Shock

TEMA 8.TEMA 8.SHOCKsSHOCKs

R. VILAR. VILA

►Es el desequilibrio entre la Es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de entrega y la demanda de oxigeno debido a oxigeno debido a insuficiencia del aparato insuficiencia del aparato circulatorio.circulatorio.

FisiopatologíaFisiopatología

►La perfusión global tisular es determinada por la resistencia resistencia vascular sistémicavascular sistémica (systemic vascular resistance - SVR) y el Gasto Cardiaco (GC).


►SVR está relacionada directamente a la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre e inversamente al diámetro del vaso.

►La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente fijos, mientras el diámetro del vaso (una función determinada por factores autonómicos y del endotelio) es el determinante más dinámico de SVR.


►El Gasto Cardíaco (GC) es el producto de la frecuencia cardiaca y volumen minuto

►El volumen minuto está determinado por: Precarga (llene ventricular) Contractilidad Miocárdica (función de

bomba) Postcarga (la resistencia al flujo de la

sangre)


►La resistencia vascular sistémicaresistencia vascular sistémica y GC GC son conceptos clínicos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de Shock.

FisiopatologíaFisiopatología Hipoxia celular Hipoxia celular

► Todos los tipos de shock llevan a la Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxígeno a las entrega inadecuada de oxígeno a las células. células.

► La hipoxia celular consecuente lleva a La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio:metabolismo anaerobio:

acidosis metabólica acidosis metabólica producción reducida de [ATP] producción reducida de [ATP]

► El agotamiento de ATP reduce el sustrato El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metabólicos dependientes para procesos metabólicos dependientes de energía y tiene como resultado de energía y tiene como resultado disfunción de la membrana celular. disfunción de la membrana celular.

MUERTE CELULAR

FisiopatologíaFisiopatología Respuesta Refleja Respuesta Refleja

► Aumento de la actividad simpática Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión ocurre en respuesta a la hipotensión y es mediada por baro-receptores y es mediada por baro-receptores carotídeos y aórticos. carotídeos y aórticos.

► La secreción de Catecolaminas causa La secreción de Catecolaminas causa vasoconstricción, taquicardia, y vasoconstricción, taquicardia, y aumento del GC.aumento del GC.

FisiopatologíaFisiopatología Respuesta Refleja Respuesta Refleja

► Esto lleva a secreción de hormona Esto lleva a secreción de hormona antidiurética, vasoconstricción renal, antidiurética, vasoconstricción renal,

► Finalmente la activación del eje renina-Finalmente la activación del eje renina-angiotensina; produciéndose retención de angiotensina; produciéndose retención de sodio y agua.sodio y agua.

FisiopatologíaFisiopatología Función Cardiaca Función Cardiaca

► La función cardiaca alterada es La función cardiaca alterada es característica del shock. característica del shock.

► En la mayoría de las formas de En la mayoría de las formas de shock, el GC se deprime. shock, el GC se deprime.

► Esto es el resultado de:Esto es el resultado de: Retorno venoso disminuido (precarga)Retorno venoso disminuido (precarga) Disfunción cardiaca primariaDisfunción cardiaca primaria o factores mecánicos extrínsecos al o factores mecánicos extrínsecos al

corazón. corazón.

FisiopatologíaFisiopatología Función Pulmonar Función Pulmonar

►Alteraciones en la función pulmonar Alteraciones en la función pulmonar son comunes en el Shock que van son comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metabólica respuesta a la acidosis metabólica hasta una falla respiratoria. hasta una falla respiratoria.

►Esto último es frecuentemente debido Esto último es frecuentemente debido al Síndrome del Distress Respiratorio al Síndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no del Adulto (Edema pulmonar no cardiogénico)cardiogénico)


1.1. Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria► Es común en las etapas precoces del Es común en las etapas precoces del

shock como resultado de la shock como resultado de la estimulación simpática. estimulación simpática.

► Sin embargo la acidosis metabólica Sin embargo la acidosis metabólica usualmente predomina a medida que usualmente predomina a medida que la hipoperfusión tisular progresa, la hipoperfusión tisular progresa, resultando en acidemia.resultando en acidemia.


2.2. OxigenaciónOxigenación► Insuficiente oxigenación debido a Insuficiente oxigenación debido a

factores como:factores como: Aumento de la presión de llenado en el Aumento de la presión de llenado en el

ventrículo izquierdoventrículo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar Aumento en la permeabilidad capilar

pulmonarpulmonar Neumonía aspirativaNeumonía aspirativa Trombo embolismo pulmonar (TEP), etcTrombo embolismo pulmonar (TEP), etc


3.3. Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria► Acidosis Respiratoria o Acidosis Respiratoria o

hipoventilación alveolar puede ocurrir hipoventilación alveolar puede ocurrir secundario a depresión del Sistema secundario a depresión del Sistema Nervioso Central, sin embargo Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio necesidad de soporte ventilatorio mecánicomecánico


4.4. El Síndrome Distres Respiratorio del AdultoEl Síndrome Distres Respiratorio del Adulto► Es la más seria complicación pulmonar del Es la más seria complicación pulmonar del

shock, con una mortalidad mayor del 50%. shock, con una mortalidad mayor del 50%. ► Este síndrome se caracteriza por la Este síndrome se caracteriza por la

acumulación pulmonar de agua acumulación pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. permeabilidad alveolo-capilar.

FisiopatologíaFisiopatología Función Renal Función Renal

►Oliguria es la manifestación más Oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el común del compromiso renal en el shockshock

FisiopatologíaFisiopatología Función Renal Función Renal

► La Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de La Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de los diferentes tipos de shock, debido a intensa los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal deprimido. deprimido.

► El incremento del tono vascular es mediado por El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simpática y el sistema incremento de la actividad simpática y el sistema renina-angiotensina.renina-angiotensina.

► Con una corrección rápida de la volemia se Con una corrección rápida de la volemia se incrementa la perfusión renal, pero una prolongada incrementa la perfusión renal, pero una prolongada hipoperfusión comúnmente termina en una hipoperfusión comúnmente termina en una insuficiencia renal aguda.insuficiencia renal aguda.

FisiopatologíaFisiopatología Isquemia Cerebral Isquemia Cerebral

► Isquemia Cerebral es poco frecuente en Isquemia Cerebral es poco frecuente en shock, cuando la Presión Arterial media shock, cuando la Presión Arterial media (PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en (PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en que la auto regulación es efectiva. que la auto regulación es efectiva.

►Con una marcada y prolongada Con una marcada y prolongada hipotensión, sin embargo ocurre una hipotensión, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una isquemia global, resultando en una encefalopatía hipóxica o muerte cerebral.encefalopatía hipóxica o muerte cerebral.

¿porqué PAM ¿porqué PAM > > 60 mmHg?60 mmHg?

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)

PPC = PAM – PICPPC = PAM – PIC

< 60 mm Hg se pierde autorregulación< 60 mm Hg se pierde autorregulación

Ergo: ↑ riesgo de isquemia cerebralErgo: ↑ riesgo de isquemia cerebral

FisiopatologíaFisiopatología Función Hepática Función Hepática

► La función hepática frecuentemente es La función hepática frecuentemente es afectada por una prolongada hipotensión.afectada por una prolongada hipotensión.

► Puede ocurrir una disfunción metabólica y Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepato-celular. necrosis hepato-celular.

► Sin embargo la disfunción hepática no Sin embargo la disfunción hepática no contribuye a manifestaciones agudas de contribuye a manifestaciones agudas de shock.shock.

FisiopatologíaFisiopatología Isquemia intestinal Isquemia intestinal

y necrosis hemorrágicay necrosis hemorrágica

► Isquemia intestinal y necrosis Isquemia intestinal y necrosis hemorrágica puede ocurrir si la hemorrágica puede ocurrir si la hipotensión es prolongada. hipotensión es prolongada.

►Dependiendo de la severidad de la Dependiendo de la severidad de la hipotensión pueden ocurrir hipotensión pueden ocurrir hemorragias de la submucosa hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.perforaciones intestinales.

CardiogénicoHipovolémico

GC PA

S.N.SimpáticoRenina-Ang-AldVasopresina

Aumentar GC Redistribuir GCFC VasoconstricciónVolemia

ClasificaciónClasificación

►Se reconocen 3 grandes mecanismos de Shock: Hipovolémico Distributivo Cardiogénico

Obstructivo

Shock Hipovolémico

►El Shock Hipovolémico es el tipo más común de Shock encontrado en niños.

►La mayor causa de muertes en niños en países en desarrollo es la diarrea.

Shock Hipovolémico

►El Shock Hipovolémico resulta de: disminución de la precarga.

►Porque la precarga es uno de los determinantes del VM, el GC falla cuando la precarga cae.

Características hemodinámicas en los Características hemodinámicas en los diferentes tipos de shockdiferentes tipos de shock

Tipo Precarga GC RVP RVSHemorrágico ↓ ↓ ↑ ↑

Anafiláctico ↓/ ↑ ↓ ↑ ↑ ↓Cardiogénico ↑ ↓ ↓ ↑ ↑Séptico (Hiperdinámico)

↓ ↑ ↑ ↓ ↓

Shock Hipovolémico

►El Shock Hipovolémico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categorías basadas sobre la etiología: Por pérdida de líquidosPor pérdida de líquidos Por hemorragiaPor hemorragia

Shock Hipovolémico “no hemorrágicono hemorrágico”

► Pérdida de líquidosPérdida de líquidos: Causados: Diarrea Vómitos Golpe de calor Diuresis osmótica (Ej.

hiperglicema) Quemaduras Insuficiencia

suprarrenal

► Además, el “tercer espacio” debido a permeabilidad capilar aumentada, causa común de hipovolémia en pacientes con: Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamación sistémica de

cualquier causa.

Shock Hipovolémico “hemorrágicohemorrágico”

►El politraumatizado es la causa más común de Shock hemorrágico.

Shock Hipovolémico¿Cuándo un paciente está

en shock hipovolémico?

► Como principio práctico: “todo paciente hipotenso (sistólica < “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mmHg.) está en shock hasta que se 90 mmHg.) está en shock hasta que se demuestre lo contrario”demuestre lo contrario”


►El alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentración de norepinefrina después de la lesión; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulación adrenérgica.


►Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma.

►La mortalidad en este grupo de los “hemodinámicamente estables” con hipo perfusión no corregida, es particularmente alta.


En resumen:En resumen:►Los parámetros clínicos aunque son útiles Los parámetros clínicos aunque son útiles

en la evaluación inicial (1-2 horas) tienen en la evaluación inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad. una baja sensibilidad y especificidad.

►Hay que mantener una alta sospecha Hay que mantener una alta sospecha clínica en grupos de riesgo que clínica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables y aparentemente se encuentran estables y no retrasar una monitorización invasiva no retrasar una monitorización invasiva que permita descartar un estado de hipo que permita descartar un estado de hipo perfusiónperfusión


¿Cuánto volumen repongo?¿Cuánto volumen repongo?

► La reposición de volumen La reposición de volumen implica implica una una monitorización cercana de sus efectos. monitorización cercana de sus efectos.

► La cantidad de volumen a reponer dependerá de las La cantidad de volumen a reponer dependerá de las pérdidas estimadas y del fluido. pérdidas estimadas y del fluido.

► En general, la reposición con cristaloide se hará en En general, la reposición con cristaloide se hará en una relación 3:1 (por cada unidad de volumen una relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de cristaloides).perdido se repondrán tres de cristaloides).

► El objetivo es el restablecer una presión arterial El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.normal.


¿Qué vía uso para la reposición?¿Qué vía uso para la reposición?

► La velocidad de infusión no depende de la vena que La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia.capacitancia.

► La velocidad de infusión dependerá más bien del La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y longitud del catéter venoso. calibre y longitud del catéter venoso.

► (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) menor resistencia)

► Es de elección la vía antecubital con el catéter (14 Es de elección la vía antecubital con el catéter (14 o 16). o 16).

El triángulo del Shock:El triángulo del Shock:

Bomba CardíacaBomba Cardíaca

VolemiaVolemia RVSRVS

Mecanismos de Shock:Mecanismos de Shock:

►Pueden clasificarse los distintos tipos Pueden clasificarse los distintos tipos de Shock:de Shock:

►A) Shock Hipovolémico.A) Shock Hipovolémico.►B) Shock Cardiogénico.B) Shock Cardiogénico.►C) Shock Distributivo.C) Shock Distributivo.

A) Shock Hipovolémico:A) Shock Hipovolémico:

►El causante fundamental es una El causante fundamental es una disminución del llenados de las disminución del llenados de las cavidades izquierdas y derechas, cavidades izquierdas y derechas, como consecuencia de pérdida como consecuencia de pérdida interna o externa de sangre.interna o externa de sangre.

(disminución del Volumen Circulante (disminución del Volumen Circulante Eficaz)Eficaz)

Causas de Disminución de la Causas de Disminución de la Volemia: Volemia:

►Hemorragias internas o externas.Hemorragias internas o externas.►Deshidratación en niños y ancianos.Deshidratación en niños y ancianos.►Precarga disminuída.Precarga disminuída.►Lleva a la disminución del GC.Lleva a la disminución del GC.►El determinante de la precarga El determinante de la precarga

afectado es el retorno venoso.afectado es el retorno venoso.►Al medir presiones de llenados de Al medir presiones de llenados de

cavidades cardíacas estarán bajas.cavidades cardíacas estarán bajas.

Monitoreo hemodinámico del Monitoreo hemodinámico del Shock Hipovolémico:Shock Hipovolémico:

►PAM normal o baja.PAM normal o baja.►PVC: baja.PVC: baja.►PCP: baja.PCP: baja.►RVS: altasRVS: altas.(por vasoconstricción).(por vasoconstricción)►GC: bajo.GC: bajo.

Cuál sería el determinante a Cuál sería el determinante a corregir en el Shock corregir en el Shock

Hipovolémico?Hipovolémico?►Hay que corregir el Retorno Venoso.Hay que corregir el Retorno Venoso.►Entonces: primera acción:Entonces: primera acción:►Colocar al paciente en decúbito dorsal.Colocar al paciente en decúbito dorsal.►Colocar las EEII en alto.Colocar las EEII en alto.►Conseguir una acceso Venoso Conseguir una acceso Venoso

Periférico.Periférico.► Infundir volumen en base a Coloides o Infundir volumen en base a Coloides o

Suero Fisiológico.Suero Fisiológico.

B) Shock cardiogénico:B) Shock cardiogénico:

► El pilar que falla es la bomba cardiaca.El pilar que falla es la bomba cardiaca.► Se produce cuando el corazón es incapaz de Se produce cuando el corazón es incapaz de

generar un GC adecuado a las necesidades generar un GC adecuado a las necesidades tisulares por fallo cardíaco primario.tisulares por fallo cardíaco primario.

► Puede ser producido por: Puede ser producido por: 1-fallo del miocardio1-fallo del miocardio2-valvulopatías2-valvulopatías3-trastornos del ritmo cardiaco3-trastornos del ritmo cardiaco4-taponamiento cardiaco4-taponamiento cardiacoQue producen disfunciones diastólica y sistólica.Que producen disfunciones diastólica y sistólica.

Continuación del Shock Continuación del Shock Cardiogénico:Cardiogénico:

► Afecta fundamentalmente la Contractilidad Afecta fundamentalmente la Contractilidad Miocárdica en forma Aguda.Miocárdica en forma Aguda.

► El ventrículo se vuelve incapaz de bombear El ventrículo se vuelve incapaz de bombear un volumen sistólico adecuado.un volumen sistólico adecuado.

► Esto determina disminución del Volumen Esto determina disminución del Volumen Circulante eficaz.Circulante eficaz.

► Se activan Mecanismos Compensadores: Se activan Mecanismos Compensadores: vasoconstricción periférica, taquicardia, vasoconstricción periférica, taquicardia, retención de volumen.retención de volumen.

► Aumenta el volumen residual, con Aumenta el volumen residual, con congestión cardiaca y pulmonar (precarga congestión cardiaca y pulmonar (precarga aumentada)aumentada)

Monitoreo Hemodinámico en el Monitoreo Hemodinámico en el Shock Cardiogénico:Shock Cardiogénico:

► PAM: normal o baja.PAM: normal o baja.► PVC : alta.PVC : alta.► PCP: alta.PCP: alta.► GC: bajo.GC: bajo.► RVS: aumentadas. RVS: aumentadas. (por vasoconstricción)(por vasoconstricción)

Los pacientes en Shock cardiogénico tiene Los pacientes en Shock cardiogénico tiene baja contractilidad, altos volúmenes y baja contractilidad, altos volúmenes y elementos de fallo cardiaco congestivo: EAP elementos de fallo cardiaco congestivo: EAP y edemas periféricos.y edemas periféricos.

Cuál sería el determinante a Cuál sería el determinante a corregir en el Shock corregir en el Shock

cardiogénico:cardiogénico:► Debe corregirse el fallo de la función de Debe corregirse el fallo de la función de

Bomba cardiaca.Bomba cardiaca.► Es diferente el tratamiento:Es diferente el tratamiento:1- en el IAM: tratamientos de reperfusión 1- en el IAM: tratamientos de reperfusión

coronaria.coronaria.2-incompetencias valvulares y estenosis: 2-incompetencias valvulares y estenosis:

tratamiento quirúrgico.tratamiento quirúrgico.3-ICC por miocardiopatías: 3-ICC por miocardiopatías:

drogas inotrópicasdrogas inotrópicas vasoactivosvasoactivos balón de contrapulsación aórtica.balón de contrapulsación aórtica.

4-Bloqueos AV de alto grado: marcapasos.4-Bloqueos AV de alto grado: marcapasos.

C) Shock Distributivo:C) Shock Distributivo:

►El pilar determinante es la El pilar determinante es la disminucióndisminución de las de las RVSRVS..

►La causa más frecuente de shock La causa más frecuente de shock distributivo es la distributivo es la SepsisSepsis..

►La infección generalizada por bacterias La infección generalizada por bacterias provoca una provoca una vasodilatación periférica vasodilatación periférica que provoca una que provoca una disminucióndisminución de las de las RVSRVS y de la y de la PAMPAM..

Continuación de Shock Continuación de Shock Séptico:Séptico:

► Liberación de sustancias: Liberación de sustancias: interleukinas, citoquinas, radicales libres del O2 interleukinas, citoquinas, radicales libres del O2

causado por las bacterias produce causado por las bacterias produce vasodilatación.vasodilatación.

► El GC suele ser alto o normal:El GC suele ser alto o normal: aunque insuficiente para la gran demanda aunque insuficiente para la gran demanda

metabólica de O2 periférico.metabólica de O2 periférico.► Hay un impedimento en la captación y Hay un impedimento en la captación y

liberación de O2 a nivel de los tejidos liberación de O2 a nivel de los tejidos periféricos.periféricos.

Monitoreo Hemodinámico del Monitoreo Hemodinámico del Shock Séptico:Shock Séptico:

►PAM: normal a baja.PAM: normal a baja.►PVC: baja.PVC: baja.►PCP: Baja.PCP: Baja.►RVS: muy bajas.RVS: muy bajas.►GC: normal o alto, muy alto.GC: normal o alto, muy alto.

En general existe una En general existe una hipovolemiahipovolemia asociada a la asociada a la vasodilatación periféricavasodilatación periférica..

Cómo corregir el Shock Cómo corregir el Shock Séptico:Séptico:

►Tratar el componente hipovolémico.Tratar el componente hipovolémico.►Drogas vasoactivas.Drogas vasoactivas.►A veces combinación de drogas A veces combinación de drogas

inotrópicas y vasoactivas.inotrópicas y vasoactivas.►Controlar la infección con tratamiento Controlar la infección con tratamiento

ATB.ATB.

Otras causas de Shock Otras causas de Shock distributivo:distributivo:

►Pancreatitis Aguda Grave.Pancreatitis Aguda Grave.►Gran Quemado.Gran Quemado.►Shock Anafiláctico.Shock Anafiláctico.► Intoxicaciones Graves.Intoxicaciones Graves.

Consecuencias del estado de Consecuencias del estado de Shock:Shock:

►Consecuencias metabólicas de la Consecuencias metabólicas de la hipoperfusión prolongada:hipoperfusión prolongada:

-hipoxia tisular.-hipoxia tisular.

-acumulación de productos del -acumulación de productos del metabolismo anaeróbico.metabolismo anaeróbico.

-acidosis metabólica hperlactacidémica.-acidosis metabólica hperlactacidémica.

Shock

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