Juan Carlos Calderón LeónMedicina Interna II

Dra. Rocío Santibáñez

Sepsis y el Riñón

• Un 51% de pacientes con shock séptico, tienen fallo renal agudo.

• La relación entre sepsis y nefropatía tiene pobre pronóstico.

• Alta tasa de mortalidad

Introducción

PATOFISIOLOGÍA

PATOFISIOLOGÍA

Relación de la IR con la sepsis

• Pérdida de las vías autorreguladoras.

• Desequilibrio entre las citoquinas pro – y anti – inflamatorias.

• Trombosis y hemorragias.• Vasodilatación y vasoconstricción.• Oxidación y reducción.• Actividad anabólica y catabólica.

• Cambios hemodinámicas intrarrenales.

• Vasopresores e Injuria Renal.

• Óxido nítrico sintetasa

1. Alteraciones en el FSR

Cambios hemodinámicos intrarrenales

• Vasoconstricción de la arteriola aferente.

• Hipoperfusión glomerular.

• Menor tasa de filtración glomerular.

HIPERDINÁMICO HIPODINÁMICO

Gasto cardiaco Normal o aumentado

Bajo

Resistencia vascular sistémica

Bajo Aumentado

Disponibilidad de O2

Aumentado Disminuido

Gradiente AV de O2

Disminuido Normal o disminuido

Piel Caliente Fría

Llenado capilar Rápido Lento

Acido láctico en sangre

Aumentado Aumentado

Pronóstico Mejor Peor

TIPOS DE SHOCK

Vasopresores y fallo renal agudo

• Shock séptico: Hiperdinámico e hipodinámico.

• Shock Hipodinámico: Claudicación de los mecanismos hemodinámicos compensatorios.

• Hipotensión refractaria• Falta de redistribución del flujo en

órganos vitales (riñón implicado)• Norepinefrina

Rol de la Oxido Nítrico sintetasa (ONs)

• En el shock hiperdinámico, el FSR está conservado.

• Redistribución del FSR desde la corteza a la médula (aumento del NO).

• Función tubular disminuida

• Citoquinas proinflamatorias: TNF, IL – 1, endotoxinas.

• ONs se expresa localmente.

• Bloqueo enzimático: disminuiría el FSR, y aumentaría la PA media.

Rol de la Oxido Nítrico sintetasa (ONs)

Aumento de la ONs:Vasoconstricción renalVasodilatación sistémica

Guanilato ciclasa actúa sobre GMP cíclico, dando lugar así a la vasodilatación.

Lipopolisacáridos bacterianos disminuyen el GMP cíclico:• Aunque se eleve la ONs temprana y sostenidamente,

habrá una perdida de la regulación de la vasodilatación renal.

• Trombosis glomerular

Mediadores solubles y

locales

Endotelinas

Mediadores locales

Estrés oxidativo

TNF e IL -1

2. Mediadores solubles y locales

Endotelinas

• Potentes vasoconstrictores:– Constricción de las arteriolas

aferente y eferente.– Contracción de las células

mesangiales• Induce la síntesis de PAF en el

mesangio y de tromboxano A2 en el endotelio.

• Dos receptores en riñón: – Endotelina A: Vasos – Endotelina B: Sistema Tubular

TNF e IL1

• Producen injuria renal, promoviendo:– Vasocontricción– Liberación de otras citoquinas,– Agregación de neutrófilos,– Producción de especies de oxigeno

reactivo.• Hipoperfusión: Daño renal y

disminución de la TFG.

Mediadores locales solubles

Citoquinas Humorales y celulares llevan a un fallo orgánico en el cual el órgano más vulneralbe es el Riñón

CD 14 es expresada por las células mesangiales y puede ser inducida directamente por los LPS.Otras citoquinas: IL-1, IL-6, TNF, PAF

El PAF es producido por las células glomerulares y por células inflamatorias circulantes, actúa a más de vasoconstrictor, como una citoquina.

3. Endotelio

• La producción de citoquinas y activacion del complemento son un factor clave en IRA inducida por sepsis.

• Exacerbación por la liberacion de mediadores proinflamatorios

• Activación del endotelio, es desencadenada por la activación de los neutrófilos y por sus productos de degradación.

Cascada de la Coagulación

Coagulación y deposito de fibrina, componentes esenciales de la FOMS en la sepsis

LPS y/o TNF, aumentan la expresión del factor tisular; dan lugar a la insuficiencia orgánica, incluyendo al riñón.

Factor tisular se une al factor VIIa. Activación del factor X (Factor Xa).Protrombina a trombina.Fibrinógeno a Fibrina

Depósito intravascular de fibrina con el desarrollo ulterior de trombosis intravascular e isquemia.

Coagulación en Sepsis

4. Manejo de la Sepsis en IRA

• Terapia de Remplazo Renal

• Plasmaféresis y adsorción

• Riñón bioartificial.