Semioecg

Semiologia 2012

Fundacion H. A. BarceloFacultad de Medicina

Dr Pablo [email protected]

@semiobarcelo

Laënnec y el Estetoscopio (1960) - Robert A.

Tuesday, August 28, 12

mailto:[email protected]

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el tema de hoy

Electrocardiografia


Objetivos

• interpretar correctamente un ECG y Patologico


Electrocardiografia Normal

• Ondas

• Segmentos e Intervalos

• Ritmo

• Frecuencia

• Eje ElectricoTuesday, August 28, 12


• Ondas

P representa la despolarizacion auricular, se mide en DII, dura hasta 0,10 seg, el voltaje maximo es de 2,5 mm o 0,25 mv, tiene su eje normal en +60, es siempre positiva en DI, DII y AVF, en V3 a V6, negativa en AVR y variable en DIII, AVL y V1 y V2



• Segmento

PR representa el retardo fisiologico del estimulo electrico desde la auricula hacia los ventriculos, se mide desde el final de la onda P hasta el comienzo del QRS, normalmente es ISOELECTRICO, su medicion no es necesaria



• Intervalo

PR se extiende desde el comienzo de la onda P hasta el inicio del QRS, mide el tiempo de conduccion auriculo-ventricular (despolarizacion auricular-red de purkinje), dura entre 0,12 y 0,20 seg



• Complejo

QRS representa la despolarizacion ventricular y esta constituido por 3vectores: septal, pared libre y basal, dura hasta 0,10 seg, el voltaje maximo es de 15 mm en AVL, 20 mm en DI o 25 mm en V5-V6



• Segmento

ST continua al QRS desde el punto J (junction), suele ser ISOELECTRICO o presentar un desnivel hacia arriba o abajo no mayor a los 0,5 mm. en jovenes deportistas puede superar ese valor por vagotonismo con repolarizacion precoz



• Onda

T representa la repolarizacion ventricular y sigue al segmento ST, tiene una forma redondeada lenta-rapida (asimetrica), puede ser positiva, negativa, difasica o plana, su duracion se encuentra incluida en el intervalo QT y no su voltaje es menor de los 5 mm en el plano frontal y 10 mm en el precordial, la polaridad depende del QRS precedente y concuerad con la polaridad de este



• Intervalo

QT representa el tiempo requerido para la despolarizacion y repolarizacion ventricular y se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, su duracion varia en forma inversa con la frecuencia cardiaca y es mayor en las mujeres, el valor normal es 0,42 seg en hombres y 0,44 seg en mujeres



• Intervalo

QT representa el tiempo requerido para la despolarizacion y repolarizacion ventricular y se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, su duracion varia en forma inversa con la frecuencia cardiaca y es mayor en las mujeres, el valor normal es 0,42 seg en hombres y 0,44 seg en mujeres

QT corregido = QT medido RAIZ (R-R) en seg



• Ondas

• Segmentos e Intervalos

• Ritmo

• Frecuencia

• Eje ElectricoTuesday, August 28, 12


• Ritmo Sinusalun ritmo es sinusal cuando la onda P es positiva es DIDII y AVF, el intervalo PR es regular y cada onda P es

seguida de un complejo QRS



• Frecuencia (medicion)La frecuencia cardíaca normal en reposo es la comprendida entre 60 y 100 latidos por minuto.

El cálculo de la frecuencia cardíaca puede hacerse de varias formas:

1. Contar los períodos de 5 mm (es decir, los períodos de 0,20 seg) que hay entre dos ondas R consecutivas; una tabla nos dará la frecuencia.2. Si tenemos una tira larga,contar el número de ciclos cardíacos que hay en un período lo más largo posible (3, 6, 10,... seg) y multiplicarlo por el número de veces que dicho período está comprendido en un minuto (20, 10, 6,...).3. Dividir 6.000 (centésimas de segundo que tiene un minuto) entre el número de centésimas de segundo que hay entre dos RR consecutivos (6.000/centésimas de un espacio RR= 1.500/no de cuadritos comprendidos entre dos RR).4. Utilizar una regla adecuada.



• Eje Electrico (medicion)


Electrocardiografia Normal • Eje Electrico (medicion)


ECG: Derivaciones

Las derivaciones deben ser consideradas como “puestos de Observaciòn”

*De los Miembros:

Indirectas o bipolares: DI, DII, DIII

Directas:AVR,AVL y AVF

*Precordiales: V1 a V6.


ECG: Papel de registro

Horizontal: Tiempo (seg)- Vertical: Voltaje(mV o mm)

Un cuadrado: Horizontal: 0,20seg; Vertical: 5 mv o mm = 5 cuadraditosUn cuadradito : horizontal 0,04 seg; Vertival: 0,1mV 0 1mm


Electrocardiograma normal


BLOQUEO DE RAMA DERECHA

• V1 – 2 con patrón de rsR´, también en Avr• Tiempo de activación ventricular > 0,06 segundos• Depresión de segmento ST• Inversión de la onda T• El eje del plano frontal es normal• Si intervalo QRS ≥ 0,12 segundos el bloqueo es completo.


BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

• V1 – V2 con ondas S anchas.• S empastadas en precordiales derechas (patrón QS o rS)

de V1 a V4 con elevación de ST y ondas T positivas en V1 – V3

• Patrón RR´, con tiempo de activación ventricular > 0,07 seg y por alteraciones de la repolarización secundarias al bloqueo existe depresión del segmento ST e inversipon de onda T.

• Ausencia de ondas Q en DI, aVL y V5 – V6 por Tuesday, August 28, 12

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

• Criterios de voltaje de HVI en derivaciones torácicas S V1 - V2 + R V5 – V6 > 35 mm

• R > 12 mm en la derivación aVL• Depresión generalizada de ST con inversión de onda T

(patrón de sobrecarga de VI) (7.2)• Prolongación del TIDI - alrededor de los 50 mseg - en las

derivaciones unipolares izquierdas.• Anomalias en la auricula izquierda (5.2)


HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

• Onda R alta en V1 – V2• Eje desviado a la derecha (+ 120°)• Se prolonga el tiempo de inicio de la deflexión intrinsecoide

(TIDI) en las derivaciones torácicas y precordiales derechas y V3 y/o V4

• aVR aumenta el voltaje de la onda R terminal• Puede existir onda T negativa tipo secundario


PERICARDITIS

• El signo mas precoz es la elevación plana o cóncava hacia arriba en ¨silla de montar¨ del segmento ST en todas las derivaciones salvo aVR y, rara vez en V1 con onda T también por encima de la línea basal. Perduran entre 2 días y 2 semanas.

• Después de unos días se normaliza el segmento ST y pueden invertirse la onda T, pero quedan por encima de la basal, durante semanas o meses

• Finalmente al cabo de semanas a meses puede ocurrir que la Tuesday, August 28, 12

Bloqueo de Rama Derecha

Electrocardiograma Patologico


Bloqueo de Rama Izquierda



Hemibloqueo anterior izquierdo



Trastornos de la nutriciòn cardìaca

*Isquemia: onda T negativa o positiva simètrica

*Injuria o lesiòn: desnivel del ST: supradesnivel o infradesnivel.Mayor a 1mm.

*Infarto: Presencia de onda Q patològica: QRS mayor a 0.045 seg o Q mayor del 25% del voltaje de QRS.

a)Transmural o Q: Atraviesa toda la pared

b)No transmural o no Q: Afecta parcialmente la pared ventricular.


IsquemiaElectrocardiograma Patologico


Injuria o lesiònElectrocardiograma Patologico


InfartoElectrocardiograma Patologico


Hipertrofia auricular derecha



Hipertrofia auricular izquierda



Hipertrofia ventricular Izquierda



Hipertrofia ventricular derecha



AGRANDAMIENTO AURICULAR DERECHO

• Ondas P (pulmonar) prominentes (> 2,5 mm de altura) y picudas en las derivaciones pulmonares DII, DIII y aVF.

• Considerar enfermedades pulmonares si el ECG presenta P pulmonar, desvío del eje a la derecha (+ 90°).

• Ondas P (congnitale) en DI mayor que en DIII, siendo el mayor voltaje en DI y DII.

• No desvía el eje a la derecha y este permanece entre + 30° y + 50°


• Signo de SODI – PALLARES Presencia de onda Q (complejos tipo QR, Qr, qR o qRs) en las derivaciones precordiales derechas, más frecuentemente en V1, pero se puede extender hasta V3 – V4, en ausencia de IAM o BRI

• Signo de PEÑALOZA – TRANCHESI Registro de complejos QRS de muy bajo voltaje en V1 o V1 – V2, ( complejos tipo rs, rsr´o rsr´s´) en franco contraste con el mayor voltaje de los complejos de las derivaciones siguientes.

• Indice de MACRUZ (valor normal 1.0 – 1.8) Relación P . Disminución del valor por PR aumento del segmento PR


AGRANDAMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

• Ondas P (mitral) mellada (forma de "m") con aumento de la duración > 0,11 seg, en las derivaciones DI, DII, aVL, V2 y V3

• Onda P en V1 y V2 presenta un componente negativo profundo terminal de mayor duración.


• Signo de CABRERA Registro de onda Q profunda en aVL, DI, V5 y V6, en jóvenes con enfermedad reumática.

• Indice de MACRUZ Relación P . Aumento del valor por PR disminución del segmento PR


HIPERPOTASEMIA

• Ondas T prominentes (altas, anchas con estructura simétrica)• Prolongación del intervalo PR• Reducción y posterior pérdida de la onda P• Ensanchamiento del complejo QRS, con eventual unión a la onda T,

formando “onda seno”, o sinusoidal• El desarrollo de la onda sinusoidal con perdida de la onda P

produce ritmo “sinoventricular”• Arritmias ventriculares.


NIVELES SÉRICOS DE POTASIO:

• 5.5 – 6.5 mEq/L: ondas T altas de base estrecha

• 6.5 – 7.5 mEq/L: ondas P bajas, punto J deprimido, moderado ensanchamiento del QRS

• 7.5 – 8.5 mEq/L: onda P plana y ancha, alargamiento del PR bloqueos de rama

• >8.5 mEq/L: ausencia de onda P, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular.

La hiperpotasemia puede ser producida por medicamentos c o m o : e s p i r o n o l a c t o n a , I E C A S , h e p a r i n a , betabloqueadores, AINES, digoxina.


HIPOPOTASEMIA

• Depresión del ST• Disminución progresiva del voltaje de la T• Aparición de onda U y posteriormente fusión de la T y la U.• Aparece igualmente prolongación del QRS y del PR. • Si no hay un tratamiento: taquicardia ventricular polimorfa,

fibrilación ventricular y asistolia.Los medicamentos implicados en hipopotasemia son múltiples: anfotericina B, agonistas beta, cafeína, insulina, diuréticos de asa, hipoglicemiantes orales, salicilatos, teofilina, tiazidas, simpaticomiméticos, bicarbonato, catárticos.


HIPERCALEMIA

• Los niveles de calcio son inversamente proporcionales a la duración del intervalo QTc, y en los casos de hipercalcemia, este se encuentra acortado, sin cambios importantes en el QRS, la T o la onda P.

Puede ser producida por medicamentos como antiácidos con calcio y magnesio, andrógenos, glucocorticoides, lítio, hidroclorotiazida, vitamina D, vitamina A.


HIPOCALCEMIA

• La hipocalcemia produce prolongación del intervalo QTc, este efecto es causado por la prolongación del ST.

Puede ser causada por un grupo de agentes como fluoracetato de sodio, aminoglucósidos, etanol, furosemida, fenobarbital, fenitoína, teofilina, bicarbonato, fluor, fosfatos, calcitonina.


HIPERTIROIDISMO

Taquicardia sinusal y alteraciones inespecíficas del segmento ST y onda T. Puede aparecer FA con frecuencia ventricular rápida.

HIPOTIROIDISMO

Bradicardia sinusalProlongación del intervalo PRBajo voltaje del QRS y onda PAlteraciones de repolarización con aplanamiento difuso e inversión de ondas T


HIPOTERMIA

Bradicardia sinusalFibrilación AuricularRitmos de escapeAlarga todos los intervalos con formación de muesca al final de QRS a modo de elevación inicial de ST (onda J ó de Osborne)Las alteraciones ECG se presentan con temperaturas menores a 25° C.


HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

• Deflexiones de gran voltaje• Cambios inespecíficos de ST laterales


ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

• Presenta signos de agrandamiento auricular derecho (P pulmonare)

• Complejos QRS de bajo voltaje y pobre progresión de la onda R en precordiales (patrón rS desde V1 a V4, e incluso hasta V6 (compatible con crecimiento ventricular derecho)


• Los pacientes con enfisema pueden tener bajo voltaje (complejos QRS ≤ 5 mm en derivaciones frontales y ≤ 10 mm en derivaciones precordiales) y un patrón S1S2S3.

• Suelen registrarse con frecuencia arritmias auriculares como extrasistoles auriculares, taquicardia auricular

multifocal y flúter o fibrilación auricular.


COR PULMONALE CRÓNICO

• Onda P pulmonale en DII, DIII y aVF y bifasicas, puntiagudas en V1 - V2

• Complejos ventriculares QR con depresión del ST e inversión de onda T asimétrica y tiempo de activación ventricular prolongado mayor a 0,035 seg, además de onda S profundas en DI, aVL y V5 - V6.


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• Desviación del eje a la derecha• Patrón S1 – Q3 – T3 y RS o rS en V6• P pulmonale en DII


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