OTRAS ENDOCRINOPATÍAS Y EMBARAZO: DISFUNCIÓN TIROIDEA, ADENOMAS HIPOFISARIOS,

SÍNDROME DE CUSHING

Dra Beatriz Lecumberri Santamaría Servicio de Endocrinología y Nutrición

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, MADRID

1. HIPÓFISIS: ADENOHIPÓFISIS: Aumentan ACTH, PRL, Diminuyen: FSH/LH, TSH 1º trim, GH (GH placent) NEUROHIPÓFISIS: Aumenta oxitocina

3. PARATIROIDES: Aumenta tamaño y actividad

4. ADRENALES: Aumentan cortisol, mineralocorticoides, (aldosterona, 11-desoxicorticosterona), y testosterona. 5. PÁNCREAS: Amento de tamaño y nº de islotes ß. Elevación de insulina en plasma

2. TIROIDES: Aumentan T3, T4 y TBG Por homología β-hcg con TSH: TSH disminuye

6 Y 7. OVARIOS Y PLACENTA: Aumenta progest y estrógenos Produce PTHrp (también mama)

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS DURANTE EL Y EMBARAZO

AUMENTO TAMAÑO Y ACTIVIDAD

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL Y EMBARAZO

AUMENTO TAMAÑO Y CAMBIOS EN ACTIVIDAD

1. HIPÓFISIS

1. Hipofunción: panhipopituitarismo, déficits aislados 1. Congénito 2. Adquirido: postquirúrgico, post-RT, tumor hipofisario

no funcionante, craneofarigioma, hipofisitis, síndrome de Sheehan

2. Hiperfunción: adenomas hipofisarios funcionantes

1. Enfermedad de Cushing 2. Acromegalia 3. Prolactinoma 4. 4. TSH-omas y gonadotropinomas

1. HIPÓFISIS

• Estimulación ovárica con concepción natural al 1º intento. • Cesárea programada el 15-12-15 (38 + 3), anestesia combinada epi-intradural, duplicó hidroaltesona oral 48 h antes (1-1-1) + pauta de Actocortina perioperatoria (100 mg/8h iv), niña sana PRN 3075 g, Apgar 9/10. Placenta y mebranas completas.

1. HIPÓFISIS

• Hipopituitarismo en embarazo: manejo

Cuidadoso (seguimiento endocrinólogico) • Déficits de ACTH y TSH suelen necesitar aumento dosis sustitutivas durante

gestación (y dosis altas de CC parto) • GH no se sustituye de forma rutinaria durante embarazo. Se puede usar hasta confirmar embarazo. Ayuda a preparación del útero para la concepción. • Diabetes Insípida puede hacerse sintomática surante embarazo y puede necesitarse aumento de dosis de

vaopresina. Si déficit de oxitocina: Cesárea

1. Hipofunción

Caso clínico: Panhipopituitarismo completo (con DI) postquirúrgico, tras cirugía en 1991 de craneofaringioma 3,2 cm, a los 9 años

RM ausencia de tallo, neurohipófisis ectópica

2. Hiperfunción: adenomas hipofisarios 1. Enfermedad de Cushing 2. Acromegalia 3. Prolactinoma 4. TSHomas, Gonadotropinomas

1. HIPÓFISIS

1. Tener en cuenta tamaño

y velocidad de crecimiento

5. En general: suspender tratamientos médicos durante

embarazo (o no iniciar hasta pasado 1º trimestre)

2. Control de tamaño y función

pre-gestación

3. Si necesaria cirugía (signos

compresivos): 2º trimestre

4. No contraindicada lactancia

2. Hiperfunción: 1. Enfermedad de Cushing

1. HIPÓFISIS

• Diag 1º trim: considerar tratamiento médico (metopirona) según severidad de hipercortirolismo hasta cirugía 2º trim. • Diag 2º trim: cirugía • Diag tarde en 3º trim: preferible tratamiento médico, postponer cirugía al postparto. • Metopirona de elección en embarazo

HPA axis during

pregnancy:

• Monitorización y tratamiento de posible insuficiencia adrenal al iniciar tratamiento.

2. Hiperfunción: 2. Acromegalia

1. HIPÓFISIS

•Descartar embarazo en toda mujer acro en edad fértil con amenorrea • Si es posible, tratar acromegalia antes de embarazo para prevenir crecimiento potencial del tumor • Si diag acro en gestación +signos compresivos se puede utilizar octreótido • La interrupción del tratamiento médico durante el embarazo es poco probable que afecte a los resultados de la acromegalia a largo plazo, si se prevee curso largo de la enfermedad • No contraindicada lactancia en gestaciones no complicadas

Gh-IGF-1 axis during

pregnancy:

2. Hiperfunción: 3. Prolactinoma

1. HIPÓFISIS

• Común en mujeres en edad fértil • Tratamiento suele restaurar la fertilidad • Microadenomas: seguimiento sin tratamiento, en base a síntomas clínicos • Macroadenomas: planear gestación tras el control de crecimiento tumoral. Seguimiento estrecho vs tratamiento con sgonistas dopaminérgicos. • Para minimizar riesgos fetales, si necesario ag dopa, iniciarlo tras 1º trim. • Tener en cuenta la duración del tratamiento pregestational • No necesarias RM/PRL periódicas • Lactancia permitida, pero si ag dopa pueden afectarla

PRL axis during

pregnancy

2. Hiperfunción: 3. Prolactinoma

1. HIPÓFISIS

Micros

Macros

2. Hiperfunción: 3. Prolactinoma

1. HIPÓFISIS

2. Hiperfunción: 4. TSHoma, Gonadotropinoma

1. HIPÓFISIS

Raros. Diagn tardío. Requieren seguimiento estrecho para evitar síntomas compresivos • TSHoma (tirotropinoma): Cirugía transesdenoidal. Puede ser útil Octreótido • Diagnóstico diferencial resistencia a hormonas tiroideas (crecimiento normal de hipófisis en embarazo puede ser mal interpretada como tumor). • Gonadotropinomas: muy raros en mujeres en edad fértil. Reportados pocos embarazos • Posible hiperstimulación ovárica • Pueden responder a bromocriptina vía D2R, demonstrada en estos adenomas. • Con bromocrip puede normalizar tamaño ovárico, posible concepción espontánea

TRH–thyrotropin axis during pregnancy:

2. TIROIDES

2. TIROIDES

2. TIROIDES

1. Fisiología en embarazo 2. Hipofunción: 1. Hipotiroidismo 3. Hiperfunción 1. Hipertiroidismo 4. Nódulos tiroideos/cáncer

Thyroid 2017 Jan 6.

2. TIROIDES 1. Fisiología en embarazo

----Aumento de:

1. Aclaramiento renal

Yodo, necesidades

2. TBG

3. hCG en 1º trimestre

4. T4, T3, y degradación

(deionidasa placentaria)

----Paso transplacentario

HT: dependencia fetal 1ºt

----Si Ac+: T4 desciende

Cambios en la fisiología tiroidea

durante el embarazo

2. TIROIDES 1. Fisiología en embarazo

Necesidades de yodo • Guías 2017: No más de 500 mcg/d. Máx 1100

• Guías 2017: EVITAR EXCESO por efecto Wolff-Chaikoff: Inhibición síntesis HT

2. TIROIDES 1. Hipofunción

1. Frecuencia: oscila entre 0,8 y 2% de todas las gestaciones.

2. Efectos adversos: Preeclampsia, HTA, desprendimiento de placenta, parto pretérmino, bajo peso al nacer, cesáreas, morbi-mortalidad neonatal, alteraciones cognitivas y neuropsicológicas, y hemorragia postparto

3. Screening: Selectivo/universal

4. Tratamiento: Aumento fijo de dosis (30-50%)/ personalizada.

5. Autoinmunidad +: aumento abortos y partos pretérmino (menor respuesta tiroidea a hcG en AC). Tratamiento revierte riesgo p pret

Guías 2011

Guías 2017

Grupo total Hipo 1º

Graves/bocio tratado

Cáncer de

tiroides

Terapia supresora de TSH en cáncer

2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum

Recommendation 97. All patients seeking pregnancy, or newly pregnant, should undergo clinical evaluation. If any of the following risk factors are identified, testing for serum TSH is recommended. 1. A history of hypo/hyperthyroidism or current symptoms/signs of thyroid dysfunction 2. Known thyroid antibody positivity or presence of a goiter 3. History of head or neck radiation or prior thyroid surgery 4. Age >30 years 5. Type 1 diabetes or other autoimmune disorders 6. History of pregnancy loss, preterm delivery, or infertility 7. Multiple prior pregnancies ( 2) 8. Family history of autoimmune thyroid disease or thyroid dysfunction 9. Morbid obesity (BMI 40 kg/m2) 10. Use of amiodarone, lithium, or recent administration of iodinated radiologic contrast 11. Residing in an area of known moderate to severe iodine insufficiency (Strong recommendation, Moderate quality evidence)

FIGURE 1. TESTING FOR THYROID DYSFUNCTION IN

PREGNANCY

2. TIROIDES 2. Hiperfunción

1. Frecuencia: 1/500-1000 gest.

2. Causa: Graves, BMN, nódulo tóxico, tirotoxicosis gestacional, tiroiditis, coriocarcinoma.

3. Formas de presentación: debut en embarazo, en tto con antitiroideos en concepción, recaída tras remisión, post-I131, o tratamiento supresor.

4. Efectos adversos: Preeclampsia, HTA, parto pret, fallo card, desp plac

5. Tratamiento: Guías 2011: PTU 1º + MM 2º-3º + PTU Lactancia.

Guías 2017: PTU 1º. Lactancia PTU o MM a dosis bajas

• Guías 2017 se abstienen de aconsejar

cambio a MM tras sem 16 (Rec 47)

Lactancia • Dosis mínima

PTU o MM

• Dejan de aconsejar mejor PTU

Patil-Sisodia and Mestman. Endocr Prac. 2010

Guías 2017 se abstienen de aconsejar cambio a MM tras sem 16 (Rec 47)

Lactancia: Dosis

mínima PTU/MM

2. TIROIDES 3. Nódulos /Cáncer

1. 3-15% de mujeres embarazadas tienen nódulos tiroideos.

2. Aumento de tamaño en embarazo, retornan a tamaño previo tras parto.

3. Incidencia de nódulos malignos: 0-50%, la mayoría papilares.

4. CPT: no diferencias pronóstico vs no gestantes. Retrasar cirugía al postparto no afecta pronóstico.

6. No aumento riesgo materno ni fetal asociado a cirugía 2º trim.

7. PAAF en nódulos > 1 cm, si TSH no suprimida

8. En general, no interrumpir gestación ante PAAF maligna o crecimiento rápido

9. Si PAAF ca bien diferenciado sin enfermedad avanzada: operar 2º trim vs diferir cirugía al postparto. ¿Medular/anaplásico?

10. Si se aplaza cirugía dosificar T4 para lograr TSH suprimida pero detectable, en cáncer tratado o PAAF sospechosa.

11. NO I-131 a mujeres en lactancia. Posponer embarazo 6-12 meses tras I-131.

2. TIROIDES y Gestación Conclusiones

1. En gestación aumenta: aclaramiento renal de yodo, TBG, hCG 1º trim, T4, T3 y degrad. Paso transplacentario de T4. 2. Prev hipotiroidismo materno + 2%. Mayor riesgo: parto pretérm, desp placent, muerte fetal, retraso cognitivo. 3. Mantener TSH preconcepcional. 1º trim no > de 2,5 si Ac + Aconsejable TSH no > 3 en el 2º y 3º. Incremento + 30% de dosis pre-embarazo. HT/2-4 sem 1ª ½ y luego/4-8 semanas. 4. Metimazol en 1º trim: aplasia cutis, embriopatía específica (atresia coanal, esofágica, atelia). PTU: fallo hepático fulminante (2º-3º trim). 5. Hipertiroidismo: PTU en 1º trim. Lactancia PTU/MM dosis bajas. 6. Nódulos tiroideos en 3-5% de gestantes, mayor % a mayor nº de embarazos. Nuevos en 20% de gest. Crecen en embarazo, regresan después. 7. Incidencia de cáncer: 0-50%. Más frecuente ca papilar 8. PAAF en nódulos > 1 cm. Si no benigna plantear esperar vs cirugía 2º trim. 9. Aceptado tto supresor TSH. 10. No I-131 hasta 6-12 meses postparto ni en lactancia.

1. Hipofunción 2. Hiperfunción

3. PARATIROIDES

PARA

• • • •

EVOLUCIÓN DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

CASO CLÍNICO: HIPERPARATIROIDISMO

Semana 18 gestación

Semana 21+4 gestación

CURACIÓN

3. PARATIROIDES

HIPERPARATIROIDISMO EN EL EMBARAZO: SERIE DE 3 CASOS Comunicación Congreso SEEN Octubre 2016

Sánchez-Gallego Alonso y col. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Canarias (San Cristóbal de La Laguna)

Casos clínicos: mujeres gestantes de 34, 35 y 43 años con hipercalcemia por HPP diagnosticado entre 2008 y 2015, poradenoma paratiroideo detectado por pruebas de imagen (gammagrafía y ecografía cervical). -Se pautó ingesta hídrica y se remitieron a cirugía. -Una intervención quirúrgica programada, y otras 2 urgentes por hipercalcemia en torno a 14 mg/dl, todas en 2º trimestre (semana 13-15). -Resección del adenoma paratiroideo sin incidencias, con disminución de la PTH intraoperatoria y normalización de la calcemia postquirúrgica. -Embarazos normales, sin complicaciones maternofetales. -Partos vaginales en los 3 casos, PRN peso en torno a 2800-3000 g y Apgar 9/9.

1. Hipofunción: 1. Insuficiencia adrenal 2. Hiperplasia adrenal congénita

Síndrome de Cuhing: -Diagnóstico complicado en embarazo -Más frecuente origen adrenal -Adrenalectomía (si preciso) en 2º trim. -Tratamiento médico: metopirona (pero puede empeorar HTA, preeclampsia). -Solo si intolerancia ketoconazol (efecto antiandrogénico por inhibición aromatasa) -Mitotane contraindicado (teratogénico)

4. ADRENALES

2. Hiperfunción 1. Síndrome de Cushing 2. Hiperaldosteronismo 3. Feocromocitoma (raros)

-Ajuste CC hidrocortisona -Pauta de estrés (actocortina) en parto

GRACIAS!

Beatriz Lecumberri Santamaría