Seguro Familiar de Salud (SFS)

del Sistema Dominicano de Seguridad Social

III curso sobre Financiamiento a la Seguridad Social Del 8 al 12 de septiembre del 2003

Santiago de Chile

Seguridad Social y Agenda NacionalSeguridad Social y Agenda Nacional

Reducir la pobreza y revalorizar el capital humano Orientar los recursos hacia el desarrollo

nacional sostenible, Fortalecer la capacidad competitiva del país

para enfrentar los retos de la globalización, Preservar la paz laboral, saldar una deuda

social de más de medio siglo y avanzar en la construcción de una sociedad más solidaria y equitativa.

Salud: Metas al 2004Salud: Metas al 2004

Proteger a 5 millones de dominicanas/os en el Seguro Familiar de Salud, pasando del 16% actual al 55% del total de la población.

Eliminar las exclusiones, limitaciones y discriminaciones actuales mediante un plan básico de salud obligatorio para todas las ARS y PSS, públicas y privadas.

Erradicar la doble cotización de las empresas y los trabajadores.

Cuántos cuentan con Cuántos cuentan con seguro de salud?seguro de salud?

El 84% de las familias carece de seguro de salud, con grandes diferencias regionales. (ESU). “En 2 de cada 3 hogares donde hubo internamiento fue necesario utilizar sus ahorros, tomar prestado, vender o empeñar”. (ESU). Las mujeres son las más desprotegidas: en el IDSS, sólo el 27%; en las igualas y seguros privados, el 42%. Los que pagan seguros privados reciben un servicio más continuo, pero carecen de cobertura suficiente. (OCT). Una de las causas de quiebra de las microempresas es la ausencia de un sistema de seguridad social. (OCT).

Prestaciones integrales SDSS

• Seguro Familiar de Salud

• Estancias Infantiles

• Seguros de Riesgos del Trabajo

• Seguro de Vejez, Discapacidad y

Sobrevivencia

• Servicios Sociales para Envejecientes

Beneficiarios: todos los dominicanos/as

Los/as asalariados/as Familiares: cónyuges e hijos menores 18 años y 21

años si son estudiantes (solteros) Empleados privados eliminando el tope de exclusión Empleados públicos del Gobierno Central y los

Municipios Otros familiares, opcional, cubriendo su costo

Los trabajadores/as por cuenta propia Profesionales y técnicos especializados Trabajadores y dueños de microempresas Empleados a domicilio Chiriperos

La población más pobre y vulnerable Discapacitados Desempleados Indigentes

Costo del Seguro Familiar de Salud(Porciento del salario cotizable maximo 10 SMN) (Art. 140)

Partidas Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Seguro Familiar de Salud 9.0 9.5 10.0 10.0 10.0

Cuidados de salud de las personas 8.53 9.03 9.43 9.43 9.43

Estancias infantiles 0.10 0.10 0.10 0.10 0.10

Susidios 0.30 0.30 0.30 0.30 0.30

Operación de la SISALRIL 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07

Distribución del aporteAfiliado 2.7 2.85 3.0 3.0 3.0

Empleador 6.3 6.65 7.0 7.0 7.0

Solidaridad Social

Milton Rey gana RD $ 2,700.00 Cotiza (3%): RD $ 81.00 Su patrono aporta(7%) 189.00 Total 270.00El tiene mujer y 3 hijos:Costo protección salud 906.00 Aporta sólo 81.00Recibe un Subsidio de 825.00 Empleador 189.00 Seguridad Social 630.00Subsidio/salario 30%

0

100

200

300

400

500

600

Afiliado Empresa Solidaridad

La Solidaridad Social:

Columna Vertebral del SDSS !!. Costo PBS, RD180.00 Percapita

Mayor costo, mayor protección

La entrada en vigencia de la Ley de Seguridad Social implicará un incremento del costo total del sistema

De un 11.9% actual se elevará en 5 años al 21.2% La causa de este cambio reside en que la Ley ofrece

mayores prestaciones a cada dominican@ y residentes legales: Protege a los familiares Incluye un seguro de vida Contempla pensión a los sobrevivientes Multiplica las estancias infantiles Eleva la indemnización Generaliza la solidaridad social

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 118)

Finalidad La protección integral de la salud

física y mental del afiliado y de su familia

Alcanzar una cobertura universal sin exclusiones

Garantizar acceso regular de los grupos sociales mas vulnerables

Velar por el equilibrio financiero

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 119)

Riesgos que cubre: Promoción de la salud Prevención y tratamiento de las enfermedades La rehabilitación del enfermo El embarazo, el parto y sus consecuencias

Excluye: Accidentes de tránsito, Accidentes de trabajo, y Enfermedades profesionales

¿CÓMO FUNCIONA EL ¿CÓMO FUNCIONA EL SEGURO FAMILIAR DE SEGURO FAMILIAR DE

SALUD?SALUD?EL EMPLEADOR REGISTRA A SUS TRABAJADORES EN LA TESORERÍA

LA TESORERÍA LE ASIGNA UN CÓDIGO UNICO A CADA BENEFICIARIO

LOS AFILIADOS ESCOGEN AL ASEGURADOR Y PROVEEDOR DE SU PREFERENCIA

PSS 1

PSS 2ARS A

PSS 3 PSS 4

PSS a

PSS b

PSS d

ARS B

PSS c

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.120)

Selección familiar de los servicios El SDSS garantizará la libre elección familiar de la

ARS y PSS Cambios una vez por año de ARS y/o PSS Conservacion temporal de los servicios de salud:

Cuando el afiliado quede privado de un trabajo remunerado, durante sesenta días conservara junto a sus dependientes el derecho a las prestaciones en especie, solicitando durante eses periodo una evaluación de su situación a fin de determinar en cual de los otros Regímenes califica junto a sus familias

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 123)Beneficiarios del Régimen Contributivo

El trabajador afiliado El pensionado el Régimen Contributivo El cónyugue Los hijos menores de 18 años Estudiantes hasta los 21 años Hijos discapacitados sin límite de edad Los padres si dependen solamente del afiliado

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.

127)

Prestaciones del Régimen Contributivo En especie:

1. Plan Básico de Salud

2. Servicios de estancias infantiles En dinero:

1. Subsidios por maternidad

2. Subsidios por enfermedad

Plan Básico de Salud (PBS) (Art. 129)

Instauración gradual y progresiva Promoción de la salud y medicina preventiva Atención primaria: Servicios ambulatorios,

emergencias, farmacéuticas ambulatorias Atención especializada ambulatoria,

hospitalizacion, medicamentos, cirugía Tratamientos complejos y de alto costo Exámenes diagnósticos Atención odontológica pediátrica y preventiva Fisioterapia y rehabilitación Prestaciones complemetarias

Prestaciones farmacéuticas ambulatorias (Art. 130)

El PBS cubrirá el 70% del precio del medicamento a nivel del consumidor

El beneficiario aportará el 30% del mismo

Estancias Infantiles (Art. 134)

Atenderán a los hijos de los trabajadores desde los 45 días de nacido hasta cumplir los 5 años

Alimentación apropiada a su edad Servicios de salud materno-infantil Educación pre-escolar Actividades de desarrollo psico-social Recreación Atención a cargo del IDSS

Subsidio por enfermedad (Art. 131)

No profesional por incapacidad temporal A partir del cuarto día hasta un límite de

26 semanas Cotización 12 meses anteriores 60% del salario cotizable – atención

ambulatoria 40% salario cotizable – atención

hospitalaria

Subsidio por maternidad (Art. 132)

Tres meses del salario cotizable Cotizar mínimo 8 meses de los 12

anteriores a la fecha del parto Subsidio para lactancia equivalente al

15% del salario a hijos de trabajadoras con salario cotizable inferior a 3 SMN.

Se libera al enmpleador del pago del subsidio por maternidad, pues lo cubre el SDSS, a traves de la SISALRIL.

ARS: principales funciones ARS: principales funciones

Administradora deRiesgos de Salud

ARSOrganizar la red de proveedores

Asumir el aseguramiento

Evaluar su modelo de atención

Monitorear y supervisar

Contratar y pagar a los proveedores

Rendir informes regulares

PSS, Caracteristicas y Funciones

Las PSS, son personas fisicas legalmente facultadas legalmente para proveer los beneficios del PBS.

Entidades publicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personeria juridica, dedicada a la provision de servicios ambulatorios, de diagnosticos, hospitalarios y quirurgicos

De acuerdo a la Ley General de Salud (Ley 42-01)Seran habilitadas por SESPAS

Médico primario

Laboratorio

ClínicaEspecialista

Organización del cuidado de la saludNiveles de atención

Farmacia

Hospitalizacion General y Complejo

Existira un sistema de referencia y contra-referenciaen los distitntos niveles de atencion

Línea Autoridad de las PSS

SUPERINTENDENCIA DE SALUDY RIESGOS LABORALES - SISALRIL

ADMINISTRADORAS RIESGOS DE SALUD YSEGURO NACIONAL DE SALUD – ARS – SNS

PRESTADORAS SERVICIOS DE SALUD - PSS

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL

Del empleador (Arts. 144 y 145)

Responsable de la inscripción del afiliado Notificar los salarios efectivos o los cambios de

estos Retener los aportes Remitir las contribuciones a la Tesorería de la

Seguridad Social Responsables de daños y perjuicios “La misma responsabilidad corresponderá al

gerente de la empresa o director de la institución”

Deberes y Derechos de los afiliados Llevar una vida que propicie la conservacion de

la salud, Participar en los programas preventivos Utilizar los servicios con criterio de economia y

responsabilidad social. Suministrar informacion cierta, clara y completa

sobre su estado de salud. Denunciar cualquier anomalia en perjuicio de los

usuarios del sistema o de sus instituciones. Observar todas las recomendaciones orientadas

a prevenir accidentes del trabajo y/o enfermedades profesionales.

I

II III

IV

V

VI

VII

VIII

0

Región Cero: Julio ,2003 Distrito Nacional y Monte Plata Región I: Septiembre, 2003 San Cristóbal, Azua, Peravia y Ocoa. Región II: Enero, 2004 Santiago, Espaillat y Puerto Plata. Región III: Noviembre, 2003 Duarte, Salcedo, Samaná y María Trinidad Sánchez Región IV: Noviembre 2002 Barahona, Bahoruco, Pedernales e Independencia. Región V: Marzo, 2003 San Pedro de Macorís, La Romana, El Seybo, Hato Mayor y La Altagracia. Región VI: Mayo,2003 San Juan de la Maguana y Elías Piña. Región VII: Julio, 2003 Valverde, Santiago Rodríguez, Dajabón y Montecristi. Región VIII: Enero, 2004 La Vega, Sánchez Ramírez y Monseñor Nouel

Regiones donde iniciara gradualmente el SDSS

IV

1. Región IV2. Región V3. Región VI4. Región VII5. Región 06. Región I7. Región III8. Región II9. Región VIII

El Regimen Contributivo inicia el 1ero. De Febrero del 2003