SEMINARIO Nº 10MANEJO DE PACIENTES SISTÉMICAMENTE

COMPROMETIDOS.

DepresiónDocente: Dr. Pablo Milla - Alumno: Gonzalo Báez

Vilches.

Etiología Y Fisiopatología de la Depresión.

La visión actual de la etiología de la depresión se resume mejor como un modelo prototípico interacción GxE similar a la de otras enfermedades complejas como el cáncer, la hipertensión y la diabetes.

El foco en el modelo ha estado en tres sistemas mayores MonoAmina: Serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT), Noradrenalina (NA) y Dopamina (DA).

Las nuevas herramientas emergentes de la neurobiología molecular y de imagen cerebral funcional han proporcionado un apoyo adicional para la participación de estos tres sistemas.

Etiology of depression: genetic and environmental factors. Saveanu RV, Nemeroff CB. Psychiatr Clin North Am. 2012 Mar;35(1):51-71. doi: 10.1016/j.psc.2011.12.001.

Alteraciones de la Serotonina (5HT) en la Depresión.

La evidencia de una impresionante variedad de estudios apoya un papel preeminente de la implicación del sistema nervioso central (SNC) sistemas 5HT en la depresión.

Estudios postmortem del líquido cefalorraquídeo (LCR) y neuroendocrino demuestran una menor actividad de las neuronas serotoninérgicas en pacientes deprimidos.

Nuevos datos de post-mortem y tomografía por emisión de positrones (PET) estudios de imagen demuestran una reducción en el número de sitios de unión del transportador de serotonina (SERT) (el sitio de acción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, SSRI) en el cerebro medio y la amígdala de deprimido libre de drogas los pacientes, así como una reducción en tanto presináptica (en el cerebro medio) y postsináptica (en la corteza mesiotemporal) subtipos de receptores 5HT de los pacientes deprimidos.

Estos hallazgos sugieren que, en individuos vulnerables, la reducción de la disponibilidad de 5HT está asociada con la rápida aparición de la depresión, sobre todo en las personas expuestas al estrés de la vida temprana.

Etiología Y Fisiopatología de la Depresión.

Etiología Y Fisiopatología de la Depresión.

Alteraciones de la Norepinefrina (NE) en la Depresión.

Circuitos que contienen NE, también se consideran estar implicados en los trastornos del ánimo. Drogas que aumentan la disponibilidad de 5HT, inhibidores de la recaptación NE como la nortriptilina y reboxetina son antidepresivos eficaces. Por otra parte, los estudios neuroquímicos y neuroendocrinos en pacientes deprimidos y hallazgos postmortem apoyan el papel de la disfunción NE en la depresión.

Las alteraciones en los circuitos noradrenérgicos también pueden desempeñar un papel preeminente en los pacientes con depresión resistente al tratamiento. Si los antidepresivos que se cree que actúan en ambos neuronas 5HT y NE son más eficaces que los que actúan exclusivamente en neuronas 5HT o NE sigue siendo controvertido, pero metaanálisis recientes sugieren que si existe alguna ventaja, es relativamente pequeña.

Etiología Y Fisiopatología de la Depresión.

Alteraciones de la Dopamina (DA) en la Depresión.

Aunque las vías neuronales que contienene DA se han implicado en gran medida en la fisiopatología de la esquizofrenia, mucha evidencia ahora es compatible con un papel importante para los circuitos del SNC-DA en la depresión.

De hecho, muchos investigadores sugieren que las respuestas terapéuticas subóptimas a los ISRS y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) pueden deberse en parte a su relativa falta de efecto sobre los circuitos cerebrales de DA.

Epidemiología.

En el mundo:

La Organización Mundial de la Salud la considera la cuarta causa de pérdida de años de vida saludable y proyecta que será la segunda causa en el año 2020. Según esta organización, existe una prevalencia en la población mundial de depresión de un 3 a un 5%.

La depresión es un importante contribuyente a la carga global de la enfermedad y afecta a personas de todas las comunidades de todo el mundo. Hoy en día, la depresión se estima que afecta a 350 millones de personas. La Encuesta de Salud Mental Mundial llevado a cabo en 17 países encontró que en promedio alrededor de 1 de cada 20 personas reportaron tener un episodio de depresión en el año anterior.

World Health Organization, Depression – A Global Public Health Concern. http://www.who.int/mental_health/management/depression/who_paper_depression_wfmh_2012.pdf

Epidemiología.

En Chile:

La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2011) (5) con datos 2009-2010 estableció que, para personas de 15 años y más, la prevalencia de sintomatología depresiva de último año fue de 17,2%, llegando a un 25,7% entre las mujeres. También señala que a menor nivel educativo la prevalencia es mayor, evidenciando la importancia de los determinantes sociales en el desarrollo de depresión.

La distribución de la sintomatología depresiva en la población mayor de 15 años no es homogénea en el territorio nacional, observándose en la IX Región de La Araucanía mayor prevalencia. Las regiones XV (de Arica y Parinacota), I (de Tarapacá), II (de Antofagasta), III (de Atacama), VI (de O'Higgins), XI (del General Carlos Ibáñez del Campo) y XII (de Magallanes y la Antártica Chilena) tienen una prevalencia por debajo de la prevalencia país.

Epidemiología.

En Chile:

Entre 2008 y 2009, el mayor gasto en licencias médicas se produjo por causas referidas a “trastornos mentales y del comportamiento” ($33.087 millones de pesos en 2008 y $30.999 millones de pesos en 2009). A pesar de la baja observada entre 2008 y 2009 en el análisis agregado, el subsidio que más impacta en el gasto total es aquel producto de las enfermedades psiquiátricas (20,7%) y de éstas, un 59,3% es debido a episodios depresivos(

También existen diferencias por género. La depresión es diagnosticada con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Sin embargo, las tasas diferenciales de abuso de sustancias, encarcelamiento y suicidio ponen en tela de juicio la suposición de que los hombres son menos susceptibles que las mujeres a la depresión.

En la población de adultos mayores, las tasas de depresión tienden a disminuir. La prevalencia de último año de sintomatología depresiva en personas de 65 años y más, se estimó en un 4,1% para hombres, 16,9% para mujeres y 11,2% para ambos sexos. Sin embargo, algunos autores señalan que, frecuentemente en adultos mayores la depresión se presenta de modo atípico, no cumpliendo con los criterios clínicos para depresión mayor

Tratamiento.

Algunos de los fármacos más utilizados en Medicina para tratar la depresión son:

• Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS): son eficaces en depresiones leves y moderadas, pero en depresiones graves tienen menos efectos, generan muy pocos efectos anticolinérgicos; las principales quejas son la disminución del deseo sexual, la cefalea, trastornos gastrointestinales, baja de peso y alteración del sueño.

Dentro de este grupo de fármacos tenemos: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y fluvoxamina.

Tratamiento.

• Antidepresivos triciclicos (ATC): generan un incremento de serotonina y norepinefrina en el espacio sináptico debido a la inhibición de la recaptación de estos. Actúan en menor medida sobre la serotonina, a excepción de la clomipramina.

Son los fármacos de primera línea frente a una depresión, sus efectos anticolinérgicos son desagradables y suelen ser causa del abandono del tratamiento; generan constipación, xerostomía, dificultad de acomodación ocular, dificultades miccionales, hipotensión ortostática, taquicardia.

Están contraindicados en el infarto al miocardio reciente. Dentro de éstos tenemos: amitriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, trimipramina y doxepina.

Tratamiento.

• Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): su uso ha disminuido porque no presentan una eficacia mayor que los ATC, inhiben la acción de la enzima monoamino oxidasa que es responsable de la degradación de neurotransmisores como serotonina y norepinefrina por lo que favorece el acúmulo de estos receptores en el espacio presináptico.

Dentro de éstos tenemos los siguientes fármacos: tranicipromina, tanilcipromina.

• Antidepresivos atipicos (AA): en este grupo se encuentran los siguientes fármacos: bupropion, maprotilina, mirtazapina, nefazodona, trazodona y venlafaxina

Manifestaciones en Cavidad Oral.

Respecto del uso de los fármacos usados para el tratamiento de la Depresión y en relación con la Odontología, la Medicina Basada en la Evidencia nos muestra, entre otras cosas, que:

La mayoría de los Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y de Antidepresivos atipicos causan xerostomía (18% de los pacientes), disgeusia, estomatitis y glositis. Algunos de estos 2 tipos de drogas también causan sia- loadenitis, gingivitis, edema y decoloración de la lengua.

El uso de Antidepresivos triciclicos se asocia con xerostomía (50% de los pa- cientes) y ocasionalmente con sialoadenitis, disgeusia, estomatitis y edema de la lengua.

Los Inhibidores de la monoamino oxidasa también causan xerostomía, pero con menor frecuencia que los Antidepresivos triciclicos.

Manifestaciones en Cavidad Oral.

Pacientes en tratamiento con Inhibidores selectivos de la recaptacion de se- rotonina o Antidepresivos atipicos pueden desarrollar un desorden de movi- mientos que incluye bruxismo y oclusión con carga aumentada, empeorando la condición periodontal. Esto podría ocurrir porque estos fármacos incrementan los niveles extrapiramidales de serotonina, inhibiendo por tanto, las vías dopaminérgicas que controlan los movimientos. Se ha observado que pacientes que comienzan un tratamiento con sertralina manifiestan bruxismo, pero se observó que al agregar buspirona estos efectos disminuían, se cree que la buspirona aumenta los niveles de dopamina

Los Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina, los Antidepre- sivos atipicos y los Antidepresivos triciclicos magnifican el problema de la xerostomía bloqueando la estimulación parasimpática de las glándulas salivales.

Los pacientes que manifiestan signos de depresión están más propensos a de- sarrollar periodontitis. Estudios han reportado que existe una asociación entre los factores psicosociales y la enfermedad periodontal