Solicitud para el Seguro de salud y Ayuda para pagar los costos · 2019-09-09 · solicitud,...
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• SegurodesaludpúblicogratuitoodebajocostodeHealthFirstColorado(Programade MedicaiddeColorado)oelprogramaChild HealthPlanPlus(CHP+)administradoporel ColoradoDepartment of Health Care Policy and Financing,
• PlanesdesegurodesaludprivadosasequiblesqueofrecenunacoberturaintegraldisponibleatravésdeConnectforHealthColorado (elMercado),o
• Uncréditofiscalquepuedeayudarareducirsusprimasparalacoberturadesalud.
Cosasquedebesaber.............................ii-iiiSolicitud................................................1-16Declaracióndeprivacidad.....................17Hojasdetrabajo....................................18-34Dóndeenviarsusolicitud......................36-40Glosario.................................................41-43
Tenerunsegurodesaludpuededarletranquilidadyayudarleamantenersesaludable.Conseguro,sabráquesufamiliayustedpuedenobtenerlaatenciónmédicacuandolanecesiten.Completeestasolicitudparaversicalificapara:
Puedecalificarparaobtenerunsegurodesaludgratuitoodebajocostositieneingresosdehasta$46,500porañoporpersona,o$95,000porañoparaunafamiliade4.Completarestasolicitudnosignificaquedebecomprarelsegurodesalud.
¿Quiénpuedeusarestasolicitud?Cualquierpersonapuedeusarestasolicitud.Hacerlasolicitudnoafectarásuestadoinmigratorioolasprobabilidadesdeconvertirseenresidentepermanenteociudadano.
LlámenosparaobtenerayudaenotrosidiomasSialguienestáayudándoloacompletarestasolicitud,esposiblequedebacompletarlaHojadetrabajoA (páginas18-19).Paraobtenerunalistadeidiomasenlosquelopodemosayudar,consulteCosasquedebesaber.Sinecesitaayudaenunidiomaquenoseainglés,llameyhableconelrepresentantedeservicioalclienteparainformarleelidiomaquenecesita.Llameanuestrocentrodeserviciogratuitoparaobtenerayudaorecibirunacopiadeesteformularioenespañol.Centrodecontactodelafiliadodel Colorado Department of Health Care Policy and Financing• Númerogratuito:1-800-221-3943|Retransmisióndelestado:711CentrodeservicioalclientedeConnectforHealthColorado• Númerogratuito:1-855-752-6749|TTY:1-855-346-3432
SímbolosutilizadosenestasolicitudLashojasdetrabajoestánmarcadasconelsímbolo enestasolicitud(apartirdelapágina18).Lostérminosmarcadosconun enlasolicitudsepuedenencontrarenelGlosario(apartirdelapágina41).
i
Colorado.gov/PEAKConnectforHealthCO.com
Hagalasolicitudmásrápidoenlínea:Veaadentro
SolicitudparaelSegurodesaludyAyudaparapagarloscostos
Call us to get connected to free help in other languagesEspañol - ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-221-3943 (State Relay: 711).Tiếng Việt - CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-221-3943 (State Relay: 711).繁體中文 - 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-221-3943(State Relay: 711).한국어 - 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-221-3943 (State Relay: 711) 번으로 전화해 주십시오.
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Cosasquedebesaber
• Losnúmerosdesegurosocial(olosnúmerosdedocumentoparalosinmigranteslegales)detodaslaspersonasdesuhogarquenecesitenseguro
• Informacióndelempleadorydelosingresosdetodaslaspersonasdesuhogar• Informacióndelsegurodesaludactual,inclusiveelnúmerodepólizadecadamiembrodesuhogar• Informaciónacercadecualquiersegurodesaludrelacionadoconelempleodisponibleparasuhogar
ii Cosasquedebesabercontinúaenlapáginasiguiente
ید اس بگ�یتشد. �ب � ای �ش فرامه یم �ب ن �ب
گن� بصورت رای� ب� ب�ن فاریس گفتگو یم کنید، تهسیالت ز گر به ز- فاریس توجه: ا
1-800-221-3943 (state relay: 711)Polski - UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-221-3943(State Relay: 711).
Lo que puede necesitar para presentar la solicitud
• EnvíeoentreguesusolicitudcompletadayfirmadaaunadelasdireccionesdelAnexoA.• Sinotienetodalainformaciónquelepedimos,firmeyentreguesusolicituddetodasmaneras.Noscomunicaremosconustedylediremosquétienequehacerdespués.• Sinonoscomunicamosconusted,comuníqueseconlaagenciadondeentregósusolicitud(puedeencontrarunalistaenelAnexoA).• Tengaencuentaque:
oPuedetomarhasta45días(ohasta90díassilasolicitudrequiereunadeterminacióndediscapacidad)desdeelmomentoenqueserecibiósusolicitudparaqueseleasigneunnúmerodecaso.oPuedecontrolarsuestadoysusbeneficiosenlíneaatravésdeColorado PEAK Obtengamásinformaciónacerca desunúmerodecasoydóndeencontrarloen:https://www.healthfirstcolorado.com/health-first-colorado/glossary/case-number-find/
Cosasquedebesaber(continuación)¿Porquépreguntamosestainformación?Preguntamosacercadesusingresosydemásinformaciónparasaberparaquétipodecoberturadesaludpuedecalificarysipuedeobtenerayudaparapagarla.Mantenemosprivadayseguratodalainformaciónquenosproporciona,comoloexigelaley.
¿Quépasadespués?
¿Dóndepuedeencontrarinformaciónadicionaloayudaconestasolicitud?HealthFirstColoradoyCHP+PorInternet: Colorado.gov/PEAK
Teléfono: 1-800-221-3942
TTY/TDD: Retransmisióndelestado:711
Personalmente: EncuentreunCentrodeasistenciaparalasolicitud en su área en Colorado.gov/hcpfmap
ConnectforHealthColoradoConnectforHealthCO.com
1-855-PLANS-4-YOU(1-855-752-6749)
1-855-346-3432
VisiteConnectforHealthCO.comparaobtenerunalistadeGuíasdecoberturasdesaludcertificadas,asesoresdesolicitudyagentes/corredores ensuárea.
Lasolicitudempiezaenlapáginasiguiente iii
Para obtener información adicional, consulte las Preguntas frecuentes: Solicite una coberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.
Empiecelasolicitudaquí
Paso1: CuéntenossobresuhogarEscribalosnombresdelosmiembrosdesuhogarenlaTabladerelacionesdelhogarenlapáginasiguiente.Use el Ejemplode la Tabla de relaciones del hogar que está a continuación comoguía. Sus ingresos y eltamañodesuhogarnosayudanadecidirparaquéprogramascalifica.
INCLUYAlassiguientespersonasensusolicitud:• Usted• Sucónyuge*• Sushijosmenoresde19añosdeedadquevivenconusted• Cualquierpersonaensudeclaracióndeimpuestofederalalarenta
◦◦Estopodríaincluirhijosmayoresde19añosdeedad,inclusosinovivenconusted
• Suparejadehecho*quenecesitecoberturadesalud• Cualquierotrapersonamenorde19añosdeedadquecuideyquevivaconusted
Nota:sialguiendesuhogarfallecióesteaño,debeincluirloensusolicitud.Estonosayudaráadeterminarmejorparaquébeneficiospuedecalificar.
NOtienequeincluircompañerosdehabitaciónnorelacionados.*EncuentrelasdefinicionesdeestaspalabrasenelGlosario(apartirdelapágina41).
EjemplodeTabladerelacionesdelhogarEnelPaso1,lepreguntamoscómoestánrelacionadaslaspersonasentresíensuhogar.Uselatabladeejemploenlapáginasiguienteparasaberaquiéndebeincluirensuhogar.Cuandoestépreparado,enumereacadapersonadesuhogarenlapáginasiguiente.
LaPersona1eselcontactoprincipalparaestasolicitud.
EmpiececonlaPersona1ycompletelarelaciónquelaPersona1tieneconcadamiembrodelhogar.
Repitaestepasoparacadapersonaenumeradaenelhogar.
Useúnicamentelostérminos“esposo”,“esposa”o“cónyuge”cuandohabledepersonascasadaslegalmente(“casadoslegalmente”incluyeelmatrimoniodederechoconsuetudinarioyelmatrimoniodederechoconsuetudinarioregistrado,peronoincluyelasunionesciviles).
EstehogarestácompuestoporJane,JohnyBetsy.
JaneeslapersonaquecompletaestasolicitudyeslaPersona1.
JaneyJohnestáncasados.
BetsyeslahijadeJanedeunarelaciónanterior.
Jane John
Persona1:Jane
Persona2:John
Persona3:Betsy
Betsy
Paso1continúaenlapáginasiguiente 1
3 421
Si es considerado como dependiente* en ladeclaración de impuestos federales de otrapersona,incluyatambién:• Laspersonasdequiéndepende• Todoslosmiembrosdelhogardeesadeclaracióndeimpuestosfederalesconsideradoscomodependientes
• Cualquierfamiliarquevivaconusted
Paso1: CuéntenossobresuhogarTabladeejemploderelacionesdelhogar:
esel/la
esel/la
esel/la
Tabladerelacionesdelhogar
LaPersona1eselcontactoprincipalparaestasolicitud.
EmpiececonlaPersona1,ycompletelarelaciónquelaPersona1tieneconcadamiembrodelhogar.
Repitaestepasoparacadapersonaenumeradaenelhogar.
Useúnicamentelostérminos“esposo”,“esposa”o“cónyuge”cuandohabledepersonascasadaslegalmente(“casadoslegalmente”incluyeelmatrimoniodederechoconsuetudinarioyelmatrimoniodederechoconsuetudinarioregistrado,peronoincluyelasunionesciviles).
Persona1:
Persona4:
Persona2: Persona3:
Persona5: Persona6:
esel/la
esel/la
esel/la
esel/la
esel/la
esel/la
2
Uselatablasiguienteparaenumeraracadaunadelaspersonasdesuhogar.Sinecesitamásespacio,puededibujarmáscolumnasyfilas,ohacerunacopiadeestatabla.
Persona1
Jane
Persona2
John
Persona3
Betsy
Esposa Madre
delaPersona2 delaPersona3 delaPersona4 delaPersona5 delaPersona6
Esposo Padrastro
delaPersona1 delaPersona3 delaPersona4 delaPersona5 delaPersona6
Hija Hijastra
delaPersona1 delaPersona2 delaPersona4 delaPersona5 delaPersona6
Persona1
(Usted)
Persona2
Persona3
delaPersona4
delaPersona5
delaPersona6
delaPersona2delaPersona3 delaPersona4 delaPersona5 delaPersona6
delaPersona1delaPersona3 delaPersona4 delaPersona5 delaPersona6
delaPersona1delaPersona2 delaPersona4 delaPersona5 delaPersona6
delaPersona1delaPersona2 delaPersona3 delaPersona5 delaPersona6
delaPersona1delaPersona2 delaPersona3 delaPersona4 delaPersona6
delaPersona1delaPersona2 delaPersona3 delaPersona4 delaPersona5
CompleteelPaso2paracadapersonadesuhogar.Empiececonusted,luegoagregueotrosadultosyniñosdesuhogar.Sihaymás
de2personasensuhogar,puedecompletarlaHojadetrabajoI (páginas31-34)yhacerlascopiasdelaspáginasnecesarias.Notienequedarelestadoinmigratorionielnúmerodesegurosocial(SSN)paralosmiembrosdelhogarquenoestánsolicitandocoberturadesalud.Usaremossuinformaciónpersonalsoloparaverificarsicalificapararecibircoberturadesalud.
1. Nombrelegal(primernombre) (Segundonombre) (Apellido) Sufijo
2. Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa) 3. Sexo☐Masculino☐ Femenino
4. Direccióndelhogar(dejarenblancosinotiene)
5. Direccióndecorreo(siesdistintadelaanterior):
N.°deapartamento/suite
N.°deapartamento/suite
6. Encuidadode(sicorresponde):
7. Direccióndecorreoelectrónico
12. ¿EstáviviendotemporalmentefueradeColorado? Sí No
13. SiestáviviendotemporalmentefueradeColorado,¿dóndevivirácuandoregreseaColorado?
Ciudad Códigopostal Condado
Paso2,Persona1continúaenlapáginasiguiente 3
Ciudad Estado Códigopostal Condado
8. Teléfonoprincipal Extensión Tipodeteléfono: Celular Hogar Trabajo
9. Teléfonosecundario Extensión Tipodeteléfono: Celular Hogar Trabajo
10. Idiomahabladopreferido: Inglés Español Otro(especifique):
11. Idiomaescritopreferido: Inglés Español Otro(especifique):
Nota:lainformaciónqueleenviamosporescrito,inclusivelascartasyloscorreoselectrónicos,solosepuedeenviareninglésyenespañol.
¿Alguienloestáayudandoacompletarestasolicitud?Silarespuestaessí,recuerdecompletarlaHojadetrabajoA(páginas18-19).
Paso2: Persona1(Empiececonusted)
Sugerencia:sidesearecibirlosavisosenformatoelectrónico,visiteColorado.gov/PEAKparacrearunacuenta.
Ciudad Estado Códigopostal Condado
Paso2: Persona1(continúeconusted)14. Númerodesegurosocial(oidentificación
decontribuyente):
SiestáhaciendolasolicitudparaHealthFirstColoradooChildHealthPlanPlus(CHP+)ytieneunnúmerodesegurosocial(SSN),necesitamosestainformación.SiestáhaciendolasolicitudpararecibirayudaparapagarloscostosdelsegurodesaludatravésdelMercado,darsuSSNnosayudaráaprocesarrápidamentesusolicitud.UtilizamoslosSSNparaverificarlosingresosyotrainformaciónparaverparaquétipodecoberturadesaludcalifica.SinotieneunSSN,yestásolicitandocoberturadesalud,díganosporquénotieneunSSN.SinoeselegiblepararecibirunSSN,¿tieneunnúmerodeidentificacióndecontribuyente(TIN),talcomounnúmerodeidentificacióndelcontribuyenteindividual(ITIN)ounnúmerodeidentificacióndelcontribuyentedeadopción(ATIN)?Silarespuestaessí,escríbaloarriba.Sinotieneunnúmerodesegurosocial,visitehttp://www.ssa.gov/ssnumber/paraobtenerinformaciónparasolicitarunnúmerodesegurosocialollamealaSocial Security Administration al1-800-772-1213(TTY1-800-325-0778)paraobtenerayuda.
Respondalosiguiente:
HasolicitadounSSN*
SoloeselegiblepararecibirunSSNporunarazónválidanolaboral
NoeseligiblepararecibirunSSN
Seniegaaobtenerunodebidoaobjecionesreligiosasbienestablecidas
15. ¿Tienepensadopresentarunadeclaracióndeimpuestofederalalarentaelpróximoaño? Sí No
Detodosmodos,puedesolicitarunseguroenHealthFirstColorado,CHP+uotrosegurodesalud,inclusosinopresentaunadeclaracióndeimpuestofederalalarenta.Sinembargo,debeplanificarpresentarimpuestosfederalestodoslosañosquerecibaPagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas(APTC)oReduccionesdecostoscompartidos(CSR)atravésdelMercado.
SiseleccionóSí,respondalaspreguntasa-f.SiseleccionóNo,pasealapreguntae.
a. ¿Cuálessuestadoactualdedeclaracióndeimpuestofederalalarenta? Soltero Casado/aconpresentaciónconjunta
Jefe/adefamilia Casado/aconpresentaciónseparada Viudo/aquecalificaconhijodependiente
b. Siseleccionó“Jefe/adefamilia”o“Casado/aconpresentaciónseparada”,¿aplicancircunstanciasexcepcionales asucaso?Sí No
c. Sies“Casado/aconpresentaciónconjunta”,indiqueelnombredesucónyuge:
d. ¿Vaaindicardependientesensudeclaracióndeimpuestos? Sí No
SilarespuestaesSí,enumerelosnombreslegalesdesusdependientes:
e. Siustedesundependientetributario,indiquedequiénesdependiente:
¿Estapersonaestáenumeradaenlasolicitud? Sí No
¿Estapersonaesunpadre/madresincustodia? Sí No
f. Viveconsusdospadres,pero¿suspadresnopretendenpresentarunadeclaracióndeimpuestoalarentaconjunta?Sí No
4 Paso2,Persona1continúaenlapáginasiguiente
Atención:enlaspáginassiguientes,lasrespuestasalaspreguntasmarcadasconunasterisco(*)nosepuedenusarparadeterminarladisponibilidadoelcostodelasprimasparaningúnsegurodesaludcompradoatravésdelMercado.Estainformaciónesnecesariaparaasegurarqueustedysufamiliarecibanunadeterminacióncorrectaparaelprogramaparaelquepodríancalificar.
Paso2: Persona1(continúeconusted)16. *¿Estáembarazada? Sí No
SirespondeSí,¿cuántosbebésestáesperando?
¿Fechaprobabledelparto(mm/dd/aaaa)?
18. ¿Viveconalmenosunhijomenorde19años,yustedeslapersonaprincipalquecuidaaestemenor?Sí No
20. *¿Tienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquehayadurado,oseesperaquedure,másde12meses,inclusiveceguera? Sí No21. *¿Tienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquelehaganecesitarayudaregularmenteconalgunasdesusactividadesdecuidadopersonalocontodasellas(porejemplo,bañarse,vestirse,comer,usarelbaño)?
Sí No
22. *¿Necesitamudarseauncentrodeatencióndeenfermería,decuidadosagudos,aunhospital,hogargrupal,institucióndesaludmentalocentrodecuidadosalargoplazoenlospróximos30días,onecesitaatenciónmédicaenelhogarparapermanecerensuhogar?
Sí NoSirespondió“Sí”acualquieradelaspreguntas20,21,22,osicalificaparaMedicare,tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.
24. SinoesciudadanoninacionaldelosEE.UU.¿tieneunestadoinmigratorioelegible?Sí SirespondeSí,completelatablasiguiente:
Estadodenociudadano: Tipodedocumentodeinmigración:
NúmerodeextranjerooI-94: Númerodetarjeta/pasaporte:Fechadevencimientodeldocumento:
Paísdeemisión:
¿HavividoenlosEE.UU.desde1996? Sí No
¿Usted,sucónyuge,padreomadresonveteranosconbajahonrosaomiembrosendeberactivodelejércitodelosEE.UU.?
Sí No
Paramásinformaciónsobreelestadodenociudadanoylosdocumentosdeinmigración,consultelasPreguntasfrecuentes:SoliciteunacoberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.Otracoberturadesalud
25. ¿Deseaayudaparapagarsusfacturasmédicasdelosúltimos3meses? Sí No
SirespondeSí,enumerelosmesesparalosquedeseaayuda(mm/aaaa)
TRICARE PeaceCorps Otroprogramadebeneficiosdesaludestatalofederal
COBRA BeneficiosdeatenciónmédicadeVA Plandesaludparajubilados Otro:
Paso2,Persona1continúaenlapáginasiguiente 5
27. ¿Calificaparaoestáinscritoenalgunodelossiguientestiposdecoberturadeatenciónmédica?SirespondeSí,completelaHojadetrabajoC
(pág.25).
No(SirespondeNo,pasealapregunta31).17. ¿Necesitacoberturadesalud?
Sí(SirespondeSí,respondatodaslaspreguntassiguientes).
19. ¿Esustedestudiantedetiempocompleto? Sí No
23. ¿EsustedciudadanodelosEE.UU.onacionaldelosEE.UU.? Sí No
26. ¿Estárecibiendotratamientoparaunalesiónparalaquehapresentadoopuedepresentarunreclamolegal? Sí No
Paso2: Persona1(continúeconusted)
SirespondeSí,¿estáactualmenteesperandounadecisiónsobreloscargos? Sí No
28. ¿UstedcalificaparaoestáinscritoenMedicare? Sí No
SirespondeSí,tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.
29. ¿Calificaparaunsegurodesaludatravésdesuempleadoractual?
SirespondeSí,completelaHojadetrabajoD (página26).
30. ¿Estáactualmenteencarcelado? Sí No
Sí No
31. Raza(opcional,marquetodoloquecorresponda)
IndígenaamericanoonativodeAlaska(completelaHojadetrabajoE) Indioasiático Negrooafroamericano
Chino Filipino Guameñoochamorro Japonés Coreano Hispano/Latino
31. Informaciónsobreempleoactualeingresos(marquetodoloquecorresponda)Notengounempleo.Pasealapregunta61.
Empleoactual1:32.
Tengounempleo.Siactualmenteestáempleado,infórmenossobresusingresos.Comienceconlapregunta33.
Soytrabajadorindependiente.CompletelaHojadetrabajoF (página28)yregresealapregunta61.
Tengootroingreso(inclusiveingresoporrentas).CompletelaHojadetrabajoG (página29)yregresealapregunta61.
34. Direccióndelempleador 35. N.°deapartamento/suite
36. Teléfonodelempleador 37. Ciudad 38. Estado 39. Códigopostal
40.Salario/Propinas(antesdelosimpuestos)$
Períododepaga:
DiarioMensual
SemanalDosvecesalmes
CadadossemanasAnual
41. Promediodehorastrabajadasporsemana:
42. Infórmenossupagototalenbruto querecibióorecibiráestemescomopagodeunasolavezdeesteempleador(estopodríaserunbonouotropagoadicionalquerecibió).
43. ¿Suingresoporestetrabajocambiadeunmesaotro? Sí NoSirespondeSí,completeelSalario/PropinasactualesYelIngresoanualesperadoparaestetrabajo.SirespondeNo,completeelSalario/Propinasactualesenelnúmero40anterior.NoesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.44. Ingresoanualesperadoporestetrabajo:
45 a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?Sirespondesí,pasealapregunta46.45b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?Sirespondesí,pasealapregunta46.46. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?
Sí No
Sí No
Sí No
Empleoactual2:(sisolotieneunempleopasealapregunta61).47. Nombredelempleador
Nombredelempleador
NativodeHawái Otroasiático
OtroisleñodelPacífico Samoano Vietnamita
Blancoocaucásico Otro:
SiesindígenaamericanoonativodeAlaska,podríanotenerquepagardeterminadoscopagosoprimas.CompletelaHojadetrabajoE(página27)paraversicalifica.
48. Direccióndelempleador 49. N.°deapartamento/suite
Paso2,Persona1continúaen lapáginasiguiente6
Paso2: Persona1(continúeconusted)50. Teléfonodelempleador 51. Ciudad 52. Estado 53. Códigopostal
54.Salario/propinas(antesdelosimpuestos)$
Períododepaga:
DiarioMensual
SemanalDosvecesalmes
CadadossemanasAnual
55. Promediodehorastrabajadasporsemana: 56. Infórmenossupagototalenbruto querecibióorecibirá
estemescomopagodeunasolavezdeesteempleador(estopodríaserunbonouotropagoadicionalquerecibió).
57. ¿Suingresoporestetrabajocambiadeunmesaotro? Sí NoSirespondeSí,completeelSalario/PropinasactualesYelIngresoanualesperadoparaestetrabajo.SirespondeNo,completeelSalario/Propinasactualesenelnúmero54anterior.NoesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.
58. Ingresoanualesperadoporestetrabajo:
59a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?59b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?
Sí NoSí No
60. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?
Sí No
61. DEDUCCIONES: Marquetodoloquecorresponda,yproporcioneelmontoyconquéfrecuencialopaga.Informarnossobreestasdeduccionespodríahacerqueelcostodesusegurodesaludseamásbajo.Nodeberíaincluiruncostoqueyatomóencuentaensurespuestaparaingresosdeempleoeingresosnetoscomotrabajadorindependiente.62. ¿Susdeduccionescambianmesames? Sí NoSirespondeSí,paracadadeducciónquecambia,completelascolumnasdeMontoactualYMontoanualesperado.Sinoestápagandoladeducciónenestemomento,peroesperareclamarlaensudeclaracióndeimpuestos,complete$0paraelMontoactualyescribaelmontoqueincluiráensudeclaracióndeimpuestosparaelMontoanualesperado.SirespondeNo,completesololacolumnadeMontoactual.NoesnecesarioquecompletelacolumnadeIngresoanualesperado.Tiposdededucciones:• Pagodepensiónalimenticia• Interesesdepréstamosestudiantiles• Pérdidasdecapital• Determinadosgastosempresarialesdereservistas,artistasescénicosofuncionariosgubernamentalesbasadosenhonorarios
• Multaporretiroprecozdeahorros• Actividadesdeproducciónnacional• Deducciónparacuentadeahorrosparagastosmédicos(HSA)• AporterealizadoasuIRAtradicional• Gastosdemudanza
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
63. Infórmenoselmonto totalde ingresosqueplanea informarensudeclaraciónde impuestosqueaúnNOha incluidoenesta solicitudyen susHojasde trabajo. Incluya ingresos tales comoempleosanteriores,obeneficiosquerecibióenmesesanteriores.
64. Despuésdequepresenteestasolicitud,verificaremossuingreso.Infórmenossilehasucedidocualquieradelossiguientesenlosúltimosdosañosparaayudarnosconesteprocesodeverificación.Marquelacasillaeingreselafechaenlaqueocurrióestecambioparatodoslosmotivosquecorrespondanyquemuestrenporquésuingresocambió.
FinaldelPaso2,Persona1
DejódetrabajarenuntrabajoCambiaronlashorasenuntrabajoCambiodeempleoMatrimonio,separaciónlegalodivorcioOtro:
¿Fechaenlaqueocurrióelcambio?(mm/dd/aaaa)
7
Paso2: Persona2
1. Nombrelegal(primernombre) (Segundonombre) (Apellido) Sufijo
2. Fechadenacimiento 3. Sexo: ¨Masculino ¨ Femenino
4. Direccióndelhogar(dejarenblancosinotiene) N.ºdeapartamento/suite
Ciudad Estado Códigopostal Condado
5. SilaPersona2tiene18añosdeedadomás,¿legustaríarecibirsupropiocorreosobresucoberturadesalud?Sirespondesí,completeladireccióndecorreoacontinuación.
Sí No
6. Direccióndecorreo(siesdistintaaladirecciónparticular) N.ºdeapartamento/suite
7. Encuidadode(sicorresponde):
Ciudad Estado Códigopostal Condado
8. Direccióndecorreoelectrónico
9. Teléfonoprincipal Extensión Tipodeteléfono: ¨ Celular ¨ Hogar ¨ Trabajo
10. Teléfonosecundario Extensión Tipodeteléfono: ¨ Celular ¨ Hogar ¨ Trabajo
11. Idiomahabladopreferido: Inglés Español Otro(especifique):
12. Idiomaescritopreferido: Inglés Español Otro(especifique):
Lainformaciónqueleenviamosporescrito,inclusivelascartasyloscorreoselectrónicos,solosepuedeenviareninglésyespañol.
13. ¿Lapersona2estáviviendotemporalmentefueradeColorado? Sí No
14. SilaPersona2estáviviendotemporalmentefueradeColorado,¿dóndevivirácuandoregreseaColorado?
Ciudad Códigopostal Condado
8 Paso2,Persona2continúaenlapáginasiguiente
CompleteelPaso2parasucónyuge/parejaehijosquevivenconustedy/ocualquierpersonaqueincluyaensudeclaracióndeimpuestosfederal.VeaelPaso1paraobtenermásinformaciónsobreaquiénincluir.
Sugerencia:silaPersona2desearecibirlosavisosenformatoelectrónico,visiteColorado.gov/PEAKparacrearunacuenta.
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
Paso2: Persona2(continúeconlaPersona2) 15. Númerodesegurosocial(oidentificacióndecontribuyente):
SilaPersona2estáhaciendolasolicitudparaHealthFirstColoradooChildHealthPlanPlus(CHP+)ytieneunnúmerodesegurosocial(SSN),necesitamosestainformación.SiestáhaciendolasolicitudpararecibirayudaparapagarloscostosdelsegurodesaludatravésdelMercado,darsuSSNnosayudaráaprocesarrápidamentesusolicitud.UtilizamoslosSSNparaverificarlosingresosyotrainformaciónparaverparaquétipodecoberturadesaludcalifica.SilaPersona2notieneunSSN,yestásolicitandocoberturadesalud,díganosporquénotieneunSSN.SinoeselegiblepararecibirunSSN,¿tieneunnúmerodeidentificacióndecontribuyente(TIN),talcomounnúmerodeidentificacióndelcontribuyenteindividual(ITIN)ounnúmerodeidentificacióndelcontribuyentedeadopción(ATIN)?Silarespuestaessí,escríbaloarriba.*Sinotieneunnúmerodesegurosocial,visitehttp://www.ssa.gov/ssnumber/paraobtenerinformaciónparasolicitarunnúmerodesegurosocialollamealaSocialSecurity Administration al1-800-772-1213(TTY1-800-3250778)paraobtenerayuda.
Respondalosiguiente:
HasolicitadounSSN*
SoloeselegiblepararecibirunSSNporunarazónválidanolaboral
NoeseligiblepararecibirunSSN
Seniegaaobtenerunodebidoaobjecionesreligiosasbienestablecidas
16. ¿LaPersona2tienepensadopresentarunadeclaracióndeimpuestofederalalarentaelpróximoaño? Sí No
Detodosmodos,puedesolicitarunseguroenHealthFirstColorado,CHP+uotrosegurodesalud,inclusosinopresentaunadeclaracióndeimpuestofederalalarenta.Sinembargo,debeplanificarpresentarimpuestosfederalestodoslosañosquerecibaPagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas(APTC)oReduccionesdecostoscompartidos(CSR)atravésdelMercado.
SiseleccionóSí,respondalaspreguntasa-f.SiseleccionóNo,pasealapreguntae.
a. ¿CuáleselestadoactualdedeclaracióndeimpuestofederalalarentadelaPersona2? Soltero Casado/aconpresentaciónconjunta
Jefe/adefamilia Casado/aconpresentaciónseparada Viudo/aquecalificaconhijodependiente
b. SilaPersona2seleccionó“Jefe/adefamilia”o“Casado/aconpresentaciónseparada”,¿aplicancircunstanciasexcepcionalesasucaso? Sí No
c. SilaPersona2es“Casado/aconpresentaciónconjunta”,indiqueelnombredesucónyuge:
d. ¿LaPersona2vaaindicardependientesensudeclaracióndeimpuestos? ¨ Sí ¨ No
SilarespuestaesSí,enumerelosnombreslegalesdesusdependientes:
e. SilaPersona2esundependientetributario,indiquedequiénesdependiente:
¿Estapersonaestáenumeradaenlasolicitud? ̈ Sí ¨ No
¿Estapersonaesunpadre/madresincustodia? ¨ Sí ¨ No
f. ¿LaPersona2viveconsusdospadres,perosuspadresnopretendenpresentarunadeclaracióndeimpuestoalarentaconjunta?
¨ Sí ¨ No
Paso2,Persona2continúaenlapáginasiguiente 9
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
Atención:enlaspáginassiguientes,lasrespuestasalaspreguntasmarcadasconunasterisco(*)nosepuedenusarparadeterminarladisponibilidadoelcostodelasprimasparaningúnsegurodesaludcompradoatravésdelMercado.Estainformaciónesnecesariaparaasegurarqueustedysufamiliarecibanunadeterminacióncorrectaparaelprogramaparaelquepodríancalificar.
Paso2: Persona2(continúeconlaPersona2)17. *¿LaPersona2estáembarazada? ¨ Sí ¨ No
SirespondeSí,¿cuántosbebésestáesperando?
¿Fechaprobabledelparto(mm/dd/aaaa)?
18. ¿LaPersona2necesitacobertura?¨ Sí(SirespondióSí,respondatodaslaspreguntasquesiguen). ¨ No(SirespondióNo,pasealapregunta32).
19. ¿LaPersona2viveconalmenosunhijomenorde19años,ylaPersona2eslapersonaprincipalquecuidaaesteniño?¨ Sí ¨ No
20. ¿Lapersona2esunestudiantedetiempocompleto? ¨ Sí ¨ No
21. *¿LaPersona2tienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquehayadurado,oseesperaquedure,másde12meses,inclusiveceguera? ¨Sí ¨No22. *¿LaPersona2tienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquelehaganecesitarayudaregularmenteconalgunasdesusactividadesdecuidadopersonalocontodasellas(porejemplo,bañarse,vestirse,comer,usarelbaño)?
¨ Sí ¨ No23. *¿LaPersona2necesitamudarseauncentrodeatencióndeenfermería,decuidadosagudos,aunhospital,hogargrupal,institucióndesaludmentalocentrodecuidadosalargoplazoenlospróximos30días,onecesitaatenciónmédicaenelhogarparapermanecerensuhogar?
¨ Sí ¨ NoSilaPersona2respondió“Sí”acualquieradelaspreguntas21,22,23,osicalificaparaMedicare,tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.24. ¿LaPersona2esciudadanoonacionaldelosEE.UU.? ¨Sí ¨ No
25. SilaPersona2noesciudadananinacionaldelosEE.UU.¿tieneunestadoinmigratorioelegible?¨ Sí SirespondeSí,completelatablasiguiente:
Estadodenociudadano: Tipodedocumentodeinmigración:
NúmerodeextranjerooI-94: Númerodetarjeta/pasaporte:
Fechadevencimientodeldocumento:
Paísdeemisión:
¿LaPersona2havividoenlosEE.UU.desde1996? ¨ Sí ¨ No
¿LaPersona2,sucónyuge,padreomadresonveteranosconbajahonrosaomiembrosendeberactivodelejércitodelosEE.UU.?
¨ Sí ¨ No
Paramásinformaciónsobreelestadodenociudadanoylosdocumentosdeinmigración,consultelasPreguntasfrecuentes:SoliciteunacoberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.Otracoberturadesalud
26. ¿LaPersona2deseaayudaparapagarsusfacturasmédicasdelosúltimos3meses? ¨ Sí ¨ No
SirespondeSí,enumerelosmesesparalosquedeseaayuda(mm/aaaa)
27. ¿LaPersona2estásiendotratadaporunalesiónporlacualhapresentadoopresentaráunreclamolegal? ¨ Sí ¨ No28. ¿LaPersona2calificaparaoestáinscritaenalgunodelossiguientestiposdecoberturadeatenciónmédica?SerespondeSí,completelaHojadetrabajoC (página25).
¨ TRICARE ¨PeaceCorps ¨ Otroprogramadebeneficiosdesaludestatalofederal
¨ COBRA ¨ BeneficiosdeatenciónmédicadeVA ¨ Plandesaludparajubilados ¨ Otro:
10 Paso2,Persona2continúaenlapáginasiguiente
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
Paso2: Persona2(continúeconlaPersona2)29. ¿LaPersona2calificaparaoestáinscritaenMedicare? ¨Sí ¨ No
SirespondeSí,laPersona2tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.
30. ¿LaPersona2calificaparaunsegurodesaludatravésdeunempleadoractual? ¨ Sí ¨ No
SirespondeSí,completelaHojadetrabajoD (página26).31. ¿LaPersona2estáactualmenteencarcelada? ¨Sí ¨No
SirespondeSí,¿estáactualmenteesperandounadecisiónsobreloscargos? ¨Sí ¨ No
32. Raza(opcional,marquetodoloquecorresponda)
¨ IndígenaamericanoonativodeAlaska(completelaHojadetrabajoE) ¨ Indioasiático ¨ Negrooafroamericano¨ Chino ¨ Filipino ¨ Guameñoochamorro ¨ Japonés ¨ Coreano ¨ Hispano/Latino¨ NativodeHawái ¨ Otroasiático ¨ OtroisleñodelPacífico ¨ Samoano ¨ Vietnamita¨ Blancoocaucásico ¨ Otro:
33. Informaciónsobreempleoactualeingresos(marquetodoloquecorresponda)¨ Notieneun
empleo.Pasealapregunta62.
¨ Tieneunempleo.Siactualmenteestáempleado,infórmenossobresusingresos.Comienceconlapregunta34.
¨ Estrabajadorindependiente.Complete la Hoja detrabajo F (página 28)y regrese a la pregunta62.
¨ Tieneotroingreso(inclusiveingresoporrentas).CompletelaHojadetrabajoG (página29)yregresealapregunta62.
Empleoactual1:34. Nombredelempleador
35. Direccióndelempleador 36. N.°deapartamento/suite
37. Teléfonodelempleador 38. Ciudad 39. Estado 40. Códigopostal
41. Salario/propinas(antesdelosimpuestos)$
Períododepaga:
¨ Diario¨ Mensual
¨ Semanal¨ Dosvecesalmes
¨ Cadadossemanas¨ Anual
42. Promediodehorastrabajadasporsemana:
43. Infórmenoselpagototalenbruto quelaPersona2recibeorecibiráestemescomopagodeunasolavezdesuempleador(estopodríaserunbonouotropagoadicionalquerecibió).
44. ¿ElingresodelaPersona2porestetrabajocambiadeunmesaotro?¨Sí ¨NoSirespondeSí,completeelSalario/PropinasactualesYelIngresoanualesperadoparaestetrabajo.SirespondeNo,completeelSalario/Propinasactualesenelnúmero41anterior.NoesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.45. Ingresoanualesperadodeestetrabajo:
46a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?Sirespondesí,pasealapregunta46.46b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?Sirespondesí,pasealapregunta46.47. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?
¨ Sí ¨ No
¨ Sí ¨ No
¨ Sí ¨ No
Empleoactual2:(sisolotieneunempleopasealapregunta62).48. Nombredelempleador
49. Direccióndelempleador 50. N.°deapartamento/suite
Paso2,Persona2continúaenlapáginasiguiente 11
SilaPersona2esindígenaamericanoonativodeAlaska,esposiblequenotengaquepagardeterminadoscopagosoprimas.CompletelaHojadetrabajoE(página27)paraversicalifica.
siesnecesario.Hagacopiasdeestaspáginas
Paso2: Persona2(continúeconlaPersona2)51. Teléfonodelempleador 52. Ciudad 53. Estado 54. Códigopostal
55. Salario/propinas(antesdelosimpuestos)$
Períododepaga:
¨ Diario¨Mensual
¨ Semanal¨ Dosvecesalmes
¨ Cadadossemanas¨ Anual
56. Horaspromediotrabajadasporsemana:
57. InfórmenoselpagototalenbrutoquelaPersona2recibeorecibiráestemescomopagodeunasolavezdesuempleador(estopodríaserunbonouotropagoadicionalquerecibió).
58. ¿ElingresodelaPersona2porestetrabajocambiadeunmesaotro? ¨Sí ¨ NoSirespondeSí,completeelSalario/PropinasactualesYelIngresoanualesperadoparaestetrabajo.SirespondeNo,completeelSalario/Propinasactualesenelnúmero55anterior.NoesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.59. Ingresoanualesperadodeestetrabajo:
60a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?60b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?
¨ Sí ¨ No¨ Sí ¨ No
61. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualo ¨ Sí ¨ Nomenorqueeldelpróximoañocalendario?
62. DEDUCCIONES:Marquetodoloquecorresponda,yproporcioneelmontoyconquéfrecuencialopagalaPersona2.Informarnossobreestasdeduccionespodríahacerqueelcostodesusegurodesaludseamásbajo.LaPersona2nodeberíaincluiruncostoqueyatomóencuentaensurespuestaparaingresosdeempleoeingresosnetoscomotrabajadorindependiente.
a. ¿Susdeduccionescambianmesames? ¨Sí ¨NoSirespondeSí,paracadadeducciónquecambia,completelascolumnasdeMontoactualYMontoanualesperado.SilaPersona2noestápagandoladeducciónenestemomento,peroesperareclamarlaensudeclaracióndeimpuestos,complete$0paraelMontoactualyescribaelmontoquelaPersona2incluiráensudeclaracióndeimpuestosparaelMontoanualesperado.SirespondeNo,completesololacolumnadeMontoactual.NoesnecesarioquelaPersona2completelacolumnadeIngresoanualesperado.Tiposdededucciones:• Pagodepensiónalimenticia• Interesesdepréstamosestudiantiles• Pérdidasdecapital• Determinadosgastosempresarialesdereservistas,artistasescénicosofuncionariosgubernamentalesbasadosenhonorarios
• Multaporretiroprecozdeahorros• Actividadesdeproducciónnacional• Deducciónparacuentadeahorrosparagastosmédicos(HSA)• AporterealizadoasuIRAtradicional• Gastosdemudanza
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
63. InfórmenoselmontototaldeingresosquelaPersona2planeainformarensudeclaraciónde impuestos que aún NO ha incluido en esta solicitud y en sus Hojas de trabajo. Incluyaingresostalescomoempleosanteriores,obeneficiosquerecibióenmesesanteriores.
64. Despuésdequesepresenteestasolicitud,verificaremoslosingresosdelaPersona2.InfórmenossialaPersona2lehasucedidocualquieradelossiguientesenlosúltimosdosañosparaayudarnosconesteprocesodeverificación.Marquelacasillaeingreselafechaenlaqueocurrióestecambioparatodoslosmotivosquecorrespondanyquemuestrenporquésuingresocambió.
12
¨ Dejódetrabajarenuntrabajo¨ Cambiaronlashorasenuntrabajo¨ Cambiodeempleo¨Matrimonio,separaciónlegalodivorcio¨ Otro:
¿Fechaenlaqueocurrióelcambio?(mm/dd/aaaa)
FinaldelPaso2,Persona2
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
Paso3: Loquedebosaber
1. SéqueesposiblequeotrosolicitanteoyopodamosinscribirnosautomáticamenteaHealthFirstColorado(ProgramadeMedicaiddeColorado)oChildHealthPlanPlus(CHP+)sisomoselegibles.PuedovisitarelsitiowebdeHealthFirstColoradoenColorado.gov/PEAKparaobtenermásinformación.Notificarédeinmediatoalestadoencasodequetengareclamosmédicosodemandasjudiciales.Cooperarécon elestadorecolectandolasfacturasmédicasqueelestadohayapagado.Elestadopuederecolectarlasfacturasmédicasdecualquiercompañíadesegurosodictamenjudicialqueel estadohayapagado.SiyoestoyafiliadoaHealthFirstColorado yrecibodineroporlasmismasfacturasmédicasqueelestado yahapagado,ledaréeldineroalestado.Lecedoalestado todoslosderechospararecibirlospagosporgastoso tratamientosmédicos.Tambiénlecedomiderechoaapelar encaso dequelaparteresponsabledelpagodelosbeneficios seniegueapagarlelosbeneficiosalestado.Siunodelospadres estáausenteenmihogar,yestoyhaciendounasolicituda HealthFirstColorado,debointentarobtenerapoyomédicodel padreausente.PuedocomunicarmeconChild Support Enforcementparaobtenerayuda.
2. LaleyestataldeColoradoylaleyfederalexigenalDepartment of Health Care Policy and Financingquerecuperetodoslosbeneficiosdeasistencia médica,inclusivelospagosdecapitación,pagadosennombre delosclientesdeHealthFirstColorado,delospatrimoniosde losclientesfallecidosdeHealthFirstColoradoquefueron institucionalizadospermanentemente.Paralosclientesde HealthFirstColoradoqueeranmayoresde55añosdeedadal momentoderecibirlosbeneficios,elDepartamentorecupera lospagosporlosserviciosdecentrosdeenfermería especializada,losserviciosbasadosenelhogarylacomunidad,y losserviciosdemedicamentosdeventaconrecetaydel hospital.Haydeterminadasexcepcionesparaqueelestadopuedarecuperarlospagos.Paraobtenermásinformación,comuníqueseconsucondadoysoliciteelfolletode"MedicalAssistance Estate Recovery Program".
3. Sisoyelegibleparalospagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas(“APTC”),estospagosseharándirectamentealacompañíadesegurosqueyohayaelegido.LaaceptacióndelosAPTCpuedeafectarmiresponsabilidadimpositivaanual.Medaránlaopcióndesolicitartodos,parteonadadelosAPTCparalosqueseaelegibleparamiprimamensual.
4. Siestoyrecibiendoayudafinanciera,séquedeboinformarle alaorganizaciónquemebrindalaasistenciasicambialainformaciónqueindiquéenlasolicitud.Séquetengo10díascalendarioparainformarloscambiossiestoyinscritoen HealthFirstColoradooChildHealthPlanPlus(CHP+).
Paso3continúaenlapáginasiguiente
DeboinformarloscambiosenlaoficinalocaldemicondadoparaHealthFirstColoradooCHP+.Soyresponsabledepagarlastarifas,primasycopagosmifamiliayparamímismo,siesnecesariopararecibirlosbeneficiosdeAsistenciamédica.Séquetengo30díascalendarioparainformarloscambiosaConnectforHealthColoradosiestoyrecibiendopagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas,copagosodeduciblesreducidos,osiestoyinscritoenunPlandesaludcalificado.Simifamiliaestáinscritaenprogramasmúltiplesparapoderpagarlosseguros ,deboinformarloscambiosacadaorganizaciónenelplazoadecuado.Entiendoqueuncambioenlainformaciónpodríaafectarmielegibilidadylaelegibilidaddelosmiembrosdemihogar.
5. Entiendoquemisrespuestasyloscomplementosopáginasadicionalessonlabasedelapólizadesegurodesaludqueseemite.Aceptoqueningúnseguroniprogramadeasistenciafinancieraestarávigentehastalafechaespecificadaporlacompañíadesegurosuorganizaciónqueproporcionaelcertificado,pólizaonotificación.EntiendoquepuedosolicitarunacopiadelaSolicitud.Aceptoqueunacopiafotográficadeestasolicitudserátanválidacomoeloriginal.Unafirmadeunacopialegibletendrálosmismosefectosyvalidezqueeloriginal.Estedocumento,olainformacióncontenidaaquí,serápartedelcontratocuandoseapruebeoemitalacobertura.
6. Parafacilitarladeterminacióndemielegibilidadpararecibirayudaparapagarlacoberturadesaludenlospróximosaños,siestoyinscritoenunPlandesaludcalificado,aceptoqueConnectforHealthColoradouselosdatosdeingresos,inclusivelainformacióndeladeclaracióndeimpuestosparaelpróximoañodecobertura.
ConnectforHealthColoradomeenviaráunaviso,mepermitiráhacercambiosypuedooptarporsalirdelprogramaencualquiermomento.PuedovisitarelsitiowebdeConnectforHealthColoradoenConnectforHealthCO.comparaobtenermásinformación.
7. Entiendoquesisoyelegiblepararecibirpagosanticipadosdelcrédito tributario de primas (APTC) y/o copagos y deduciblesreducidos,estospagosseharándirectamentealacompañíadesegurosqueyohayaelegido.SiaceptolosAPTCy/oloscopagosy deducibles reducidos, esto afectará mi responsabilidadtributaria de los años de la cobertura.Me darán la opción desolicitar todos, parte o nada de los APTC para los que seaelegibleparamiprimamensual.
13
NotadelPaso2(página12):sihaymásdedospersonasensuhogarparaincluir,pasealaHojadetrabajoI (páginas31-34),hagacopiasadicionalessegúnseanecesarioycomplételas.
Paso3: Loquedebosaber(continuación)8. ¢ƘŜ 5ŜLJŀNJǘƳŜƴǘ ŦƻNJ IŜŀƭǘƘ /ŀNJŜ tƻƭƛŎȅ ŀƴŘ CƛƴŀƴŎƛƴƎyConnectforHealthColoradonodiscriminanpor motivosderaza,color,etniauorigennacional,ascendencia, edad,sexo,género,orientaciónsexual,identidadyexpresiónde género,religión,credo,creenciaspolíticas,discapacidado estadocivilenningunodesusprogramas,serviciosy actividades.Paraobtenermásinformaciónacercadelapolítica delDepartamento,parasolicitarayudagratuitapordiscapacidad y/oservicioslingüísticosyserviciosengeneral,oparapresentar unreclamopordiscriminación,comuníquesecon:504/ADA Coordinator(coordinador),1570GrantSt,Denver,CO80203, Teléfono:303-866-6010,Fax:303-866-2828,Retransmisióndel estado:711,Correoelectrónico:[email protected] obtenerinformaciónacercadelapolítica,ayudayserviciosde ConnectforHealthColoradooparapresentarunreclamopordiscriminación,comuníquesecon:GeneralCounsel(asesorgeneral),3773CherryCreekN.Dr.,Suite1005,Teléfono:303-590-9640,Fax:303-322-4217.Tambiénpuedepresentarreclamosenla¦Φ{Φ 5ŜLJŀNJǘƳŜƴǘ ƻŦ IŜŀƭǘƘ ŀƴŘ IdzƳŀƴ {ŜNJǾƛŎŜǎ hŦŦƛŎŜ ŦƻNJ /ƛǾƛƭ wƛƎƘǘǎ enhttp://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html.
9. SéqueesilegalrecibirAPTCyCSRdeMercadosdedos estadosalmismotiempo.Aceptopresentarestasolicitudpara míy/oparamifamilia.Alfirmarestasolicitud,certificoquehe revisadoestasolicitud;queentiendoyaceptolosDerechos,ResponsabilidadesySanciones;yque,bajopenadeperjurio,certificoquelainformaciónquebrindoesauténtica,inclusivelainformaciónrelacionadaconlaciudadaníayelestadolegaldeextranjero.Estosignificaqueherespondidoconlaverdadtodaslasrespuestasdeesteformularioamilealsaberyentender. EstecertificadoseextiendealosProductoresuotraspersonas quecompletenunasolicitudennombredeunsolicitante.Estoy altantodequesimiento,puedehabersanciones.Lassancionespuedenincluirprisión,multas,rechazodeseguros,ydañosyperjuiciosciviles.Lascompañíasdesegurooagentesdecompañíasdeseguroque,intencionadamente,deninformaciónfalsa,incompletaoengañosaauntitulardepólizaoreclamanteconelfindecometerfraudeointentarcometerfraudecontraeltitulardelapólizaoreclamanteconrespectoaunacuerdooindemnizaciónpagaderadelasgananciasdelseguro,debenserdenunciadasala/ƻƭƻNJŀŘƻ 5ƛǾƛǎƛƻƴ ƻŦ LƴǎdzNJŀƴŎŜ anteelDepartament ƻŦ wŜƎdzƭŀǘƻNJȅ !ƎŜƴŎƛŜǎ.Herecibido informaciónacercadecómohacerlasolicitud,lainformación disponibleyloqueesposiblequedebaentregaralsitiodela solicitudparaayudarmearecibirbeneficios.
Miderechoaapelar:10. SicreoqueHealthFirstColorado/ChildHealthPlanPlus(CHP+)oConnectforHealthColoradosehanequivocado, puedoapelarladecisión.
14
ApelarsignificadecirleaalguienenHealthFirstColorado/CHP+o ConnectforHealthColoradoqueconsideroquelasmedidassonequivocadasypedirleunarevisiónjustadeladecisión.SéquepuedoaveriguarcómoapelarcomunicándomeconHealthFirstColoradoal1-800-221-3943,oquepuedocomunicarmeconelMercadoal1-855-PLANS-4-YOUovisitandosusitiowebenConnectforHealthCO.com.Séquepuedotenerunrepresentanteduranteelproceso.Meexplicaránacercademielegibilidadyotrainformaciónimportante.
InformaciónadicionalTengoamidisposiciónservicioseinformaciónsobreviolenciadoméstica.Sialgunavezsientoqueestoyenpeligroinmediato,llamaréal911.SideseorecibirinformaciónrelacionadaconlaseguridadylosserviciosenColorado,llamaréala/ƻƭƻNJŀŘƻ /ƻŀƭƛǘƛƻƴ !Ǝŀƛƴǎǘ 5ƻƳŜǎǘƛŎ ±ƛƻƭŜƴŎŜal303-831-9632oalnúmerogratuito1-888-778-7091.Tambiénpuedoencontrarlaubicacióndelosserviciosquemequedencercavisitandohttp://www.colorado.gov/cdhs/dvp.LalíneaTelefónicaNacionalcontralaViolenciaDomésticaal1-800-799-SAFE(7233)oTTY1-800-787-3224ohttp://www.thehotline.org/tambiénpuede proporcionarinformación.Sisoyunsobrevivientedeviolencia doméstica,ataquesexualoacoso,elAddress Confidentiality Program(ACP)puededarmeuna direcciónlegalsustitutaen vezdemidirecciónrealparausar conlasagencias gubernamentaleslocalesyestatales.Puedo encontrarmás informaciónacercadeACPen acp.colorado.gov.Sinecesitoo reciboalgunodeestos servicios,informaréamitrabajadordel departamento.
Paso3continúaenlapáginasiguiente
Reconocimiento(marquelacasilladeabajo)Simarcoestacasilla,aceptoquemiinformaciónseuseyseobtengadefuentesdedatosparaestasolicitud,inclusiveinformacióndedeclaracionesdeimpuestosfederales.Heobtenidoelconsentimientodetodaslaspersonasqueenumeroenlasolicitudparaqueseobtengainformaciónacercadeellosdefuentesdedatosparaestasolicitud.(VealaDeclaracióndeprivacidadcompletaenlapágina17).
Paso3: Loquedebosaber(continuación)Comopartedelprocesodeelegibilidad,debemosverificarlainformaciónquenoshadadoparaestasolicitud.Simarcalacasillaacontinuación,indicaqueConnectforHealthColoradonotienepermisoparaverificarlainformacióndelosingresosdelasdeclaracionesdeimpuestos.Sinopermiteelusodeestosdatos,entiendequeConnectforHealthColoradoleenviaráunacartasolicitandoqueproporcionecomprobantesdelainformacióndesuhogar,inclusivesusingresosanuales.Sinoproporcionalaspruebassolicitadasdelainformacióndeladeclaracióndeimpuestoalarentadesuhogarantesdelos90días,loconsideraráninelegibleparaobtenerpagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas/reduccionesdecostoscompartidos(APTC/CSR).
NoledoypermisoaConnectforHealthColoradoparavalidarlosdatosdemisingresoscontralasfuentesfederales.
FirmeaquíFirmelasolicitud.LapersonaquecompleteelPASO1debefirmarestasolicitud.Siustedesunrepresentanteautorizado,puedefirmaraquísihacompletadolainformaciónrequeridaenlaHojadetrabajoA (páginas18-19).
FirmadelaPersona1odelrepresentanteautorizado Fecha(mm/dd/aaaa)
SiestáfirmandoestasolicitudfueradelaInscripciónabierta,asegúresederevisarlaHojadetrabajoH (página30).LaInscripciónabiertaempiezael1denoviembreyterminael31deenero.
Laspróximasdos(2)preguntasseusanparasabersicalificaparalosserviciosdelHealthy Communities Program deHealthFirstColorado(Programadea través de los disposiciones de Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment(EPSDT)Medicaid de Colorado).Estaspreguntassonopcionales.1. Puedehaberserviciosespecialesdisponiblesparaniñosymujeresembarazadas.Marquelosserviciosdesaludquerecibenousanlasmujeresembarazadasolosniñosdesuhogar:
ServiciosmédicosServiciosdesaludmentalodelcomportamientoOtro(describa):
RecetasdemedicamentosServiciosdesaludoescolares
2. ¿Algúnniñoensuhogarhaestadoenlasaladeemergenciaspararecibirtratamientodesdesuúltimavisitaalmédico?¨ Sí ¨ No
Atención:esposiblequenohayaterminado• ¿Recibióayudaparacompletarestasolicitud?CompletelaHojadetrabajoA (páginas18-19).• ¿Algunadelassituacionesquesiguenaplicanaalgunadelaspersonasdelasolicitud?Silarespuestaessí,completelaHojadetrabajoB parasabersicalificapararecibirserviciosadicionales(páginas20-24).◦Unapersonaenlasolicitudtieneunaafecciónmédicaodedesarrolloquehayadurado,oseesperaquedure,másde12meses,inclusiveceguera.◦Unapersonaenlasolicitudnecesitaayudaconalgunaotodaslasactividadesdecuidadopersonal(bañarse,vestirse,comerousarelbaño).◦Unapersonaenlasolicitudestá,ohaestado,enuncentromédico(talcomouncentrodeatencióndeenfermería,hospital,institucióndesaludmentaluhogargrupal)enlosúltimos90días.◦CalificaoestáinscritoenMedicare.
• Calificaoestáinscritoen:Medicare,TRICARE, PeaceCorp,otroProgramadebeneficiosdesaludfederaloestatal,BeneficiosdeatenciónmédicadeVA, uotracobertura,completelaHojadetrabajoC (página25).
• Calificaoestáinscritoenunsegurodeunempleador:completelaHojadetrabajoD (página26).• ¿Indígenaamericano/NativodeAlaska?CompletelaHojadetrabajoE (página27).• ¿Estrabajadorindependiente?CompletelaHojadetrabajoF (página28).• ¿Tieneotrosingresosquenosonporempleootrabajoindependiente?CompletelaHojadetrabajoG (página29).• ¿HacelasolicitudfueradelperíododeInscripciónabiertaytuvouneventoquelehayacambiadolavidaenlosúltimos60días?CompletelaHojadetrabajoH(página30)
• ¿Másdedospersonasenelhogar?CompletelaHojadetrabajoI (páginas31-34)paracadapersonaindividual.
FindelPaso3 15
SusolicitudsepuedeprocesarenlaDepartmentƻŦ IdzƳŀƴ ŀƴŘ {ƻŎƛŀƭ {ŜNJǾƛŎŜǎ hŦŦƛŎŜdesucondadooenConnectforHealthColorado.
16 FindelPaso4
Paso4: Envíesusolicitudylashojasdetrabajocompletadas
SicreequepuedecalificarparaHealthFirstColoradooCHP+,osicompletólaHojadetrabajoB (páginas20-24),esposiblequedeseeenviarsusolicitudfirmadaalaDepartment of Human and Social Services Officedesucondado.
Sicreequecalificaparacréditosfiscalesoreduccionesdecostoscompartidos,esposiblequedeseeenviarsusolicitudfirmadaaConnectforHealthColorado.
Correo:puedeencontrarlasdireccionesdecorrespondenciaynúmerosdefaxdesuoficinalocalenelAnexoA.
PorInternet:paraencontrarsuoficinalocal,visiteColorado.gov/HCPF/Counties
Llame:paraencontrarsuoficinalocal,llameal:1-800-221-3943
TDD:1-800-659-2656
Nota:sinecesitaayudaenunidiomaquenoseainglés,llameyhableconelrepresentantedeservicioalclienteparainformarleelidiomaquenecesita.
Enespañol:llameanuestrocentrodeserviciogratuito para obtener ayuda o recibir unacopiadeeste formularioenespañolal1-800-221-3943.
Correo:puedeencontrarladireccióndecorrespondenciaylosnúmerosdefaxparaConnectforHealthColoradoenelAnexoA.
PorInternet:visiteConnectforHealthCO.comparacrearsucuentadeusuarioycargarlasolicitud.
Llame:ConnectforHealthColorado:1-855-PLANS-4-YOU(1-855-752-6749)
TTY:1-855-346-3432
Nota:sinecesitaayudaenunidiomaquenoseainglés,llameyhableconelrepresentantedeservicioalclienteparainformarleelidiomaquenecesita.
Enespañol:Llameanuestrocentrodeserviciogratuito para obtener ayuda o para obteneruna copia de este formulario en español, al1-855-PLANS-4-YOU(1-855-752-6749).
DeclaracióndeprivacidadConnectforHealthColorado(“elMercado”)yelDepartment of Health Care Policy and Financing mantendránsuinformaciónprivada,comoloexigelaley.Sinembargo,sidecidesolicitarayuda,elMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingpuedenusarocompartirlainformacióndesuhogarconotrosprogramas.Lainformaciónsolosepuedeusarconfinesdecoberturadeseguro,tratamientos,pagos,determinacióndeelegibilidadyotrosprogramasyoperacionesadministrativas,uotrosfinespermitidosporlaley.Losprogramasdeasistenciaverificaránsusrespuestasusandolainformaciónennuestrasbasesdedatoselectrónicasylasbasesdedatosdenuestrasagenciassocias.Silainformaciónnocoincide,esposiblequelepidamoscomprobantes.
Lepediránquesolodélamínimainformaciónnecesariaparadeterminarlaelegibilidadparaobtenerayudaylasopcionesdeplanesdesaludrelevantes,segúncorresponda.Comopartedelproceso,noscomunicaremosconustedoconsurepresentanteautorizado,yluegoledaremoslainformaciónalplandesaludquehayaelegidoparaquepuedaninscribiralosquesonelegiblesenunplandesaludcalificadoounprogramaparapagarunseguro.
ElMercadocompartirálainformacióndemográficaderazayetniaconlascompañíasdesegurosdesaludsoloconelfindedeterminarsuelegibilidadparalosbeneficiosquesonaplicablesadeterminadosgruposétnicos.
Lascompañíasdesegurodesaludyanopuedennegarlacoberturabasándoseensuestadodesalud.Siestásolicitandoasistencia,podemoshacerlepreguntasacercadesusantecedentesmédicosparaayudarnosadeterminarparaquéprogramasdeasistenciaeselegible.Estainformaciónnoseutilizaráparadeterminarlastarifasdeseguro.Losmiembrosdelhogarquenodeseenseguronotendránqueresponderpreguntassobreciudadaníayestadoinmigratorio.
Importante:elMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingestánautorizadosaobtenerinformaciónsobrelasolicitud,inclusivelosnúmerosdesegurosocial,yconfirmaránlainformaciónquepuedeafectarsuelegibilidadinicialoactualparatodaslaspersonasnombradasensusolicitud.EstádandosupermisoparaqueelMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingusenlosnúmerosdesegurosocialyotrainformacióndesusolicitudparasolicitaryrecibirinformacióno registros para
Porejemplo,elMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingpuedenrecibiry/ocompartirsuinformaciónconcualquieradelassiguientesagencias:Social Secruity Administration;Internal Revenue Service;United States Customs and Immigration Services;Department of Homeland Security;centrosparaserviciosdeMedicareyMedicaid;DepartamentodeTrabajoyEmpleodeColorado;institucionesfinancieras(bancos,ahorrosypréstamos,cooperativasdecrédito,compañíasdeseguro,etc.);agenciasdecumplimientodemanutencióndemenores;empleadores;tribunales;yotrasagenciasestatalesofederales.Necesitamosestainformaciónparaverificarsuelegibilidadparaelsegurodesaludolaayudaparapagarelsegurodesalud,yparadarleelmejorservicioposiblesidecidehacerlasolicitud.
ElMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingtambiénusaránlainformaciónqueproporcionecomopartedelfuncionamientocontinuodeambasagencias,inclusiveactividadestalescomolaredaccióndeinformesacercadelosprogramasdeasequibilidaddeseguros ycómogestionarlos,paralaspersonaselegibles,realizarsupervisionesyactividadesdecontroldecalidad,combatirelfraude,yresponderalaspreocupacionesacercadelaseguridadylaconfidencialidaddelainformación.Usaremoslainformaciónqueproporcioneúnicamenteparanuestrasactividadescomercialesynolavenderemosnilacomercializaremos.Ustedtieneelderechodeverdeterminadainformaciónquetenemosacercadeusted.Tambiénpuedetenerelderechodequesecorrijaestainformaciónsilaquetenemosesincorrecta.
Proteccióndesusdatos:ConnectforHealthColoradoyelDepartment of Health Care Policy and Financinghanimplementadoproteccionessignificativasparaasegurarlaprivacidaddesuinformaciónpersonal.
PararevisarlapolíticadeprivacidadcompletadeConectforHealthColorado,visite:http://connectforhealthco.com/site-information/privacy-policy/
PararevisarlapolíticadeprivacidadcompletadelDepartment of Health Care Policy and Financing,visite:https://www.colorado.gov/pacific/hcpf/health-insurance-portability-and-accountability-act-hipaa-0
Lasolicitudcontinúaenlapáginasiguiente 17
confirmar la información en su solicitud; si solicita otros programas de asistencia públicos, el Department of Human Services también puede usar esta información. Usted exonera de toda responsabilidad al Mercado y el Department of Health Care Policy and Financing por compartir esta información con otras agencias para este fin.
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
DíganosquiénloestáayudandoacompletarlasolicitudHojade
trabajoA
SecciónA:Representanteautorizadouorganización
2. Nombredelrepresentanteautorizado: Segundonombre: Apellido:
3. Organización/Nombredelacompañía(sicorresponde) 4. Organización/Identificacióndelacompañía(sicorresponde)
5. ¿Dequéformaelrepresentanteautorizadoestáemparentadoconusted?(sicorresponde)
7. Encuidadode(sicorresponde):
8. Ciudad 9. Estado 10. Códigopostal 11. Condado
12. Direccióndecorreoelectrónico
13. Teléfono Extensión
14. ¿Deseaquesurepresentanteautorizadorecibacopiasdesusavisos/comunicaciones?
Sí No
18 HojadetrabajoAcontinúaenlapáginasiguiente
ParalaHojadetrabajoA,díganosquiénloestáayudandoacompletarlasolicitud.• CompletelaSecciónAparaelrepresentanteautorizado• CompletelaSecciónBparaelasesordesolicitudcertificado,guíadecoberturadesalud,agente/corredor,representantedeagenciaoespecialistacomunitario
Puedeelegirunrepresentanteautorizado.Unrepresentanteautorizadoesunapersonauorganizaciónconfiablequeustedeligeparaqueloayudeconsusolicitud.Necesitamossuautorizaciónparaquesurepresentanteautorizadopuedahablarconnosotrossobreestasolicitud,veasuinformación,yactúeensunombreentodoslosasuntosrelacionadosconlacoberturadesalud.Sialgunavezquierecambiarsurepresentanteautorizadooyanoquieretenerunrepresentanteautorizado,comuníqueseconHealthFirstColorado&CHP+oConnectforHealthColorado.
1. Surepresentanteautorizadoesuna: Persona Organización
Consufirma,permitequesurepresentanteautorizadofirmesusolicitud,recibainformaciónacercadeestasolicitud,yactúeensunombreentodoslosasuntosfuturosconestaagenciay/oConnectforHealthColorado.
6. Direccióndelrepresentanteautorizado(dejarenblancosinotiene) N.°deapartamento/suite
Firmadelsolicitante Fecha(mm/dd/aaaa)
HojadeTrabajoA
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
Díganosquiénloestáayudandoacompletarlasolicitud(cont.)Hojade
trabajoAConmifirma,aceptocumplircontodaslasresponsabilidades,dentrodelalcancedelarepresentaciónautorizada,quedebecumplirlapersonaquerepresento.AceptomantenerlaconfidencialidaddetodalainformaciónrelacionadaconelsolicitanteoclienteproporcionadaporlaagenciaoConnectforHealthColoradoencumplimientoconlasleyesestatales,federalesydemásleyesaplicables.Siunrepresentanteautorizadoesunaorganización,esnecesarialafirmadeunapersonadelaorganización,yaseaunproveedor,miembrodelpersonalovoluntariodelaorganización.Comoproveedor,miembrodelpersonalovoluntariodeunaorganizaciónqueactúacomorepresentanteautorizado,yodeclaroquecumpliréconlosreglamentosestablecidosen42CFR§431,SubparteFy45CFR§155.260(f),y42CFR§447.10,ytambiénconlasdemásleyesestatalesyfederalespertinentesrelacionadasconlosconflictosdeinteresesyconfidencialidaddelainformación.
SilehandadolaautorizaciónlegalparaactuarcomounrepresentanteautorizadoennombredelsolicitanteoclienteatravésdeotromediodiferentealadesignaciónenestaHojadetrabajo,deberádeclararquetienelaautorizaciónydeberáentregarlosdocumentosadecuadosparaverificarquetienelaautoridad.
Declaro que tengo la autoridad legal de actuar en nombre del solicitante o cliente. (Entregue una copia de los siguientesdocumentosconestasolicitudcuandosepresente:unpoderderepresentación,unasentencia judicialqueestablezca la tutoríalegaluotrodocumentolegalqueindiqueexplícitamentequepuedeactuarlegalmenteennombredelsolicitanteocliente).
SecciónB:Únicamenteparaasesoresdesolicitudcertificados,guíasdecoberturadesalud,agentes,corredores,representantesdeagenciasoespecialistascomunitarios.
15. Fecha(mm/dd/aaaa) 16. Seleccioneuna: ¨Asesordesolicitudcertificado ¨ Guíadecoberturadesalud¨ Agente/Corredor ¨Representantedeagencia ¨Especialistacomunitario
17. Primernombre: Segundonombre: Apellido:
18. Nombredelaorganización/sitio 19. Númerodeidentificación(Identificacióndeguíaonúmerodelicenciadelestado,segúncorresponda)
FindelaHojadetrabajoA 19
Completeestasecciónúnicamentesiesunasesordesolicitudcertificado,guíadecoberturadesalud,agente,corredor,representantedeagenciaoespecialistacomunitarioquecompletaestasolicitudennombredeotrapersona.NOTA:lostiposdeayudantesenumeradosaquínoseconsideranrepresentantesautorizados,peropuedenayudarloacompletarsusolicitud.Sinotieneaalguienqueloayudeconestasolicitud,puededejarestaparteenblanco.
Firmadelrepresentanteautorizado/contactodelaorganización Fecha(mm/dd/aaaa)
HojadeTrabajoA
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoB
Personasmayores,ciegas,discapacitadasycuidadoalargoplazo
Ingresosadicionales
2. Declarelosingresosadicionalesquerecibióustedosucónyugeestemesoelmespasado.Norepitalosingresosqueyahayaindicadoenlaspáginasdeingresosanteriores.¨ Siningresosadicionales.Losejemplosdeingresosadicionalesincluyen:• Ayudapúblicaenefectivo• Jubilaciónparaferroviarios• Ingresosporarrendamiento
• Beneficiosdesobreviviente• Retiro/Pensión
• Beneficiosdelsegurosocial• Seguridaddeingresosuplementario
• Segurodediscapacidaddelsegurosocial
• Beneficiosparaveteranos
• Beneficioparaviudosdeveteranos
• Manutencióndemenores• Dividendos/intereses• PensiónAlimenticia• Desempleo
• Compensaciónlaboral• Beneficiospordiscapacidad• Ayudafinanciera• Otroefectivorecibidomensual• Ingresosprovenientesdeltrabajo
Tipodeingreso Mesrecibido ¿Paraquiénes? Montomensualantesdelosimpuestosydeducciones
3. Declarelosgastosquetuvieronustedosucónyugeestemesoelmespasado.Norepitalosgastosqueyahayaindicadoenlaspáginasdegastosanteriores.
¨ Singastos.Losejemplosdegastosincluyen:• CuidadoInfantil• Cuidadodeladultomayordependiente
• Gastosmédicos• Primasdeseguromédico
• Hipotecas(1.a,2.a,3.a)
• Calefacción• Cocinar• Manutencióndemenores• PensiónAlimenticia• Centro
• Médicos• TarifasHOA• Teléfono/Celular• Recetasdemedicamentos• Renta
• Agua• Alcantarillado• Basura• Electricidad• Proveedordeatenciónmédica
Tipodegasto ¿Quiénpagaestegasto? ¿Paraquiénes? Mes Monto
20 HojadetrabajoBcontinúaenlapáginasiguiente
LainformaciónenlaHojadetrabajoBesnecesariaparasabersilaspersonasmayoresa65añosdeedadocondiscapacidadescalificanpararecibirasistenciamédicaoayudaparapagarlasprimasdeMedicare.Estotambiénesnecesarioparalaspersonasqueestán,ohanestado,enuncentromédicoonecesitanayudaconlasactividadesdecuidadopersonalenelhogar(ServiciosdecuidadosalargoplazoyApoyos).PuedecompletarlaHojadetrabajoBparasabersicalificaparalacoberturadesaludparapersonasquetienendiscapacidades, sonmayoresde65añosy/osonciegas.SicompletaestaHojadetrabajo,envíeestasolicitudasuDepartment of Human and Social Servicesdesucondadolocal(veaunalistaenelAnexoA).Completetodoslosdatos.Sinecesitaagregarmásinformación,hagaunacopiadeestahojadetrabajo.
1. Sunombre(nombre,segundonombre,apellido): Fechadenacimiento:
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoB
Personasmayores,ciegas,discapacitadasycuidadoalargoplazo(cont.)
4. DeclarelosRecursosqueustedosucónyugehayanrecibidoestemesoelmespasado,inclusosiustedosucónyugenoestánsolicitandoasistencia.¨ Sinrecursos.Losejemplosderecursosincluyen:• Dineroenefectivo• Cuentasdeahorrosycuentascorrientes• Certificadosdedepósitos• Anualidades• Fondosmutuos• Herencia
• CuentadePASS• Cuentasdedesarrolloindividual• Cuentasdejubilación• Acciones• Bonos• Fideicomisos
• Pagarés• Fondosuniversitarios• Cuentasdeeducación• Propiedad(terrenos,casas)• Gananciasdeventasdecasas• CuentadeABLE
Tipoderecurso ¿Nombresdelosdueños?
Númerodecuenta Monto Nombredelainstituciónfinanciera:
¿Propiedadconjunta?
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
5. Declarelaspropiedadesqueustedosucónyugetenganoesténcomprando,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.¨ Sinpropiedades.Losejemplosdepropiedadesincluyen:• Casa• Depósito• Propiedadparaalquilar
• Terrenovacío• Tiempocompartido• Terreno
¿Nombresdelosdueños?
¿Propiedadconjunta?
Direccióncompletadelapropiedad Tipodepropiedad
Valor ¿Montoadeudado?
Sí No
Sí No
Sí No
6. Declarelosvehículosqueustedosucónyugetenganoesténcomprando,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.
¨ Sinvehículos.Losejemplosdevehículosincluyen:• Automóvil• Camioneta• Tráiler
• Camión• ATV• RV
• SUV• Barco
¿Nombresdelosdueños?
Propiedadconjunta
Tipodevehículo Año Marca/modelo Valor ¿Montoadeudado?
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
LaHojadetrabajoBcontinúaenlapáginasiguiente 21
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoB
Personasmayores,ciegas,discapacitadasycuidadoalargoplazo(cont.)
7. Declarelaspólizasdesegurodevidaqueustedosucónyugetengan,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.
Sinpólizadesegurodevida.
Nombresdelosdueños
Númerodepóliza Personascubiertas Compañíadeseguro
Valornominal Valorenefectivo
8. Declarelaspólizasparaentierrosqueustedosucónyugetengan,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.
¨ Sinpólizasdeentierro.
Nombredelsolicitanteocónyuge
Monto ¿Esirrevocable? Nombredelainstituciónopersonaquetieneeldinero
Sí No
Sí No
Sí No
9. Declaresiusted,sucónyugeocualquierotrapersonaennombredeustedosucónyugehanregaladocualquiercosadevalorlosúltimos5años,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.
¨ Nohemosregaladonadadevalorlosúltimos5años.
Losejemplosincluyen:• Casa• Terreno• Dineroenefectivo• Vehículos
Personaqueloregaló Artículoqueseregaló Fechaenqueseregaló Valordelartículo MontoAdeudado
22 HojadetrabajoBcontinúaenlapáginasiguiente
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoB
Personasmayores,ciegas,discapacitadasycuidadoalargoplazo(cont.)
Preguntasdediscapacidad10. ¿AlguiendesuhogarcondiscapacidadhasolicitadoSeguridaddeingresosuplementario(SSI)?
Sí NoSilarespuestaessí,nombredelapersona(primernombre,apellido):
FechadelasolicituddeSSI(mm/dd/aaaa):
¿Cuáleselestadodelasolicitud?¨ Pendiente ¨Aprobada ¨Denegada
11. ¿EstapersonarecibeSeguridaddeingresosuplementariooSegurodediscapacidaddelsegurosocial?Sí No
Silarespuestaesno,¿estapersonaharecibidoalgunavezSeguridaddeingresosuplementario/Segurodediscapacidaddelsegurosocial?
Sí No
MotivoporelcualdejóderecibirSeguridaddeingresosuplementario/Segurodediscapacidaddelsegurosocial:
12. ¿CuálessunúmerodeMedicare?PuedeencontrarestenúmeroenelfrentedesutarjetadeMedicare:
MEDICAREPARTEA MEDICAREPARTEB MEDICAREPARTEC MEDICAREPARTED
13. ¿Tienederechoarecibiro recibeMedicareParteA?¨Sí ¨No
14. ¿SuprimadeMedicareParteAesgratuita?¨Sí ¨No
15. ¿Estáinscritoactualmente?¨Sí ¨No
16. ¿CuándocomenzósuMedicareParteA(mm/aaaa)?
¨Nosé.
17.¿QuiénpagasuprimadeMedicareParteA?
18. ¿TienederechoarecibirorecibeMedicareParteB?¨Sí ¨No
19. ¿CuándocomenzósuMedicareParteB(mm/aaaa)?
¨Nosé
20. ¿CuántocuestasuprimadeMedicareParteB?
¨Nosé.
21. ¿QuiénpagasuprimadeMedicareParteB?
22. ¿Tienederechoarecibiro recibeMedicareParteC(MedicareAdvantage)otendráderechooestaráinscritoenelmesenelquedeseacomprarunsegurodesaludprivado?¨Sí ¨No
23. ¿CuándocomenzósuMedicareParteC(mm/aaaa)?
¨Nosé.
24. ¿Tienederechoarecibiro recibeMedicareParteD?¨Sí ¨No
25. ¿CuándocomenzósuMedicareParteD(mm/aaaa)?
¨Nosé.
26. ¿CuántocuestasuprimadeMedicareParteD?
¨Nosé.
27. ¿QuiénpagasuprimadeMedicareParteD?
LaHojadetrabajoBcontinúaenlapáginasiguiente 23
Silarespuestaessí,¿cuándodejóderecibirSeguridaddeingresosuplementario/ Fechadefinalización(mm/dd/aaaa):Segurodediscapacidaddelsegurosocial?
CompleteestasecciónsicalificaoestáinscritoenMedicare.SisolotieneuntipodeMedicare,dejelasotraspreguntasenblanco.
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoB
Personasmayores,ciegas,discapacitadasycuidadoalargoplazo(cont.)
Firmaycertificación
(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo
Firmadelsolicitante Fecha(mm/dd/aaaa)
Representanteautorizado,curador,tutoruotrocontacto:
(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo
Firmadelsolicitante Fecha(mm/dd/aaaa)
24 FindelaHojadetrabajoB
Alfirmaresteformulario,doymipermisoalestadodeColoradoyasusdesignadosparaquesecomuniquenconmigoparaverificarlainformaciónindicadaenesteformulario.Bajopenadeperjurio,tambiéncertificoquelainformaciónindicadaesverdaderaycorrecta.Tambiéndebofirmarlapágina15deestasolicitud.
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoC
Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogarconotrascoberturasdesalud
Parte1Siustedoalguiendesuhogaractualmentetienenderechoarecibiroestáninscritosencualquieradelossiguientestiposdecobertura,completelatablaquesigue.Sihaymásdecuatropersonasensuhogarqueestáninscritosenestacobertura,hagaunacopiadeestaHojadetrabajo.
Nombredelapersonainscrita Tipodecoberturadelalistaanterior
Nombredelacompañíadeseguros
Númerodepóliza
Parte2Siustedoalguiendesuhogaractualmenteestáninscritosencualquieradelossiguientestiposdecobertura,completelatablaquesigue.Sihaymásdecuatropersonasensuhogarqueestáninscritosenestacobertura,hagaunacopiadeestaHojadetrabajo.
Nombredelapersonainscrita Tipodecoberturadelalistaanterior
Nombredelacompañíadeseguros
Númerodepóliza
FindelaHojadetrabajoC 25
• TRICARE• PeaceCorps• Otroprogramadebeneficiosdesaludestatalofederal
• BeneficiosdeatenciónmédicadeVA• COBRA• Plandesaludparajubilados
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoD
Cuéntenossobrelosmiembrosdesuhogarquepuedenrecibirsegurodesaluddeunempleador
¿Quiénmásensuhogartieneaccesoaestacobertura?Sihaymásdecuatropersonasensuhogarquetienenaccesoacobertura,hagaunacopiadeestaHojadetrabajo.
¿Quiénmásensuhogartieneaccesoaestacobertura?Sihaymásdecuatropersonasensuhogarquetienenaccesoacobertura,hagaunacopiadeestaHojadetrabajo.Nombredelmiembrodelhogar
¿Estapersonaeselegibleperonoestáinscrita,oestápersonaestáinscrita?Marquetodaslascasillasquecorrespondan.
Fechaenquepodríahaberempezadosuseguro(mm/aaaa)
¨ Elegibleperonoinscrito ¨ Inscrito
¨ Elegibleperonoinscrito ¨ Inscrito
Elegibleperonoinscrito Inscrito
Elegibleperonoinscrito Inscrito
Nombredelempleador
Teléfonodelempleador Númerodeidentificacióndelempleador(EID)
Direccióndelempleador Ciudad Estado Códigopostal
Unplandesaludsatisfaceelestándardevalormínimo sipagaalmenosel60%delcostototaldelosserviciosmédicosparaunapoblaciónestándaryofreceunacoberturasustancialdelosserviciosmédicosydelhospital.Enotraspalabras,enlamayoríadeloscasosunplanquecumpleconelvalormínimocubriráel60%deloscostosmédicoscubiertos.Ustedpagael40%.Lamayoríadelosplanesbasadosenelempleosatisfacenlosestándaresdevalormínimo.¿Tieneaccesoaunplandesaludsoloparaempleadosquesatisfaceelplandesaluddeestándardevalormínimo? ¨Sí ¨NoSilarespuestaessí,¿cuáleselnombredelplandemenorcostoofrecidosoloalempleado(noincluyaplanesfamiliares)?
Nosé.
¿Cuántopagaríadeprimasporesteplan?
¿Conquéfrecuenciapagaestaprima?¨Semanal¨ Cada2semanas¨ Dosvecesalmes
¨Mensual¨ Anual¨ Nosé
¨ Otro:
¿Suempleadorofreceprogramasdebienestaralempleado(noincluyaplanesfamiliares)?
Si larespuestaessí, indique laprimaqueelempleadopagaríasi recibieraeldescuentomáximo para programas para dejar de fumar, y si no recibiera ningún otro descuentobasadoenelprogramadebienestar:
¨ Sí ¨No
¿Quécambio,silohubiera,haráelempleadorparaelplandelpróximoaño?
Elempleadornoofrecerácoberturadesalud
Elempleadorempezaráaofrecercoberturaalosempleadosocambiarálaprimaparaelplandemenorcostoquesatisfaceelestándardelvalormínimoyestádisponiblesoloparaelempleado.(Laprimadebereflejareldescuentoparaelprogramadebienestar).
¿Cuántotendráquepagarelempleadoenprimasporeseplan?$
Frecuencia: ¨Semanal¨ Anual
¨ Cada2semanas¨ Dosvecesalmes
¨Mensual¨ Nosé
Fechadecambio(mm/dd/aaaa):
26 FindelaHojadetrabajoD
$
Lainformaciónproporcionadadebeestarbasadaenelañodecobertura paraelquehacelasolicitud.SitieneCOBRAounPlandesaludparajubilados,completelaHojadetrabajoC.
Nombreyapellidodelempleadoalqueseleofreciócobertura Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa)
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoE
Díganossihaymiembrosdesuhogarqueseanindígenasamericanos/nativosdeAlaska
EsposiblequeunapartedeldineroquerecibenocuentecomoingresoparadeterminarsicalificaparaHealthFirstColoradooCHP+.Enumerelosingresos(tipo,montoyfrecuencia)reportadosensusolicitudqueincluyendinerodeestasfuentes:• PagosporpersonadeunaTribuquevienederecursosnaturales,derechosdeuso,arrendamientosoregalías.• Pagosderecursosnaturales,agricultura,ganadería,pesca,arrendamientosoregalíasdetierradesignadacomotierradefideicomisosindígenasporelDepartamentodelInterior(inclusivereservasyreservasanteriores).
• Dineroporvendercosasquetienensignificadocultural.
(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo
Tipodeingreso: Monto ¿Conquéfrecuencia?
¿Miembrodeunatribureconocidaporelgobiernofederal? ¨Sí ¨No
Silarespuestaessí,nombredelatribu: ¿Latribuestatalestáubicadaen?
NombreeingresosdelasfuentesanterioresdelaPersonaAI/ANB:(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo
Tipodeingreso: Monto ¿Conquéfrecuencia?
¿Miembrodeunatribureconocidaporelgobiernofederal?
¨ Sí ¨ No
Silarespuestaessí,nombredelatribu: ¿Latribuestatalestáubicadaen?
NombreeingresosdelasfuentesanterioresdelaPersonaAI/ANC:(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo
Tipodeingreso: Monto ¿Conquéfrecuencia?
¿Miembrodeunatribureconocidaporelgobiernofederal?
¨ Sí ¨ No
Silarespuestaessí,nombredelatribu: ¿Latribuestatalestáubicadaen?
NombreeingresosdelasfuentesanterioresdelaPersonaAI/AND:(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo
Tipodeingreso: Monto ¿Conquéfrecuencia?
¿Miembrodeunatribureconocidaporelgobiernofederal?
¨ Sí ¨ No
Silarespuestaessí,nombredelatribu: ¿Latribuestatalestáubicadaen?
Serviciosdesaludparaindígenas Marquetodoslosquecorrespondan1. ¿QuiénesenelhogarhanrecibidoserviciosdelosServiciosdesaludparaindígenas,Programasdesaludtribales,Programasurbanosdesaludparaindígenasoatravésdeunaremisióndeunodeestosprogramas?2. Sinadierecibió,¿quiénenelhogareselegibleparalosServiciosdesaludparaindígenas,Programasdesaludtribales,Programasurbanosdesaludparaindígenasoatravésdeunaremisióndeunodeestosprogramas?
FindelaHojadetrabajoE
¨ PersonaA
¨ PersonaB
¨ PersonaA
¨ PersonaB
¨ PersonaC
¨ PersonaD
¨ PersonaC
¨ PersonaD
27
CompleteestaHojadetrabajosiustedounmiembrodesuhogaresindígenaamericano/nativodeAlaska(AI/AN).Presenteestoconsusolicitud.Sicalificapararecibircréditofiscaluotraayudaconloscostos,elMercadoleexigiráuncomprobantedesuestado.LosindígenasamericanosynativosdeAlaskapuedenrecibirserviciosdelosServiciosdesaludparaindígenas,Programasdesaludtribales,Programasurbanosdesaludparaindígenas,oatravésdeunaremisióndeunodeestosprogramas.Esposiblequetampocodebanpagarloscostoscompartidosyquetenganperíodosdeinscripciónespecialesmensualmente.Respondalassiguientespreguntasparaasegurarsedequesufamiliarecibelamayorayudaposible.
NombreeingresosdelasfuentesanterioresdelaPersonaAI/ANA:
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoF
Cuéntenosacercadelosmiembrosdelhogarquesontrabajadoresindependientes
1. Nombreyapellido 2. Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa)
3. ¿Quétipodetrabajoindependientetiene?
¨ Guardería ¨ Agriculturadetrabajoindependiente ¨ Ventadecultivos¨ Ventadeganado/avesdecorral ¨ Otro:
4. ¿Cuáleselnombredelaempresaquetienecomotrabajadorindependiente?
¿Ustedeselúnicodueñodelaempresa? ¨Sí ¨No
Silarespuestaesno,respondalaspreguntasdeladerecha.Sirespondiósí,pasealapregunta6.
¿Cuántosdueñosson(incluidousted)?
¿Dequéporcentajedelnegocioesdueño?
6. ¿Cuántasgananciasgeneralaempresaquetienecomotrabajadorindependiente?Díganoselmontodelasgananciasdelaempresaantesdedescontarlosimpuestos,deduccionesogastos.Sisusingresosvaríanmesames,díganossumontobrutomensualactual(6a)Ysumontoanualesperado(6b)Ysiesperaquesumontoanualesperadoseaelmismoomenorelpróximoañocalendario(6c).Sisuingresoesigualtodoslosmeses,entoncessolodíganossumontobrutomensualactual(6a).
6a.Montobrutomensualactual:6b.Montoanualesperado:6c.¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoindependienteseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario? ¨Sí ¨No
7. ¿Tienegastosmensualesporlosgastoscomotrabajadorindependiente?̈ Sí ¨ No
Silarespuestaessí,indiquetodoslosgastosquetienecomotrabajadorindependienteacontinuación.Sinecesitamásespacioparadeclarartodossusgastos,hagaunacopiadeestapágina.ParaobtenerunalistamásextensaconsultePreguntasfrecuentes:SoliciteunacoberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.Sisusgastoscomotrabajadorindependientevaríanmesames,completeelmontoactualYelmontoanualesperado.Sisusgastoscomotrabajadorindependientenovaríanmesames,solonecesitacompletarelmontoactual.
Tipodegasto Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes¨ Mensual¨ Anual
Tipodegasto Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes¨ Mensual¨ Anual
Tipodegasto Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez
¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes
¨ Mensual¨ Anual
Tipodegasto Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez
¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes
¨ Mensual¨ Anual
Tipodegasto Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes¨ Mensual¨ Anual
28 FindelahojadetrabajoF
Hagacopiasdeestaspáginas
Lostiposdegastospuedenincluir,entreotros:• Arrendamientodelaempresa• Salariosdelosempleados/laborales• Determinadosimpuestosempresarialespagados
• Interesesempresarialespagados• Costodelosbienesvendidos• Costosdeserviciospúblicosporsuempresa
• Costosdelosequiposdelaempresa• Otroscostosdelaempresa
siesnecesario.
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoG
Cuéntenosacercadelosmiembrosdelhogarquetienenotrosingresos
SecciónA:Subvenciones,becasobecasdetrabajoyestudio2. ¿Estapersonatieneingresosporsubvenciones,becasobecasdetrabajoyestudio?¨ Sí ¨ No Silarespuestaessí,respondalaspreguntas3y4acontinuación.
Silarespuestaesno,pasealaSecciónB.
3. ¿Cuáleselmonto($)delassubvenciones,becasy/obecasdetrabajoyestudioqueusóestapersonaparalosgastosdesubsistenciaestemes?
4. ¿Cuáleselmontoimponible($)delassubvenciones,becasy/obecasdetrabajoyestudioquerecibióestapersonaporelaño?
SecciónB:OtrosIngresosIndiquetodossusdemásingresos.
5. ¿Losotrostiposdeingresosquetienencambianmesames? ¨ Sí ¨No
Silarespuestaessí,completelascolumnasdelMontoactualYelMontoanualesperadoparacadatipodeingresoqueapliqueausted.Silarespuestaesno,noesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.
Nonecesitadeclararlossiguientestiposdeingresosporquenoseconsideraningresos:Seguridaddeingresosuplementario(SSI),beneficiosdeveteranos,pagosdemanutencióndemenores,programadeasistenciaparalaadopción,compensacióndetrabajadoresuobsequios.
Tipodeingreso Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodeingreso Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodeingreso Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodeingreso Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodeingreso Montoactual Montoanualesperado
Frecuencia ¨ Unasolavez
¨ Semanal¨ Cadadossemanas
¨ Dosvecesalmes
¨Mensual¨ Anual
FindelaHojadetrabajoG 29
Losotrostiposdeingresospuedenincluir,entreotros:• Desempleo• Segurosocial• Manutenciónconyugal/pensiónalimenticia• Gananciasdecapitalneto• Jubilación/Pensiones• Dividendos/intereses• Agricultura/pescaneta• Renta/Regalíasnetas• Otro
1. Nombreyapellido 2. Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa)
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoH
Cuéntenosacercadelosmiembrosdelhogarquehayantenidouneventoqueleshayacambiadolavida
1. Alguienperdióelsegurodesaludenlosúltimos60días,osuponequeperderáelsegurodesaludenlospróximos60días.
Nombres Fechaenlaqueterminóoterminarálacobertura(dd/mm/aaaa)
2. Alguiensecasóenlosúltimos60días.
Nombres Fechadelmatrimonio(mm/dd/aaaa):
3. Alguienfueexcarcelado,yanoestádetenidoofueliberadodelapresiónenloúltimos60días.
Nombres Fechadelliberación(mm/dd/aaaa)
4. Alguienconsiguióunestadoinmigratorioelegibleenlosúltimos60días.
Nombres Fechadecambiodelestado(mm/dd/aaaa)
5. Hubounnacimiento,unaadopción,alguiensedioenadopciónoalguienpasóacuidadostutelaresenlosúltimos60días.
Nombres Fecha(mm/dd/aaaa)
6. Alguiensemudóenlosúltimos60días.
Nombres Fechadelamudanza(mm/dd/aaaa):
Códigopostaldeladirecciónanterior
7. AlguienseconvirtióenmiembrodeunatribudeindígenasamericanosonativodeAlaskareconocidaporelgobiernofederal.
Nombres Fechaenquesedeclarómiembro(mm/dd/aaaa):
30 FindelaHojadetrabajoH
Siustedoalguienensuhogarhanexperimentadouneventoqueleshayacambiadolavida,cuéntenosesoaquí.Silascircunstanciasdesuvidanohancambiadoenlosúltimos60días,puededejarlasrespuestasenblanco.EstaspreguntassonopcionalesamenosqueintenteinscribirseenunplandesaluddeConnectforHealthColoradofueradelPeríododeinscripciónabierto.AlgunoscambiosensuhogarpuedenpermitirlecomprarunplannuevoohacercambiosasuplanexistenteatravésdeConnectforHealthColorado.Sinecesitamásespacioparaescribirlosnombresdelosmiembrosdesuhogarquehanexperimentadoloseventosdecambiodevidaqueustedestácontando,hagaunacopiadeestaHojadetrabajoantesdecompletarestapágina.Nota:lapérdidadeotrosegurodesaludsepuedeinformarhasta60díasantesdeperderelotroseguro.LosmiembrosdelastribusreconocidasporelgobiernofederalylosnativosdeAlaskapuedeninscribirseenlacoberturadeConnectforHealthColoradoencualquiermomentodelaño.
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoI
Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogar
1. Nombrelegal(primernombre) (Segundonombre) (Apellido) Sufijo
2. Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa) 3. Sexo ¨Masculino ¨ Femenino
4. Direccióndelhogar(dejarenblancosinotiene) N.°deapartamento/suite
Ciudad Estado Códigopostal Condado
5. Siestapersonatiene18añosdeedadomás,¿legustaríarecibirsupropiocorreosobresucoberturadesalud?Sirespondesí,completeladireccióndecorreoacontinuación.6. Direccióndecorreo(siesdistintaaladireccióndelhogar)
¨ Sí ¨ No
N.°deapartamento/suite
7. Encuidadode(sicorresponde):
Ciudad Estado Códigopostal Condado
8. Direccióndecorreoelectrónico
9. Teléfonoprincipal Extensión Tipodeteléfono: Celular Hogar Trabajo
10. Teléfonosecundario Extensión Tipodeteléfono: Celular Hogar Trabajo
11. Idiomahabladopreferido: Inglés Español Otro(especifique):
12. Idiomaescritopreferido: Inglés Español Otro(especifique):
13. ¿EstapersonaestáviviendotemporalmentefueradeColorado? ¨ Sí ¨ No
14. SiestaestáviviendotemporalmentefueradeColorado,¿dóndevivirácuandoregreseaColorado?
Ciudad Códigopostal Condado
15. Númerodesegurosocial(SSN)
LaHojadetrabajoIcontinúaenlapáginasiguiente 31
UseestaHojadetrabajoparalosmiembrosdesuhogaradicionalescolocandoelnúmerodelapersonaalaquecorrespondecadapágina(ejemplo,PERSONA3,PERSONA4,etc.).Hagalascopiasadicionalesnecesariasyadjúntelas.
N.°depersona
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
SiESTAPERSONAestáhaciendolasolicitudparaHealthFirstColoradooChildHealthPlanPlus(CHP+),ytieneunnúmerodesegurosocial(SSN),necesitamosestainformación.SiestáhaciendolasolicitudpararecibirayudaparapagarloscostosdelsegurodesaluddelMercado,darsuSSNnosayudaráaprocesarrápidamentelasolicitudDEESTAPERSONA.
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoI
Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogar(cont.)
SiESTAPERSONAnotieneunSSNyestásolicitandocoberturadesalud,díganosporquéESTAPERSONAnotieneunSSN.
HasolicitadounSSN* NoeselegibleparaunSSN SoloeselegiblepararecibirunSSNporrazonesválidasnolaboralesSeniegaaobtenerunodebidoaobjecionesreligiosasbienestablecidas
*Sialguiennotieneunnúmerodesegurosocial,puedevisitarhttp://www.ssa.gov/ssnumber/paraobtenerinformaciónacercadecómosolicitarunnúmerodesegurosocial.TambiénpuedellamaralaSocial Security Administrational1-800-772-1213(TTY1-800-325-0778).
16. ¿ESTAPERSONAtienepensadopresentarunadeclaracióndeimpuestofederalalarentaelañosiguiente? ¨Sí ¨NoDetodosmodos,puedesolicitarunseguroenHealthFirstColorado,CHP+uotrosegurodesalud,inclusosinopresentaunadeclaracióndeimpuestofederalalarenta.Sinembargo,debeplanificarpresentarimpuestosfederalestodoslosañosquerecibaPagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas(APTC)oReduccionesdecostoscompartidos(CSR)atravésdelMercado.Silarespuestaessí,respondalaspreguntasA-F.Sirespondeno,pasealapreguntaE.
A. ¿CuáleselestadoactualdedeclaracióndeimpuestofederalalarentadeESTAPERSONA?¨ Soltero/a ¨ Casado/aconpresentaciónconjunta ¨ Jefedefamilia¨ Casado/aconpresentaciónseparada ¨ Viudo/aquecalificaconhijodependiente
B. Siestapersonaseleccionó“Jefe/adefamilia”o“Casado/aconpresentaciónseparada”,¿aplicancircunstanciasexcepcionalesasucaso?C. SiESTAPERSONAhaceunapresentaciónconjunta,nombresucónyuge.
D. ¿ESTAPERSONAvaaindicardependientesensudeclaracióndeimpuestos?
• Silarespuestaessí,enumerelosnombreslegalesdelosdependientes:
¨ Sí ¨No
¨ Sí ¨No
¨ Sí ¨No
E. SiESTAPERSONAesundependientetributario,indiquedequiéndepende:
• ¿Estapersonaestáenumeradaenlasolicitud?Sí No
• ¿Estapersonaesunpadre/madresincustodia?Sí No
F. ¿ESTAPERSONAviveconsusdospadres,perosuspadresnopretendenpresentarunadeclaracióndeimpuestofederalalarentaconjunta? Sí No
17. ¿ESTAPERSONAestáembarazada?Sí No
Sirespondesí,¿cuántosbebésestáesperando? ¿Fechaprobabledelparto(mm/dd/aaaa)?
18. ¿ESTAPERSONAnecesitacoberturadesalud?Sí.(Respondatodaslaspreguntasacontinuación). No.(PasealaPregunta32).
19. ¿ESTAPERSONAviveconalmenosunmenorde19añosdeedad,yESTAPERSONAeslapersonaprincipalquecuidadeestemenor? Sí No
20. ¿ESTAPERSONAesunestudianteatiempocompleto? Sí No
21. *¿ESTAPERSONAtienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquehayadurado,oseesperaquedure,másde12meses,inclusiveceguera?
22. *¿ESTAPERSONAtienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquehagaqueESTAPERSONAnecesiteayudaregularmenteconalgunasotodassusactividadesdecuidadopersonalocontodasellas(porejemplo,bañarse,vestirse,comer,usarelbaño)?
Sí No
Sí No
Lasrespuestasalaspreguntasconun(*)nosepuedenusarparadeterminarladisponibilidadoelcostodelasprimasparaningúnsegurodesaludcompradoatravésdelMercado.Estainformaciónesnecesariaparaasegurarqueustedysufamiliarecibanunadeterminacióncorrectaparaelprogramaparaelquepodríancalificar.
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesa rio.
LaHojadetrabajoIcontinúaenlapáginasiguiente32
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoI
Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogar(cont.)
23. *¿ESTAPERSONAnecesitamudarseauncentrodeatencióndeenfermería,decuidadosagudos,aunhospital,hogargrupal,institucióndesaludmentalocentrodecuidadosalargoplazoenlospróximos30días,onecesitaatenciónmédicaenelhogarparapermanecerensuhogar?
Sí No
SiESTAPERSONArespondió“Sí”acualquieradelaspreguntas21,22,23,osicalificaparaMedicare,tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.
24. ¿ESTAPERSONAesciudadanadelosEE.UU.onacionaldelosEE.UU.?Sí No
25. SiESTAPERSONAnoesciudadananinacionaldelosEE.UU.¿tieneunestadoinmigratorioelegible?Sí(Completelatablasiguiente).
Estadodenociudadano: Tipodedocumentodeinmigración:
NúmerodeextranjerooI-94: Númerodetarjeta/pasaporte:
Fechadevencimientodeldocumento: Paísdeemisión:
¿ESTAPERSONAhavividoenlosEE.UU.desde1996?Sí No
¿ESTAPERSONA,sucónyuge,padreomadresonveteranosconbajahonrosaomiembrosendeberactivodelejércitodelosEE.UU.? Sí No
Paramásinformaciónsobreelestadodenociudadanoylosdocumentosdeinmigración,consultelasPreguntasfrecuentes:SoliciteunacoberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.
26. ¿ESTAPERSONAdeseaayudaparapagarsusfacturasmédicasdelosúltimos3meses?Sí No
Sirespondesí,enumerelosmesesparalosquedeseaayuda(mm/aaaa)
Sí No
28. ¿ESTAPERSONAcalificaoestáinscritaparaalgunodelossiguientestiposdecoberturadeatenciónmédica?Silarespuestaessí,seleccioneloqueapliqueycompletelaHojadetrabajoC(página25).
TRICARE PeaceCorps Otroprogramadebeneficiosdesaludestatalofederal ¨BeneficiosdeatenciónmédicadeVA
COBRA Plandesaludparajubilados Otro:
29. ¿ESTAPERSONAcalificaoestáinscritaenMedicare? ¨ Sí ¨ No
SirespondeSí,laPersona2tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.30. ¿ESTAPERSONAcalificaparaunsegurodesaludconunempleadoractual?Silarespuestaessí,completelaHojadetrabajoD (página26).
31. ¿ESTAPERSONAestáactualmenteenprisión?
¨ Sí ¨ No
Silarespuestaessí,¿ESTAPERSONAestáactualmenteesperandounasentencia? ¨Sí ¨ No32. Raza(opcional,marquetodoloquecorresponda)
¨ IndígenaamericanoonativodeAlaska(completelaHojadetrabajoE) ¨ Indioasiático ¨Negrooafroamericano¨ Chino ¨ Filipino ¨ Guameñoochamorro ¨ Japonés ¨ Coreano ¨ Hispano/Latino¨ NativodeHawái ¨ Deotropaísasiático ¨ DeotraisladelPacífico ¨ Samoano ¨ Vietnamita¨ Blancoocaucásico ¨ Otro:
LaHojadetrabajoIcontinúaenlapáginasiguiente 33
Sí No
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
27. ¿ESTAPERSONAestárecibiendotratamientoparaunalesiónparalaquehapresentadoopuedepresentarunreclamolegal?
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoI
Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogar(cont.)
33. Informaciónsobreempleoactualeingresos(marquetodoloquecorresponda)
¨ NotieneunempleoPasealapregunta62.
¨ TieneunempleoSiactualmenteestáempleado,infórmenossobresusingresos.Comienceconlaspreguntas34.
¨ EstrabajadorindependienteCompletelaHojadetrabajoF(página28)yregresealapregunta62.
¨ Tieneotroingreso(inclusiveingresoporrentas).Completela
HojadetrabajoG (página29)yregresealapregunta62.
Empleoactual1:34. Nombredelempleador:
35. Direccióndelempleador(dejarenblancosinotiene) 36. N.°deapartamento/suite
37. Teléfonodelempleador 38. Ciudad 39. Estado 40. CódigoPostal
41. Salario/propinas(antesdelosimpuestos)$
Períododepaga: ¨ Unasolavez¨Mensual
¨ Dosvecesalmes¨ Cada2semanas
¨ Semanal¨ Anual
42. Promediodehorastrabajadasporsemana:
43. Infórmenoselpagototalenbruto queESTAPERSONArecibeorecibiráestemescomopagodeunasolavezdesuempleador.(Estopodríaserunbonouotropagoúnicoquerecibió).
44. ¿ElingresodeESTAPERSONAporestetrabajocambiadeunmesaotro? ¨ Sí ¨ NoSi responde sí, complete el Salario/Propinas actuales Y el Ingreso anualesperado para este trabajo. Si responde no, complete el Salario/Propinasactuales en el número 42 anterior. No es necesario que complete el Ingresoanualesperado.
45. Ingresoanualesperadodeestetrabajo
46a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?Sirespondesí,pasealapregunta47.
¨ Sí ¨ No
46b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?47. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?
¨ Sí ¨ No
¨ Sí ¨ No
Empleoactual2:(Sisolotieneunempleopasealapregunta62).a. Nombredelempleador:
49. Direccióndelempleador(dejarenblancosinotiene) 50. N.°deapartamento/suite
51. Teléfonodelempleador 52. Ciudad 53. Estado 54. Códigopostal
41. Salario/propinas(antesdelosimpuestos)$
Períododepaga: ¨ Unasolavez¨Mensual
¨ Dosvecesalmes¨ Cada2semanas
¨ Semanal¨ Anual
56. Promediodehorastrabajadasporsemana:
57. InfórmenoselpagototalenbrutoqueESTAPERSONArecibeorecibiráestemescomopagodeunasolavezdesuempleador.(Estopodríaserunbonouotropagoúnicoquerecibió).
34 LaHojadetrabajoIcontinúaenlapáginasiguiente
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:
HojadeTrabajoI
Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogar(cont.)
57. ¿ElingresodeESTAPERSONAporestetrabajocambiadeunmesaotro? ¨ Sí ¨ NoSi responde sí, complete el Salario/Propinas actuales Y el Ingreso anualesperado para este trabajo. Si responde no, complete el Salario/Propinasactualesenelnúmero42anterior.Noesnecesarioquecompleteel Ingresoanualesperado.
58. Ingresoanualesperadodeestetrabajo:
60a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?Sirespondesí,pasealapregunta61.60b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?Sirespondesí,pasealapregunta61.
¨ Sí No¨ Sí No
61. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?
¨ Sí¨No
62. DEDUCCIONES: Marquetodoloquecorresponda,yproporcioneelmontoyconquéfrecuencialopagaESTAPERSONA.Informarnossobreestasdeduccionespodríahacerqueelcostodesusegurodesaludseamásbajo.ESTAPERSONAnodeberíaincluiruncostoqueyatomóencuentaensurespuestaparalosingresosdeempleoeingresosnetoscomotrabajadorindependiente.63. ¿LasdeduccionesdeESTAPERSONAcambiandeunmesaotro? ¨Sí ¨NoSirespondeSí,paracadadeducciónquecambia,completelascolumnasdeMontoactualYMontoanualesperado.SiESTAPERSONAnoestápagandoladeducciónenestemomento,peroesperareclamarlaensudeclaracióndeimpuestos,complete$0paraelMontoactualyescribaelmontoqueincluiráensudeclaracióndeimpuestosparaelMontoanualesperado.SirespondeNo,completesololacolumnadeMontoactual.NoesnecesarioquecompletelacolumnadeIngresoanualesperado.Tiposdededucciones:• Pagodepensiónalimenticia• Interesesdepréstamosestudiantiles• Pérdidasdecapital• Determinadosgastosempresarialesdereservistas,artistasescénicosofuncionariosgubernamentalesbasadosenhonorarios
• Multaporretiroprecozdeahorros• Actividadesdeproducciónnacional• Deducciónparacuentadeahorrosparagastosmédicos(HSA)• AporterealizadoasuIRAtradicional• Gastosdemudanza
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas
¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual
64. Infórmenos el monto total de ingresos que ESTA PERSONA planea informar en sudeclaracióndeimpuestosqueaúnNOhaincluidoenestasolicitudyensusHojasdetrabajo.Incluya ingresos tales como empleos anteriores, o beneficios que recibióESTA PERSONA enmesesanteriores.
65. Despuésdequepresenteestasolicitud,verificaremossuingreso.Infórmenossilehasucedidocualquieradelossiguientesenlosúltimosdosañosparaayudarnosconesteprocesodeverificación.Marquelacasillaeingreselafechaenlaqueocurrióestecambioparatodoslosmotivosquecorrespondanyquemuestrenporquésuingresocambió.
¨ Dejódetrabajarenuntrabajo¨ Cambiaronlashorasenuntrabajo¨ Cambiodeempleo¨Matrimonio,separaciónlegalodivorcio¨ Otro:
¿Fechaenlaqueocurrióelcambio?(mm/dd/aaaa)
FindelaHojadetrabajoI 35
Hagacopiasdeestaspáginas
siesnecesario.
DireccionesdecorreodeloscondadosyConnectforHealthColorado
AnexoA
36
ConnectforHealthColorado-SolicitudesindividualesP.O.Box35681ColoradoSprings,CO80935Teléfono:1-855-752-6749;Fax:1-855-346-5175EscribasunúmerodecuentadelMercadoencadapágina,sitieneuno.
Broomfield-Department of Health and Human Services100 Spader WayBroomfield,CO80020Teléfono:720-887-2200;Fax:303-469-2110
Adams-Department of Human Services 11860 Pecos StreetWestminster,CO80234Teléfono:303-227-2800;Fax:303-227-2380
Chaffee-Department of Human Services448 East 1st St. Suite 166Salida,CO81201Teléfono:719-530-2500;Fax:719-539-6430
Alamosa-Department of Human ServicesP.O.Box1310Alamosa,CO81101Teléfono:719-589-2581;Fax:719-589-9794
Cheyenne-Department of Human Services560West6thNorthP.O.Box146CheyenneWells,CO80810Teléfono:719-767-5629;Fax:719-767-5101
Arapahoe-Department of Human Services14980EastAlamedaDriveAurora,CO80012Teléfono:303-636-1170;Fax:303-636-1426
ClearCreek-Department of Health and Human ServicesP.O.Box3669IdahoSprings,CO80453Teléfono:303-670-7541;Fax:303-567-2274
Archuleta-Department of Human ServicesP.O.Box240PagosaSprings,CO81147Teléfono:970-264-2182;Fax:303-636-1426
Baca-Department of Public Welfare772ColoradoStreetSpringfield,CO81073Teléfono:719-523-4131;Fax:719-523-4820
Costilla-Department of Social Services233MainStreet,SuiteASanLuis,CO81152Teléfono:719-672-4136;Fax:719-672-4141
Crowley-Department of Human Services631MainStreet,Suite100Ordway,CO81063Teléfono:719-267-3456;Fax:719-267-5296
Boulder-Department of Housing and Human ServicesP.O.Box471Boulder,CO80306Teléfono:303-441-1000;Fax:303-441-1523
Custer-Department of Human ServicesP.O.Box929Westcliffe,CO81252Teléfono:719-783-2371;Fax:719-783--0163
Conejos-Department of Social ServicesP.O.Box68Conejos,CO81129Teléfono:719-367-5455;Fax:719-376-2389
BentCounty -Department of Social Services 2152ndStreetLasAnimas,CO81054Teléfono:719-456-2620;Fax:719-456-2640
DireccionesdecorreodeloscondadosyConnectforHealthColorado(cont.)
AnexoA
37
Delta-Department of Health and Human Services560DodgeStreetDelta,CO81416Teléfono:970-874-2030;Fax:970-874-2068
Garfield-Department of Human Services195West14thStreetRifle,CO81650Teléfono:970-625-5282ext.3255;Fax:970-625-2876
Denver-Department of Human Services1200FederalBoulevardDenver,CO80204Teléfono:720-944-3666;Fax:720-944-3094
Gilpin-Department of Human Services2960DoryHillRoad,Suite100BlackHawk,CO80422Teléfono:303-582-5444;Fax:303-582-5798
Dolores-Department of Social ServicesP.O.Box485DoveCreek,CO81324Teléfono:970-677-2250;Fax:970677-2859
Grand-Department of Social ServicesP.O.Box204HotSulphurSprings,CO80451Teléfono:970-725-3331;Fax:970-725-3696
Gunnison-Department of Health and Human ServicesyHinsdale-Department of Public Health225NorthPineStreet,SuiteAGunnison,CO81230Teléfono:970-641-3224;Fax:970-641-3738
Eagle-Department of Health and Human ServicesP.O.Box660Eagle,CO81631Teléfono:970-328-8888(Eagle County,corredorI-70)Teléfono:970-704-2777(RoaringForkValley);Fax:855-846-0751
Huerfano-Department of Social Services121West6thStreetWalsenburg,CO81089Teléfono:719-738-2810ext.110;Fax:719-738-2549
Elbert-Department of Human ServicesP.O.Box924Kiowa,CO80117Teléfono:303-621-3149;Fax:303-621-0122
ElPaso-Department of Human Services1675WestGardenoftheGodsRoadColoradoSprings,CO80907Teléfono:719-444-5124y719-636-0000Fax:719-444-8353
Fremont-Department of Human Services172JusticeCenterRoadCanonCity,CO81212Teléfono:719-275-2318;Fax:719-275-5206
Kiowa-Department of Social ServicesP.O.Box187Eads,CO81036-0345Teléfono:719-438-5541;Fax:719-438-5370
Douglas-Department of Human Services4400CastletonCourtCastleRock,CO80109Teléfono:303-688-4825ext.5341;Fax:877-285-8988
Jackson-Department of Social ServicesP.O.Box338Walden,CO80480Teléfono:970-723-4950;Fax:970-723-4619
Jefferson-Department of Human Services900JeffersonCountyParkwayGolden,CO80401Teléfono:303-271-1388;Fax:303-271-4500
DireccionesdecorreodeloscondadosyConnectforHealthColorado(cont.)
AnexoA
38
KitCarson-Department of Health ServicesP.O.Box160Burlington,CO80807Teléfono:719-346-8732ext.155;Fax:719-346-8066
Mineral-Department of Social ServicesP.O.Box40DelNorte,CO81132Teléfono:719-657-3381;Fax:719-657-2997
Moffat-Department of Social Services595BreezeStreetCraig,CO81625Teléfono:970-824-8282;Fax:970-824-9552
Lake-Department of Human ServicesP.O.Box884Leadville,CO80461Teléfono:719-486-2088;Fax:719-486-4164
Montezuma-Department of Social Services109WestMainStreet,Room203Cortez,CO81321Teléfono:970-565-3769;Fax:970-565-8526
Larimer-Department of Human Services1501BlueSpruceDriveFortCollins,CO80524Teléfono:970-498-6300;Fax:970-498-6304
Montrose-Department of Health and Human Services1845SouthTownsendAvenueMontrose,CO80701Teléfono:970-252-5000;Fax:970-252-5073
LasAnimas-Department of Human Services204SouthChestnutStreetTrinidad,CO81082Teléfono:719-846-2276;Fax:719-846-4269
Morgan-Department of Human Services800EastBeaverAvenueFortMorgan,CO80701Teléfono:970-542-3530;Fax:970-542-3415
Lincoln-Department of Human ServicesP.O.Box371033rdAvenueHugo,CO80821Teléfono:719-743-2404;Fax:719-743-2879
Logan-Department of Human ServicesP.O.Box1746Sterling,CO80751Teléfono:970-522-2194;Fax:970-521-0853
Ouray-Department of Social ServicesP.O.Box530Ridgway,CO81432Teléfono:970-626-2299;Fax:970-626-9911
Mesa-Department of Human Services PO Box 20000GrandJunction,CO81502Teléfono:970-241-8480;Fax:970-248-2849
Park-Department of Human ServicesP.O.Box1193Bailey,CO80421Teléfono:303-816-5939;Fax:303-816-5942
LaPlata-Department of Human Services1060East2ndAvenueDurango,CO81301Teléfono:970-382-6120;Fax:970-382-6151
Otero-Department of Human ServicesP.O.Box494LaJunta,CO81050Teléfono:719-383-3100;Fax:719-383-3102
DireccionesdecorreodeloscondadosyConnectforHealthColorado(cont.)
AnexoA
39
Park-DepartƳŜƴǘ ƻŦ IdzƳŀƴ {ŜNJǾƛŎŜǎP.O.Box968Fairplay,CO80440Teléfono:719-836-4139;Fax:719-836-0508
Saguache-DepartƳŜƴǘ ƻŦ {ƻŎƛŀƭ {ŜNJǾƛŎŜǎP.O.Box215Saguache,CO81149Teléfono:719-655-2537;Fax:719-655-0206
Phillips-DepartƳŜƴǘ ƻŦ {ƻŎƛŀƭ {ŜNJǾƛŎŜǎ127EastDenverStreet,SuiteAHolyoke,CO80734Teléfono:970-854-2280;Fax:970-854-3637
SanJuan-Department of Social ServicesP.O.Box376Silverton,CO81433Teléfono:970-384-5631;Fax:970-387-5326
SanMiguel-Department of Social ServicesP.O.Box96Telluride,CO81435Teléfono:970-728-4411;Fax:970-728-4412
Prowers-Department of Human ServicesP.O.Box1157Lamar,CO81052Teléfono:719-336-7486;Fax:719-336-7198
Pueblo-Department of Human Services201West8thStreet,Suite120Pueblo,CO81003Teléfono:719-583-6160;Fax:719-583-6185
RioBlanco-Department of Human Services345MarketStreetMeeker,CO81641Teléfono:970-878-9640;Fax:970-878-4893
Washington-Department of Human ServicesP.O.Box395Akron,CO80720Teléfono:970-345-2238;Fax:970-345-2237
Routt-Department of Human ServicesP.O.Box772790SteamboatSprings,CO80477Teléfono:970-870-5533;Fax:970-870-5260
Weld-Department of Human ServicesP.O.BoxAGreeley,CO80631Teléfono:970-352-1151ext.6012;Fax:970-346-7661
Pitkin-Department of Health and Human Services0405 Castle Creek Rd. Suite 102Aspen,CO81611Teléfono:970-920-5244Fax:970-445-3032
Sedgwick-Department of Human ServiesP.O.Box27Julesburg,CO80737Teléfono:970-474-3397;Fax:970-474-9881
Summit-Department of Social ServicesP.O.Box869Frisco,CO80443Teléfono:970-668-9161;Fax:970-668-4114
Teller-Department of Social ServicesP.O.Box7245WoodlandPark,CO80863Teléfono:719-686-5518;Fax:719-686-5545
RioGrande-Department of Social ServicesP.O.Box40DelNorte,CO811325Teléfono:719-657-3381;Fax:719-657-2297
DireccionesdecorreodeloscondadosyConnectforHealthColorado(cont.)
AnexoA
40
Yuma-Department of Human Services340SouthBirchStreetWray,CO80758Teléfono:970-332-4877;Fax:970-332-4978
Glosario Términosydefiniciones
41
Agente Un agente representa a un asegurador de salud y ofrece sus pólizas a los consumidores.Generalmentesonempleadosdirectamenteporunaseguradorocontratadosporellosparacomercializarsusplanes.Losagentesestánfamiliarizadosconlascaracterísticasdelosplanesquevendesucompañíaypuedendarlerespuestasespecializadasydetalladasasuspreguntassobreesaspólizas.
Pensiónalimenticia(Manutenciónconyugal)
Unaasignaciónpararecibirapoyodeterminadaporunasentenciajudicialaunapersonadivorciadadepartedelcónyugeanterior.
Apelación Unasolicitudasucompañíadesegurosoplanparaquereconsidereunadecisiónoreclamo.Centrodeasistenciaparalasolicitud
UnaagenciauorganizaciónqueayudaalaspersonasacompletarsuSolicituddecoberturadesaludydeAyudaparapagarloscostos.
Representanteautorizado Unrepresentanteautorizadoesunapersonauorganizaciónenlaqueustedconfíaparaquecompletesusolicitud,hableacercadelasolicitudconnosotros,veasuinformación,obtengainformaciónacercadesusolicitudyfirmesusolicitudensunombre.Unrepresentanteautorizadotambiénasumelaresponsabilidadlegalporlainformaciónproporcionadaenestasolicitud.Siunrepresentanteautorizadoesunapersona,debesermayorde18años.UnrepresentanteautorizadoNOesunagente/corredor,unguíadecoberturadesalud,niunasesordesolicitudcertificado.
Ceguera Lacegueraeslaausenciatotaldevisiónounavisiónenelmejorojode20/200omenosconelusodeunlentecorrectivoy/ovisióndetúnelenlamedidaqueesecampodevisiónnoseamayorque20grados.
Corredor Uncorredorofrecepólizasdevariosaseguradoresquelocontratanparaquelosrepresenten.Loscorredorespuedenayudaracomparartarifasybeneficiosdeplanesdesaluddevariascompañías.Uncorredorconexperienciapuededarinformaciónespecializadaydetalladaacercadelascaracterísticasylimitacionesespecíficasdelosplanesdevariaspólizas.
Asesordesolicitudcertificado LosasesoresdesolicitudcertificadosestáncertificadosporConnectforHealthColoradoparaayudaralosclientesasolicitarcoberturadesaludyprogramasdeayudafinancieraparaayudarareducirloscostosdelsegurodesalud.Tambiénayudanalosclientesaentenderlasopcionesdecoberturayproporcionanayudaimparcialparacompraryelegirplanesdesalud.
ChildHealthPlanPlus(CHP+) CHP+esunsegurodesaludpúblicoparaniñosymujeresembarazadasquetieneningresosdemasiadoaltoscomoparacalificarparaHealthFirstColorado,peroquenopuedenpagarunsegurodesaludprivado.ParaobtenerinformaciónenCHP+visiteCHPPlus.org.
COBRA Unaleyfederalquepuedepermitirlemantenerlacoberturadesaludtemporalmentedespuésdequeterminesuempleo,pierdalacoberturacomodependientedeempleadocubierto,osiexperimentaotroeventoquecalifique.SiustedeligelacoberturadeCOBRA,pagael100%delasprimas,inclusivelapartequeelempleadorpagaba,másunatarifaadministrativa.
ConnectforHealthColorado TambiénconocidocomoelMercado.ConnectforHealthColorado™ofrecealaspersonas,familiasypequeñasempresasunmercadoenlíneaparaelsegurodesaludyaccesoexclusivoaayudafinancieradirecta,basadaenlosingresos,parareducircostos.Losclientespuedencompraratravésdelsitiowebyobtenerayudaespecializadaenpersonayporteléfonodeunareddeprofesionalesdeservicioalcliente,inclusiverepresentantesdelcentrodeservicioalcliente,guíasdecoberturadesaludycorredoresyagentesdesegurodesaludcertificados.ElMercadoesunaentidadsinfinesdelucroestablecidoporunaleyestatalde2011.
Añodelacobertura Elañodelacoberturaeselañocalendarioparaelquesolicitacréditosfiscalesoayudaparareducirloscostosdeatenciónmédica.Porejemplo,siestáhaciendolasolicitudennoviembrede2014paralacoberturadeatenciónmédicade2015,elañodecoberturasería2015.O,siestáhaciendolasolicitudenfebrerode2015paralacoberturadeatenciónmédicade2015,elañodecoberturasería2015.
Deducciones Unadeducciónesunmontoquesepuededescontardelmontototaldesusingresos(ingresosbrutos).Lasdeduccionescomunesincluyenlapensiónalimenticiaylosinteresesporpréstamosestudiantiles.Nonecesitamosquenosinformeacercadelosaportesdecaridadolosinteresesdelashipotecasdesuhogar.Paraobtenerinformaciónadicional,visiteelsitiowebdelaIRSenhttp://www.irs.gov/taxtopics/tc450.html.
DepartamentodePolíticayFinanciamientodeAtenciónMédica
ElDepartamentoadministraaHealthFirstColoradoylosprogramasChildHealthPlanPlus(CHP+),asícomounavariedaddeotrosprogramasparahabitantesdeColoradodebajosingresos.ParaobtenermásinformaciónacercadelDepartamento,visiteColorado.gov/hcpf.
Glosario Términosydefiniciones(cont.)
Dependiente Unniñouotrapersonaparalacualunpadreomadre,unfamiliaruotrapersonapuedereclamarunadeduccióndeexencióndeimpuestospersonal.
Discapacidad Tenerunadiscapacidadsignificaquenopuedehacerningunaactividadremuneradaoactividad importante por la cual recibir un pago (o, en el caso de un niño, tenerlimitaciones funcionales marcadas y graves, o tener una discapacidad fácilmentereconocibleygravequenolepermitehacerlasactividadescotidianas).
Dividendo/interés Elcargoporelusodedineroprestado.Losinteresesquerecibedeunbancoolosdividendosdeunaacciónquetengasonejemplosdeingresosporinversiones,deloscualesnosdebeinformarsiestásolicitandoayudaparapagarlacoberturadesalud.
Divisióndeseguros LaDivisióndeSegurosdelDepartamentodeAgenciasReguladorascontrolalaindustriadelossegurosyayudaalosconsumidoresyalosaccionistasconlosproblemasrelacionadosconlosseguros.Paraobtenermásinformación,visiteColorado.gov/dora/division-insurance.
Exámenes,diagnósticosytratamientosprecocesyperiódicos(EPSDT)
ElbeneficiodeEPSDTledaundiagnósticointegralypreventivoyserviciosdeatenciónytratamientosparaniños(de0-20añosdeedad)quecalifiquenparaHealthFirstColorado.
Estadoinmigratorioelegible Unestadoinmigratorioqueseconsidereelegiblepararecibircoberturadesalud.Lasreglasdelestadoinmigratoriopuedenserdiferentesencadaprogramaparapagarunseguro.
Circunstanciasexcepcionales Sihasidounavíctimadeviolenciadomésticaysiguecasadoconelresponsableperonopodrápresentarunadeclaracióndeimpuestosconjunta,díganoscómoharálapresentación,yaseacomoJefedefamiliaoCasadoconpresentaciónseparada.TambiéndebemarcarlacasilladeCircunstanciasespecialesenlasolicitud.
Ingresoanualesperado Elingresoanualeselingresototalqueesperaobtenerdesuempleoenelañodelacobertura.Porejemplo,siestásolicitandocoberturapara2016en2016,debeproporcionarlosingresosporempleode2016.Siestásolicitandocoberturapara2017en2016,debeproporcionarlosingresosesperadosporempleode2017.
Declaracióndeimpuestofederalalarenta
LadeclaracióndeimpuestoalarentaesundocumentoquepresentaanteelServiciodeRecaudacióndeImpuestosolajuntafiscaldelestadoinformandolasingresos,gananciasopérdidasdesunegocioyotrasdeducciones,asícomolosdetallesdesudevolucióndeimpuestosoresponsabilidadporimpuestos.Elformulario1040esunejemplodedeclaracióndeimpuestoalarentafederal.
Tribureconocidaporelgobiernofederal
Cualquiertribu,banda,nación,pueblo,villaocomunidadindígenaonativadeAlaskaqueelDepartamentodelInteriorreconozcacomotribuindígena.LealalistaactualdetribusreconocidasporelgobiernofederalenelsitiowebdelaOficinadeAsuntosIndígenas:bia.gov.
Pago/ingresosbrutos Lasgananciasantesdepagarlosimpuestos,lasdeduccionesolosgastos.
Coberturadesalud Derecholegalalpagooreembolsodeloscostosdesuatenciónmédica,generalmentesegúnuncontratoconunacompañíadesegurosdesalud,unplandesaludgrupalofrecidoporunempleador,ounprogramagubernamentalcomoMedicare,HealthFirstColoradoTRICAREoChildHealthPlanPlus(CHP+).
Guíasdecoberturadesalud LosguíasdecoberturadesaludestáncertificadosporConnectforHealthColoradoparaayudaralosclientesasolicitarcoberturadesaludyprogramasdeayudafinancieraparaayudarareducirloscostosdelsegurodesalud.Tambiénayudanalosclientesaentenderlasopcionesdecoberturayproporcionanayudaimparcialparacompraryelegirplanesdesalud.
HealthFirstColorado HealthFirstColorado(elprogramadeMedicaiddeColorado)esunsegurodesaludpúblicoparahabitantesdeColoradodebajosingresosquecalifiquen
Segurodesalud Uncontratoqueleexigeasuaseguradorapagaralgunosotodosloscostosdesuatenciónmédicaacambiodeunaprima.
Programadecomunidadessaludables SecentraenlasactividadesnecesariasparaustedosuhijoparaobtenercoberturayaccesoaserviciosdeatenciónmédicacoordinadosenHogaresmédicos.
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Glosario Términosydefiniciones(cont.)
Programasdeasequibilidaddeseguros LosprogramasdeasequibilidaddesegurosincluyenHealthFirstColorado,ChildHealthPlanPlus(CHP+),ycréditosfiscalesycostosasucargoreducidosdisponiblesatravésdeConnectforHealthColorado.HealthFirstColorado:segurodesaludpúblicoparahabitantesdeColoradoquecalifiquen.PuedeobtenermásinformaciónenColorado.gov/hcpf.
Reclamolegal Unademandapordineroparapagarlosdañosyperjuiciosquehasufridoacausadeunalesión.Losdañosyperjuiciossonlasumadedineroqueexigelaleyparacompensaralapartelesionadaporsuspérdidasolesiones.Losreclamosdeseguros,expedientesjudicialesycargospenalescontralapersonaquesecreequecausólaslesionessonejemplosdereclamoslegales.
Medicare Unprogramadesegurodesaludfederalparapersonasmayoresde65añosdeedadydeterminadaspersonasmásjóvenescondiscapacidades.Tambiéncubrealaspersonasconenfermedadrenalenetapaterminal(insuficienciarenalpermanentequerequieradediálisisodeuntrasplante,avecesllamadoESRD).ParaobtenermásinformaciónacercadeMedicare,visiteMedicare.gov.
Estándardelvalormínimo Unplandesaludsatisfaceesteestándarsiestádiseñadoparapagaralmenosel60%delcostototaldelosserviciosmédicosparaunapoblaciónestándar.Desdeel2014,laspersonasalasqueleshayanofrecidounacoberturapatrocinadaporelempleadorqueofrezcaunvalormínimoyseaasequiblenoseránelegiblesparaobteneruncréditofiscalparalasprimas.
Especialistacomunitario UnespecialistacomunitarioesunapersonadeunCentrodeasistenciaparalassolicitudescertificado(CAAS),CentrodeAsistenciamédica(MA)ounCentrodeelegibilidadsupuesta(PE)quepuedaayudarloacompletarestasolicitud.
PEAK(KitparalasolicitudyelegibilidadparaelprogramadeColorado)
EsunportaldebeneficiosenlíneadondeloshabitantesdeColoradopuedensolicitarygestionarsusbeneficiospúblicosinclusivealimentos,efectivoyasistenciamédica.
Primas Elmontoquedebepagarporsuseguromédicooplan.Ustedy/osuempleadorusualmentelospaganpormes,portrimestreoanualmente.
Cónyuge Unaparejacasada,talcomounesposoounaesposa.
Interesesdepréstamosestudiantiles Siustedpidióunpréstamoparapagargastosdeeducaciónsuperiorcalificada,entoncespuedededucirelmontodelosinteresesquepagóporesepréstamoestudiantilOBIEN$2500desusingresos,elmontoqueseamenor.Losgastosdeeducaciónquecalificansonelcostototalporasistiraunainstitucióneducativaelegible,eincluyencosascomolamatrículaylastarifas,elalojamientoylacomida(segúnlodeterminelainstitucióneducativa),loslibros,suministros,equiposyotrosgastosnecesarios.
TRICARE Unprogramadeatenciónmédicaparamiembrosdeserviciosuniformadosenactividadojubiladosyparasusfamiliares.
Parejadehecho Unaparejaconlaquenoestácasadalegalmenteperoconquienvive.
BeneficiosdeatenciónmédicadeAsuntosdelosVeteranos(VA)
ProgramasdeatenciónmédicaoperadosporelDepartamentodeAsuntosdelosVeteranosdeEstadosUnidosparaveteranoselegibles.
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