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Financiamiento de la Salud

Análisis de los sistemas de salud según los mecanismos de financiamiento

Segundo Diplomado Centroamericano

Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH

2

Junio de 2013 Ricardo Valladares – USAID|PASCA

Módulo 2

Unidad 3

Objetivo del Módulo

• Desarrollar competencias para la movilización, distribución y uso eficiente de recursos en un marco de restricciones presupuestarias y necesidades crecientes, que requieren la aplicación de la economía de la salud.

Unidad 3. Financiamiento de la

respuesta al VIH

• Sistemas de salud y la función de financiamiento

• Protección financiera en salud

• Financiamiento de la respuesta al VIH

• Medición del gasto en sida

Funciones y objetivos de los

sistemas de salud

Regulación

Financiamiento

Creación de recursosInversión, capacitación

Provisión Condiciones de Salud

Capacidad de Respuesta

Contribuciónfinanciera justa

Funciones del Sistema Objetivos del Sistema

Financiamiento

Pago de Servicios

Organización

Regulacion

Comportamiento

Eficiencia

Calidad

Acceso

Botones de Control Medidas Intermedias de Desempeño

Condiciones de Salud

Satisfacción de usuarios

Protección Financiera

Alcance de objetivos del Sistema de Salud

Sis

te

ma

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alu

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Ob

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os

Inte

rm

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he

rr

am

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ta

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olí

tic

a

Fuente: Getting health reform right. Roberts et al, 2003.

Agente FinancieroAsegurador oComprador

El triángulo de la atención en

salud

Ciudadano Prestador Prestación de servicios

Regulador

Pagos directos

Fuente: Fleury et al (2000) Reshaping Health Care in Latin America.

Financiamiento y gasto: flujos de

ingresos y egresos

Fuente

Agente

Proveedor

Flujo de Financiamiento

Flujo de Gasto

MOVILIZACIÓN DE RECURSOS

UTILIZACIÓN DE RECURSOS

Ejercicio: financiamiento y gasto

público en salud

Gobierno Empresas Hogares Cooperación

Fin

anci

amie

nto

Púb

lico

Fin

anci

amie

nto

Priv

ado

Fin

anci

amie

nto

Ext

erno

Gasto en Salud

Público

48.3%

19.6% 10.7% 65.9% 3.1%

Datos de cada país disponibles en: http://www.who.int/nha/country/en/

La ecuación del financiamiento

en salud

Impuestos

Contribuciones SS

Gastos de Bolsillo

Primas Seguro Privado

Bienes y servicios

Precios

Factores productivos

Precio de Factores

+

+

+

X X= =

Financiamiento Gasto Remuneración

Características claves de los

esquemas de financiamiento

• Conciencia de los precios

• Solidaridad social

• Cliente facultado, paciente satisfecho

• Calidad de atención

• Autonomía clínica, mejores prácticas

• Conflicto de interés con tercera parte

• Capacidad de respuesta

• Viabilidad fiscal

Opciones para el financiamiento de

los sistemas de servicios

Pago directo de bolsillo

Seguro PrivadoAseguradora

PrivadaPago por caso o

estadía

Pago por servicioHogares

Seguridad SocialInstituto de

Seguridad SocialPresupuesto

Global

Impuestos Generales

Ministerio de Finanzas

Presupuesto por Renglones

Esquema de Financiamiento

AgenteFinanciero

Mecanismo de Pago al Proveedor

El flujo de financiamiento

Empresas

Hogares

ONG nacionalesY externas

Sector Externo

Fuente Mecanismo

Impuestos directos e indirectos

Contribuciones a la seguridad social

obligatoria

Primas de seguro voluntario

Cuentas de ahorro médico

Pago directo de bolsillo

Préstamos, subvenciones y donaciones

Agente Recaudador

Gobierno central, regional o local

Agencia autónoma de gobierno o seguridad social

Fondos de seguro privado con y sin fines de lucro

Proveedores de servicios de salud

Sistemas de financiamiento (1/2)

• Impuestos generales

• Impuestos locales con administración del municipio

• Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores no competitivos entre sí

• Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores competitivos entre sí

• Seguridad social obligatoria con aseguradores competitivos y plan de salud autorizado por el gobierno

Sistemas de financiamiento (2/2)

• Seguro voluntario, con subsidio de impuesto, pagado por empleadores

• Seguro voluntario, pagado por individuos, con subsidio de impuestos

• Seguro voluntario con pocos o ningún subsidio, seguro complementario, cobertura sustitutiva

• Seguro catastrófico más cuenta de ahorros protegida contra impuestos

• Seguro de salud obligatorio para casos costosos y excepcionales para casos agudos

• Cooperativas de compra de servicios

Métodos de pago a los proveedores

Método de pago a proveedores

• Refuerza o corrige las fallas del mercado

• Crea incentivos que favorecen o atentan contra la calidad del servicio

• Crea incentivos que favorecen o atentan contra la racionalidad de los costos de la atención

• Reconoce la existencia de tres partes: quien paga, quien presta y quien recibe la atención, y los conflictos entre ellos

Intereses de las partes

• Pagadores privados = Máxima Ganancia

• Pagadores públicos = Costos Mínimos

• Pacientes = Maximizar preferencias siendo solo una la atención de salud

• Profesionales de la salud = Maximizar ingresos, bajo distintos niveles de altruismo

Método de pago = Contrato

• Alinea los intereses en el espacio compartido

• Crea incentivos para reforzar intereses alineados

• Modula los comportamientos de los actores para evitar excesos

• Debe acompañarse de la capacidad de supervisar el cumplimiento

Principales métodos de pago

1. Presupuestos por partidas

2. Presupuesto por suma global

3. Presupuesto per cápita (capitación)

4. Pago por caso (módulo)

5. Pago diario (per diem)

6. Pago por prestación (arancel)

PAGO ANTICIPADO: Cuando la tarifa de pago por unidad se negocia antes de prestar el servicio, incentiva la eficacia

PAGO RETROACTIVO: Reintegro basado en costo: aumenta los costos totales

1. Presupuesto por partidas

• Recursos asignados a renglones de gasto, eventualmente a categorías funcionales

• Puede ser anticipado o retroactivo

• Incentivos que crea:

– Rigidez en el uso de recursos

– Control de costos totales

– Pocos incentivos para mejorar productividad

– Puede traducirse en racionamiento

2. Presupuesto por monto

global

• Asignación global a un establecimiento

• Pago anticipado

• Incentivos que crea:– Gastos establecidos artificialmente (por costeo)

– Gastos no relacionados con desempeño

– Desplazamiento de costos si hay canasta básica

– Puede traducirse en racionamiento

3. Capitación

• Pago por persona a un prestador de servicios que tiene el control sobre los fondos

• Anticipado

• Incentivos que crea:– Incentivos para una oferta insuficiente

– Incentivo para mejorar la eficacia

– Puede resultar en sacrificios a la calidad

– Puede resultar en racionamiento

– Mejora la continuidad de la atención

4. Pago por caso (módulo)

• Pago por caso o episodio atendido

• Anticipado

• Incentivos que crea:

– Incentivo para reducir los servicios por caso

– Aumento en los casos atendidos

– Incentivos para mejorar eficacia por caso

5. Per diem

• Pago por día de atención

• Anticipado

• Incentivos que crea:

– Incentivo para reducir los servicios por día

– Aumento en el tiempo de internación

6. Pago por servicio (arancel)

• Pago por unidad de servicio entregado

• Retroactivo

• Incentivo para aumentar las unidades de servicio entregadas

Efectos de los métodos de pago

en circunstancias reales

• De arancel por servicio a pago por capitación: redujo la tasa de hospitalización, mejoró el funcionamiento y los síntomas de los pacientes sin aumento de los costos.

• Pago por caso (GRD): No es buen indicador de uso de servicios y utilización de recursos

• Pago anticipado: reduce uso de recursos innecesarios y necesarios, por debajo del nivel de calidad estándar– ¿Qué es SKIMMING?

Paradigma aplicado a los

mercados de atención médica

CondicionesBásicas

Estructura delMercado

Conducta

POLÍTICA PÚBLICA

Política pública

• Impuestos y subsidios a la atención médica

• Provisión de información

• Estándares de calidad

• Controles de precios

• Regulación y lucha contra los monopolios

Condiciones básicas

• OFERTA– Infraestructura física

– Tecnología, información

– Sindicalización, dotación de K humano

– Ubicación, acceso

– Infraestructura de saneamiento básico

– Marco legal, certificación

• DEMANDA– Crecimiento población

– Cambio epidemiológico

– Elasticidad de la demanda frente a los precios, capacidad de pago

– Ubicación, acceso a información

– Patrones de consumo

Estructura del Mercado

• Cantidad de proveedores y ubicación respecto a los usuarios

• Diferencias de calidad y servicios entregados por proveedores públicos y privados

• Características del sector privado: pago directo, aseguramiento, ONG

• Barreras a la entrada al mercado de proveedores

• Estructuras de costos de la atención médica

• Integración vertical y horizontal en la industria

Conducta

• Fijación de precios y calidad: competencia versus colusión (acuerdo entre “competidores”)

• Entrega de producto y publicidad: especialización de los proveedores

• Inversión en planta o subcontratación• Diversificación versus absorción de riesgos• Skimming y Creaming: selección de pacientes de

acuerdo al riesgo• Investigación e innovación• Riesgo moral• Tácticas legales

Rendimiento

• Eficiencia productiva

• Eficiencia asignativa

• Eficacia en la función de costos

• Equidad en la prestación de servicios médicos

Relación entre la estructura del

mercado y los métodos de pago

• La estructura de mercado es el contexto que influye sobre la capacidad de los métodos de pago de producir los efectos que se esperan de ellos

• Los incentivos de los métodos de pago pueden perderse o potenciarse de acuerdo con la estructura del mercado

• La interpretación se basa en el paradigma estructura – conducta – rendimiento: – la estructura del mercado determina conductas de los

agentes que influyen en el rendimiento del mercado

Sistemas de Salud en América

Latina y Protección Social en Salud

Cobertura de la Seguridad Social

Alta BajaIn

tegr

ació

n

Alt

aB

aja

BrasilCosta Rica

CubaChile

PanamáColombia

Nicaragua

ArgentinaMéxico

UruguayVenezuela

BoliviaEcuador

El SalvadorGuatemala

HaitíHondurasParaguay

PerúR. Dominicana

Caracterización de los sistemas

de financiamiento

• Segmentación: subsistemas para poblaciones específicas

• Fragmentación: muchas entidades no integradas a un subsistema

• Predominio del pago directo de bolsillo: inefectividad, inequidad, pobreza

• Débil sistema regulatorio: precios, calidad, responsabilidad ante el usuario

El gasto en salud y la trampa de la

pobreza

Gasto Catastrófico• Es el gasto en salud que

excede el 30 (40, 50) por ciento del ingreso efectivo, después de alimentos

• Eventos de salud catastróficos extensos en duración, intensos en atención o costosos

• Puede afectar a familias en un rango amplio de estratos socioeconómicos

• El gasto catastrófico puede ser empobrecedor

Gasto Empobrecedor• Gasto en salud cuyo monto

lleva a la familia por debajo del umbral de la pobreza

• Puede tratarse de gasto en eventos no catastróficos

• Afecta familias de menor ingreso, familias numerosas, y familias con niños y ancianos.

• Los ya pobres y con estas características demográficas son atrapados en la pobreza por su gasto en salud

Curarse è impovirirsi (Rapporto CEIS Sanità2007)• Sono sempre di più, ben 948.253 (il 4,1%del totale), le famiglie

gravate da spese, definite “catastrofiche” sostenute per la salute.

• Le spese “catastrofiche” sono più frequenti tra i meno abbienti (lo sono per il 14,1% di quanti stanno nel primo quintile di ricchezza, per il 2,2% di chi sta nel secondo quintile),ma il fenomeno incide anche sui cosiddetti ceti medi (nel terzo quintile le famiglie colpite sono l’1,2%).

• Nonostante sia riservato al settore privato quasi il 25% della spesa sanitaria, i dati disponibili confermano che solo il 6,1% delle famiglie (prevalentemente abbienti) hanno coperture assicurative.

• E fra queste c’è una bassa incidenza di polizze che coprono l’intero nucleo familiare (il 31,3%).

La evolución del discurso

• En los ‘40: un futuro de industrialización y mecanismos para el aseguramiento universal

• En los ‘70: atención primaria de salud, universalización con expansión estatal y trabajo voluntario de la comunidad

• En los ‘80: aranceles a usuarios, canastas de servicios, focalización, separación de funciones

• En los ‘00: derecho a la salud, protección social y financiera, mancomunación de riesgos

• En los ’10: impacto del envejecimiento de la población, y ahorro en salud de una PEA creciente.

38

Pagos Directos

por los servicios y

bienes de salud

Primas de Seguro

ImpuestosContribuciones a

la seguridad social

¿Qué formas hay de recaudar

recursos para la salud?

Prepago Prepago

PrepagoPago

posterior

Pagos Directos

por los servicios y

bienes de salud

Primas de Seguro

ImpuestosContribuciones a

la seguridad social

¿Cuáles de estas medidas protegen

contra el gasto catastrófico en

salud?

Comparte

Riesgo

Comparte

riesgo

Comparte

riesgoRiesgo

individual

Pagos Directos

por los servicios y

bienes de salud

Primas de Seguro

ImpuestosContribuciones a

la seguridad social

¿Qué mecanismos promueven

justicia en la contribución

financiera?

Según sea

regresivo

o no

Según

empleo y

sueldo

Según

capacidad

y riesgo

Según

capacidad

de pago

Pagos Directos

por los servicios y

bienes de salud

Primas de Seguro

ImpuestosContribuciones a

la seguridad social

¿Qué medios fomentan la

solidaridad entre grupos sociales?

Entre

todos

Entre

miembros

del seguro

Entre

miembros

del seguroNinguna

Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la

salud en América Latina y EEUU?

a) Gráfica de barras con tres segmentos: público, privado y externo.

b) Gráfica de barras con cuatro segmentos: gasto de bolsillo (out-of-pocket expenditure), segurosprivados (private prepaid plans), seguridad social (Social security) e impuestos generales (general government expenditure):

Ricardo Valladares Cardona 43

Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la

salud en América Latina y EEUU?

Ricardo Valladares Cardona 440 2 4 6 8 10 12 14 16

Estados Unidos

Cuba

Nicaragua

Costa Rica

Brasil

Uruguay

Chile

Argentina

Panamá

Guatemala

Honduras

Paraguay

México

Colombia

República Dominicana

Ecuador

Venezuela

Belice

Perú

Bolivia

Funciones de los sistemas de

protección financiera en salud

• Integración de riesgos

• Promoción del prepago de servicios

• Captación de fondos

• Compra de servicios

Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 45

Modelos de sistemas de protección

financiera en salud

• Sistemas estatales financiados por el gobierno

• Sistemas de seguridad social

• Seguros comunitarios de salud

• Seguros voluntarios de salud

Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 46

Sistemas financiados por el Estado

• Proveen acceso universal a cobertura de servicios

• Dependen de diversas fuentes de financiamiento

• Son poco complejos de administrar

• Compiten anualmente por una porción del presupuesto

• El financiamiento puede resultar insuficiente o inestable

• La administración de la entrega de servicios puede ser ineficiente

• Requisitos para el éxito son: crecimiento económico, buenacarga tributaria y desarrollo institucional

• Se debe mantener el sistema universal pero con intenciónde llegar hasta los más pobres

Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 47

Seguridad social en salud

• Los aportes para la salud son determinados, estables y transparentes, a veces fáciles de recolectar

• Personas más dispuestas a aportar a cambio de paquete de beneficios definido

• Los fondos de seguros sin ánimo de lucro

• Pueden ser altamente redistributivos

• Los pobres tienden a quedar excluidos

• Aumenta el costo salarial: induce o mantiene desempleo = cambio a impuestos

• Pueden ser complejos y caros de administrar

• Tendencia a escalamiento de costos: riesgo moral

• Poca cobertura de salud preventiva y enfermedades crónicas

Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 48

Sigue: Seguridad Social en Salud

• Las reformas son exitosas cuando hay un proceso de crecimiento económico

• Se puede ampliar si el sector informal es pequeño o se adapta el pago a población agrícola y del sector informal

• Requiere aumento de la urbanización y la densidad de población

• Requiere capacidades administrativas complejas

• La calidad de la atención es crítica para el éxito (evitardoble afiliación)

• Consenso social y apoyo político son necesarios

• Puede ser necesario subsidiar el aporte de los más pobres

Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 49

Seguros comunitarios de salud

• Han existido por siglos y son la base de los actuales sistemas de seguridad social

• Es una modalidad que se encuentra vigente en todas partes del mundo: Asia, África y América

• La afiliación puede tener base geográfica, gremial o cooperativa

• Provee acceso a la población pobre y rural

• Complementa un sistema de salud con otros mecanismos de financiamiento

• Ofrece protección limitada por lo pequeño del grupo (10%)

• La afiliación voluntaria puede ser un óbstáculo de muchas formas

• Son poco efectivos y poco sostenibles

• Los más pobres pueden no tener capacidad de contribuir

• No tienen efecto sobre la calidad de los servicios prestados

• Se necesita participación del gobierno para controlar y subsidiarMódulo 1 - Día 1 - Sesión 1 50

Seguros privados (voluntarios)

• Pueden ser fuente de protección financieraprimaria, duplicativa, complementaria (pago) o suplementaria(servicios) de otros mecanismos

• Proveen protección financiera, comparado con gasto de bolsillo

• Contribuyen a la acumulación de capital y el desarrollo de mercadosfinancieros

• Mantienen barreras financieras de acceso, por capacidad de pago del usuario o cambios inesperados de precios de primas

• Crean un acceso diferenciado a servicios en los países

• Con pocas excepciones, no han servido para mejorar la calidad

• Selección adversa, inducción de demanda, reducción de oferta

• Necesitan población concentrada, urbana y con capacidad de pago

• Se necesita un marco regulatorio financiero y de atención en salud

• Se necesita entidad supervisora de cumplimiento de regulación

Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 51

Cómo asegurar que el sistema

genera protección financiera:

• Cambiar el predominio de pago directo por prepago, aunque pueden ser necesarios co-pagos para reforzar la utilización racional de servicios

• El grupo de afiliados debe ser lo más grande posible, y los grupos que están independientes pueden integrar sus riesgos

• Debe existir el subsidio de equidad, es decir, progresividad en la contribución, no excluyendo subsidios y hasta incentivos para usar los servicios

• Los mecanismos de pago a proveedores deberán incentivar la prestación de servicios de calidad, oportunos, manteniendo los costos bajos

• Deberá crear reservas técnicas a futuro, sea por el sistema de aseguramiento o por fondos previsionales

Marzo 4, 2008 Financiamiento de la Salud, Escazú 52

Esquemas de Riesgo Compartido:

Subsidio cruzado de hogares con riesgo

menor a hogares con riesgo mayor

• .

Riesgo menor

Riesgo mayor

Riesgo menor

Riesgo mayor

Después de compartir riesgos

Antes de compartir riesgos

Cuotadel hogar

Cuotadel hogar

Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud paratodos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.

Esquemas de Solidaridad:

Subsidio cruzado de hogares con ingreso

mayor a hogares con ingreso menor

• .

Ingresomenor

Ingresomayor

Ingresomenor

Ingresomayor

Antes del ajuste por equidad

Después del ajuste por equidad

Cuotadel hogar

Cuotadel hogar

Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud paratodos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.

El uso de cuotas para promover

utilización racional de servicios

Utilizaciónmenor

Utilizaciónmayor

Cuotadel hogar

CUOTA MODERADORA

CO-PAGO: Cuota para favorecer el acceso a Beneficiarios

CO-ASEGURO: Proporción del riesgo que el usuario no comparte con el pool

Ejercicio 3. ¿Cómo se financia la salud

en los 10 países de gasto por habitante

más elevado?

• Igual que ejercicio 2 pero en países de gasto máselevado.

Ricardo Valladares Cardona 56