Isoinmunización. Actualización en el diagnóstico y tratamiento Aurora Viejo Llorente.

Servicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital Universitario La Paz

Isoinmunización

• Formación de aloanticuerpos frente antígenos eritrocitários o plaquetarios fetales

• IgG atraviesa la placenta de forma activa.

• Hemólisis extravascular. Anemia fetal

ESPECIFICIDAD

Isoinmunización

Anti-D (mas inmunógeno)

Otros sistema Rh: anti-c, anti-E

Otros sistemas: anti-K, anti-Fya, anti-Jkb…

Isoinmunización Diagnóstico

Isoinmunización Diagnóstico

Titulación del anticuerpo materno • Evaluación de la potencia de anticuerpo

• Periodicidad del estudio

• Incremento

• Valor crítico • Anti-D 32 o 128

• Anti-K 8 o solo su detección

• Otros 32

Serológico Carencia del antígeno Control habitual.

Valido para otros antígenos no para D.

Estudios moleculares: Método Flegel y Wagner: amplificación del “Rhesus box”.

Utilización PCR cualitativa determina dosis gen RHD.

Padre homocigoto / padre heterocigoto.

Estudio paterno

RHD RHCE SMP1

BLOOD, 15 JUNE 2000 x VOLUME 95, NUMBER 12

WAGNER and FLEGEL

Genotipo fetal.

Lo y cols: detección de DNA fetal en plasma materno. 1er tmte.3%.

3er tmte.6%.

Madre Rh D negativo la mayoría delección gen RHD.

Estudios de PCR a tiempo real en la 18-20 sem.

c, C, E, K.

Análisis del genotipo RHD fetal en amniocitos o en corion

- Si existe indicación obstétrico-genética

Número RHF: 0522 Fecha entrada muestra: 31-12-2007

Genotipo RHD fetal en plasma materno: Resultado: Feto RHD positivo

Amplificación gen RHD materno - exón 10

Determinación realitzada mediante PCR a tiempo real con sondas fluorogénicas. Comentario: El patrón de amplificación detectado en el análisis del DNA obtenido a partir de la muestra de plasma materno indica que el feto es RHD positivo. Estos resultados se han confirmado por triplicado.

Número RHF: 0560 Fecha entrada muestra: 24-07-2008

Genotipo RHD fetal en plasma materno: Resultado: Feto RHD negativo

Amplificación gen RHD - exón 10 Amplificación control – gen SRY

Determinación realitzada mediante PCR a tiempo real con sondas fluorogénicas. Comentario: El patrón de amplificación detectado en el análisis del DNA obtenido a partir de la muestra de plasma materno indica que el feto es RHD negativo. No se ha detectado amplificación con ninguna de las dos sondas correspondientes al gen RHD (exones 7 y 10). Los resultados negativos obtenidos en la amplificación del gen SRY indican que se trata de un feto femenino. Estos resultados se han confirmado por triplicado en dos extracciones de DNA distintas.

Determinación del grupo Rh(D) fetal en el plasma materno

En Barcelona (BST) se realiza desde 2004 a partir del 2º trimestre:

600 determinaciones Cada muestra se procesa por triplicado Se determina en paralelo el sexo fetal (PCR SRY) para asegurar el resultado Rh(D)

negativo:

Un resultado Rh(D) negativo en un feto niño → 100% de seguridad Un resultado Rh(D) negativo en un feto niña → Se repite un mes más tarde

Feto D negativo Feto femenino Feto RHD -?

Amplificación Gen RHD Amplificación Gen SRY

Requisitos imprescindibles para que la titulación resulte útil

1. Pruebas funcionales “in vitro” de la actividad biológica de los anticuerpos para predecir el riesgo de afectación fetal:

1. MMA (Monocyte monolayer assay)

2. ADCC (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) 3. CLT (Chemiluminiscence)

Valoración del riesgo de afectación fetal

Radicales

oxígeno Fagocitosis

Luz Luminómetro

Luminol

• Mide la respuesta metabólica de los monocitos en presencia de hematies sensibilizados • No se requieren isótopos radioactivos • Mejor capacidad predictiva

Hadley AG. En: Alloimmune disorders of pregnancy. 2002.

QUIMIOLUMINISCENCIA

Seguimiento anemia

fetal

Ecografía convencional: datos indirectos

Ecodoppler: Medida de la velocidad del flujo del pico sistólico de la arteria cerebral media.

La anemia moderada severa puede ser detectada en fetos no hidrópicos mediante ecodoppler por el incremento del la velocidad del pico del flujo de la arteria cerebral media

Limitación: no valorable a partir de la 36s.

(Mari G. N Eng J Med 2000;342:9-14)

Valoración de la gravedad de la EHRN

• Titulación y cuantificación del Ac

• Análisis del genotipo fetal: amniocitos, corion, plasma materno

• Pruebas funcionales in vitro

- Citotoxicidad celular dependiente del Ac (ADCC)

- Actividad fagocítica mononuclear (MMA)

- Quimioluminiscencia (CLT)

• Embarazos previos

• Ultrasonidos / Doppler / Monitorización cardiaca fetal

• Cordocentesis o funículocentesis: valoración más objetiva del grado de anemización fetal

Isoinmunización Tratamiento

PREVIO TRANSFUSIÓN INTRAÚTERO

• Valoración de los antecedentes obstétricos

• Tratamiento inmunomodulador para alcanzar edad gestacional de TIU

• IGIV

• Recambio Plasmático Terapéutico (Plasmaféresis) + IGIV

Isoinmunización Tratamiento

TRANSFUSIÓN INTRAÚTERO

• Anemia fetal grave < 32 semanas Hto < 30% o 2 ds por debajo de la Hb correspondiente a la edad gestacional.

• Supervivencia Feto hidrópico 75% Feto no hidrópico 90%

• Segunda TIU 10-15d.

• Posteriores: 3 o 4 sem

Estandarización de una nueva estrategia para la amplificación de una secuencia de DNA exclusiva del feto.

Chan KCA. Hypermethylated RASSF1A in maternal plasma. Clinical Chemistry, 2006.

Determinación del grupo Rh(D) fetal en el plasma materno

Análisis sistemático del genotipo RHD fetal en el plasma de todas las gestantes Rh(D) negativo → Tipificación a gran escala. • En Holanda (n= 2359) (Van der Schoot CE. Transfus Clin Biol, 2006): Supone un ahorro del 30% respecto del coste de la IgG anti-D. • En Reino Unido (n= 1869) (Finning K. BMJ, April 2008): En un 36% de las gestantes con un feto (D) negativo (38%) se evita la administración innecesaria de IgG anti-D. • En 5 centros de Francia (Rouillac C. Transfus Clin Biol, 2008) se está realizando una evaluación médico-económica de la implantación de un kit comercial en una serie de 4000 gestantes.

Otras especificidades

Anti-c: (We1986)

W6)

• Similar anti-D

• n= 70 casos de EHRN por anti-c

• 46 RN sufrieron hemólisis

• El 77% de las mujeres habían sido transfundidas

• El antecedente de transfusión era más prevalente entre las que tuvieron los RN más afectados

Otras especificidades

Anti-K (We1986)

W n= 477.000 gestantes 477 con anti-K (0.1%) • El 78% habían sido transfundidas

• Inhibe la eritropoyesis: anemia aplásica > anemia hemolítica

Otras especificidades

Anti-U: (We1986)

• Antígeno de alta incidencia

• Si precisan TIUsangre materna lavada

Prevención

• Profilaxis IgG anti-D siempre que este indicada

• Pautas restrictivas de transfusión en mujeres jóvenes.

• Transfusión c-, K- a niñas y mujeres fértiles c- y K-

El Sº de Transfusión en la EHRN

Estudio Inmunohematológico

Diagnóstico

Pruebas analíticas Pronóstico

Prevención

Aféresis

Transfusión

Selección y preparación de hematíes TIU

.

Lo más novedoso en vieja enfermedad

• Posibilidad de detección gen K en SP materna

• Determinación gen RHD en

gestantes no inmunizadas

• Desarrollo de profilaxis anti K

CONCLUSIONES. Debe realizarse tratamiento mediante protocolo consensuado.

Seguimiento conservador. Gran desarrollo en técnicas no invasivas.

Cordocentesis para confirmar anemia severa.

Tratamiento inmunomodulador para alcanzar edad de transfusión

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!