Sobre el carácter integral de la cardiorresonancia magnética en el proceso diagnóstico de la...
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Editorial Sobre el cara ´ cter integral de la cardiorresonancia magne ´ tica en el proceso diagno ´ stico de la cardiopatı ´a isque ´ mica The Integral Nature of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in the Work-up for Ischemic Heart Disease Guillem Pons Llado ´ Unidad de Imagen Cardiaca, Servicio de Cardiologı´a, Hospital de Sant Pau, Universitat Auto `noma de Barcelona, Barcelona, Espan ˜a Historia del artı´culo: On-line el 11 de julio de 2014 La cardiorresonancia magne ´ tica (CRM) se introdujo en clı ´nica hace tres de ´ cadas 1 , y se han cumplido ya 20 an ˜os de las primeras experiencias en nuestro paı ´s publicadas 2 . Una cualidad que distingue a la te ´ cnica es su extraordinaria capacidad de recursos, que se ha explotado extensamente hasta disponer de toda una serie de secuencias distintas, cada una de las cuales ha encontrado su aplicacio ´n en el proceso diagno ´ stico del paciente cardiaco. La cardiopatı ´a isque ´ mica no es una excepcio ´ n; en los primeros an ˜os del siglo se dispuso de las secuencias apropiadas para realzar la presencia de contraste anormalmente retenido por el tejido mioca ´ rdico cicatricial 3 , y pronto la te ´ cnica se convirtio ´ en referente para el diagno ´ stico de necrosis mioca ´ rdica y su extensio ´ n. La precisio ´n con que se podı ´a determinar la distribucio ´n transmural de la cicatriz mioca ´ rdica y las connotaciones de dicha transmuralidad en la viabilidad potencial del segmento mioca ´ rdico afecto fueron motivo de que el grupo de Kim y Wu publicaran el artı ´culo que probablemente haya tenido ma ´s impacto en la historia de la CRM 4 , con ma ´s de 1.000 citaciones en la literatura posterior a su aparicio ´ n. La posibilidad, ciertamente ine ´ dita en pacientes vivos, de cuantificar con exactitud la masa de tejido mioca ´ rdico infartado propicio ´ a su vez estudios que demostraron el valor prono ´ stico de dicha medida, superior al de otros para ´ metros hasta entonces disponibles 5 . Todo ello ha influido en la popularizacio ´n de la modalidad de CRM denominada de «funcio ´n y viabilidad», que contiene, ciertamente, informacio ´n precisa y reproducible sobre volu ´ menes y funcio ´n ventricular, ası ´ como sobre la presencia de infarto y de potencial viabilidad mioca ´ rdica. I ´ ndices sencillos derivados de esta exploracio ´n han mostrado adema ´s su utilidad en la estratificacio ´n prono ´ stica de los pacientes tras infarto agudo 6 . A pesar de lo esencial de tal informacio ´ n, la adecuada documentacio ´n clı ´nica de un paciente con sospecha de enfermedad coronaria, o con enfermedad confirmada, requiere demostrar la presencia de isquemia mioca ´ rdica. La CRM ofrece tambie ´n la alternativa de realizar dicho estudio por medio de las secuencias de primer paso de contraste bajo la accio ´n de un agente farmacolo ´ gico de estre ´ s. La te ´ cnica se introdujo hace tiempo 7 , se valido ´ tambie ´n en nuestro medio hace 10 an ˜os 8 , y en estudios ma ´s recientes 9 se ha confirmado el valor prono ´ stico de la induccio ´n de isquemia mioca ´ rdica ası ´ estudiada. No obstante, la modalidad de perfusio ´n mioca ´ rdica por CRM no goza de la misma difusio ´n que los estudios de funcio ´n y viabilidad. Aunque sin duda hay razones para ello, en las que no entraremos aquı ´, el hecho no deja de ser sorprendente, puesto que se renuncia ası ´a un recurso capaz de ofrecer informacio ´n integral de cualquier paciente con cardiopatı ´a isque ´ mica. El artı ´culo de Husser et al 10 publicado en REVISTA ESPAN ˜ OLA DE CARDIOLOGI ´ A incide en el valor prono ´ stico de la deteccio ´n de isquemia por CRM de perfusio ´ n. La poblacio ´n de estudio es amplia, seleccionada por la presencia de disfuncio ´n ventricular izquierda, pero a la vez es heteroge ´ nea en cuanto a la enfermedad de base, puesto que incluye a pacientes con miocardiopatı ´a isque ´ mica y no isque ´ mica, y estos u ´ ltimos son cerca del 30% de la muestra. Se concluye en el estudio que la presencia de isquemia mioca ´ rdica inducible es el predictor ma ´s importante de eventos mayores, incluidos el infarto agudo o la muerte de causa cardiaca, ya sea infarto, insuficiencia cardiaca o arritmia fatal. Curiosamente, en este estudio la presencia de cicatriz mioca ´ rdica evidenciada en el examen de contraste tardı ´o no alcanza significacio ´n como elemento de valor prono ´ stico, lo cual contradice experiencias previas 5,11 . Tal como comentan los autores en la discusio ´ n, la poblacio ´n estudiada probablemente influye en este resultado: cabe suponer que los pacientes con miocardiopatı ´a no isque ´ mica presenten eventos por la propia disfuncio ´n ventricular, lo que diluye el efecto de una cicatriz mioca ´ rdica que, por otra parte, puede ser un epifeno ´ meno en estos pacientes. Un ana ´ lisis separado de estas dos poblaciones habrı ´a arrojado luz sobre este aspecto. Lo que, en cualquier caso, no parece acertado afirmar, como se hace, es que la presencia de contraste tardı ´o (en ausencia de defecto de perfusio ´ n) comporta buen prono ´ stico, cuando el 7% de los pacientes de este grupo sufren eventos mayores tras 18 meses de seguimiento. Algunos comentarios merece, a mi juicio, la metodologı ´a aplicada en el estudio de perfusio ´n mioca ´ rdica. Prescindir del estudio de perfusio ´n en reposo, deja ´ ndolo a criterio del operador Rev Esp Cardiol. 2014;67(9):683–684 VE ´ ASE CONTENIDO RELACIONADO: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.01.014, Rev Esp Cardiol. 2014;67:693–700. Servicio de Cardiologia, Hospital de Sant Pau, Sant Antoni Maria Claret 167, 08025 Barcelona, Espan ˜a. Correo electro ´nico: [email protected] Full English text available from: www.revespcardiol.org/en http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.04.009 0300-8932/ß 2014 Sociedad Espan ˜ola de Cardiologı ´a. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Rev Esp Cardiol. 2014;67(9):683–684
Editorial
Sobre el caracter integral de la cardiorresonancia magneticaen el proceso diagnostico de la cardiopatıa isquemica
The Integral Nature of Cardiac Magnetic Resonance Imaging
in the Work-up for Ischemic Heart Disease
Guillem Pons Llado
Unidad de Imagen Cardiaca, Servicio de Cardiologıa, Hospital de Sant Pau, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona, Espana
Historia del artıculo:
On-line el 11 de julio de 2014
La cardiorresonancia magnetica (CRM) se introdujo en clınicahace tres decadas1, y se han cumplido ya 20 anos de las primerasexperiencias en nuestro paıs publicadas2. Una cualidad quedistingue a la tecnica es su extraordinaria capacidad de recursos,que se ha explotado extensamente hasta disponer de toda una seriede secuencias distintas, cada una de las cuales ha encontrado suaplicacion en el proceso diagnostico del paciente cardiaco. Lacardiopatıa isquemica no es una excepcion; en los primeros anosdel siglo se dispuso de las secuencias apropiadas para realzar lapresencia de contraste anormalmente retenido por el tejidomiocardico cicatricial3, y pronto la tecnica se convirtio en referentepara el diagnostico de necrosis miocardica y su extension.
La precision con que se podıa determinar la distribuciontransmural de la cicatriz miocardica y las connotaciones dedicha transmuralidad en la viabilidad potencial del segmentomiocardico afecto fueron motivo de que el grupo de Kim y Wupublicaran el artıculo que probablemente haya tenido mas impactoen la historia de la CRM4, con mas de 1.000 citaciones en laliteratura posterior a su aparicion. La posibilidad, ciertamenteinedita en pacientes vivos, de cuantificar con exactitud la masade tejido miocardico infartado propicio a su vez estudios quedemostraron el valor pronostico de dicha medida, superior al deotros parametros hasta entonces disponibles5. Todo ello ha influidoen la popularizacion de la modalidad de CRM denominada de«funcion y viabilidad», que contiene, ciertamente, informacionprecisa y reproducible sobre volumenes y funcion ventricular, asıcomo sobre la presencia de infarto y de potencial viabilidadmiocardica. Indices sencillos derivados de esta exploracion hanmostrado ademas su utilidad en la estratificacion pronostica de lospacientes tras infarto agudo6.
A pesar de lo esencial de tal informacion, la adecuadadocumentacion clınica de un paciente con sospecha de enfermedadcoronaria, o con enfermedad confirmada, requiere demostrar lapresencia de isquemia miocardica. La CRM ofrece tambien
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http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.01.014, Rev Esp Cardiol. 2014;67:693–700.
Servicio de Cardiologia, Hospital de Sant Pau, Sant Antoni Maria Claret 167,
08025 Barcelona, Espana.
Correo electronico: [email protected]
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0300-8932/� 2014 Sociedad Espanola de Cardiologıa. Publicado por Elsevier Espana, S
la alternativa de realizar dicho estudio por medio de las secuenciasde primer paso de contraste bajo la accion de un agentefarmacologico de estres. La tecnica se introdujo hace tiempo7, sevalido tambien en nuestro medio hace 10 anos8, y en estudios masrecientes9 se ha confirmado el valor pronostico de la induccion deisquemia miocardica ası estudiada. No obstante, la modalidadde perfusion miocardica por CRM no goza de la misma difusion quelos estudios de funcion y viabilidad. Aunque sin duda hay razonespara ello, en las que no entraremos aquı, el hecho no deja de sersorprendente, puesto que se renuncia ası a un recurso capaz deofrecer informacion integral de cualquier paciente con cardiopatıaisquemica.
El artıculo de Husser et al10 publicado en REVISTA ESPANOLA DE
CARDIOLOGIA incide en el valor pronostico de la deteccion de isquemiapor CRM de perfusion. La poblacion de estudio es amplia,seleccionada por la presencia de disfuncion ventricular izquierda,pero a la vez es heterogenea en cuanto a la enfermedad de base,puesto que incluye a pacientes con miocardiopatıa isquemica y noisquemica, y estos ultimos son cerca del 30% de la muestra. Seconcluye en el estudio que la presencia de isquemia miocardicainducible es el predictor mas importante de eventos mayores,incluidos el infarto agudo o la muerte de causa cardiaca, ya seainfarto, insuficiencia cardiaca o arritmia fatal. Curiosamente, eneste estudio la presencia de cicatriz miocardica evidenciada en elexamen de contraste tardıo no alcanza significacion comoelemento de valor pronostico, lo cual contradice experienciasprevias5,11. Tal como comentan los autores en la discusion, lapoblacion estudiada probablemente influye en este resultado: cabesuponer que los pacientes con miocardiopatıa no isquemicapresenten eventos por la propia disfuncion ventricular, lo quediluye el efecto de una cicatriz miocardica que, por otra parte,puede ser un epifenomeno en estos pacientes. Un analisis separadode estas dos poblaciones habrıa arrojado luz sobre este aspecto. Loque, en cualquier caso, no parece acertado afirmar, como se hace,es que la presencia de contraste tardıo (en ausencia de defecto deperfusion) comporta buen pronostico, cuando el 7% de lospacientes de este grupo sufren eventos mayores tras 18 mesesde seguimiento.
Algunos comentarios merece, a mi juicio, la metodologıaaplicada en el estudio de perfusion miocardica. Prescindir delestudio de perfusion en reposo, dejandolo a criterio del operador
.L.U. Todos los derechos reservados.
G. Pons Llado / Rev Esp Cardiol. 2014;67(9):683–684684
para el final de la exploracion, propicia una reduccion en laespecificidad del estudio de estres para la deteccion de verdaderosdefectos de perfusion, para lo que siempre es de ayuda el estudio enreposo, tal como se concreta en los protocolos recomendados porlas sociedades correspondientes12. A su vez, obtener imagenescada 2 latidos cardiacos reduce la sensibilidad de la tecnica, por loque se recomienda la lectura en cada latido13, aunque sea aexpensas de una menor cobertura anatomica. Finalmente, laobtencion de imagenes de contraste tardıo tras una dosis total degadolinio de 0,1 mmol/kg resulta en una sensibilidad parala deteccion de necrosis miocardica ligeramente inferior quecuando se administra a la dosis habitualmente recomendadade 0,2 mmol/kg14. Aunque tales deficiencias probablemente noinvaliden los resultados del estudio, dada la probada experienciade los autores en la tecnica de CRM, sı creemos importante senalarla relevancia de una adecuada estandarizacion de la tecnica, enespecial cuando en nuestro medio hay un buen numero de gruposque se estan iniciando en ella.
El mensaje de este trabajo reside, en mi opinion, en queconfirma la relevancia de demostrar isquemia inducible en elpronostico de los pacientes, en este caso con disfuncion ventricu-lar, a la vez que pone de manifiesto la importancia de disponer detoda la informacion que la CRM es capaz de ofrecer en el estudio dela cardiopatıa isquemica y que, de no utilizarse, redunda en unperjuicio del proceso diagnostico e, indefectiblemente, en larealizacion de otras pruebas adicionales, con el consiguienteaumento de costes.
La CRM no es omnipotente, y hay un aspecto en el que no se hademostrado su utilidad practica, como el estudio de la anatomıa delas arterias coronarias, que, por fortuna, hoy permiten otrasmodalidades no invasivas. Ası, y aunque no se ha confirmadola vision tiempo atras anunciada de la CRM como «tienda de paradaunica», lo cierto es que, en lo que respecta a la cardiopatıaisquemica, y dejando aparte la anatomıa coronaria, la tecnicaaporta toda la informacion que el cardiologo clınico precisa paradar respuesta al triple interrogante que se plantea ante cualquierpaciente: el diagnostico preciso de las consecuencias anatomicas yfuncionales de la enfermedad, su estratificacion pronostica y laplanificacion del tratamiento15.
Los elementos que tradicionalmente se han senalado comolimitaciones de la CRM, como su complejidad, su coste y sudisponibilidad, son todos relativos si se considera su caracterintegral, su resolucion, que raramente precisa contrastar con otraspruebas, y su potencial para una decision clınica fundamentada.Con todo, la plena introduccion de la CRM en la practica requiere unestado de opinion favorable, que incumbe a cardiologos yradiologos. Como es logico, dicha opinion solo podra basarse enla evidencia clınica contrastada, y el artıculo que aquı comentamostiene sin duda relevancia en este aspecto, por lo que debe serbienvenido.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
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