Síndrome Antifosfolípido.

JOSÉ LEONISMEDICINA INTERNA/HEMATOLOGÍA

Síndrome Antifosfolípido

“Estado de hipercoagulabilidad adquirida caracterizado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos asociados a trombosis vasculares y pérdidas fetales recurrentes”

La primera evidencia de los aFL fue en 1952, con los falsos positivos para la detección de Sífilis.

En 1998 en un panel Internacional en Sapporo (Japón), se estableció los criterios para definir el Síndrome Antifosfolípido (SAF) y luego en Sidney 2004. Revisión 2006.

Síndrome Antifosfolípido

Patología autoinmune

Caracterizada

Eventos trombóticos

Arteriales Venosos Pequeños vasos

Complicaciones obstétricas

Abortos Pérdidas recurrentes. Alteraciones funcionales del

trofoblasto. Preeclampsia- Eclampsia RCIU

Alteraciones hematológicas

Trombocitopenia Anemia hemolítica

AAF mejor conocidos: Ac. Anticardiolipina. Anticoagulante lúpico Anti. B2-glicoproteína.

AAF: anticuerpo antifosfolípido.

SAF

Incidencia: 5/100000 habitantes añoPrevalencia: 40-50/100000 habitantes

PRIMARIO SECUNDARIO

La presencia de AAF se asocia:1)Enfermedades autoinmunes

LES AR Esclerosis sistémica. etc.

2) Hemopatías: PTT, LNH, SMPC, MW, gamapatías monoclonales

La presencia de AAF se asocia:3) Infecciones: Micobacterias, VIH, VVZ, VHC, Pneumocystis,

Plasmodium, Treponema.4) Neoplasias:Epiteliales: (pulmón, colon, próstata) . Hipernefroma, timoma.

5) Fármacos: Fenotiacidas, quinidina, quinina, hidralacina, procainamida,IF, cocaína.Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306

Manifestaciones clínicas

Venosas (70%)

TVP o superficial predominio EEI TEP Trombosis por catéteres venosos. Trombosis cerebrales o retinianas.

Menos frecuentes: Subclavia, yugular, íleo-

femoral, Budd - Chiari, mesentericas, renales, suprarrenales, etc.

Arteriales (30%)

Isquemia aguda transitoria Trombosis cerebrales Arco aórtico Aorta abdominal Subclavia, renal Corazón, hígado. Etc.

Venosas (70%)

Abortos (primer trimestre) Pérdidas fetales recurrentes

(segundo y tercer trimestre) RCI Preeclampsia-eclampsia.

Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306


Neurológicas

Se han descrito: Demencia Psicosis Defectos cognitivos Pseudo-esclerosis múltiple. Migraña Epilepsia Corea, hemibalismo, ataxia, Mielitis transversa.

Cardiológicas

Enfermedad coronaria precoz Fracaso de angioplastia Oclusión de bypass Cardiomiopatía. Valvulopatías. Pseudoendocarditis.

Pulmonares

Embolismos pulmonares Distrés respiratorio del adulto. Neumonitis Hipertensión pulmonar.

Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306


Renales

Oclusiones vasculares. Microangipatía trombótica.

Cutáneas

Livedo reticularis Úlceras cutáneas Necrosis cutánea, gangrena. Hemorragias subungueales.

Hematológicas

Trombocitopenia. (50% den SAF secundario, 10% SAF primario)

Anemia Hemolítica.

Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012

Exámenes complementarios

Estudios inmunológicos

básicos

ANA, FR, C3, C4. Sospecha de LES

Anti- ADNn y anti-ENA.

PRUEBAS FUNDAMENTALES

AL Anticuerpos- anticardiolipinas. Anti-B2GPI

Pruebas específicas según órgano afectado

EKG Y ECO (descartar lesiones valvulares)

Otras: TAC, RMN, eco - doppler.


Guiados por la historia clínica

Reconfirmar a las 12 semanas.

Pruebas fundamentales

Ac. Anticardiolipinas Ac anti B2-GPI

Se determinarán en las siguientes situaciones:

Pacientes con AAF positivos y sin historia de trombosis.

Pacientes con alta sospecha clínica y negatividad de AAC y AL.


AL

En un plasma muy pobre en plaquetas:

TPT prolongado

Presencia de un inhibidor (no corrección de TPT con plasma normal)

Inhibidor dependiente de la presencia de fosfolípidos (bloqueando el inhibidor con un aporte masivo de fosfolípidos.)

IgG o IgM en título medio o alto (>40 GPL o MPL o > 99)

ESTUDIO Riesgo RelativoAL 3.6 (1.2-10.9)AC Anti- B2GPI 2.4 (1.3-4.2)AC Anti- Protrombina 1.4 (1.0-2.1)AL + AC Anti- B2GPI + AC Anti- Protrombina 10.1 (1.3-79.8)

Anticuerpos y primera trombosis

Diagnóstico

Fenómenos trombóticos sugestivos de trombofilia

Historia familiar de trombosis venosa.

Trombosis en pacientes jóvenes (menor de 45 años)

Trombosis venosa/arterial recurrente.

Trombosis venosa sin un desencadenante claro.

Trombosis venosa y arterial en combinación.

Trombosis en localizaciones atípicas.

Obstétricas

Abortos Muertes fetales Insuficiencia placentaria. Preeclampsia - eclampsia

Hematología.

Trombocitopenia Anemia hemolítica

autoinmune.


De sospecha

Otras: Livedo reticularis LES

Criterios diagnósticos para SAFMiyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306

Criterios clínicos

Uno o más episodios de trombosis arterial o venosa.

3 o más abortos (‹10 sem) espontáneos, consecutivos y no justificados y excluidas causas cromosómicas, hormonales o anatómicas materna.

Muerte fetal (≥1) con feto normal ≥10 semanas.

Nacimientos prematuros (<34 sem) por pre – eclampsia o insuficiencia placentaria.

AAC- IgG (títulos moderado o altos) AAC- IgM (títulos moderado o altos) AL Anticuerpos anti-B2 GPI-IgG o IgM

Criterios de laboratorio


Criterios diagnósticos para SAF catastrófico

Definitivo

Afección de ˃ 3 órganos, sistemas o tejidos.

Manifestaciones simultáneas o en menos de 1 semana.

Confirmación anatomo - patológica de oclusión en vasos pequeños en al menos un órgano o tejido.

Confirmación de la presencia de AAF.

4 criterios, pero sólo 2 órganos, tejidos o sistemas.

Se cumplen los 4 criterios, en ausencia de confirmación por el laboratorio a las 12 semanas.

Probable


Profilaxis

Pacientes asintomáticos Pérdidas fetales

Primigesta o gestante con AAF y embarazos previos normales sin historia de trombosis AAS 100/día durante el embarazo

y posteriormente tromboprofilaxis indefinida.

Gestante con AAF y trombosis previa Interrumpir AVK al conocer el

embarazo--- reemplazar por HBPM y AAS


Medidas generales

Sin historia de trombosis AAS 100 mg/día si AL

persistentemente positivo. AAC título intermedio o alto,

en especial si se asocia a Ac anti- B2 GPI

Con historia de trombosis ˂ 1 año ---- AVK ˃ 1 año ----- AAS o AVK

según riesgo.

Reducir o eliminar los factores de riesgo vasculares: Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Tabaquismo Anticonceptivos orales que

contengan estrógeno. Obesidad Inmovilización---- HBPM.

Fracaso terapéutico

Si embarazo previo sólo AAS

Añadir HBPM

Si persiste fracaso:Ig IV 400 mg/día durante 5 días. Repetir mensualmente a lo largo del embarazo.


Tratamiento

Tratamiento de la trombocitopenia

Tratamiento de SAF CATASTRÓFICO.

Heparina IV (5,000 U bolo seguido de 1,500 U/hora), si evolución satisfactoria pasar a AVK (INR 2.5-3.5)

Plasmaféresis (7 -10 días) Ig (1 g/Kg/d por 2 días o 400

mg/kg/d por 5 días) Metilprednisolona 1g/d por 3

días. Biológicos: Rituximab 375 mg/m²

casa semana por 4 semana.


De las trombosis

˃ 30,000 sin diátesis--- sin Tx.˂ 30,000 sin diátesis --- PDN 0.5 – 1 mg/kg ---- pauta descendente según respuesta.

Con diátesis: Sangrado mayor: bolos de metilprednisolona 1g/d por 3 días o (Dexamentasona 40mg/d por 4 días) + Ig.(1 g/Kg/d por 2 días o 400 mg/kg/d por 5 días)

HBPM AVK

INR 2-3

Evaluar tx. Indefinido

Si trombocitopenia asociada (˂ 50,000 ------- PDN 0.5-1 mg/Kg/d)

Tratamiento SAF catastrófico

Tratamiento de factores precipitantes

Compromiso de la vida

NO

Efectiva anticoagulación

con Heparina IV + corticoide altas

dosis

Mejoría clínica

Si No

Efectiva anticoagulación

con Heparina IV + Ig + corticoide altas

dosis + PLASMAFÉRESIS

SI

Mejoría clínica

Si No

Rituximab Ciclofosfamida

Gradual de esteroide + ACO

Adaptado de Espinosa G and Cervera R. Antiphospholipid Syndrome.Arthritis Research and Therapy. 2008, 10:1-9

Escenario clínico Recomendaciones terapéuticasAAF, sin historia de SAF (no perdidas gestacionales ni trombosis)

Ningún tratamiento o dosis bajas de AAS; SUSPENDER 3-5 días antes del parto.

Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales, neonatales o pre-eclampsia (sin historia de trombosis)

Dosis bajas de AAS + HBPM dosis profiláctica (por ej. enoxaparina 1mg/kg/d). Suspender AAS 3-5 días antes del parto y HBPM 12 a 24 horas antes del parto; reanudar HBPM 6-8 horas después del parto y mantener por 6 semanas.

Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales, neonatales o pre-eclampsia (con historia de trombosis)

Dosis bajas de AAS + HBPM dosis terapéutica (por ej. enoxaparina 1mg/kg/12 h ). Suspender AAS 3-5 días antes del parto y HBPM 12 a 24 horas antes del parto; reanudar HBPM 6-8 horas después del parto y pasar posteriormente a AVK).

Tratamiento Embarazada

Síndrome Antifosfolípido.

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