Sociedad Latinoamericana de Cardiología …...Pseudo aneurisma femoral distinta al sitio de...
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XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017
LIC. ELIZABETH ARREGUI Q.
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA HNERM LIMA - PERU
Partner - B Partner - A 2
Contraindicación
RVA
EAo Severa Sintomas
Alto Riesgo RVA
Son de Alto riesgo
para cirugia
• Enfermedad Limitante,
• Patologías agregadas,
• ECOC • ICC. • > riesgo de
muerte subita. • al Sobrevida
60% año, 32% 5 años
• Cada vez mas estudios demuestran que Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) es mayor recomendacion “inoperable” patients with severe aortic stenosis (AS).
• El beneficio Clinico a largo plazo y funcionamiento de la vavula en esta poblacion es aun desconocido.
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MORTALIDAD EN PACIENTES CON ESTENOSIS VALVULAR AORTICA SEVERA
Gral
EAS
• Al año de 38%
• A los 5 años 68%
• A los 10 años 82%
TTO QX
•25%
TAVI
•2%
Ann Thorac Surg. 2006;82:2111–
2115.
5
Serie 10
5
10
15
20
• overall 9,5
• 65-69 6,9
• 70-74 9,9
• 75-79 11,1
• 80- 84 15,1
• 85 a mas 17,8
MORTALIDAD EN PACIENTES CON REEMPLAZO VALVULAR AORTICO
Burr et al.: Annals of Thor Surg, 1995, 60, S264-269
PROMEDIO GLOBAL. A mayor edad el % mortalidad es mayor
Se realizaron desde noviembre del 2011 hasta Setiembre del 2016 (58 meses) : 60 implantes de prótesis valvular aortica CORE VALVE, por vía endovascular (TAVI) en el Servicio de Cardiología Intervencionista del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
• EXPERIENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBALIATI MARTINS
• EQUIPO
MULTIDICIPLINARIO
Indicaciones: Quienes
pueden recibir TAVI?
• Pacientes con alto riesgo quirúrgico (Euro Score >15%).
• Pacientes que rechazan la cirugía.
• Pacientes mayores de 80 años.
• Con patología pulmonar importante.
• Qx de By pass coronario previa.
• Aorta en porcelana.
• Decisión conjunta clínico quirúrgico.
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Es Importante una evaluación adecuada de los pacientes para reducir complicaciones.
Un equipo multidisciplinario.
Se realizan multiples modalidades de imágenes para determinar la anatomía vascular periférica, Aórtica y de la válvula en sí.
Angiografia. Ecocardiografia. Tomografia espiral multicorte.
• ¿QUE APRENDIMOS?
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Raiz de Ao y Ao ascendente Origen º de calcificacion., Vasculatura periférica
Arterias Iliacas y Femorales Se requiere arterias de 6mm para 18 Fr,
• EVALUACION clínica y por imágenes
Para la Terapia transcatéter de la estenosis valvular Aortica
• Dispositivos existentes.
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Cribier-Edwards CORE VALVE
Marco Nitinol: Aleación de Titanio y Niquel autoexpandibles Biocompatibilidad Amplio tamaño de los “Struts” Valvula deTejido porcino, + delgado que bovino
• .
EXPERIENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBALIATI MARTINS
(66 pacientes)
PREPARACION DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
• Tallar y pesar.
• • Control de funciones vitales, graficar.
• • Realización de ECG preoperatorio.
• • Extracción de sangre para pruebas cruzada: hemograma, bioquímica y coagulación.
• • Instrucción del sistema de llamado.
• • Valoración de enfermería.
• • Elaboración de historia Clínica comprobando documentos preoperatorios. Consentimiento Informado, Acreditación,
• • Comprobar realización de pruebas cruzadas e interconsulta a Anestesia.
• • Manejo del espirómetro
Al ingreso
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PREPARACION DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
• Enjuague bucal con solución de clorexidina al 0.12% .
• Recorte de vello como para Cirugía .
• Ducha con clorhexidina espuma.
• Administrar medicación oral indicada.
• Dieta blanda en la cena, ayunas desde las 00 horas.
DÍA PREVIO
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PREPARACION DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
• • Enjuague bucal con solución clorexidina al 0.12%.
• • Ducha con clorhexidina espuma.
• • Administrar pre medicación indicada.
• • Archivar todos los documentos en historia clínica. Acreditación, consentimiento informado, resultados actuales de laboratorio.
El mismo
dia.
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• En Sala..
• Recibiendo al paciente,
• En la
inducción anestesica
• EVALUACION
2min
0o- 8o
• Montaje de la prótesis valvular en simultaneo con los operadores; en mesa independiente
• Maxima esterilidad, • Debe estar montado antes de la
valvuloplastia Aórtica • mantener Tº adecuada, agua helada hasta
40’ • Estar lista para posible RE armado, en
previsión de un resultado de insuficiencia aórtica severa
0º- 8º
®
-Evolución de la Tecnología-
14 F
• Otros cambios ... • Introductores auto expandibles 14 a18f y 14
• Dispositivos de cierre proglide percutaneo
• En Sala..
• Recibiendo al paciente,
• En la
inducción anestesica
MOMENTOS CRITICOS:
• Disección de la arteria femoral
• Progresión de catéteres y endoguías
• Dilatación del anillo aórtico
• Progresión de la válvula con oclusión total del tracto de salida del ventrículo izquierdo hacia la aorta.
• Bloqueo AV completo
• Insuficiencia peri protésica
• Hemostasia
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Acceso de la arteria iliaca
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PROCEDIMIENTO
Doble antiagregacion , Clopidogrel 300 mg y ASA 300mg, Heparinización plena.
Abordaje terapeutico, abordaje para endoguias.
Marcapaso Temporal (estimulación 180-220 lpm)
Predilatación con Balón 18-20mm
Aortografía - Valvuloplastia
Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
PASAJE TRANSAORTICO
Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Ubicación - Liberación
Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
UBICACION LIBERACION
Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
LIBERACION COMPLETA
Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Intervención de Enfermería VALORACION Y
HABILITACION DE PLANTA FISICA
ASEPSIA
SOPORTE LOGISTICO, RECURSOS
MATERIALES
PREPARACION DE LA
VALVULA
MONITOREO CARDIOLOGICO
OBSERVACION DE SIGNOS DE ALARMA,
CONDICION HEMODINAMICA,
ARRITMIAS
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Monitoreo
de
Presiones
y MCP
ANESTESIA
ECO
CIRUGIA
INTERVENCIO
NISMO
BOMBA
PREPARACION
DE LA
VALVULA
PA
CIE
NT
E
OPTIMIZAR LA PLANTA FISICA
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• ¿QUE CUIDADOS DEBEMOS TENER POST
INTERVENCIONISMO?
Cuidado convencional de una Cirugía:
• Balance hídrico. • Sangrado • Ritmo. • Infección • Estado cognitivo • Endocarditis. • Cuidados del cable de marcapaso 3 a 4 días. • Monitoreo de los sitios de punción
• ..QUE COMPLICACIONES TUVIMOS?
Pseudo aneurisma femoral distinta al sitio de inserción valvular (1).
Lesión de Iliaca. (1)
Migración de la prótesis a Aorta ascendente (2)
Evento cerebro vascular mayor (2) Hemorragica e Isquemica
Oclusion Coronaria Derecha (2) resueltas con STENT
Sangrado mayor en acceso Aortico Directo (2)
Infección sitio de punción-válvula (1)
Derrame pericárdico/taponamiento (1) Rotura del anillo.
Pseudo aneurisma ventricular (1)
Insuficiencia Hepatica (1)
Muerte (2) por sangrado en acceso Aortico Directo
Muerte por complicacion vascular (1)
Muerte por Rotura del Anillo (1)
• CUANTOS TAVI? ………
SEGÚN: Acceso, Nº válvula, sexo
Noviembre del 2011 – Agosto 2015
ACCESO CASOS PORCENTAJE
FEMORAL AORTICO DIRECTO SUBCLAVIA I
45 4 1
82,2 % 8 % 2 %
GLOBAL 66 100 %
SEGÚN NUM DE VALVULA
CONCLUSIONES casos en Rebagliati
Noviembre del 2011 – Agosto 2015
• Se obtuvo: Disminución significativa del
gradiente transaórtico. • Mejora de la clase funcional NYHA • Mortalidad al año 16% incluyendo acceso
Aórtico Directo. • Mortalidad al Año en acceso femoral 12% • Supervivencia al año con CoreValve 83%
LA INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA ESTA EN TODO EL CICLO DEL PROCESO COMO PARTE DEL HEART
TEAM.
ANTES.. CON LA PREPARACIÓN DEL PACIENTE,
DURANTE EL IMPLANTE.. EN SALA,
POST PROCEDIMIENTO, en UCIC Y PISO
AL ALTA, ………………..Y
EN EL SEGUIMIENTO PARA SU ADECUADO CUIDADO Y EVITAR COMPLICACIONES.
CONCLUSIONES
• El TAVI esta indicado en pacientes de alto riesgo, octogenarios y en pacientes que presentan comorbilidades.
• Ha demostrado ser seguro y eficaz con una tasa de éxito superior al 90% al mes. Y 83% al año
• El equipo multidisciplinario es fundamental para la toma de decisión y el éxito del programa.
• La enfermera es el eje integrador de un adecuado proceso
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TRABAJO EN EQUIPO
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Valoración en pacientes con TAVI en Sala de hemodinámica
• Alteraciones que pueden condicionar o modificar el procedimiento
• Complicaciones como: • dolor,
• sangrado,
• trastornos hemodinámicos,
• riesgo de infección.
• Arritmias.
• Disección de aorta
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Seguimiento del procedimiento
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Co
mp
lic
ac
io
ne
s
Daño de la arteria
Dolor en sitio de punción
Necesidad de MCP
Evento cerebro vascular/TIA
Disección de aorta
Sangrado
Infección sitio de punción-válvula
Derrame pericárdico/ taponamiento
Congestión/ edema pulmonar
Muerte
Plan de cuidados enfermeros
• la prevención
• la atención a las necesidades alteradas
• el fomento de la autonomía
la base de la atención y el proceso enfermero
son:
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Diagnósticos de enfermería. 1 a 2 hrs
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-Disminución del gasto cardiaco (00029).
-Deterioro de la movilidad física (00085).
-Deterioro de la ventilación espontánea (00033).
La manifestación de conductas alteradas r/c hipoperfusion tisular
cerebral.
Plan de cuidados en pacientes con TAVI
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RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA AL ALTA
• • Dieta en coordinación con la nutricionista.
• • Actividad física moderada y progresiva hasta hacer vida normal en el plazo de dos meses.
• • No al tabaco y espacios con humo.
• • Control de la PA dos veces por semana.
• • Control de peso cada dos días.
• • Curación de herida operatoria (lavado con agua y jabón).
• • Restricción hídrica (un litro diario).
• • Toma de medicación indicada y control de warfarina.
• • Continuar con el incentivado y los ejercicios respiratorios según indicación del fisioterapeuta.
• • Entrega de informes: alta de unidad de hospitalización, quirúrgico, hoja de control de Warfarina y recetas.
• • Cita de control por consulta Externa.
•
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Hospital Edgardo Rebagliati Lima 60 55%
INCOR Lima 40 33%
Clínica Ricardo Palma Lima 4 12%
Hospital Guillermo Almenara Lima 3
Clínica San Borja Lima 5
Clínica Vesalio Lima 3
Hospital FAP Lima 1
Clínica Internacional Lima 7
Clínica Javier Prado Lima 2
Clínica San Felipe Lima 1
TOTAL 119
CASOS REALIZADOS PERU DESDE NOV 2011 – SET 2016