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1.- En general, usted dira que su saludes:1 Excelente

2

Muy buena3 Buena4 Regular5 Mala

2.- !"#$ dira que es su saludactual, c$#%arada c$n la de &ace un a'$(1 Muc&$ #e)$r a&$ra que &ace un a'$2 *lg$ #e)$r a&$ra que &ace un a'$3 M+s $ #en$s igual que &ace un a'$

4 *lg$ %e$r a&$ra que &ace un a'$5 Muc&$ %e$r a&$ra que &ace un a'$

* /0EE RE/0* E REERE * *!6*6E 7 !7* 80E0E6 76R9* *!ER E 0 69* 7RM*.

3.- u salud actual, le li#ita %ara &acer esfuerzos intensos, tales c$#$ c$rrer, le;antar$b)et$s %esad$s, $ %artici%ar en de%$rtes ag$tad$res(

1 , #e li#ita #uc&$2 , #e li#ita un %$c$3 $, n$ #e li#ita nada

4.- u salud actual, le li#ita %ara &acer esfuerzos moderados, c$#$ #$;er una #esa,

%asar la as%irad$ra, )ugar a l$s b$l$s $ ca#inar #+s de una &$ra(1 , #e li#ita #uc&$2 , #e li#ita un %$c$3 $, n$ #e li#ita nada

5.- u salud actual, le li#ita %ara coger o llevar la bolsa de la compra?1 , #e li#ita #uc&$2 , #e li#ita un %$c$3 $, n$ #e li#ita nada

P!ina " #e $

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.- u salud actual, le li#ita %ara agacharse o arrodillarse?1 , #e li#ita #uc&$2 , #e li#ita un %$c$

3 $, n$ #e li#ita nada

?.- u salud actual, le li#ita %ara ca#inar un kilmetro o ms(1 , #e li#ita #uc&$2 , #e li#ita un %$c$3 $, n$ #e li#ita nada

1@.- u salud actual, le li#ita %ara ca#inar varias manzanasA;ari$s centenares de#etr$s(

1 , #e li#ita #uc&$2 , #e li#ita un %$c$3 $, n$ #e li#ita nada

11.- u salud actual, le li#ita %ara ca#inar una sola manzana Aun$s 1@@ #etr$s(1 , #e li#ita #uc&$2 , #e li#ita un %$c$3 $, n$ #e li#ita nada

12.- u salud actual, le li#ita %ara baarse o vestirse por s mismo?1 , #e li#ita #uc&$2 , #e li#ita un %$c$3 $, n$ #e li#ita nada

P!ina % #e $

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* /0EE RE/0* E REERE * R7BEM* E 0 R*B*C77 E 0 *!6*6E !76**.

13.- 6urante las 4 Dlti#as se#anas, tu;$ que reducir el tiempodedicad$ al traba)$ $ asus acti;idades c$tidianas, a causa de su salud sica(

1 2 $

14.- 6urante las 4 Dlti#as se#anas, hizo menos de l$ que &ubiera querid$ &acer, a causade su salud sica(

1 2 $

15.- 6urante las 4 Dlti#as se#anas, tu;$ que dejar de hacer algunas tareasen sutraba)$ $ en sus acti;idades c$tidianas, a causa de su salud sica(

1 2 $

1

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2@.- 6urante las 4 Dlti#as se#anas, &asta quG %unt$ su salud sica $ l$s %r$ble#ase#$ci$nales &an diicultad$ sus acti;idades s$ciales &abituales c$n la a#ilia, l$sa#ig$s, l$s ;ecin$s u $tras %ers$nas(

1 ada

2 0n %$c$3 Regular4 Bastante5 Muc&$

21.- u;$ doloren alguna %arte del cuer%$ durante las 4 Dlti#as se#anas(1 $, ningun$2 , #uy %$c$3 , un %$c$4 , #$derad$5 , #uc&$

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24.- 6urante las 4 Dlti#as se#anas, cu+nt$ tie#%$ estu;$ #uy nervioso(1 ie#%re2 !asi sie#%re3 Muc&as ;eces

4*lgunas ;eces5 "l$ alguna ;eF

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2?.- 6urante las 4 Dlti#as se#anas, cu+nt$ tie#%$ se sinti" agotado(1 ie#%re2 !asi sie#%re3 Muc&as ;eces

4*lgunas ;eces5 "l$ alguna ;eF

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7R *7R, 6/* E *RE!E !ER* 7 ** C! "# 6E */0EE R*E.

33.- !re$ que #e %$ng$ ener#$ #+s +cil#ente que $tras %ers$nas.1 $tal#ente cierta2 Bastante cierta3 $ l$ sG4 Bastante alsa5 $tal#ente alsa

34.- Est$y tan san$ c$#$ cualquiera.1 $tal#ente cierta

2 Bastante cierta3 $ l$ sG4 Bastante alsa5 $tal#ente alsa

35.- !re$ que #i salud ;a a e#%e$rar.1 $tal#ente cierta2 Bastante cierta3 $ l$ sG

4 Bastante alsa5 $tal#ente alsa

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