Seminario Medicina 6º Curso Adrián Montaño Martínez Residente Medicina Interna.

Seminario Medicina 6º CursoAdrián Montaño Martínez

Residente Medicina Interna

Mujer de 64 años

No hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas

Hace más de 20 años padece de esclerósis sistémica con esclerodermia limitada, diagnosticada a raíz de un fenómeno de Raynaud.

Tto habitual: Diltiazem: 120mg . Cleboprida: . Omeprazol

Seguimiento

• Pruebas de función respiratoria se habían mantenido dentro de los valores de referencia.

• TC de alta resolución pulmonar: No afectación intersticial.

• Ecocardiografías anulaes: Descartaron HTP

Enfermedad actual

Una semana antes del ingreso• Molestias abdominales, algún vómito alimentario, a lo que

se añadió una discreta ictericia

Dos días antes del ingreso• Disartria leve

El día del ingreso• La paciente que vivía sola no contestó a las llamadas de la

familia, por lo que esta alertó a los bomberos, que la hallaron bradipsíquica en su domicilio. La paciente había sido vista por su familia por última vez 24 h antes del ingreso.

Exploración física

TA 114/77, FC 104, T 37.2, FR normal

Afectación del estado general, palidez de piel y mucosas, glasgow fluctuctuante entre 9-12.

Cutáneo: Esclerosis distal en los dedos de las manos y lesiones purpúricas en la parte anterior del tórax

CP y abdomen: normal.EN: Pupilas isocóricas y normorreactivas. No se

detectaron déficits motores ni sensitivos y los pares craneales fueron normales.

Pruebas complementarias básicas

Analítica• HEMOGRAMA: Hematíes 1800000/l, Hb5,7

g/dl, Hto 0,18 l/l, reticulocitos 14%, leucocitos 10.800 (74% neutrófilos, 5% NS, 12% linfocitos, 9% monocitos), plaquetas 60.000 .VSG 14 mm/h, PCR 2 mg/dl.

• COAGULACIÓN: Índice de protrombina 64%, tiempo de cefalina 29 s, fibrinógeno 3.6g/l.

Pruebas complementarias básicas

• BIOQUIMICA: - Glucosa 111 mg/dl. - Función renal: creatinina 1,3 mg/dl, filtrado glomerular

42,8 ml/min. - Electrolitos normales , colesterol y triglicéridos normales, - Perfil hepático: TGO 103 U/l, TGP 56 U/l, LDH 2.863 U/l,

GGT74 U/l, BT 2,4 mg/dl, fosfatasa alcalina 205 U/l, CK 159 U/l,

- Proteínas: proteínas totales 54 g/l, albúmina 33 g/l - Haptoglobina indetectable, EPO elevada.

• BIOQUIMICA: Glucosa 111 mg/dl. -Función renal: creatinina 1,3 mg/dl, filtrado

glomerular 42,8 ml/min. -Electrolitos normales , colesterol y triglicéridos

normales, -Perfil hepático: TGO 103 U/l, TGP 56 U/l, LDH 2.863

U/l, GGT74 U/l, BT 2,4 mg/dl, fosfatasa alcalina 205 U/l, CK 159 U/l,

-Proteínas: proteínas totales 54 g/l, albúmina 33 g/l- Haptoglobina indetectable, EPO elevada.

Síntoma guía ¿?Anemia. Causas

- Disminución de la eritropoyesis: - Fallo de la célula progenitora (alt cuantitativa, cualitativa, estimulación

insuficiente)- Alteración de la proliferación - maduración de los precursores:

- Eritropoyesis ineficaz (talasemias, anemias sideroblásticas…)- Eritropoyesis ineficez (anemias megaloblásticas…)

- Aumento de pérdidas: - Pérdida de hematíes al espacio extravascular.- Aumento de la eritrocateresis:- Lisis precoz de hematíes anormales (anemias hemolíticas corpuscupales):

alt memebrana, alt enzimática, hemoglobinopatías.- Lisis precoz de hematíes normales por agresión externa (anemias

hemolíticas extracorpusculares): Inmunológicas vs no inmunológicas.

Un número no lo es todo

Otras pruebas complementarias

• TC cráneo: normal.• FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: Abundantes esquistocitos.• COOMBS: Negativo• PROTEINOGRAMA: Normal. No se observó monoclonalidad.• ORINA (perfil básico y sedimento): normal• HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO: Negativos

• Alteración neurológica• Alteración renal• Petequias• Ictericia• Analítica:

- anemia con aumento de reticulocitos-elevación de LDH y bilirrubina total-Haptoglobina indetectable, EPO alta- trombocitopenia- disminución del filtrado glomerular - esquistocitos- Coombs negativo

JC: anemia hemolítica microangiopática

RESUMEN

Diagnóstico diferencial de la AHMA

• Enfermedades autoinmunes.• Infecciosa.• Neoplásica.• Medicamentosa.• Mecánica.• HELLP.• CID.• PTT/SHU.

Etiología autoinmunitaria

Lupus eritematoso sistémico

Síndrome antifosfolípido Crisis renal esclerodérmica

Lo más frecuente es anemia por inflamación crónica aunque puede haber AHMA

Puede haber afectación renal, fiebre, alt neuro

Puede alt ADAMTS13 y solaparse con PTT (16%)

Trombosis y abortos en presencia de Ac AFL

7% anemia hemolítica (SAF catastrófico)

Suele alterar la coagulación

Puede debutar como CID

Inicio súbito + hipertensión maligna (10% no la presentan) + proteinuria/hematuria + fallo renal progresivo

Muy infrecuente en esclerodermia limitada

Etiología infecciosa

El protagonista: VIH.

Mecanismo fisiopatológico: microangiopatía trombótica de origen desconocido, posiblemente por daño endotelial.

En pacientes avanzados con <<CD4 y carga viral elevada. Pueden coexistir con Mycobacterium avium complex y VHC.

Otros: Plasmodium (intracorpuscular), Clostridium welchii (lecitinasa) …

Etiología neoplásica

• Se puede producir AHMA de forma frecuente en neoplasias diseminadas, asociando trombocitopenia (+ frec los adenocarcinomas productores de mucina de mama, tracto gastrointestinal, páncreas, pulmón y próstata). Un 6 % en cáncer metastásico.

• Más frecuente la clínica neurológica, rara al insf. Renal.

• ADAMTS 13 normal, sin anticuerpos

Etiología medicamentosa

• Quinina administrada durante meses o años.• Quimioterápicos: mitomicina, gemtamicina,

cisplatino, bleomicina, pentostatina, bevacizumab y sunitinib

• Inmunosupresores: ciclosporina sola o asociada a tacrolimus

• Ticlopidina, clopidogrel y valaciclovir.

¿Cómo se provoca hemólisis por fármacos?

• Mecanismo de la alfa-metildopa: formación de autoanticuerpos IgG con especificidad antiRh (similar a una autoinmue)

• Mecanismo del hematíe “penicilinado”: hapteno con proteínas de membrana de hematíe (IgG).

• Mecanismo del “espectador inocente”: hapteno con proteínas plasmáticas (IgM).

Etiología cardiológica

Lesiones de origen mecánico: - Cardiopatía valvular.- Hipertensión maligna (diastólicas cercanas a

130mmHg)

Síndrome de HELLP

• Anemia hemolítica• Elevación de enzimas hepáticas• Plaquetopenia

Coagulación Intravascular diseminada

• En el contexto de enf subyacente (neoplasia, infección, politraumatismo).

• FP: entrada de FT en el torrente circulatorio que activa la vía extrínseca de la coagulación, activando a su vez la vía intrínseca.

• La activación de la coagulación conlleva: – Consumo de factores. – Formación de microcoágulos de fibrina (consume plaquetas)– Fibrinolisis secundaria.

• RESUMEN: TROMBOSIS Y SANGRADO.

Infrecuente que se manifieste como AHMA.

Diagnóstico: trombopenia + alteración de TT, TTPa, TP. Disminución de fibrinógeno, factor V y VIII y elevación de los productos de degradación del fibrinógeno y DD

PTT/SHU

Síndrome agudo. Multiorgánico. Se suele presentar como AHMA y trombocitopenia junto con alt

renal / neurológica.27% relacionados con autoinmunidad (40% idiopáticos)

FP: lesión endotelial.- Disminuye la síntesis de PGI2 (aumenta agregación plaquetaria)- Disminuye el activador tisular del plasminógeno (disminuye la

fibrinolisis, distinto de CID)- Disminución de ADAMTS13 (proteasa de VWF).

• Repercusión en flujo.

• Repercusión distal por desprendimiento (lesiones pequeño vaso)

• Estabilización del trombo (isquemia permanente)

Fisiopatología.

Cuadro clínico

• Predominio de C. Neurológica (suelen ser transitorias): PTT.• Predominio de alt. Renal: SHU.• Niños, relación con E. Coli productora de toxina Shiga: SHU.

• Pentada clásica de la PTT:– Trombocitopenia.– AHMA.– Signos o síntomas neurológicos.– Anomalías de la función renal. – Fiebre

PTT/SHU

¿ Y qué prueba se solicitó?

ADAMTS13

¡Indetectable!

Ac antiADAMTS 13

¡ Positivos !

PTT en paciente con esclerosis sistémica

Pronóstico y Tratamiento

• Sin tratamiento es mortal. Tto precoz.• Tto elección: RPM con PFC. Remisión en el 80% de pacientes. Si

no se puede hacer el recambio pautar el mayor volumen de plasma fresco que tolere el paciente y derivar. El recambio se realiza a diario hasta que se alcanza remisión estable. Añadir corticoides: prednisona a 1mg/Kg/día.

• Si no responde usar tto complementario: – Rituximab (- síntesis de Ac)– Esplenectomía– N-Acetilcisteína.– ADAMTS13

• Recidiva el 50% de pacientes.

En nuestro caso

• RPM + PFC + Prednisona… durante 3 días bien: mejoría de clínica neurológica y aumento de plq

• Comienza con descenso de plq y Hb junto con bradipsiquia y desorientación: Recidiva precoz– RITUXIMAB– VINCRISTINA– Esplenectomía– N acetilcisteína por mala respuesta

• 1 Mes después plq 200.000 por lo que se suspende RPM y PFC. Se descienden corticoides. No recidiva hasta la fecha de la publicación.

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