Actualizacin en Neumona adquirida en la comunidad

Dr. Mauricio Ruiz C. Director Acadmico

Seccin de Enfermedades Respiratorias Hospital Clnico U. de Chile

Contenidos

Pronostico

Diagnostico NAC

Definicin de NAC grave

Etiologa

Tratamiento

Bordon et al Chest 2010;138(2):279283

NAC 65 N= 158960

Controles

N= 794333

Egresados (89%) Egresados (94.5%)

Mortalidad al ao 30% Mortalidad al ao 23%

Kaplan et al Arch Intern Med 2003;163:317

Epidemiologa

Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile.

La incidencia y letalidad de la neumona se eleva en las edades extremas de la vida.

La letalidad de la neumona comunitaria del adulto ha descendido en el ltimo decenio.

La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrn estacional: otoo-invierno.

Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales.

Prevalencia de la NAC

Consulta por tos en atencin primaria: 2,5-5% de las consultas ambulatorias

10-12% se solicita radiografa de trax

Consulta por enfermedades respiratorias en atencin primaria:

1ro Bronquitis aguda 42%

2do Infecciones va area superior 16%

3ro Asma bronquial 6%

4to Sinusitis aguda 6%

5to Neumona adquirida en la comunidad 5%

50%

Tos, fiebre, taquicardia

Y crepitaciones

Tos

Matidez

Crepitaciones

Fiebre

Probabilidad de NAC

Probabilidad de NAC segn Hallazgos clnicos

Ann Intern Med 2003;138:109-18

Saldias et al. Rev Med Chile 2007; 135:143-52

Criterios diagnsticos de NAC

Elementos clnicos: Anamnesis

Signos vitales

Examen fsico

Patrn de referencia: Infiltrados de reciente aparicin

en la radiografa de trax.

Neumona multilobar

Absceso pulmonar

Derrame paraneumnico

Recomendaciones

1. El diagnstico de NAC es clnico-radiogrfico.

2. Se recomienda solicitar radiografa de trax en las siguientes circunstancias clnicas:

a) Paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar.

b) Adulto mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida.

c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crnica, que consultan por tos, expectoracin y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.

3. Si el clnico sospecha una NAC y no dispone de Rx trax, debe iniciar el tratamiento antibitico lo antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.

4. Los sntomas, signos clnicos y radiogrficos de presentacin de una neumona comunitaria no permiten predecir con certeza el agente etiolgico.

5. La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico y establecer su localizacin, extensin y gravedad, adems permite diferenciar la neumona de otras patologas, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

Impacto de la edad, tabaco y comorbilidad en la etiologa de la NAC.

Comrbilidad Etiologa p

< 60 aos M. pneumoniae 0,002

Sano Virus o grmenes atpicos 0,03

Tabaco Legionella spp 0,02

C. pneumoniae 0,0004

Pulmonar S. pneumoniae 0,04

BGNE + P.aeruginosa 0,009

Heptico S. pneumoniae 0,0003

Bacteremia 0,0002

SNC Aspiracin

Impacto de la severidad de la NAC en su etiologa

p

Anlisis univariado

S. pneumoniae 0,006

S. pneumoniae bactermico 0,008

BGNE + P. aeruginosa 0,08

Infecciones polimicrobianas 0,02

Bacteremia 0,008

Multivariado

S. pneumoniae 0,005

BGNE + P. aeruginosa 0,05

Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05

Clasificacin de las NAC

ATS: I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad

II Tto. Ambulatorio con comorbilidad

III Hospitalizacin:

a: Con Comorbilidad

b: Sin comorbilidad

IV NAC grave:

a: Sin riesgo de P. aeruginosa

b: Riesgo de P. aeruginosa

Socher: I 60 aos o menos sin comorbilidad

II Mayores de 60 aos o con comorbilidad sin indicacin de hospitalizacin

III NAC que necesita de hospitalizacin

IV NAC grave

Diagnstico microbiolgico

Limitaciones de los estudios etiolgicos

El rendimiento diagnstico est en torno a 50%

-Falta de especificidad del cultivo de esputo

- 40% no logra expectorar

- Administracin previa de antibiticos (25%)

- Microorganismos difciles de cultivar

- Poca eficacia de los test serolgicos

- Agentes infecciosos no identificados

Cultivo de esputo

Debe obtenerse una muestra purulenta antes del inicio del tratamiento antibitico.

Procesamiento inmediato.

Evaluacin citolgica de la calidad:< de 10 clulas epiteliales y > 25 de PMN en el campo de menor aumento.

El rendimiento diagnstico flucta entre un 50 y 80%

Relacin entre la calidad del esputo y el promedio de grmenes

aislados

Grupo N clulas

epiteliales

N leucocitos Promedio de

grmenes

1 > 25 < 10 4,2

2 > 25 10-25 4,2

3 > 25 > 25 4,4

4 10-25 > 25 4,2

5 < 10 > 25 2,7

PTT 2,4

Murray et al Mayo Clinic Proc 1975;50:339-44

Otros test diagnsticos

Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.En pacientes febriles o muy graves.

Puncin de lquido pleural: En todo derrame de ms de 1 cm. en la Rx de Trax: Citoquimico, ph, Gram y cultivo.

Puncin transpulmonar: altamente especfica, pero poco sensible.

Serologa viral y para grmenes atpicos: Para fines epidemiolgicos, requiere de dos muestras separadas por un intervalo de 3 a 5 semanas.

Deteccin de antgenos en fluidos corporales.

Recomendaciones en el diagnstico de la NAC

Categora

ATS ATS I ATS II ATS III ATS IV

Esputo N P R R

Tcnicas

invasivas N N N P

Hemoculti. N N I I

Serologa N N P R

Antgeno N N P R

General N R I I

GSA N P I I

N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo

Decisin de hospitalizar

Identificar los factores de riesgo de una NAC que justifica su hospitalizacin

Identificar las NAC que se pueden tratar ambulatoriamente

Decisin de tratar ambulatoriamente

Estratificacin de riesgo

Estratificacin del Riesgo segn estudio PORT

Riesgo Puntaje Mortalidad

Clase I Algoritmo 0,1%

Clase II 70 0,6%

Clase III 71 - 90 0,9%

Clase IV 91 130 9,3%

Clase V > 130 27%

(20 mg/dl)

Criterios AUGE de hospitalizacin

para NAC 65 aos

NAC Severa: Definicin

Neumona adquirida en la comunidad que se hospitaliza en la UCI

Corresponde a un 10 a 20% de las NAC

Mortalidad elevada: 18 54%

En los sobrevivientes se prolonga la estancia hospitalaria y el costo.

No hay criterios clnicos que permitan identificarlas con precisin

Restrepo MI, et al CHEST 2010; 137( 3):552557

Criterios Mayores: Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica Shock sptico Criterios menores: Frecuencia respiratoria 30/min PaO2/FiO2 250 Infiltrados multilobares en la radiografa de trax Compromiso de conciencia Nitrogeno ureico 20 mg/dl Leucopenia < 4000/mm3 Trombocitopenia < 100000/mm3 Hipotermia < 36 C Hipotensin

Definicin de NAC grave

IDSA/ATS Guidelines CID 2007;44:S27-72

1 criterio

3 criterios

CHARACTERISTICS OF DIFFERENT CLINICAL PREDICTION RULES FOR SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. Santiago, March 2005 to January 2008

Score

system

Sensitivity Specificity ROC

(95%CI)

PPV NPV

CURB-65

3 49% 82% 0.65 (0.58-

0.71)

61% 73%

PSI Risk

class V

38% 97% 0.68 (0,62-

0.73)

88% 72%

Modified

IDSA/ATS

score

67% 96% 0.81 (0.75-

0.87)

91% 83%

CURB65: British Thoracic Society criteria. PSI: Pneumonia severity index. IDSA/ATS: Infectious Disease

Society of America/American Thoracic Society

Ruiz et al. Severe Community-Acquired Pneumonia: Validation of the IDSA/American

Thoracic Diagnostic Criteria. Submitted

Decisin de hospitalizar

Neumona

Comorbilidad

descompensada CURB-65 2 SOCHER 2

Evaluacin de la gravedad IDSA/ATS:

- 3 criterios menores - un criterio mayor

Nair et al Med Clin N Am 95 (2011) 1143-1161

Rello J et al CHEST 2009; 136:832840

Etiologa de la NAC

Moreno y Col. Rev Chil Enf Respir 2005;21:81-8

FERNANDEZ R, Mauricio , ZAGOLIN B, Mnica, RUIZ C, Mauricio et al. Neumona adquirida en la comunidad que se hospitaliza: estudio etiolgico. Rev. md. Chile, mayo 2003, vol.131, no.5, p.498-504. ISSN 0034-9887.

RESULTADOS: agentes detectados

(-) 124 (35%) 356 pacientes NAC (+) 232 (65%) Bacterias clsicas 98 (42%) S. pneumoniae 75 (32%) H. influenzae 3 (1%) Bacterias atpicas 73 (31%) M. pneumoniae 32 (11%) Chlamydia sp 28 (8%) Legionella sp. 13 (4%) Virus 180 (77%) VRS 48 (20%) Influenza 27 (11%) Metapneumovirus 41 (18%) Picorna 41 (18%) Adenovirus 3 (1.3%) Mixtas 208 (89%)

FINE Total Bactrias

Clsicas

Bactrias

Atpicas

Virus Mixtas Sin agente P

value

CAT. N % N % N % N % N % N %

1 80 24 19 21 20 29 28 24 17 23 25 20 NS

2 68 20 14 15.5 12 17 26 22 13 17 27 22 NS

3 64 19 16 18 13 19 17 15 14 19 30 24 NS

4 85 25 27 30 13 19 30 26 20 26 32 26 NS

5 39 12 14 15.5 11 16 15 13 11 15 10 8 NS

Total 336 100 90 100 69 100 116 100 75 100 124 100

TABLA 4. RELACION ENTRE GRAVEDAD CLINICA MEDIDA POR PUNTAJE

FINE Y AGENTE MICROBIANO DETECTADO, EN 336 PACIENTES CON NAC.

Etiologa de la NAC grave vs no grave

Germen NAC Grave

(n=47)

NAC

(n=126)

p

St.

Pneumoniae 32% 33% 0.72

Atpicos 34% 33% 0.71

Virus 45% 50% 0.23

Coinfeccin 26% 28% 0.55

Rendimiento diagnstico comparativo de Serologa y PCR en adultos con NAC asociada a M. pneumoniae y C. pneumoniae.

Santiago, 2005-2006.

Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219

Tratamiento de la NAC

Arnold et al. Am J Respir Crit Care Med 2007

Menndez et al Thorax 2004;59:960-965

Martinez JM et al Clin Infectious Dis 2003;36:389-96

Walkey et al CHEST 2012; 141(5):11531159

Mandell et al

CID 2007;44(Suppl 2):

S27-S72

Houck et al Arch Intern Med 2004;164:637-644

Baddour et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-44

Terapia coadyudante en la Neumona Grave Adquirida en la comunidad

Confalonieri et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248

Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248

Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248

Corticoides en SDRA por H1N1

Kim et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 12071214, 2011

Ms sobreinfeccin

Corticoides en SDRA H1N1

Brun-Buisson et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 12001206, 2011

Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975982, 2010

Corticoides en NAC

Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975982, 2010

VMNI en neumona

Variable VMNI

(N:28)

Tratamiento

Standard

(N:28)

p

Intubacin

6/28 (21%)

14/28 (50%)

0.03

Das de UCI

1.8 0.7

6 2

0.04

Mortalidad

7/28 (25%)

6/28 (21%)

NS

Confaloneri et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160

Slo redujo la mortalidad en el subgrupo de pacientes EPOC (11% vs 62,5%)

Conclusiones Manejo NAC Grave

Diagnstico precoz de NAC grave Volemizacin precoz Restriccin de volumen en la UCI VMNI en Pacientes con NAC grave y EPOC Uso de Macrolidos Evitar los AINE No usar corticoides en NAC grave viral, sin utilidad

demostrada en otras NAC severa salvo P. Jiroveci No hay evidencias que justifiquen el uso de PCa o TFP1