Tema 6 Sangrado en la Primera Mitad del EmbarazoDr. Oscar Saenz QuesadaOscar Alvarado Zeledón

Se define como cualquier sangrado de origen genital o extragenital que se presenta antes de las 20 semanas.Se presenta hasta en un 20% de todos los embarazosDebe descartarse las posibilidades no obstétricas las cuales van a tener resolución sencilla a excepción de las neoplasias.Hay tres motivos grandes:

1. Sistema Genito.Urinario: Por Litiasis, infecciones.2. Sistema Genital Bajo: Cancer de Cervix, Vulvovaginitis, Enfermedades de

Transmisión sexual3. Sistema Digestivo: Hemorroides muy común en la embarazada

La historia general es que la paciente se encuentra la sangre al limpiarse cuando va al baño e incluso puede ver la sangre en la tasa del sanitario, para el diagnóstico SIEMPRE debemos colocar el espéculo pues puede irse fácilmente una laceración vaginal que no es visible a menos del uso del espéculo, asimismo para corroborar el hecho de que el sangrado venga de la cavidad uterina.Siempre lo primero es hacer una buena historia clínica, que estaba haciendo cuando sangró, valorar el estado hemodinámica. Sigue la especuloscopía luego el tacto vaginal y después el tacto rectal.Dentro de las Tres causas Obstétricas del Sangrado en la Primera Mitad del Embarazo están:

A. ABORTO ESPONTÁNEO:B. EMBARAZO ECTÓPICOC. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL otra charla y un tema de gine-

onco.

ABORTO ESPONTÁNEOSe define como la terminación espontánea de un embarazo de menos de 20 semanas o de menos de 500g en todos los casos la variable determinante será la edad gestacional. Se puede clasificar como temprano si ocurre en las primeras doce semanas de gestación ó tardío si se encuentra entre las doce y las veinte semanas de gestación.Se presenta en un 15 a un 20% de todos los embarazos, tasa que es poco confiable pues se están obviando los abortos subclínicos.Etiológicamente un aborto puede ser por cromosomopatías hasta en un 60% de los casos y presentarán abortos tempranos, siendo la más común la Trisomía 16 y generalmente se abortan antes de las 8 semanas. Las causas anatómicas o causan pérdidas muy tempranas o muy tardías todo esto dependiente del tamaño del defecto así tenemos el útero septado, bicorne, tabicado y otros, dentro de los problemas anatómicos congénitos y dentro de los problemas anatómicos adquiridos tenemos como ejemplos la Incontinencia Itsmico-Cervicall la cual consiste en un cervix ya dilatado desde el inicio por el cual incluso puede protruir la bolsa y sus productos y cuyo tratamiento es un Cerclaje el cual óptimamente debe efectuarse entre la semana 10 a la 12, y el Síndrome de Asherman el cual son sinequias intrauterinas la cuales unen las paredes del útero. Dentro de los problemas hormonales se puede presentar la Insuficiencia del Cuerpo Lúteo lo cual recordando los fenómenos normales del embarazo el Cuerpo Lúteo producirá la Progesterona (P4) de la semana 0 a la 7 por si sólo, ya a partir de ahí y hasta la semana 13 lo hará con la placenta y de ahí en adelante la placente asumirá ese papel. La progesterona mantiene el embarazo al inhibir la dinámica uterina y al inmunosuprimir levemente a la paciente para evitar que el cuerpo haga una reacción a cuerpo extraño. Se debe sospechar cuando comienza una amenaza de aborto temprano con un producto que tenía un curso y ultrasonidos normales. Se consideran normales valores de 20 a 25 pg por dl, no así valores de menos de 5 que hablan de un producto no viable. Otras causas de aborto serán las infecciones como las TORCHSS, las cervicitis y las sepsis que pueden provocar alteraciones en el producto que pueden ser no viables. Asimismo los problemas inmunológicos como el Síndrome Antifosfolípidos, el LES, la artritis reumatoidea entre otros. De la misma forma enfermedades sistémicas como la Diabetes Mellitus Pre-Concepcional ya que tienen un altísimo riesgo de malformaciones.La clasificación del aborto es la siguiente:

AmenazaLa clínica de la amenaza de aborto en un sangrado transvaginal (STV) leve con un dolor pélvico (muy común en las pacientes embarazadas) un Ultrasonido con evolución normal y una Sub-B de la HCG que eleva normalmente, recordemos que la sub-B hace su pico en la semana 10 y debe elevar un 66% cada 48 horas, es producida por el sincitiotrofoblasto y tiene una vida media de 32 a 37 horas este pico para un embarazo normal sería de cerca de 100000 unidades. La progesterona está mayor a 15 pg por cc. Su pronóstico va a depender de la edad gestacional si tiene menos de 8 semanas se salvan hasta un 50% y si tiene más de 8 semanas se salvan hasta un 95%. El tratamiento incluye.

Educación a la PacienteNo Relaciones Sexuales pues el semen produce protaglandinas las cuales

aumentan la dinámica uterina, se deben suspender por los menos 7 a 15 días.Se debe hacer reposo físico y mental.Indocid porque inhibe las prostaglandinas en dosis de un supositorio cada 12

horas vía rectal.Si se sospecha de Insuficiencia del Cuerpo Lúteo se dará Primolut que es

Progesterona 250mg intramuscular cada semana hasta la semana 8Se puede usar Uterogestán 100mg cada 6 a 8 horas vía vaginal o vía oral.Tratar el factor desencadenante.

CompletoEn este tipo de aborto ya no hay nada en la cavidad tendremos una línea endometrial de 4mm y lo que se hace es:

No Relaciones Sexuales por 15 díasNo deben usar tampones para detener los sangradosTomar en conjunto con la paciente y su pareja un método de planificación

efectivo para ellos.Decirle que consulte si tiene un STV abundante o fiebre.

IncompletoTendremos aquí un STV y dolor muy marcado ya que la paciente está expulsando a su producto por tanto sangra abundantemente al examen físico podemos ver un cervix dilatado y la presencia de restos ovulares. Al Ultrasonido veremos una línea endometrial heterogénea, la HCG estaría bajando o incluso negativa, la progesterona se hará negativa muy rápidamente. Sus complicaciones más temidas son el choque y la infecciónEl tratamiento primordial es una Aspiración Manual Endo Uterina (AMEU) o un Legrado Uterino Instrumentado (LUI)RetenidoLa historia clínica clásica es un embarazo que venía normal, de pronto se detiene la altura uterina en su crecimiento, hay un STV café escaso, se documenta ausencia de fetocardia, la HCG está en negativización y la P4 suele estar negativa su pronóstico depende de la edad gestacional y siempre es malo así más bien debemos prevenir las complicaciones de la madre ya que si tiene más de 4 semanas de evolución podría causarnos una coagulopatía por consumo.En cuanto al tratamiento si la paciente se encuentra en la semana 12 es el momento ideal para un LUI, sino se puede usar Cytotec que es misoprostol o Prostaglandina E1, si la paciente está en la semana 15 podemos usar oxitocina o Mifeprostone con el objeto de expulsar al producto.InevitableTenemos un cervix dilatándose progresivamente hasta los 2 o 3cms lo que hace diagnóstico diferencia con la IIC pues en esta patología tenemos que el cervix está dilatado desde el inicio, asimismo vamos a tener una ruptura de la bolsa si la paciente es de 18 semanas de gestación podemos salvar este embarazo, si es de menos de 10 semanas no podemos salvar al producto en la mayoría de los casos. El US está normal, la HCG está normal y la P4 está normal su pronóstico no es bueno, mas puede intentarse el hecho de salvar al producto.El tratamiento es dejar que evolucione espontáneamenteSépticoEs previo a un aborto infectado que hizo sepsis y tendrá antecedentes patológicos de un aborto incompleto, de restos ovulares o de instrumentación.

El cuadro clínico es muy variado y puede ir desde STV fétido con dolor hasta el abceso tubo-ovárico, pediremos en cuanto a laboratorio VES, cultivo de la secreción, hemocultivo, Radiografía de Tórax, PCR y US.El tratamiento de aborto séptico varía de acuerdo al estado de la paciente desde antibioticoterapia hasta la Histerectomía Abdominal Total e incluso la paciente puede dar a la Unidad de Cuidado Intesivo.InfectadoEs una sepsis intrauterina con una gama de síntomas de dolor abdominal, STV.El tratamiento será si la paciente tiene restos ovulares extraerlos mediante AMEU o LUI siempre cubierta la paciente con 6-12h previo al procedimiento con antibiótico el cual debe proseguir hasta que se completen 48h afebril y que el hemoleucograma normal y debe continuar la antibioticoterapia por 14 días, por lo general tienen excelente evolución.Si importar el tipo de aborto al que nos enfrentemos debemos pedir ciertos laboratorios como:US.Hemoglobina y HematocritoLeucogramaGrupo ABO y RhTener siempre sangre preventiva Si se puede HCG cuantificadaSi se puede Progesterona séricaEl pronóstico para la paciente que aborto es el siguiente:Abortadota Habitual con más de tres abortos3 abortos 1% de repetición2 abortos 2% de repetición1 abortos 15% de repetición

EMBARAZO ECTÓPICOSe define como la implantación extrauterina del blastocisto.Ocurre aproximadamente en 1 de cada 100 embarazos la mayoría se implantan en la trompa uterina en un 95% de los casos en los siguientes porcentajes:57% Ampula 25% Istmo17% Fimbria2% IntersticioHay otros sitios de implantación tales como:OvarioAbdominalCervicalDe los anteriores el único que puede sobrevivir es el abdominal.El Embarazo Ectópico Abdominal se presenta en 1 de cada 25000 nacimientos.Típicamente la placenta en crecimiento mantiene su adherencia tubárica pero gradualmente invade la serosa subyacente, el feto continúa creciendo en la pared abdominal. Se ha notado que la frecuencia de embarazo ectópico abdominal se encuentra incrementado en paciente con fertilización in vitro. El pronóstico fetal es excesivamente precario y la mayoría sucumben.El diagnóstico, debido a la ruptura temprana o el aborto de un ectópico tubario es el antecedente habitual de un embarazo abdominal. Pueden tener molestias muy poco específicas tales como naúsea, vómitos, flatulencia, constipación, diarrea e incluso ellas pueden decirle a uno que el embarazo “no está como siempre” en el caso de las multíparasLa pruebas de laboratorio pueden demostrar una Anemia Transitoria Inexplicable, los demás valores pueden ser normales pero puede haber un incremento significativo de la alfofetoproteína.La estimulación con oxitocina puede ser de ayuda para detectar la posibilidad de un embarazo extrauterino abdominalLa ecografía tiene ciertos hallazgos sugestivos tales como:

a. Visualización del feto separado del úterob. Fracaso en la visualización de la pared uterina entre el feto y la vejigac. Ubicación de partes fetales cercana a la pared abdominald. Posición Excéntrica

La resonancia magnética confirma el diagnóstico.El T.A.C. tiene limitación ya que da gran radiación al feto y hay ciertos estudios de casos en los cuales los fetos implantados en cavidad abdominal pueden llegar a nacer.El tratamiento es mediante cirugía con el riesgo de una hemorragia masiva.El pronóstico materno, ya que la mortalidad materna ha aumentado en relación al embarazo normal, pero ha disminuido en los últimos 5 años de 20% a 5%.El Embarazo Ectópico Ovárico.Se han establecido varios criterios diagnósticos para el embarazo ovárico:

1. La trompa en el lado afectado debe estar intacta2. El saco fetal debe ocupar la localización del ovario3. El ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico4. En la pared del saco debe encontrarse tejido ovárico definido.

Hay un caso descrito en el cual el feto sobrevivió y peso 3500gEl diagnóstico es por la clínica que es similar a la encontrado en los embarazos tubarios.El tratamiento es quirúrgico o el uso de metrotexato en embarazo ovaricos no rotos.El embarazo cervical se presenta en 1 de cada16000 embarazos. El blasctocisto se implante en el endocervix y lo erosiona, mientras más alto se implante mayor la probabilidad de crecimiento y mayor porcentaje de hemorragias. Puede no tener dolor, y rara vez va más alla de las 20 semanas.Los criterios del embarazo cervical:

1. Las glándulas cervicales deben estar presentes en situación opuesta a la unión placentaria

2. La unión placenta con el cervix debe ser estrecha.3. La placenta debe estar debajo de la entrada de los vasos uterinos o debajo de la

reflexión peritoneal4. Los elementos fetales no deben estar presentes en el cuerpo del útero..

El manejo es quirúrgico o manejo médico con metrotexate.Otros sitios de embarazo ectópico son:

a. Esplénico Primariob. Hepáticoc. Retroperitoneald. Diafragmático (mujer de 6 semanas con dolor abdominal, disnea, dolor de hombro y

hemotórax)Los factores de riesgo en orden de importancia:

1. Antecedente de Salpingitis, se presentó en un 50% de las pacientes con embarazo ectópico

2. Antecedente de embarazo ectópico3. Microcirugía Tubaria4. Cirugía Pélvica5. Endometriosis6. Endosalpingiosis7. DIU medicado en especial los que traen sólo P48. Métodos Hormonales de Anticoncepción 9. Raza Negra10. Alteraciones Motoras de la Trompa11. Diverticulos y saculaciones12. Anormalidades del cigoto

Clínica se da por sospecha por un dolor leve con un STV de color arena y por supuesto saber que la paciente está embarazada.La masa anexial no siempre está presente y si se rompe la ampular lo hará en la semana 8 a la 12 no así la masa anexial ístmica que se romperá entre la semana 6 a la 8. Puede dar Síncope pero es muy inespecífico y un dolor en el hombro por irritación del hemidiafragmaEl tamaño uterino está normal y cuando se rompe hace un choque hipovolémico.La biopsia de endometrio nos dará una reacción llamada de Arias Stella Los laboratorios a pedir serán:

a. Sub-B HCG cuantificadab. Progesterona Séricac. HB y Htod. Grupo ABO y Rhe. Sangre preventiva

Encontraremos además un útero sin saco y con un endometrio de 10 a 14mm y casi siempre masa.La duda diagnóstico es cuando tenemos una Sub b EN NIVEL CRÍTICO, que es el nivel en el cual el 100% de los observadores vieron al producto en el útero. Para un Ultrasonido Abdominal es de 6500 U y para un US transvaginal es de 800 a 2000, si la paciente está estable se repite el ultrasonido y si este no reporta nada se hará la laparoscopía.La Progesterona sérica debe siempre cuantificarse.La culdocentesis ya no se usa.Cabe recordar que la HCG aumenta en relación al número de células del sincitiotrofoblasto y en un 66% cada 48 horas, en el embarazo ectópico eleva pero no tanto sino como hasta un 50%.El tratamiento: Tratamiento Expectante Cuando la sub B está en menos de 1000 unidades y bajando.Cuando el hemoperitoneo está de menos de 50ccCuando el hematosalpinx mide menos de 2cmEstaremos esperando que se absorba. La Sub B debe llegar a 0Tratamiento Médico SistémicoCuando la masa mide menos de 4cmCuando la Sub B estpa menos de 10.000 unidadesCuando la paciente está clínicamente y hemodinámicamente estableSe da metrotexate en dosis de 50mg/m2 de superficie corporal. De estas pacientes 3-4% fallarán y un 82% tendrá tubos permeables post-tratamientoLocalmente casi no se usa, pero por curiosidad se usa metrotexate 10mg intrasaco ó 0,5 a 1mg de Prostaglandina F2alfa en la trompa.Tratamiento Médico Quirúrgico.Laparoscopía versus Laparotomía.Salpingostomía cuandola trompa contralateral está dañada de lo contrario usaremos la salpingectomía.Las complicacionesOtro ectópico 10 al 20%Infertilidad hasta un 30-50% de todas las pacientesMortalidad 1%