si se absorbe casi el 25% de zinc en la dieta una mujer necesitará consumir 4 mg adicionales para cubrir los requerimien-tos gestacionales en el tercer trimestre. Por ello las ne-cesidades dietéticas aumentadas correspondientes de zinc en el primero y segundo trimestre son de 0.5 y 1.5 mg respectivamente.5

En el control prenatal con concentraciones de zinc sé-rico normal se asociaron con mayor frecuencia con neonatos a término y con mayor longitud, peso y perí-metro encefálico, confirmando la existencia de una co-rrelación que un aporte adecuado de zinc tiene que ver con el peso al nacer. Esta respuesta se atribuye al rol de participante que cumple el Zinc en la síntesis de DNA, por ser estructura fundamental en la conformación de la enzima DNA polimerasa, encargada de duplicar el DNA y por lo tanto la duplicación celular. Por ello quizá también podría atribuirse su papel en la multiplicación celular de las células de las membranas amnióticas y su posible relación con la ruptura prematura de mem-branas, aunque este efecto debe investigarse a más profundidad. Para explicar este mecanismo es necesa-rio recordar que las membranas amnióticas tienen en su estructura fundamental a una proteína denomina-da colágeno y que la síntesis de esta proteína requiere DNA y su enzima activa como es la DNA polimerasa. Finalmente se ha manifestado que las concentraciones de Zinc participan en la Ruptura Prematura de Mem-branas (RPM), porque éste elemento tiene papel im-portante en la actividad antimicrobiana y antiviral del líquido amniótico.14,15

La deficiencia de zinc conduce por un lado al descenso de la acción de la timidina quinasa, seguido de fallos en la actividad de DNA dependiente, RNA polimerasa, cau-sando daños en la síntesis de ácidos nucleicos y proteí-nas apareciendo afectos diversos órganos y tejidos en diferentes localizaciones.16,17

También el requerimiento de zinc por muchas enzimas involucradas en la expresión genética podrían explicar el efecto inmediato de la deficiencia en el crecimiento y reparación celular.18 Varios estudios evalúan los niveles de zinc con el peso del recién nacido, los cuales com-prueban una correlación significativa con el peso al na-cimiento.5,18,19,20

La deficiencia de Zinc como mecanismo de patogenia de RPM, establece los siguientes parámetros: produc-ción disminuida de proteínas esenciales - inducción de muerte celular- alteración de reacción mediada por cé-lulas - patrones anormales de contracción - alteración de la síntesis de prostaglandinas - mayor susceptibili-dad de infecciones vaginales.21

PARA RECORDAR

• El zinc es un oligoelemento fundamental en la gestación y las necesidades incrementadas en el embarazo, por lo general no son cubier-tas por la ingesta diaria.

• En el embarazo se observa una concentra-ción disminuida en forma progresiva con el aumento de la edad gestacional.

• El zinc es componente fundamental de múlti-ples enzimas, siendo la más importante en la gestación las enzimas relacionadas a la mul-tiplicación celular (DNA polimerasa), enzima que incrementa su actividad debido a la velo-cidad de multiplicación celular existente en el embarazo.

• El bajo peso al nacer y la ruptura prematura de membranas se ha encontrado relaciona-dos con una deficiencia de este oligoelemen-to, por lo cual se sugiere su suplementación, especialmente cuando el crecimiento fetal es muy importante, es decir desde las 24 sema-nas de edad gestacional.


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RETINOL: INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN EL EMBARAZO

Dr. Iván Altamirano Barcia

El retinol es la vitamina A, un nutriente esencial para el ser humano. Se conoce bajo el nombre de retinol ya que genera pigmentos necesarios para el funcionamiento de la retina. El betacaroteno, que tiene propiedades an-tioxidantes ayuda a eliminar radicales libres previniendo el envejecimiento celular, es un precursor de la vitamina A. El retinol puede oxidarse hasta formar el ácido reti-noico, un ácido de uso medicinal. Esta vitamina posee tres derivados: retinol, retinal y ácido retinoico.

Los alimentos más ricos en vitamina A son: hígado de res, hígado de pollo, zanahoria, guayaba rosada, acelgas/espi-nacas, plátano, pimentón, auyama cocida, brócoli y mango.

En la vía digestiva pueden ingresar derivados de la vita-mina A: betacarotenos (frutas y verduras), carotenoides (productos animales) y productos sintéticos como del retinil y el retinol. Luego de ser absorbido a nivel intes-tinal se une a la lipoproteína E, la cual le transporta al hígado para ser almacenado.

Es bien conocido el efecto del retinol en las funciones de la visión; sin embargo, sus efectos en el caso del em-barazo podrían ser altamente negativos, sobre todo si la suplementación se realiza con dosis altas mediante vitaminas que no son prenatales.1

Necesidades de Vitamina A en el embarazo:

Durante el embarazo, la vitamina A resulta esencial para la salud de la madre y para la salud y el desarrollo del feto debido a su importancia en la división celular, el cre-cimiento de los órganos y los huesos del feto y la madu-ración de este, el mantenimiento del sistema inmunitario para fortalecer las defensas frente a la infección, y el de-sarrollo de la visión en el feto, así como para la conserva-ción de la salud ocular y la visión nocturna de la madre.2,3

Por consiguiente, durante el embarazo aumentan las necesidades de vitamina A, aunque la cantidad que es preciso suplementar es pequeña y el aumento de las ne-cesidades se limita al tercer trimestre.4 La ingesta reco-mendada de vitamina A para las mujeres durante el em-barazo recomendada es aproximadamente de 3000 UI/día,4 requerimiento difícil de ingresar en la dieta diaria.5

Efectos negativos sobre el embarazo

Las embarazadas tienen mayor riesgo de sufrir ca-rencia de vitamina A durante toda el embarazo, pero su prevalencia es mucho mayor durante el período de máximo crecimiento, como es el tercer trimestre.6,7 Adi-cionalmente podría presentarse sintomatología típica de ceguera nocturna, la cuál por el antecedente de sus necesidades es mucho más frecuente en el tercer tri-mestre del embarazo,6,7 De esta forma se ha reportado que podría existir la necesidad de administrar vitamina A durante las últimas 12 semanas gestacionales para prevenir la disminución de las concentraciones séricas de retinol.4 Pero es importante destacar que la mujer gestante no tendría riesgo de efectos tóxicos por exce-so de dosis, si éstas administraciones no superar entre 5000 a 10000 UI por día.6 En estos casos se sugiere por seguridad que las gestantes preferiblemente reciban β-caroteno, el cual es un precursor efectivo de vitamina A, , pues no se ha reportado que el exceso de β-carote-no conlleve malformaciones congénitas.7

Sin embargo es notable tener que recordar que los signos y síntomas de la presencia de toxicidad aguda por suplementación de vitamina A puede manifestarse como mareos, náuseas, vómitos, cefalea, visión borro-sa, vértigo, disminución de la coordinación muscular, exfoliación cutánea, alteración en el peso con tendencia negativa y cansancio.10

El exceso o la deficiencia de esta vitamina puede ge-nerar malformaciones congénitas y muerte fetal. El ex-ceso de retinol pude producir malformaciones fetales, abortos espontáneos; mientras que la deficiencia pue-de producir malformaciones fetales, partos prematuros, ceguera nocturna, retraso de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y desprendimiento placentario.11

La toxicidad del retinol ocurre generalmente con dosis superiores a 25000 UI/día; mientras que la toxicidad crónica ocurre con 4000 - 5000 UI por día por un perio-do de 6-15 meses. Sin embargo, la toxicidad hepática puede ocurrir a niveles más bajos con 15000 UI diarias. En personas con fallo renal, 4000 UI diarias pueden causar daños importantes.12

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Recordemos que por el uso frecuente que actualmente existe de Isotretinoína (generalmente administrado para el manejo del acné) éste es un derivado sintético de la vitamina A, es uno de los más potentes teratógenos,13 y que por lo tanto es recomendable intentar embarazo, al menos seis meses posterior a la suspensión.14,15

En el feto la hipervitaminosis de retinol puede causar el aparecimiento de malformaciones en cara, cráneo, ore-jas, ceguera, lesiones cardiacas y del sistema nervioso central, alteraciones en la función del sistema inmuni-tario e inclusive la muerte fetal.16

PARA RECORDAR

• A dosis elevadas la vitamina A ha demostra-do ser teratogénica. No se ha encontrado te-ratogenicidad con betacarotenos.

• Las dosis de retinol durante la gestación, por seguridad no deberían superar las 5000 UI por día y por lo tanto se debe verificar en la vitami-na prenatal éste importante factor nutricional.

• Recordar que las vitaminas generales (no prenatales) podría tener dosis tóxicas para la gestación.

• La vitamina A y los retinoides son teratógenos clásicos en una variedad de especies. Las mal-formaciones que se generan dependen de las dosis que se emplean y el momento de la orga-nogénesis en el cual se suministran.

• La administración de vitamina A durante la organogénesis precoz resulta en anomalías del sistema nervioso central y cardiovascu-lar, mientras que un suministro más tardío da lugar a defectos genéticos en los miembros superiores e inferiores, el tracto genitourina-rio y el paladar.


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VITAMINA D: METABOLISMO DURANTE LA GESTACION

Dr. Wellington Aguirre Solís

La vitamina D inició su investigación de una manera seria y ordenada a principios del siglo XIX. Sus estu-dios en animales fueron relacionados con el raquitis-mo (exposición al sol). En 1922 el investigador Edward McCollum encontró que en este compuesto de híga-do de bacalao (emulsión de Soctt), tenía elementos importantes que tenían participación y lo denominó como vitamina D (orden cronológico de las vitaminas catalogadas en ese tiempo).

El doctor Héctor Beluca en 1960 de la Universidad de Wisconsin, encontró la síntesis de Vitamina D en el hu-mano y encontró los dos mecanismos: ingreso exógeno y síntesis endógena por la piel, la misma que depende de los rayos ultravioletas y que utiliza el colesterol para sintetizar derivados de la vitamina D. El colecalciferol es el metabólico más importante que se ofrece al hígado en primer lugar para que pueda sufrir un cambio metabólico gracias a la riqueza de 25-hidroxilasa, la cual determina la presencia de la 25-hidroxi vitamina D3 y posterior-mente es ofrecida al riñón, donde existe la enzima 1 alfa hidroxilasa, formándose así la 1,25 vitamina D3 que es el calcitriol, que es la vitamina biológicamente activa.

La vitamina D, un producto derivado del colesterol (gra-cias a la transformación del 7-dehidrocolesterol por los rayos ultravioletas del sol), es clásicamente conocida y así fue descubierta, por su papel en la patología deno-minada raquitismo.

Sin embargo, en los últimos años el papel fisiológico y molecular que ha sido descubierto para la vitamina D, ha permitido encontrar nuevas funciones en múltiples patologías, además de las ya conocidas en el metabo-lismo fosfato cálcico.

En el embarazo, también se han planteado varias po-sibilidades de cumplir funciones importantes, espe-cialmente con ciertas patologías obstétricas como el desarrollo de preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro y bajo peso al nacimiento.

Al respecto podemos destacar:

Se ha reportado que mujeres con sobre peso la defi-ciencia de vitamina D es de 34,5 % y cuando tenían más

de 25 años la deficiencia sube casi al 50%. Existen mi-les de estudios donde se demuestra positivamente que en casi todas las latitudes en las mujeres embarazadas se determina que existen grados diferentes de deficien-cia de vitamina D (35%, 67%).

Las hipótesis que se plantea acerca de la vitamina D en el embarazo es que la programación fetal depende de la conclusión de valores genéticos y de factores externo o epigenéticos, con la participación de los niveles circu-lantes de la vitamina D: cuando estos son bajos aparen-temente la programación fetal sufre cambios que van a determinar posteriormente alteraciones en el desarrollo de la placenta, alteraciones en la programación fetal, lo que va a suceder en la composición y expresión gené-tica del producto, el desarrollo de su sistema inmuno-lógico, el metabolismo del crecimiento y desarrollo, la masa que almacena grasa, el hueso y el desarrollo del cerebro.1,2

Las consecuencias de las alteraciones de la progra-mación fetal podrían conllevar múltiples problemas en la infancia: respiratorios, metabólicos, asma, diabetes tipo 1, alergia a algún alimento, autismo; y además en la edad adulta podría estar presente: hipertensión arterial, obesidad, síndrome metabólico, síndrome de ovarios poliquísticos, esquizofrenia, osteomalacia, osteoporo-sis, miopatías, caídas.

Según un estudio en base de los hallazgos obtenidos hasta la fecha sobre la vitamina D, se recomienda que en todas las mujeres embarazadas deberían ser cuan-tificadas la 25-hidroxi vitamina D para conocer los nive-les que tiene cada paciente.

El metabolismo de la vitamina D en el embarazo mues-tra un incremento de los niveles circulantes de la misma, no por el hecho de recibir complementos sino porque la vitamina D ya presente en el organismo interacciona con los receptores de la placenta, endometrio y mio-metrio, los que incrementan su expresión en el primer y segundo trimestre del embarazo. En general la mujer embarazada produce más calcitriol de su fuente endó-gena, no solo de la piel, sino también produce a nivel de placenta que es una de las fuentes más importantes.3

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Aún más se ha citado que la vitamina D modula la respuesta inmunológica endometrial, facilitando la implantación del embrión y la expresión de estas pro-teínas endometriales que son cruciales para el desa-rrollo del embrión. En el año 2017, se cita que el calci-triol (vitamina D) puede jugar un papel importante en el establecimiento y mantenimiento del embarazo por la regulación endometrial.

En referencia al riesgo de preeclampsia se podría definir en varios estudios que los mismos no son concluyen-tes, pues los resultados son muy dispares. Estudios ob-servacionales, por administración de un complemento en la dieta, demuestran que no disminuye el riesgo de desarrollar preeclampsia; pero en otras publicaciones si se reporta esta tendencia.4

Un gran estudio en Colombia del 2018, que tiene una muestra muy grande y significativa y que incluyó la cuantificación de 25-hidroxi vitamina D, los resultados demostraron que poco más de la mitad de la población estudiada tenían preeclampsia y también deficiencia de vitamina D, pero sus resultados no fueron concluyentes por cuanto era posible que dichos resultados también podrían ser por la intervención de otros factores que desarrollan preeclampsia.5

En un estudio de este año se determinó que aparente-mente la evidencia sugiere que la vitamina D puede pre-venir la preeclampsia, pero en realidad con los datos que existen y con el incremento de riesgo no se puede afirmar bajo los parámetros actuales, que la vitamina D pueda prevenir el riesgo del establecimiento de preeclampsia.6

¿Cuál es el efecto de la vitamina D en el desarrollo de los productos y en el desarrollo neuronal?

Los niveles incrementados de 25-hidroxi vitamina D no fueron asociados con mejorías en el desarrollo neuro-lógico o mejorías con el peso corporal de los neona-tos. Un metaanálisis de varios estudios en donde se investigó la suplementación de la vitamina D no son del todo fiables ya que, algunos suplementan con 1000 mg, otros con 1500 mg, otros con 500mg, es decir no uniformes y que no tienen conclusiones valederas. En este metaanálisis recopiló 65 estudios, de los cuales 27 fueron excluidos por errores metabólicos, 23 por ser de dudosa calidad, incluyendo solamente 15. Por lo tanto, se llega a la conclusión de que la suplementación con calcio más vitamina D o únicamente con vitamina D parece reducir el riesgo de preeclampsia y la suplemen-tación con vitamina D parece reducir el riesgo de pro-ductos con bajo pesos al nacer; mientras la suplemen-tación con calcio más vitamina D incrementa el riesgo de parto prematuro. Los resultados no son concluyen-tes deben interpretarse con cautela y no confirma que la suplementación con vitamina D en el embarazo deba ser rutinaria.7,8

Diabetes gestacional

Una de las complicaciones en el embarazo que produce gran morbilidad es la diabetes gestacional. Un trabajo noruego al respecto revela que la deficiencia de vitami-na D no está asociada con diabetes de tipo gestacional o alteraciones en el metabolismo de la glucosa en el grupo estudiado por ellos.9

Un metaanálisis del año 2018 llegó a la conclusión que el riesgo de una mujer que tiene deficiencia de vitamina D desarrolle diabetes gestacional. De ser éste el caso, el incremento es mínimo como para justificar su suple-mentación rutinaria.10

Otro estudio realizado a una población inglesa que viven a nivel de la línea ecuatorial y que por tanto reciben su-ficiente cantidad de sol y que se ha cuantificado como normales su nivel plasmático de 25-hidroxi vitamina D, frente a grupos con deficiencia de vitamina D, son se observa la asociación con resultados del nacimiento.11

Finalmente un metaanálisis publicado en España con el objetivo de determinar el riesgo de diabetes mellitus ges-tacional, el riesgo de preeclampsia, de nacimientos pretér-mino, de productos pequeños para la edad gestacional, no encontraron resultados que relacionen las concentracio-nes de vitamina D con las patologías citadas.12

Quizá en los tiempos futuros, debido al intenso estudio al cuál se encuentra sometida la vitamina D, se pueda investigar y relacionar en forma científica y documen-tada, alguna relación con patologías obstétricas. Pero hasta los momentos actuales, esas relaciones no es-tán presentes.

PARA RECORDAR

• ¿Se debe cuantificar 25-hidroxi vitamina D en todas las embarazadas? Sería sugerible, pero por sus costos muy elevados parece no justi-ficar esa rutina.

• Se justifica suplementar adicionalmente vita-mina D a la gestante?. No está indicada en forma rutinaria, pues todavía las patologías obstétricas posibles y analizadas en este do-cumento no permiten encontrar sus benefi-cios demostrables.

• Al parecer la suplementación con Vitamina D no es concluyente y por lo tanto no está indica-da su suplementación en forma sistemática.

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LOS GRANDES NUTRIENTES EN EL EMBARAZO


La suplementación de vitaminas y minerales en la mu-jer gestante, tienen como función principal adecuar la velocidad incrementada de los metabolismos que su-ceden en la gestación, buscando a su vez incrementar la producción energética diaria, la misma que es reque-rida, especialmente para el crecimiento fetal.1

Es importante destacar que los nutrientes que produ-cen energía son solamente tres:

• Hidratos de Carbono (dieta ingresa como hexosas)

• Ácidos Grasos (dieta ingresa como ácidos grasos o como triglicéridos)

• Proteínas (dieta ingresa como proteínas, pero son aminoácidos)

Todos los otros nutrientes que ingerimos (vitaminas, elementos minerales y oligoelementos) son elementos complementarios en las cadenas metabólicas para que se produzca energía.

En el presente consenso se ha presentado el análisis científico y metabólico de las vitaminas y minerales; pero, estos nutrientes vitamínicos y minerales, sirven justamente para ayudar a obtener una mayor produc-ción energética en la gestante, la misma que será con-sumida, especialmente en el crecimiento fetal.

Todos los grandes nutrientes al ingresar a la vía diges-tiva requieren ser individualizados en unidades por las enzimas digestivas para poder ser absorbidos, pasar a sangre y ser transferidos al interior de las células del organismo. Así, el ingreso de almidones (hidratos de carbono), pasarán a la sangre en forma de hexosas y de allí a la célula (papel de la insulina). Igualmente in-gresar en la dieta proteínas (carne por ejemplo), serán sus aminoácidos que sean absorbidos a la circulación y de allí pasarán a las células para ser utilizados sinte-tizando otras proteínas (o eliminados sino son reque-ridos). Los ácidos grasos que ingresan en forma de triglicéridos también sufren individualización (lipasa) y se absorben como ácidos grasos, aunque en el emba-razo existe una síntesis elevada de ácidos grasos para formar triglicéridos para el aumento de peso normal

de la gestante. Este proceso de síntesis de triglicéri-dos proviene desde las hexosas.2

En un análisis muy amplio se puede decir que la ges-tante utiliza sus grandes nutrientes de esta forma metabólica: hidratos de carbono produce energía y almacena triglicéridos; aminoácidos utiliza energía de los hidratos de carbono para sintetizar proteínas (cé-lulas del feto, pues cada célula, químicamente es una proteína); triglicéridos es almacenamiento de energía, especialmente a utilizarse en las etapas de máximo crecimiento fetal (tercer trimestre del embarazo).

En general se calcula que la absorción digestiva ali-mentaria tiene un promedio del 20% de los alimen-tados ingeridos. El resto no absorbido avanza en el tubo digestivo y forma el bolo fecal. Por lo tanto, si el aumento de energía es una necesidad gestacional, así como el aumento de aminoácidos es un requisito indispensable, cada uno de estos grandes nutrientes debe tener un promedio establecido para la gestación y con ciertas particularidades, dependiendo del peso previo a la gestación de cada mujer.

Hidratos de Carbono y Embarazo

La energía que aportan los hidratos de carbono son el principal requerimiento dietético durante el embarazo. Cuando el aporte calórico es inadecuado, las proteí-nas, vitaminas y minerales disponibles no pueden ser utilizados en forma eficaz para este objetivo.3,4

Igualmente, siendo el embarazo un estado dominado por hormonas anabólicas, que conllevan especialmen-te a síntesis de proteínas, el requerimiento energético es fundamental para estos procesos, los mismos que naturalmente deben provenir de la fuente energética por excelencia, como es son los hidratos de carbono.

Por ello el costo energético materno durante el em-barazo aumenta, pudiendo ir este desde cero hasta 120.000 kcal (aproximadamente 300 Kcal/día en for-ma extra), cantidad que varía de¬pendiendo del es-tado nutricional pregestacional materno (reservas de grasa), disponi-bilidad de alimentos adicionales y de la capacidad para reducir el gasto de energía.5 Por

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lo tanto no existe un método cuantitativo para cal-cular los requerimientos energéticos prenatales en base a las características maternas; sin embargo se puede valorar un equilibrio energético individualizado mediante el estudio de prácticas dietéticas, gasto de energía y aumento de peso materno.6 Lógicamen-te este análisis individualizado debe ser establecido de acuerdo a la su ritmo de vida y su ocupación, por cuanto los requerimientos energéticos durante el em-barazo se relacionan necesariamente con las activi-dades que cumplen en su vida diaria.

El aumento de las necesidades energéticas maternas durante el embarazo, con la finalidad de suplir el creci-miento (tanto de los tejidos maternos como fetales, en este último fundamentalmente síntesis de proteínas de membrana para las nuevas células que se multi-plican para el feto durante el crecimiento), el aumento de las reservas de grasas maternas y el incremento de la tasa metabólica para estas actividades, produ-ce como resultado que el costo calórico acumulativo de la gestación sea de 85.000 Kcal,7 cifra que dividida para los 280 días de gestación da como resultado un promedio de 300 Kcal/día adicionales,8 que pueden ser distribuidas aproximadamente así: 150 Kcal/día durante el primer trimestre y 350 Kcal/día durante el segundo y tercer trimestre.9 Aunque es cierto, que el cálculo anotado es puramente matemático, lo cierto es que durante el primer trimestre de la gestación, las necesidades energéticas son menores frente al se-gundo y tercer trimestre gestacional, debido básica-mente a que las necesidades de crecimiento celular en el embarazo de mayor edad gestacional, siempre será mayor y por lo tanto sus requerimientos (tabla 1).

Tabla 1: Necesidades energéticas extras provenientes de los Hidratos de Carbono en el embarazo Energía requerida

Energía requerida

Promedio energético diario Extras 300 Kcal/día

Primer Trimestre Extras 150/Kcal/día

Segundo y tercer trimestre Extras 350/Kcal/día

Energía total requerida en el embarazo 85.000 Kcal

Salvando los criterios matemáticos establecidos en el párrafo anterior, se ha podido establecer que las 85.000 Kcal se distribuyen así: 41.000 Kcal para depó-sito de grasa y tejido magro; 36.000 Kcal son requeri-das para el metabolismo o mantenimiento de tejidos y 8.000 Kcal se utilizan en la conversión de energía de la dieta en energía metabólica.3 Recordemos que el metabolismo durante el embarazo es esencialmente anabólico, es así que el balance de energía y nitrógeno

es positivo.10,11,12 De aquí podemos establecer, que un gran porcentaje de las calorías referidas, se destinan a la formación del depósito de grasa y tejido magro, hecho fundamental que explica el natural aumento de peso de la mujer gestante, lógicamente diferenciando el aumento de peso debido al crecimiento fetal y otros factores que describiremos más adelante.

Tabla 2: Distribución del gasto enegértico en la mujer gestante con IMC = 20

Procesos moleculares Gasto energético

Depósito de grasa 41.000 Kcal

Metabolismo y mantenimiento de tejidos 36.000 Kcal

Conversión a energía metabólica 8.000 Kcal

La demanda de energía de la madre es máxima duran-te el segundo e incluso mayor en el tercer trimestre del embarazo; la mayor demanda fetal se pre¬senta en el último cuarto gestacional.3 Esta demanda energética materna se ve condicionada en forma importan¬te por los niveles de actividad física (frecuencia, inten-sidad y duración del ejercicio) que desarrolla la ges-tante durante su embarazo,4 aunque se ha observado en sociedades industrializadas, que las gestantes que permanecen el 80% de su tiempo sentadas o recosta-das,13 frente a las gestantes que realizan un programa de ejercicios durante la gravidez, presentan una simi-litud en el consumo de energía entre una gestante que camina regularmente en su embarazo en compara-ción con una mujer sedentaria,14 con todos los riesgos que involucra el sedentarismo en el embarazo.

Igual fenómeno sucedió al comparar el consumo de energía por unidad de masa corporal, al subir gradas en una embarazada con una mujer no embarazada, lle-vando a pensar que el costo energético de la gestante es directamente proporcional con los cambios del peso corporal,15,16 además que se ve compensado también por el mayor tiempo (relajamiento) que utiliza la em-barazada para desarrollar su actividad.3,17 Sin embargo, en vista de la discusión existente al respecto, sería im-portante desarrollar mayor número de estudios dirigi-dos a determinar el beneficio de la actividad física para el aprovechamiento eficiente de la energía en la mujer embarazada.4 En todo, caso, se conoce que la mejor forma de ahorrar energía para ser transportada hacia el crecimiento fetal es el reposo, y naturalmente aquella condición depende de la ocupación de la paciente y del tiempo disponible para descansar.

El metabolismo de toda persona se divide en meta-bolismo basal y las actividades diarias que forman un conjunto de gasto energético y que establecen todo su gasto energético. El metabolismo basal (cantidad

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de energía requerida para mantener las funciones vitales) por lo general constituye el 50% del total de energía diaria. En el embarazo, este porcentaje debe ir cambiando en forma progresiva de acuerdo a la edad gestacional. Así, en el embarazo es temprano casi no existe variación, pese a que ya se inicia los depósitos de grasa, para constituir reserva energética, especial-mente para el tercer trimestre. Con el paso del tiempo y el aumento de la edad gestacional, se requiere ma-yor porcentaje de calorías dedicadas al metabolismo basal, por cuanto el crecimiento fetal es parte de este, que lógicamente no es controlado por la voluntad de la paciente (como en el caso de gasto energético por ac-tividades). Incluso, a medida que avanza la edad ges-tacional las actividades diarias van disminuyendo, ya sea por incomodidad física e incluso por precautelar complicaciones de la gestación, hecho evidente que se traduce por un ahorro energético, a favor del me-tabolismo basal y del crecimiento celular fetal y ma-terno. Este aumento del metabolismo basal durante la gestación se traduce justamente por una sintomato-logía típica y que es referida por toda mujer gestante como es el aumento de la eliminación de calor, acom-pañado de sudoración.

Lípidos – Triglicéridos y Embarazo

Los requerimientos fetales para su metabolismo y aporte tisular durante el tercer trimestre del embara-zo se encuentran alrededor de 43 Kcal/Kg/día.18 Esta energía podría provenir en un 70 - 80% de la glucosa, 20% de los aminoácidos y el porcentaje restante de los ácidos grasos,19 aunque en el embarazo la mayoría de aminoácidos sirven para síntesis de proteínas celula-res y no precisamente para producir energía. Por ello se explica la gran importancia que tiene el acúmulo de un peso adicional de aproximadamente 3.5 - 3.8 Kg de grasa que deben depositarse antes de las 30 semanas de gestación,20 la cual constituye la grasa de reserva para el crecimiento fetal en la parte final del embarazo y posteriormente para el período de lactancia. Esta re-serva grasa tiene una distribución centrípeta y puede ser valorada de acuerdo al grosor del pliegue cutáneo a nivel del abdomen (localización centrípeta) y la re-gión postero-superior de los muslos, a diferencia de lo que ocurre a nivel de los brazos y del área inferior del muslo, en los cuales no existe este depósito y se produce una ligera disminución.21

Tabla 3: Energía para el metabolismo gestacional (anabolismo y catabolismo)

Requerimientos fetales promedios 43 Kcal /Kg / día

Glucosa 70 – 80%

Aminoácidos (síntesis de proteínas) 20%

Ácidos Grasos < 5 al 10%

Este estímulo de depósito adicional de grasa durante el embarazo responde, no solo al control de los cen-tros del apetito sino fundamentalmente a un cambio en el control del balance energético, probablemente causado por la progesterona.22

Las madres que inician el embarazo con bajo depósito de grasa, durante la gestación necesitan una mayor ingesta calórica, siendo necesarias 750 Kcal/día adicionales,9 las cuales en caso de no ser suplementadas pueden llevar a un estado de cetonemia, producida por el catabolismo de grasas,23 pese a que cerca del término de la gestación se produce una reducción considerable de la necesidad fetal de ácidos grasos (1.7 g/día).18

Al respecto de los ácidos grasos, el ácido linoleico, un ácido graso esencial, es fundamental al inicio y durante todo el curso de la gestación, por cuanto se encuen-tra estrechamente relacionado con el metabolismo de los lípidos de membrana, en especial de las células del sistema nervioso central.18,20,21 Su aporte en la alimen-tación diaria es fundamental, sobre todo si conocemos que las células del sistema nervioso central (neuronas) solo se multiplican durante la vida fetal (aácido linolei-co esencial para sintetizar el fosfolípido de neuronas denominado cerebrósidos). Es importante anotar, que la fuente diaria garantizada de lípidos y ácidos grasos lo constituyen los aceites y mantecas que acompañan a la preparación de nuestros alimentos, siendo por lo tanto útil la recomendación de un aceite de mesa que contenga este ácido graso esencial.

Es importante el conocimiento del metabolismo graso durante el embarazo. Así desde el inicio del embarazo hasta las 20 a 24 semanas existe una hiperlipidemia que generalmente se manifiesta a partir del tercer mes a causa de una hiperplasia de las células beta y un au-mento de la secreción de insulina, que produciría como resultado un aumento de la síntesis de grasa, hipertro-fia del adipocito e inhibición de la lipólisis; posterior-mente entre las semanas 24 semanas hasta el final se produce un incremento de lipólisis debido al aumento del lactógeno placentario, ayudando de éste modo a la producción de energía muy necesaria en las etapas finales del embarazo. También se produce un cambio metabólico por el aumento del cortisol, llevando como resultado un incremento en la lipogénesis postprandial y la consiguiente cetosis durante el ayuno.24

Si debemos referirnos al depósito de grasa (triglicé-ridos) durante el embarazo, esta reserva calórica es importante y naturalmente proviene de los hidratos de carbono, vía gliceraldehido –3- fosfato y dihidroxia-cetona fosfato. La enzima de intercambio entre estas dos triosas es la triosa fosfato isomerasa. En vista que la gestante ingresa una mayor cantidad de alimenta-ción, probablemente estimulada por la progesterona a nivel hipotalámico, el exceso energético ingresado en la dieta se transforma en triglicéridos; pero posterior

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a la semana 30 de embarazo, la necesidad de energía para el crecimiento fetal no produce depósito de grasa y más bien se observa lipólisis para ayudar en la pro-visión de energía.

Proteínas y Embarazo

En el metabolismo biológico general la única fuente segura de Nitrógeno constituye el aporte de éste en los aminoácidos de la dieta. En forma general, las fór-mulas químicas de los aminoácidos revelan que aque-llos denominadas esenciales, tienen en su estructura química mayor número de grupos amino, si son ami-noácidos esenciales. Así por ejemplo el aminoácido esencial Arginina, primordial para el crecimiento tiene en su estructura cuatro grupos amino, mientras que los aminoácidos no esenciales como glicina, alanina, alanina, etc., son aminoácidos con un solo grupo ami-no. Por ello es importante en el ingreso proteico, no solo la cantidad, sino también la calidad, pues de ello depende la oferta de nitrógenos y su balance general (positivo o negativo).

Por este antecedente, es importante considerar que las necesidades proteicas durante el embarazo no están necesariamente referidas a la cantidad en gra-mos, sino además a la calidad y utilización biológica proporcionada por la concentración de aminoácidos esenciales y no esenciales de cada proteína. Es co-nocido el mayor poder biológico de las proteínas de origen animal, porque el aporte de aminoácidos de estas proteínas animales es de mejor calidad, a dife-rencia de las proteínas vegetales que apenas aporta con un 50% de aminoácidos esenciales; sin embargo es recomendable la combinación de los dos tipos de proteínas,25 pero idealmente debería ser mayoritaria aquellas de origen animal. Las proteínas de la dieta en la embarazada son utilizadas en dos requerimientos: nitrógeno aminado (-NH2) y aminoácidos esenciales, cuya funcionalidad está incrementada en la síntesis fetal, soporte placentario y tejidos maternos y como combustible del metabolismo fetal.4,26

Según la FAO/OMS en aquellas gestantes que reciben dietas con una alta calidad proteica del 80%, se reco-mienda una ingesta adicional promedio de 11 g/día durante la segunda mitad del embarazo;9,27 sin embar-go estudios del balance nitrogenado durante la ges-tación recomiendan que la ingesta proteica adicional sea mayor, llegando a niveles de 30 gramos extras por día,28,29 pues es preferible que no exista una disminu-ción por cuanto ello afectaría la provisión de aminoá-cidos para la síntesis proteica celular fetal.

Del total de peso ganado en el embarazo casi un kilo (925 g) corresponden a las proteínas, de las cuales el 50% se encuentran en el feto, especialmente deposita-das en las últimas 10 semanas de gestación. El 25% en

el útero, 10% en la placenta y el 15% restan¬te en san-gre y líquido amniótico.30 De esta forma el 60% como mínimo, del total de proteínas pasan a formar parte de los productos de la concepción.28,30 Los productos de la concepción, es especial el feto acumulan las proteí-nas en la síntesis de membranas de las células feta-les, las cuales están en constante duplicación para el crecimiento fetal. Por ello y en vista que el crecimiento fetal es mayor durante el tercer trimestre, se explica que la mayor demanda de proteínas se encuentre jus-tamente en este período del embarazo (tabla 4).

Tabla 4: Distribución de las proteínas en el embarazo

Tejidos Porcentaje (gr)

Total peso ganado en proteínas 925 gramos

Feto 50%

Útero, Placenta, líquido amniótico 50%

El cálculo de la utilización del nitrógeno se realiza por el aporte total de proteínas acumuladas, correspon-diendo el 16% para el nitrógeno. La retención de ni-trógeno en la mitad del embarazo se calcula en 0.9 g/día,31 mientras que otros autores consideran que du-rante la semana 29 se alcanza una cifra de 1.80 - 1.90 g/día,32 calculando una retención total que varía des-de 148 a 250 gramos durante todo el embarazo luego de deducir el nitrógeno fetal y la pérdida placentaria.33 Por ello es posible encontrar una disminución de la urea plasmática, por cuanto los aminoácidos ingresa-dos en la dieta se encuentran sintetizando proteínas celulares fetales y por lo tanto no son eliminados en su producto como es la urea. Por lo tanto en la mujer gestante existe una disminución del nivel plasmático y urinario del nitrógeno ureico, debido a una dismi-nu¬ción en la producción de urea, fenómeno explica-ble por un gran con¬sumo de nitrógeno aminado en la síntesis de nuevos tejidos (por el estado anabólico gestacional), antes que por desaminación en el ciclo de urea y su posterior eliminación como tal.33 Se ha determinado que las concentraciones plasmáticas de nitrógeno ureico en el segundo y tercer trimestre del embarazo son de 8.7 mg/dl, en comparación a los 13.1 mg/dl de la no gestante.34 DE esta forma se ha calculado que existe una disminución del 40% en la síntesis de urea en la gestante, en comparación con la paciente posterior al nacimiento.35

Cuando se ha producido una ingesta proteica impor-tante en la dieta, durante las próximas 24 horas existirá una mayor producción de urea, pues este metabolito es la principal forma de eliminación de las proteínas. Pero, en forma general si la dieta se mantiene estable como todos los días, los niveles de urea disminuirán en su producción y por lo tanto en su eliminación.

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Durante el embarazo, existe una mayor demanda de aminoácidos para sintetizar nuevas proteínas (celu-lares). Por este mecanismo se comprende que exista una disminución de la urea plasmática y por lo tanto urinaria. Normalmente, los aminoácidos que no van a ser utilizados y que han sido ingeridos en la dieta, son eliminados principalmente vía ciclo de la urea. Pero, en el embarazo los aminoácidos ingresados en la die-ta van a ser utilizados en la síntesis anabólica propia del embarazo, disminuyendo la oferta de aminoácidos que ingresarán al ciclo de la urea.

Otro metabolito que permite la eliminación del nitró-geno lo constituye la creatinina, pero su cuantificación con este objetivo encontraría dificultades, por cuanto es importante conocer la masa muscular de la perso-na con la finalidad de obtener un índice real. Por to-dos es conocido que la creatina es un metabolito de eliminación de la fosfocreatina, el cual constituye una reserva de almacenamiento de energía para el tejido muscular y revela también la actividad y trabajo mus-cular, sobre todo en el ejercicio, situación que no es normal en las mujeres embarazadas.

PARA RECORDAR

• El crecimiento fetal requiere energía como aporte calórico y proteínas como aporte es-tructuras. Los dos son complementarios.

• La mujer gestante que tenía un Índice de la Masa Corporal igual a 20 debe ganar en pro-medio 12 Kg de peso durante el embarazo. Pero, las mujeres con menor peso previo al embarazo deben tener una mayor ganancia (14 a 15 Kg). Por el contrario, las mujeres con sobrepeso previo al embarazo deberán tener una menor ganancia de peso (8 a 10 Kg). Re-cordar que el exceso de peso incrementa el riesgo de diabetes gestacional.

• La ganancia de peso materno hasta la sema-na 24 debe cumplir los requerimientos des-critos, pues a esta edad gestacional el peso fetal es mínimo (620 gramos en promedio). Sin embargo, la mayoría de esta ganancia es por depósito de grasa materna, la cual será la reserva para que el feto tenga el crecimiento importante que sucederá de aquí en adelante. En ese objetivo, los depósitos de triglicéridos son fundamentales.

El aumento de peso de la mujer gestante con peso ideal para la talla tiene casi el 30% en depósito de grasa, la cuál es una reserva para el crecimiento fetal, especialmente en el ter-cer trimestre y posteriormente sirve como elemento calórico para la producción de le-che en período de lactancia.

• El aporte ideal es de proteínas de calidad, so-bre todo de origen animal; sin embargo, se puede alternar con proteínas vegetales, sien-do fundamental no descuidar las proteínas de origen animal.


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COLOFÓN

Posterior a la lectura del presente documento de Consenso, tendremos algunas preguntas; sin embargo, sería interesante destacar algunos nutrientes que se encuentran en los productos de multivitaminas y minerales pre-natales y que disminuyen la probabilidad de presentar patologías obstétricas y además aquellas que permiten un óptimo crecimiento fetal.

Por ello les presentamos esta breve síntesis:

• El crecimiento fetal constituye un proceso de multiplicación celular y su peso final corresponderá al número de células que ha multiplicado.

• Para que la multiplicación celular se lleve a efecto, se requieren dos condiciones fundamentales: aminoácidos que ingresan en forma de proteínas de la dieta y la producción de energía metabólica (producto del catabolis-mo, para ser utilizada en el anabolismo: síntesis).

• Es ideal que el ingreso de aminoácidos provenga de proteínas de origen animal (células), pues serán utilizados en la elaboración de células del feto. Las células de origen animal tienen 70% de aminoácidos esenciales, los cuáles no puede sintetizar el organismo y requieren estar presentes.

• La síntesis de proteínas (células) requiere energía metabólica, la misma que es producto de la ingesta de hidratos de carbono. El incremento de la ingesta de los hidratos de carbono es normal durante la gestación, pues se incrementa el apetito (por efecto hormonal) y será mayor, a más edad gestacional.

• Los procesos metabólicos (catabolismo y anabolismo) se encuentra incrementados en la mujer gestante y para que ello se adapte fisiológicamente se requiere intervenir en los procesos moleculares de las reacciones moleculares que conllevan la producción energética.

• Las reacciones moleculares se originan en el sustrato, el cual se transformará en producto, en reacciones mediadas por enzimas, coenzimas y en algunas con la presencia ineludible de cofactores.

• Las enzimas son proteínas y se adquieren por códigos genéticos. Es decir, allí no se puede intervenir. Pero si podemos optimizar su presencia, con la ayuda de coenzimas y cofactores.

• Todas las vitaminas cumplen funciones de coenzimas y los minerales, son cofactores (algunos estructurales como el hierro).

• Por lo tanto, si queremos optimizar las vías metabólicas (catabolismo y anabolismo), además del sustrato que ingresa en la dieta diaria, debemos suplementar coenzimas y cofactores.

• El promedio de producción energética para un adulto es de 2.200 Kcal/día; en el embarazo existe un incre-mento promedio de 300 Kcal/día, cantidad que se añade a la producción diaria normal.

• Las 300 Kcal extras por día, es un promedio, pues los requerimientos energéticos son mayores a mayor edad gestacional y es justamente por ello, que especialmente en el tercer trimestre, la mujer gestante está envuelta en calor y sudoración.

• Para lograr producir esta necesidad extra de Kcal, se requiere aumentar la velocidad del metabolismo (cata-bolismo y anabolismo) y es allí justamente donde las vitaminas y minerales ayudan en forma directa a incre-mentar esta velocidad del metabolismo energético.

• Si la producción energética fue idealmente conseguida, la multiplicación celular fetal será el producto de dicho cambio metabólico y por lo tanto su peso será reflejado en la multiplicación celular.

• Es fundamental recordar que las vitaminas del complejo B son coenzimas cruciales en los caminos catabó-licos de los hidratos de carbono y su deficiencia podrían conllevar que la ingesta no produzca la cantidad de calorías que debe producir, debido a la deficiencia de coenzimas en las vías metabólicas.

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• Cuál es el momento de la toma de vitaminas y minerales? Idealmente deberían ser tomadas con estómago vacío, pues se requiere la condición de pH ácido para favorecer su máxima absorción. Sin embargo, esta con-dición podría conllevar efectos gástricos molestosos. Por ello es recomendable tomar 10 antes de la comida (almuerzo o merienda). Así cuando se ingresa la alimentación correspondiente no dificultaría su absorción digestiva. No es recomendable tomar después de las comidas, pues el pH gástrico no es el ideal y los múlti-ples nutrientes que ingresaron en la alimentación realizarán competencia para su absorción. La toma debe ser acompañada con agua y no por productos que alcalinizan el pH (leche). Tampoco debería ser muy cerca-no a la toma de café, té o chocolate, pues en estas bebidas alimentarias, existen tanatos que disminuyen su absorción, especialmente minerales como el hierro y otros nutrientes.

• Cuál es el momento de la toma de Calcio? Idealmente sería con estómago vacío y naturalmente alejado del momento de la toma de la vitamina. Quizá con el jugo del desayuno es un momento adecuado.

Adicionalmente, entre las funciones calóricas descritas, se puede destacar lo siguiente:

• El ácido fólico es la coenzima indispensable para sintetizar ácidos nucleicos y por lo tanto cumple una función de coenzima para su síntesis. El ácido fólico es el donador universal de grupos metil (CH3) los mismos que son indispensables para sintetizar Adenina, Guanina y Timina, bases púricas y pirimidínicas constituyentes de los ácidos nucleicos. Y justamente son el ADN y ARN los encargados de multiplicar las células. Así se explica los problemas del tubo neural (falta de multiplicación al inicio del embarazo y la restricción del crecimiento intracelular, que la falta de multiplicación celular durante el crecimiento fetal (restricción del crecimiento)

• La vitamina C cumple función de coenzima por ser un donador de grupos OH hacia los aminoácidos que inte-gran el tejido colágeno. Y debemos recordar que justamente las membranas amnióticas están constituidas por tejido colágeno. Así tendríamos la posibilidad de disminuir una probable ruptura prematura de membranas.

• La vitamina D en los últimos años ha sido investigada a fondo y se ha encontrado ya explicaciones patológi-cas debido a su deficiencia; sin embargo, en el embarazo no está claro todavía su administración para preve-nir patologías como preeclampsia, diabetes y otras. Toca esperar mayor investigación al respecto.

• La vitamina A fue analizada en este consenso, sobre todo por sus efectos negativos debido a la toxicidad durante el embarazo. Por ello la importancia de suplementar vitaminas prenatales porque su concentración de Vitamina A no supera los niveles permitidos.

• La vitamina E es clásicamente conocida por su efecto antioxidante, pero sus efectos en el embarazo no se han visto concluyentes. Aunque existen trabajos aislados que relacionan el efecto antioxidante del endotelio como un protector en la producción de óxido nítrico (potente vasorelajador incrementado en el embarazo). Los trabajos al respecto son discutibles y no concluyentes.

• El hierro es un oligoelemento que todos conocemos es integrante crucial en el hem para formar la hemoglo-bina cuya deficiencia, catalogada como Anemia, conlleva un menor transporte de oxígeno a los tejidos y por lo tanto una menor producción energética, afectando por lo tanto la síntesis de proteínas (células), llevando al crecimiento fetal menor al esperado.

• Cabe anotar que los niveles de hemoglobina considerados de referencia (normales) es diferente de acuerdo a la altitud de la residencia. Nuestro país tiene diferentes poblaciones a diferentes alturas y por lo tanto se debe calcular su valor de referencia para cada población.

• La suplementación de calcio en el embarazo está plenamente justificada por cuanto su balance en la gesta-ción es negativa y no se puede obtener del nivel óseo. Su deficiencia ha sido científicamente relacionada con la disminución del óxido nítrico (vasodilatador) y el desarrollo de preeclampsia. Se recomienda administrar 1200 mg a partir de las 16 – 18 semanas de embarazo.

• El Zinc es integrante fundamental de las enzimas que duplican el AND (llamadas clásicamente como dedos de Zinc). Por tanto, su beneficio directo se encuentra en la síntesis de proteínas (células) y otras proteínas en general (inmunoglobulinas).

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• Porqué deberíamos suplementar vitaminas a toda mujer embarazada? Porque en la alimentación cocinada las vitaminas se destruyen y el contenido de vitaminas en la dieta diaria (90% preparada en cocción) casi no existe vitaminas.

• Es necesario administrar vitaminas en el primer trimestre del embarazo?. No se ha observado un efecto po-sitivo en este período, pues todo nutriente para ser absorbido requiere pH ácido y por lo tanto incrementa la producción de ácido clorhídrico gástrico, evento que facilita el aparecimiento y/o el agravamiento de náusea y vómito. Las vitaminas se recomiendan a partir de las 14 semanas.

• Debemos administrar ácido fólico a toda mujer que acude en el primer trimestre del embarazo?. Recordemos que los problemas del tubo neural ocurren en un período en el cual ni la mujer conoce que se encuentra em-barazada. Por lo tanto, asumir que la administración en el primer trimestre del embarazo previene los proble-mas del tubo neural está fuera del conocimiento científico. El ácido fólico por su condición química agrava los procesos normales de hiper acidez gástrica (provocado por hCG y progesterona) y podría incrementar éstos síntomas.

• Finalmente es importante destacar que las cantidades de los componentes de los productos que tienen vita-minas y minerales y que son dedicadas para la mujer gestante tienen cantidades superiores (25% promedio mayor) que las vitaminas generales. Por ello se debe administrar vitaminas clasificadas como prenatales, pues además de las cantidades superiores manifestadas, tienen menos dosis de vitaminas A que podría resultar tóxica con vitaminas generales.

¿Qué se debe analizar en una vitamina prenatal?

• Las vitaminas en general y particularmente las vitaminas prenatales tienen sus componentes establecidos por nutrientes de acuerdo a las necesidades metabólicas propias de la gestación. Sin embargo, existen al-gunos componentes que si determinan la calidad de una vitamina. En ese sentido, la calidad de una vitamina debe ser medida por:

• Cantidad y calidad de la sal de hierro: idealmente debería ser citrato para obtener una mejor absorción.

• Cantidad y calidad de la sal de calcio: idealmente las vitaminas no son fuentes que contienen requerimientos fisiológicos de calcio, pues este elemento es una competencia para la absorción de algunos nutrientes. El calcio viene en cantidades escasas justamente para evitar dicha competencia (especialmente hierro). Así, el calcio debería ser suplementado en otro momento e idealmente debería ser citrato.

• Presencia de Zinc: en ciertas condiciones fisiológicas como el embarazo la necesidad de Zinc se encuentra incrementada. La vitamina prenatal debe tener este mineral por una cantidad de 10 mg.

• Cantidad de ácido fólico: el ácido fólico requerido en el embarazo es de 600 a 800 ug por día. No debería tener menor cantidad, pues su falta disminuye la síntesis de ADN; e igualmente si es mayor, sus mecanismos de absorción saturan los receptores y por tanto el efecto no es el esperado.

• Cantidad de los derivados vitamínicos del complejo B: las vitaminas del complejo B deben estar incremen-tadas en un 25% adicional al contenido de las vitaminas generales. Este aumento permite incrementar las coenzimas requeridas para el aumento de metabolismo propio de la gestación.

• Cantidad de ácido ascórbico: la vitamina C por lo general en la vitamina prenatal requiere suplemento adicio-nal, debido a que la necesidad de esta vitamina para cubrir probables efectos beneficiosos en membranas amnióticas es de 500 mg por día. Debido a su escasa duración en la reserva hepática es de apenas siete días (alta solubilidad y eliminación renal) es conveniente suplementar a partir del inicio verdadero del crecimiento fetal (24 semanas), alternando semanas sí, semanas no.

• Cantidad de la vitamina A: por su efecto de toxicidad gestacional, especialmente en el primer trimestre, se recomienda por seguridad que la dosis no debe superar 5000 UI por día.

• Así, las vitaminas prenatales por lo general cumplen estos requisitos de incrementos, aunque sus sales de presentación pueden ser diferentes. Es importante prescribir vitaminas prenatales y no vitaminas generales y peor aún vitaminas de la tercera edad.

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Este libro se terminó de imprimir gracias a un auspicio educativo no condicionado de Bayer S.A. Esto hace parte de la política de Bayer de Hacer Ciencia para una Vida Mejor.

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