Sepsis En Urgencias
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Hospital Federico Lleras AcostaHospital Federico Lleras Acosta
Dr. Richard Árrison CastroDr. Richard Árrison CastroMédico InternistaMédico InternistaPontificia Universidad JaverianaPontificia Universidad Javeriana
REANIMACIÓN TEMPRANA REANIMACIÓN TEMPRANA EN SEPSIS EN SEPSIS
CONTENIDOCONTENIDODEFINICIONEPIDEMIOLOGIAFISIOPATOLOGIACONTROL DE LA INFECCIONREANIMACIÓN TEMPRANA.ANTIBIOTICOSESTEROIDESPROTEINA C ACTIVADACONTROL GLUCEMICOVENTILACIÓN ETOMIDATO
DEFINICIONDEFINICIONDel Griego sepein = putrefacto o
podridoEvolución de múltiples definicionesConsenso de ACCP/SCCM en 1992Conferencia definitoria internacional
en sepsis del 2001Campaña sobreviviendo a la sepsis
2002 – 2008 GRADE
DEFINICIONDEFINICION
DEFINICIONES DEFINICIONES RELACIONADAS A SEPSISRELACIONADAS A SEPSIS
Bacteremia: Presencia de microorganismos viables en la sangre
Hipotensión inducida por Sepsis: Disminución SBP <90 mm Hg, o una MAP<60 mm Hg, o una reducción de >40 mm Hg de la basal
Hipoperfusión inducida por sepsis: Choque séptico asociado a lactato elevado u oliguria
SEPSISSEPSIS
INFECCIONINFECCION SIRSSIRS
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
TRAUMA
QUEMADURA
PANCREATITIS
SEPSIS GRAVE
SHOCK SEPTICO
Consenso SCCM/ACCP 1991
DEFINICIONDEFINICION
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA18 Millones de casos por año30% de mortalidad750.000 casos nuevo al año en EUA> incidencia y < mortalidadFR Edad, inmunocompromiso,
resistencia antimicrobianaMortalidad variableColombia 24% Hemocultivos (-) y 31%
Hemocultivos (+)Costo de US $50.000 paciente
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIACompleja y de difícil estudioInflamación generalizada FOMEstado de inmunodepresión
ApoptosisProinflamatorio / AntiinflamatorioImplicados: Citocinas, coagulación,
adherencia, sustancias cardiodepresoras y HSP.
Choque hiperdinámico
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
SOFA
> 5< 200 ml/d
3,5-4,9< 500 ml/d
2-3,41,2-1,9Riñón
< 66-910-1213-14GCS
Dopa > 15NA > 0,1
Dopa > 5NA ≤ 0,1
Dopa-Dobuta
≤ 5
< 70T/A
> 126-11,92-5,91,2-1,9Bilirrubina
< 20.000< 50.000< 100.000< 150.000Plaquetas
< 100.VM< 200. VM< 300< 400PaO2/FiO2
4321
SOFA
Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686
Disfunción de órgano o sistema si score individual < 3
Fracaso de órgano o sistema si score individual ≥ 3
SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o más órganos (sistemas) definidos
por score ≥ 3; mortalidad = 82,6 %
APACHE II
APACHE II Y MORTALIDAD5030 pacientes de 13 UCIs
0102030405060708090
100
Mor
tali
dad
hos
pit
alar
ia %
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 >42
APACHE II
PREDICCION OBSERVACION
Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418
CONTROL DE LA INFECCIONCONTROL DE LA INFECCIONHEMOCULTIVOSNecesidad de realizarlos en URGBaja sensibilidad y tasa de falsos
positivos en URGDeterminación del patógenoRealización de 3 hemocultivos de
20mLCultivo del catéter
MARCADORES DE INFECCIONMARCADORES DE INFECCIONPCR Y PCTSensibilidad variable: 65-97% 48-94%PRC > sensibilidad en urgencias pero PCT
> correlación con gravedadINTERLEUCINASIL-1, IL-6, IL-8, TNFaIL-6 Distinguir entre SIRS y SEPSIS(S62%, E87%)IL-8 Ocurrencia de bacteriemia (E98.7%)
MARCADORES DE INFECCIONMARCADORES DE INFECCIONFOSFATASA ALCALINAPredictor de bacteriemia (bajaE)NEOPTERINAPredictora de sepsis, DOM, muerte TREM – 1>5 ng/dL en BAL NAV>60 ng/dL para dx de sepsis (S:96%
E:89%)ACIDO LÁCTICO> 4 predictor de mortalidad
REANIMACIÓN TEMPRANAREANIMACIÓN TEMPRANAProtocolo de Rivers 2001Objetivos claros a alcanzar en URG en las
primeras 6 horasMortalidad absoluta de 46.5% a 30.5%RR 0.58Menores valores de APACHE IIMejores valores de lactato, pH y ScvO2Mayores líquidos infundidos
CONTROL DE LA INFECCIONCONTROL DE LA INFECCIONTRATAMIENTORetirar la fuente de
la infecciónEstudios requeridosRemover los
catéteres invasivosDrenaje de
coleccionesCx vs Drenaje
percutáneo
ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSCambio de gérmenes causantes a
Gram + (52.1%), Gram – (36.7%) Hongos (5%)
A mayor brevedad de AB < bx, < toxinas, < citocinas y rta inflamatoria
Inicio de AB en la primera hora!Terapia empírica Sitio probable de
la infección, patrón de resistencia local, predisposición del huesped
ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSSitios mas probables: respiratorio,
abdomen y genitourinario.Neutropenia: E. coli, K. pneumoniae, Ps.
aeruginosa y S. aureus, S. viridans, S. epidermidis y Enterococos.
VIH/SIDA: Infecciones oportunistasDRSPMRSAValoración de la rta a las 48-72 hs,
direccionamiento según la clínica
ESTEROIDESESTEROIDESInsuficiencia adrenal
relativaEstudios
conflictivos: Annane vs CORTICUS
No se deben usar en urgencias
Solo abogado para insuficiencia adrenal choque refractario en UCI
ESTEROIDESESTEROIDES
Hidrocortisona bolos de 50 mg cada 6 horas No test de cosyntropin (ACTH) No en pacientes sin choque No Dexametasona
PROTEINA C ACTIVADAPROTEINA C ACTIVADAMecanismos fisiológicos de
anticoagulación: antitrombina, inhibidor del factor tisular y la PCA.
Inhibe los factores anticoag. Va y VIIIa, inflamación trombosis.
No empleo en urgenciasEstudios PROWESS (Reducción de
mortalidad 30.8% a 24.7%)Sólo aprovado para APACHE > 24 y
DOM
PROTEINA C ACTIVADAPROTEINA C ACTIVADAConsiderar si:
Optimización hemodinámica, antibióticos ya administrados y demora a la UCI.
Riesgos de sangradoDosis 24 mcg/kg/h
por 96 horas
PROTEINA C ACTIVADAPROTEINA C ACTIVADA
CONTROL GLUCEMICOCONTROL GLUCEMICOHIPERGLUCEMIA procoagulante,
induce apoptosis, disminuye función de neutrofilos, mayor riesgo de infección y muerte.
Control estricto en UCI.Objetivo de 120 – 180 mg/dLResultados controvertidos en
estudios: UCI-S vs UCI-M
CONTROL GLUCEMICOCONTROL GLUCEMICO
CONTROL GLUCEMICOCONTROL GLUCEMICO
VENTILACIONVENTILACIONEstrategia protectora del pulmónAlta incidencia de ARDS en sepsis
VENTILACIONVENTILACIONEmpleo desde la sala de
urgencias para evitar el VILI
Barotrauma y volutrauma.ARDSNET: ventilación con
VT de 6cc/kg con presión plateau <30 cm H2O redujo la mortalidad en 9%
Hipercapnia permisiva (7.30 a 7.45)
ETOMIDATOETOMIDATOAlto empleo en la secuencia de
intubación rápida.Agonista GABAérgicoRápida acción, corta duración, patrón
hemodinámico favorable y cerebroprotector
Inhibe la 11 beta OHlasa y la enzima de clivaje de la cadena lateral de colesterol falla adrenal
ETOMIDATOETOMIDATOEfectos demostrables en
el test de estimulación de ACTH
Guías en contra de su empleo en pacientes sépticos en urgencias
Valorar riesgo / beneficioNo uso de esteroides para
prevenir la falla adrenal