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Alumna: Ángela Bravo Lendínez
Tutora: Mónica Hernández López Dpto: Psicología Evolutiva y de la Educación
Tutor: Miguel Rodríguez Valverde Dpto: Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico
Junio, 2017
Terapia de Aceptación y Compromiso para la mejora de la adherencia terapéutica
en hipertensión arterial: un diseño de caso único
Trabajo Fin de Máster
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 2
ÍNDICE
Resumen ........................................................................................................................................ 5
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 6
Hipertensión arterial .................................................................................................................. 6
Factores de riesgo ...................................................................................................................... 9
Intervenciones psicológicas en HTA ....................................................................................... 10
Las Terapias de Tercera Generación ....................................................................................... 11
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) .................................................................... 12
Trastorno de evitación experiencial (TEE) ......................................................................... 14
Aportación de las terapias de Tercera Generación al tratamiento de la HTA ..................... 16
Justificación del estudio .......................................................................................................... 16
OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL ESTUDIO ............................................................................ 17
Objetivos ................................................................................................................................. 17
Hipótesis .................................................................................................................................. 17
METODOLOGÍA ....................................................................................................................... 17
Diseño ..................................................................................................................................... 17
Participante .............................................................................................................................. 18
Terapeuta ................................................................................................................................. 19
Aparatos e instrumentos de evaluación ................................................................................... 19
Procedimiento ......................................................................................................................... 21
RESULTADOS ........................................................................................................................... 25
Autorregistros .......................................................................................................................... 25
Instrumentos de autoinforme ................................................................................................... 29
Fiabilidad interjueces .............................................................................................................. 30
DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 30
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 34
ANEXOS..................................................................................................................................... 41
Anexo 1. Autorregistro para la medida de la presión arterial.................................................. 41
Anexo 2. Autorregistro de malestar y acciones valiosas. ........................................................ 42
Anexo 3. Autorregistro de estilo de vida saludable ................................................................. 43
Anexo 4. Instrucciones para la automedida de la presión arterial. .......................................... 44
Anexo 5. Consentimiento informado. ..................................................................................... 45
Anexo 6. Índice de tablas y figuras ........................................................................................... 3
Anexo 7. Índice de abreviaturas y siglas ................................................................................... 4
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 3
Índice de tablas y figuras
Tabla 1. Clasificación de la presión arterial……………………………………..……..7
Tabla 2. Reducción de PA sistólica en función de los cambios introducidos en el
cuidado de la salud …………………………………………………………………….9
Tabla 3. Objetivos y estrategias utilizadas en cada sesión de intervención ………...…24
Figura 1. Modelo Hexaflex ………………………………………………………....…14
Figura 2. Relación entre EE, afectividad negativa y riesgo cardiovascular ………...…15
Figura 3. Esquema de temporalización de la intervención ………………………….…18
Figura 4. Puntuaciones en PAS ………………………………………………………..26
Figura 5. Tendencia en puntuaciones de PAS …………………………………………26
Figura 6. Puntuaciones en PAD ……………………………………………………….26
Figura 7. Tendencia en puntuaciones de PAD ……………………………………...…26
Figura 8. Puntuaciones en malestar o preocupación ………………………………..…27
Figura 9. Tendencia en puntuaciones de malestar o preocupación ……………………27
Figura 10. Puntuaciones en acciones valiosas diarias …………………………………28
Figura 11. Tendencia en puntuaciones de acciones valiosas diarias …………………..28
Figura 12. Puntuaciones en cuidado de la dieta……………………………………..…28
Figura 13. Tendencia en puntuaciones de cuidado de la dieta ………………………...28
Figura 14. Puntuaciones en ejercicio físico…………………………………………….29
Figura 15. Tendencia en puntuaciones en ejercicio físico …………………………..…29
Figura 16. Comparación de puntuaciones pre y postratamiento en instrumentos de
autoinforme …………………………………………………...……………………….30
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 4
Índice de abreviaturas y siglas
ACT: Terapia de Aceptación y Compromiso
cmHg: Centímetros de mercurio
EE: Evitación experiencial
HPA: Eje hipotalámico-pituitario-adrenal
HTA: Hipertensión arterial
HTA-E: Hipertensión arterial esencial
IMC: Índice de masa corporal
mmHg: Milímetros de mercurio
OMS: Organización Mundial de la Salud
PA: Presión arterial
PAD: Presión arterial diastólica
PAS: Presión arterial sistólica
SNS: Sistema Nervioso Simpático
TCC: Terapia Cognitivo Conductual
TEE: Trastorno de evitación experiencial
TMR: Teoría del Marco Relacional
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Resumen
La hipertensión arterial se define como una elevación crónica de los niveles de presión arterial, superiores a 140/90 mmHg. En España tiene una prevalencia aproximada del 35%, y está prevista que aumente en los próximos años. Es considerada el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y renal, aumentando la mortalidad y comorbilidad asociada. El principal responsable del fracaso en el control de la presión arterial es la falta de adherencia terapéutica. De forma reciente ha comenzado a ser abordada desde ACT y mindfulness. Estas Terapias de Tercera Generación, que ya han demostrado éxito en otros problemas de salud, pueden ofrecer una alternativa a las intervenciones propuestas hasta la fecha. Por ello, en este estudio se plantea una intervención breve de ACT con elementos de mindfulness para la mejora de la adherencia terapéutica en un caso de hipertensión arterial. Se llevó a cabo un diseño de caso único de tipo AB con aleatorización del cambio de fase. Los resultados, aunque no alcanzan los niveles de significación, muestran aumento en el control de la dieta y realización de ejercicio físico; y disminución de la presión arterial, evitación experiencial y afectividad negativa. Es necesario llevar a cabo más investigaciones en esta línea que apoyen los resultados encontrados. Palabras clave:hipertensión arterial, adherencia terapéutica, ACT, mindfulness
Abstract
Hypertension is defined as a chronic elevation of blood pressure levels above 140/90 mmHg. In Spain it has a prevalence of approximately 35%, and is expected to increase in the coming years. It is considered the main risk factor for the development of cardiovascular and renal disease, increasing mortality and associated comorbidity.The main reason for failure in blood pressure control is the lack of therapeutic adherence. Recently it has begun to be approached from ACT and mindfulness. These Third Wave Therapies, which have already shown success in other health problems, may offer an alternative to the interventions proposed to date. Therefore, in this study we propose a brief intervention of ACT with elements of mindfulness for the improvement of therapeutic adherence in a case of hypertension.A single case design of type AB with randomization of the phase change was carried out. The results, although they do not reach the levels of signification, show increase in the control of the diet and physical exercise; and decline of blood pressure, experiential avoidance and negative affectivity. It is necessary to carry out more research in this line that supports the results found. Keywords:hypertension, therapeutic adherence, ACT, mindfulness
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INTRODUCCIÓN
Hipertensión arterial El control y manejo de la hipertensión arterial (HTA) es un importante desafío de
salud pública a nivel mundial dada su alta frecuencia y los riesgos concomitantes
asociados. Se ha identificado como uno de los factores de riesgo más importantes de la
enfermedad cardiovascular y renal (Coca et al., 2007; Whelton, 1994). La enfermedad
cardiovascular comprende un conjunto de trastornos que afectan al sistema circulatorio
y al corazón, entre los que se incluyen la enfermedad coronaria y sus complicaciones
asociadas, como la angina de pecho, el infarto de miocardio, el fallo cardíaco y los
trastornos cerebrovasculares (Fernández-Abascal, Martín y Domínguez, 2003; WHO-
ISH, 1999). De esta forma, se ha encontrado que la mortalidad por enfermedad
coronaria, infarto de miocardio y muerte súbita es más frecuente en personas con HTA,
así como el riesgo de padecer infarto cerebral aterotrombótico, siendo diez veces más
frecuente respecto al riesgo en normotensos (Fernández-Abascal, 1993). Es considerada
por tanto como el principal factor de riesgo de mortalidad y ocupa el tercer lugar como
causa de discapacidad a lo largo de la vida (Ezzati et al., 2002).
La HTA es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una
elevación crónica en los niveles de presión arterial (PA); situando dichos niveles en
valores medios iguales o superiores a 140 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS)
y de 90 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD), en personas que no estén
tomando medicación antihipertensiva (De la Sierra, et al., 2008; WHO-ISH, 1999). La
PAS o máxima, se corresponde con la presión que ejerce la sangre al fluir por las
arterias, y es más susceptible de variación. La PAD o mínima, está determinada por la
resistencia que los vasos sanguíneos ejercen durante el movimiento diastólico o de
reposo del corazón (Fernández-Abascal, 1993). Ambos parámetros interactúan entre sí,
de forma que, por ejemplo, “un aumento de las resistencias reducen el retorno venoso
y, por tanto, el volumen del latido y la salida cardiaca; y al contrario, una disminución
de las resistencias aumenta la salida cardiaca” (Fernández-Abascal, 1993, pág. 7).
Para la medida de la presión arterial se utiliza un parámetro de presión expresado en
milímetros de mercurio (mmHg), aunque en nuestro país a menudo se expresen las
determinaciones en centímetros de mercurio (cmHg) (Fernández-Abascal, 1993).
La OMS (1999) establece, además de los puntos de corte para el diagnóstico de
hipertensión, una clasificación que distingue tres grados de hipertensión, así como tres
niveles dentro de la normotensión, tal y como se recogen en la Tabla 1.
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 7
Tabla 1 Clasificación de la presión arterial (adaptado de WHO-ISH, 1999) Categoría Óptima
PAS (mmHg) < 120
PAD (mmHg) < 80
Normal 120-129 80-84 Normal-alta 130-139 85-89 HTA grado 1 140-159 90-99 HTA grado 2 160-179 100-109 HTA grado 3 ≥ 180 ≥ 110 HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90
La HTA puede ser clasificada además en función de su etiología, distinguiéndose de
esta forma la HTA esencial (HTA-E) y la HTA secundaria. En la HTA-E no existe una
causa orgánica identificable, es por tanto un trastorno de carácter funcional, en el que
intervienen diversos factores (biológicos, emocionales, hábitos de salud, estrés…). Este
tipo de HTA es el más frecuente, representando el 90-95% del total de incidencia de
HTA. Por su parte, la HTA secundaria es consecuencia de un fallo o daño orgánico
(problemas renales, vasculares, tiroides…) (Fernández-Abascal, 1993).
La HTA tiene una alta prevalencia, especialmente en países industrializados,
afectando aproximadamente al 30% de la población; aunque se han encontrado tasas
más altas en Europa (44%) respecto a EEUU (28%) o Canadá (27%) (Wolf-Maier et al.,
2003). En España su prevalencia en adultos es de aproximadamente un 35%,
aumentando al 40% en edades medias y llegando al 68% en mayores de 60 años, por lo
que afecta a alrededor de 10 millones de personas en nuestro país (Banegas et al., 1998).
Respecto al sexo, existe una mayor prevalencia en hombres hasta los 40-45 años, edad a
partir de la cual las cifras se igualan, e incluso llega a ser más prevalente en mujeres a
partir de los 50-55 años (Suárez y Gabriel, 2000 citado en Magán, 2010). Cabe destacar
que las consultas por PA elevada son las más frecuentes en atención primaria,
representando el 18% de las consultas por problemas crónicos, lo que supone entre el
2,6% y el 3,9% del coste total sanitario en nuestro país (Suárez y Gabriel, 2000 citado
en Magán, 2010).
Para el tratamiento de la HTA se han utilizado tradicionalmente fármacos
antihipertensivos tales como diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECA
(inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina) y ARA-II (antagonistas de los
receptores de la angiotensina II) (De la Sierra et al., 2008). El tratamiento también
incluye la modificación de factores de riesgo, tales como sedentarismo, tabaquismo,
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consumo de sal, etc. que desarrollaremos más adelante. Sin embargo, a pesar de los
avances en los últimos años para la identificación de la HTA y situaciones de riesgo
(Banegas et al., 2005) sigue existiendo gran variabilidad en cuanto a la adherencia
terapéutica, siendo mayor para la medicación que para la adquisición de hábitos
saludables (Vinaccia et al., 2006). Así, respecto al tratamiento farmacológico se
encuentran tasas de incumplimiento entre el 7% y el 66%, 45% en el caso de España
(Márquez Contreras et al., 2006). Cuando se tiene en cuenta además la realización de
actividad física, dicho incumplimiento asciende al 70-80%; e incluso al 90% al tener en
cuenta modificaciones en la dieta, ingesta de alcohol y consumo de sal (Banegas et al.,
2002). Cabe resaltar que la HTA es una enfermedad asintomática, en la que el
tratamiento farmacológico no se dirige a su alivio, sino al control de la PA (Hirschberg,
Donatti, Rijana y Selan, 2014), por lo que puede resultar difícil para los pacientes
percibir los beneficios del mismo, y con ello reducir el cumplimiento médico (Granados
y Gil Roales-Nieto, 2005). De hecho, “la falta de adherencia ha sido identificada como
el principal responsable del fracaso en el logro del control de la tensión arterial”
(Granados y Gil Roales-Nieto, 2005). Entre los factores asociados a la no adherencia al
tratamiento médico se encuentran ser fumador o exfumador, presentar depresión o
tristeza durante dos o más semanas durante el último año, comer comida rápida dos o
más veces por semana y la juventud (Aggarwal y Mosca, 2010).
Estos datos muestran el desafío y la necesidad de desarrollar nuevas vías de control y
manejo de la HTA que aumenten la adherencia terapéutica y con ella mejoren los
niveles de PA de las personas afectadas. Es en este escenario donde cobra especial
importancia el desarrollo de intervenciones psicológicas que promuevan un mejor
cumplimiento médico y el control de los factores de riesgo asociados. El primer trabajo
de intervención psicológica para el tratamiento de la hipertensión fue desarrollado por
Jacobson en 1939 (citado en Fernández-Abascal, 1993). En dicho estudio se evaluó el
efecto de su relajación muscular progresiva sobre la presión arterial, obteniéndose
resultados esperanzadores, lo que alentó la creciente investigación en técnicas
psicológicas para abordar esta problemática. La mayoría de trabajos se han orientado al
manejo de distintos factores de riesgo, por lo que será interesante abordarlos en primer
lugar.
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Factores de riesgo La HTA tiene un origen multicausal. En su desarrollo y mantenimiento están
implicados diversos factores de riesgo, que pueden dividirse en factores biológicos
clásicos, factores comportamentales de riesgo asociado y factores psicológicos.
(Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Casado, y Escalona, 1994; WHO-ISH, 2003, 1999).
Dentro de los factores biológicos clásicos podemos distinguir los modificables y los
no modificables. Los factores de riesgo no modificables incluyen la edad, el sexo y los
antecedentes familiares (WHO-ISH, 2003). Respecto a los factores biomédicos
modificables encontramos el sobrepeso, la obesidad, los trastornos lipídicos y la
diabetes (De Simone, 2006).
En cuanto a los factores comportamentales de riesgo, se ha establecido el patrón de
alimentación, el consumo de alcohol, el consumo de tabaco y el sedentarismo (WHO-
ISH, 2003). Tiene especial importancia la modificación de estos factores relacionados
con el estilo de vida, pues se han encontrado reducciones en los niveles de PA tal y
como se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2 Reducción de PA sistólica en función de los cambios introducidos en el cuidado de la salud (Chobanian et al., 2003 citado en De la Sierra, 2008)
Cambio Recomendación Reducción estimada de la PA sistólica
Reducción de peso Mantener el peso ideal (IMC: 20-25) Entre 5 y 20 mmHg por una reducción de 10 kg de peso
Restricción del consumo de sal
Reducir la ingesta a cifras por debajo de 6 g de sal/día
2-8 mmHg
Moderación en el consumo de alcohol
Limitar el consumo por debajo de 210 g/semanales (30 g/día) en varones y 140 g/semanales (20 g/día) en mujeres
2-4 mmHg
Adopción de la dieta DASH (similar a dieta mediterránea)
Dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos desnatados con reducción de la grasa total y especialmente la saturada
8-14 mmHg
Ejercicio físico Práctica habitual (al menos 5 días a la semana) de ejercicio aeróbico
4-9 mmHg
Por último, en relación a los factores psicológicos cabe destacar la afectividad
negativa y los efectos del estrés sobre el sistema cardiovascular. Se ha encontrado que la
afectividad negativa, incluyendo ansiedad y depresión, predice el desarrollo de
hipertensión (Jonas y Lando, 2000). Además la depresión estaría implicada en el
desencadenamiento de eventos cardiovasculares, así como en el aumento de mortalidad
(Brown, Barton y Lambert, 2009; Blumenthal et al., 2003). Por otro lado, las personas
con hipertensión tienden a presentar mayor predisposición a experimentar ira, y cuando
se enfadan no suelen mostrar sus sentimientos, reprimiéndolos (Miguel-Tobal, Casado,
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Cano-Vindel y Spielberger, 1997). Con respecto a los efectos del estrés sobre el sistema
cardiovascular se ha demostrado que tiene un papel significativo en el desarrollo de la
HTA, a través de la activación crónica del Sistema Nervioso Simpático (SNS) (Snieder
et al., 2002). De hecho, una característica de las personas con HTA es que presentan un
patrón de activación autonómica estereotipado, caracterizado por una extremada
activación del SNS (Fernández-Abascal, 1993).
Intervenciones psicológicas en HTA Las intervenciones psicológicas en el ámbito de la HTA se han dirigido
principalmente a las conductas que incrementan la vulnerabilidad cardiovascular.
Siguiendo a Fernández-Abascal et al. (2003), podemos clasificar dichas intervenciones
según estén orientadas a modificar hábitos y estilos de vida (dieta, obesidad
sedentarismo, consumo de tabaco), factores psicosociales (estados depresivos o
manifestaciones emocionales negativas, tales como ira, ansiedad y hostilidad), control
sobre las funciones cardiovasculares, o mejora de la adherencia terapéutica. Por lo
general, las intervenciones que se han llevado a cabo son paquetes multicomponente
que abordan en el mismo tratamiento distintos aspectos. En cuanto a las técnicas
psicológicas utilizadas, encontramos que respecto al cambio en el estilo de vida se ha
utilizado principalmente la recomendación médica. En relación a los factores
emocionales se ha empleado Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y entrenamiento en
manejo de estrés. En el control sobre los parámetros cardiovasculares, las
intervenciones se han servido de técnicas como el biofeedback, el entrenamiento en
relajación y la meditación trascendental. Finalmente, para mejorar la adherencia al
tratamiento, se ha recurrido a medidas educativas, técnicas cognitivas y de modificación
de conducta.
En estudios de revisión (Flores-Valdez, León-Santos, Vera-Hernández y Hernández-
Pozo, 2013; Labiano y Brusasca, 2002; Linden, 2000; Molerio y García, 2004) se ha
encontrado que el tratamiento psicológico es, en general, superior a la situación de
tratamiento únicamente farmacológico. En cuanto a la efectividad, la TCC se muestra
superior a intervenciones conductuales y de prevención médica primaria. Cabe resaltar
que en estos estudios de revisión no se incluyen Terapias de Tercera Generación que se
vienen utilizando en los últimos años en el abordaje de problemas de salud y que están
demostrando su efectividad en el tratamiento de la HTA. Las técnicas de Tercera
Generación que se están empleando en el tratamiento psicológico de la HTA son el
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entrenamiento en mindfulness y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). La
eficacia del entrenamiento en mindfulness ha sido investigada en numerosos estudios,
consiguiendo buenos resultados en la reducción de los niveles de PA (entre otros
Brown, Gregoski, Tingen, Barnes y Treiber, 2014; De la Fuente, Franco y Salvador,
2010; Hughes et al., 2013; Nejati, Zahiroddin, Afrookhteh, Rahmani y Hoveida, 2015;
Palta et al., 2012). En cuanto a ACT solo se han realizado hasta el momento dos
estudios sobre su eficacia en HTA (Goodwin, Forman, Herbert, Butryn y Ledley, 2012;
Spatola et al., 2014). Los resultados obtenidos son prometedores, consiguiéndose una
mejora en la adherencia al tratamiento, con cambios en el estilo de vida, dieta y
ejercicio físico.
Las Terapias de Tercera Generación En los últimos años han surgido un gran número de terapias psicológicas desde la
aproximación conductual. La Terapia de Conducta, desde sus orígenes hasta la
actualidad, se ha caracterizado por su rigor científico y por estar basada en los
principios del aprendizaje validados de forma empírica (Mañas, 2007).
Hayes (2004) ha llevado a cabo una clasificación de las distintas terapias de conducta
en tres “olas” o generaciones. La “Primera Ola” surge a mediados del siglo XX en
oposición al modelo psicoanalítico imperante. Cabe destacar a autores como Watson,
considerado “padre” del conductismo y Skinner, creador del conductismo radical. Como
alternativa plantearon basar la teoría y la práctica psicológica en los principios del
condicionamiento y del aprendizaje. Entre las variables objeto de estudio consideraron
el reforzamiento y el control discriminativo de determinados estímulos. A pesar del
avance que supuso esta primera generación de terapias, se continuaba encontrando
dificultad para abordar determinados problemas psicológicos, además de obviar el papel
de la cognición por completo. En contraposición a estas limitaciones surgen en la
década de los 60 las llamadas “Terapias de Segunda Generación” que se refieren, en su
mayoría, a “Terapias Cognitivo-Conductuales”. Ahora el interés se traslada a los
eventos cognitivos, considerándolos causa directa del comportamiento, por lo que la
intervención irá dirigida a modificarlos, eliminarlos o reducirlos. El paradigma
cognitivo-conductual ha generado gran cantidad de modelos sobre cómo el
comportamiento humano es influido por variables cognitivas. Se han incluido en
ocasiones conceptos ambientales, pero siempre otorgando a la cognición un papel
protagonista en la predicción de la conducta. Aunque este paradigma ha generado una
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gran cantidad de hallazgos replicables sobre el funcionamiento humano, no siempre
permite prevenir o mejorar los problemas conductuales (Biglan y Hayes, 1996). Es en
este contexto en el que surgen las “Terapias de Tercera Generación” basadas en el
contextualismo funcional (Biglan y Hayes, 1996). El principal objetivo de esta filosofía
es predecir e influir sobre el comportamiento sirviéndose de las claves contextuales
implicadas. Entiende los eventos de forma holística, como un todo, y es sensible al
papel del contexto para la comprensión y análisis de la función dicho evento. Se
produce un cambio de paradigma, pues el objetivo de las intervenciones ya no será
eliminar, cambiar o alterar los eventos privados como en la generación anterior; si no
que se centrará en “alterar la función psicológica del evento a través de la alteración
de los contextos verbales en los que resultan problemáticos”(Luciano, Valdivia,
Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006), mediante la instauración de repertorios amplios,
flexibles y efectivos.
El grupo de “Terapias de Tercera Generación” incluye, siguiendo a Mañas (2007), la
Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy o ACT),
la Psicoterapia Analítica Funcional (Functional Analytic Psycotherapy o FAP), la
Terapia Dialéctica (Dialectical Behavior Therapy o DBT), la Terapia Integral de Pareja
(Integrative Behavioral Couples Therapy o IBCT) y la Terapia Cognitiva Basada en
Mindfulness para la depresión (Mindfulness-Based Cognitive Therapy o MBCT).
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
De todas las terapias mencionadas cabe destacar ACT por ser más completa y estar
basada en una moderna teoría cuyo objeto es el estudio del lenguaje y la cognición
humana, se trata de la Teoría del Marco Relacional (TMR: Hayes, Barnes-Holmes y
Roche, 2001). La TMR entiende el lenguaje y la cognición como una forma de
aprendizaje relacional determinado por las contingencias. El aprendizaje relacional
permite responder a un estímulo en términos de otro sin haber tenido experiencia previa
con dicho estímulo gracias al establecimiento de relaciones que se hayan formado en la
historia entre ambos. Esto explicaría, por ejemplo, por qué se derivan estados de ánimo
y motivaciones sin haber tenido experiencia alguna directa que lo justifique (Luciano,
Valdivia, Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006). Una explicación más detallada de la TMR
queda fuera de los propósitos de este trabajo.
Para ACT todos los trastornos psicológicos tienen un elemento común caracterizado
por un patrón de funcionamiento o regulación verbal ineficaz, que se ha denominado
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evitación experiencial (EE) y que desarrollaremos más adelante. El objetivo de ACT no
es “cambiar o reducir los pensamientos, sensaciones o recuerdos molestos, sino que se
trata de alterar su función de modo que la reacción a estos eventos privados sea
flexible y el comportamiento, en cambio, sea regulado por los valores personales y no
por la literalidad del contenido de dichos eventos” (Luciano, Valdivia, Gutiérrez y
Páez-Blarrina, 2006). Para ello se sirve de metáforas, paradojas y ejercicios
experienciales. Las metáforas se dirigen a establecer una analogía del problema,
permitiendo cuestionar la lógica de dar razones como mecanismo de control de la
evitación. Las paradojas por su parte, muestran las trampas verbales y contradicciones
en que se encuentra inmersa la persona, y los ejercicios experienciales tratan, entre otros
propósitos, de promover la exposición a los eventos privados indeseados. Sirviéndose
de estos recursos se pretende generar las circunstancias para que el paciente discrimine
qué hace con sus eventos, cómo le ha ido y qué otra opción puede tomar. Como no
puede ser de otro modo, todo esto tendrá lugar en el ámbito de las interacciones entre la
conducta del paciente y la conducta del terapeuta (Luciano, Ruíz, Gil-Luciano y Ruíz-
Sánchez, 2016).
Los componentes esenciales de ACT se organizan en el llamado “Modelo Hexaflex”
(Hayes y Stroshal, 2004 citado en García Higuera, 2006), basado en la TMR. Dicho
modelo busca alcanzar la flexibilidad psicológica, incluyendo entre sus componentes la
aceptación, defusion, contacto con el momento presente, yo como contexto, valores y
acción comprometida (Figura 1).
Dos estudios de revisión (Hayes et al., 2004, 2006) han encontrado eficacia de
intervenciones ACT en gran diversidad de problemas, entre los que se encuentran abuso
de sustancias, dolor crónico, ansiedad, depresión, psicosis, tabaquismo, estrés laboral,
burnout, manejo de diabetes, ajuste al cáncer, autolesiones, TOC, tricotilomanía y
epilepsia. Las intervenciones ACT han mostrado ser efectivas para tratar distintos
aspectos psicológicos y comportamentales relacionados con la prevención y manejo de
enfermedades crónicas (Ruíz, 2010), incluida la reducción de la afectividad negativa y
la mejora de la adherencia médica. Además ha demostrado éxito en otros problemas de
salud, incluyendo atracones (Tapper et al., 2009), pérdida de peso (Lillis, Hayes,
Bunting y Masuda, 2009), actividad física (Butryn, Forman, Hoffman, Shaw y
Juarascio, 2011), y manejo de la enfermedad (Gregg et al., 2007). Se ha mostrado más
efectiva que las condiciones control, pero aún sería necesaria más investigación para
determinar si es superior a otros tratamientos psicológicos (Powers, Zum Vörde Sive
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 14
Vörding y Emmelkamp, 2009), si bien es cierto que se ha encontrado un mayor
mantenimiento de los resultados a largo plazo (Ruíz, 2010).
Figura 1. Modelo “Hexaflex” (adaptado de Hildebrant y Hayes, 2012)
Trastorno de evitación experiencial (TEE)
El Trastorno de Evitación Experiencial (TEE) se presenta como un diagnóstico
funcional alternativo a las clasificaciones topográficas y mecanicistas imperantes en la
actualidad (Mañas, 2007). La evitación experiencial (EE) se ha definido como una
incapacidad para estar en contacto con los eventos privados (emociones, pensamientos,
recuerdos, sensaciones corporales, etc.) y el consiguiente intento de alterar la forma y
frecuencia de dichos eventos, así como el contexto en el que ocurren (Hayes et al., 1999
citado en Hildebrant y Hayes, 2012). Irónicamente los intentos de evitación experiencial
a menudo aumentan la frecuencia o intensidad de los propios pensamientos y emociones
evitados. No quiere decir que las estrategias de evitación sean siempre perjudiciales,
pero sí cuando se convierten en patrones rígidos que reducen el repertorio para tratar
con el entorno, provocando costes para la vida de la persona. De esta forma, todas las
actuaciones irían dirigidas a eludir el malestar y obtener alivio inmediato, con el
consiguiente abandono de acciones cargadas de valor personal (Luciano, Valdivia,
Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006). La alternativa a la evitación es la aceptación, de
manera que cuando la regulación emocional ya no es el foco de la vida de la persona y
comienza a tener una vida más comprometida, paradójicamente
intentaban evitar tienden a moderarse (Blackledge y
sería una estrategia de intervención muy adecuada, pues actuaría reduciendo la EE por
medio de la aceptación de los eventos privados y el compromiso con acciones valiosas
para el individuo (Biglan, Hayes y
La EE puede aportar una explicación más parsimoniosa y pragmática
los pacientes deben hacer ante
del ajuste del estilo de vida que requiere el manejo de una enfermedad crónica
como una diátesis, una vulnerabilidad para desarrollar trastornos psicológicos ante los
estresores (Hildebrant y Hayes, 2012).
2006) confirman que la evitación experiencial correlaciona y en algunos casos
el afecto negativo, la preocupación y el estrés. Los estados de afectividad negativa
contribuyen a incrementar el riesgo cardiovascular, debido a sus efectos en las
conductas de salud, como la falta de adherencia (Aggarwal y Mosca, 2010) y a su
impacto en el sistema neuroendocrino y
ha encontrado que patrones de evitación experiencial influyen en el sistema nervioso
autónomo, en concreto dificultando la modulación parasimpática, con la consiguiente
hiperactivación simpática y del eje
implicados en la respuesta de estrés (Sharpley, 2002).
Figura 2. Relación entre EE, afectividad negativa y riesgo cardiovascular
Hayes, 2012)
A C T e n h i p e r t e n s i ó n
comienza a tener una vida más comprometida, paradójicamente las emociones
intentaban evitar tienden a moderarse (Blackledge y Hayes, 2001). En e
sería una estrategia de intervención muy adecuada, pues actuaría reduciendo la EE por
medio de la aceptación de los eventos privados y el compromiso con acciones valiosas
para el individuo (Biglan, Hayes y Pistorello, 2008).
La EE puede aportar una explicación más parsimoniosa y pragmática
los pacientes deben hacer ante diversas situaciones estresantes, por ejemplo en el caso
del ajuste del estilo de vida que requiere el manejo de una enfermedad crónica
como una diátesis, una vulnerabilidad para desarrollar trastornos psicológicos ante los
Hayes, 2012). Resultados de un estudio de metanálisis
2006) confirman que la evitación experiencial correlaciona y en algunos casos
el afecto negativo, la preocupación y el estrés. Los estados de afectividad negativa
mentar el riesgo cardiovascular, debido a sus efectos en las
conductas de salud, como la falta de adherencia (Aggarwal y Mosca, 2010) y a su
pacto en el sistema neuroendocrino y autonómico (Sharpley, 2002) (ver figura 2). Se
ha encontrado que patrones de evitación experiencial influyen en el sistema nervioso
autónomo, en concreto dificultando la modulación parasimpática, con la consiguiente
eractivación simpática y del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), ambos
implicados en la respuesta de estrés (Sharpley, 2002).
Relación entre EE, afectividad negativa y riesgo cardiovascular(adaptado de Hildebrant y
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 15
las emociones que se
. En este sentido ACT
sería una estrategia de intervención muy adecuada, pues actuaría reduciendo la EE por
medio de la aceptación de los eventos privados y el compromiso con acciones valiosas
La EE puede aportar una explicación más parsimoniosa y pragmática del ajuste que
, por ejemplo en el caso
del ajuste del estilo de vida que requiere el manejo de una enfermedad crónica. Actuaría
como una diátesis, una vulnerabilidad para desarrollar trastornos psicológicos ante los
metanálisis (Hayes,
2006) confirman que la evitación experiencial correlaciona y en algunos casos predice,
el afecto negativo, la preocupación y el estrés. Los estados de afectividad negativa
mentar el riesgo cardiovascular, debido a sus efectos en las
conductas de salud, como la falta de adherencia (Aggarwal y Mosca, 2010) y a su
(Sharpley, 2002) (ver figura 2). Se
ha encontrado que patrones de evitación experiencial influyen en el sistema nervioso
autónomo, en concreto dificultando la modulación parasimpática, con la consiguiente
adrenal (HPA), ambos
(adaptado de Hildebrant y
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 16
Aportación de las terapias de Tercera Generación al tratamiento de la HTA
Dada la relación entre EE, afectividad negativa y conductas de salud, varias
investigaciones han empezado a implementar intervenciones de ACT y mindfulness
para reducir los efectos de la EE en distintos problemas de salud relacionados con el
riesgo cardiovascular, y aumentar con ello la calidad de vida de los pacientes (Hayes,
2006). ACT puede reducir el riesgo cardiovascular y mejorar la regulación autonómica
a través de varios mecanismos (Hildebrant y Hayes, 2012): 1) reducción de la evitación
experiencial; 2) reducción de la autoconceptualización rígida; 3) clarificación de
valores; 4) reengancharse en planes valiosos. La EE se encuentra a la base de numerosas
conductas de riesgo para la salud cardiovascular, tal es el caso del consumo de sal,
comida hipercalórica o la no realización de ejercicio físico. En este sentido, las
actuaciones de ACT irán dirigidas a la definición de acciones valiosas y el compromiso
con el cuidado de la salud a pesar de los eventos privados incómodos que se puedan
presentar.
Respecto a las estrategias de mindfulness, se han asociado con reducciones en
presión sistólica y/o diastólica (Carlson, Speca, Faris, y Patel, 2007), además algunas
investigaciones han encontrado mayores mejorías en regulación autonómica respecto a
otras técnicas como la relajación (Ditto, Eclache, y Goldman, 2006; Hughes et al., 2013;
Zeidan, Johnson, Grodon, y Goolkasian, 2010).
Justificación del estudio
A la luz de la información expuesta y teniendo en cuenta los buenos resultados
obtenidos por las intervenciones ACT en distintos problemas de salud, y en concreto, en
los dos estudios mencionados sobre HTA (Goodwin, Forman, Herbert, Butryn y Ledley,
2012; Spatola et al., 2014), se ha considerado interesante plantear este estudio. Se
propone una intervención psicológica desde la perspectiva de ACT e incluyendo
algunos elementos de mindfulness para la mejora de la adherencia terapéutica en un
caso de HTA, que desarrollaremos más adelante. Como mencionamos anteriormente, la
principal dificultad que encuentran estos pacientes es precisamente adoptar un estilo de
vida saludable, pues subjetivamente no observan mejorías ni empeoramiento en su
salud. En este sentido, ACT puede aportar una nueva perspectiva que ayude a mejorar la
adherencia y que no haya sido contemplada desde las intervenciones conductuales y
congnitivo-conductuales previas.
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 17
OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
Objetivos
La intervención propuesta en el presente estudio persigue los siguientes objetivos:
1) Promover la adherencia terapéutica para mejorar el manejo de la HTA y el
cuidado de la salud.
2) Intervenir sobre variables psicológicas relacionadas con el riesgo
cardiovascular (EE, depresión, ansiedad, ira).
3) Promover las acciones dirigidas a valores y una vida comprometida.
Hipótesis
En base a los objetivos mencionados se plantean las siguientes hipótesis:
Hipótesis 1: La intervención mejorará la adherencia terapéutica a un estilo de vida
saludable (aumento de actividad física y control de la dieta medidas mediante
autorregistros diarios).
Hipótesis 2: La intervención aumentará la tolerancia al malestar y las acciones
dirigidas a valores (medidas mediante autorregistros diarios).
Hipótesis 3: La intervención mejorará los niveles de evitación experiencial medida a
través del cuestionario AAQ-II.
Hipótesis 4: La intervención disminuirá la afectividad negativa (ansiedad, depresión,
ira) evaluada a través de los cuestionarios STAI, BDI-II, STAXI-2.
Hipótesis 5: La intervención mejorará los niveles de PA de manera indirecta gracias
al aumento de la adherencia terapéutica y la mejora de las variables psicológicas
mencionadas.
METODOLOGÍA
Diseño
Para llevar a cabo la intervención se utilizó una metodología de caso único, con
diseño de fase simple o tipo AB. Se establecieron un total de 30 observaciones (figura
3) y se aleatorizó el momento temporal para el cambio de fase. De esta forma, se obtuvo
una duración de la fase A (línea base) de 11 observaciones, situándose el cambio a la
fase B (intervención) para la sesión 12, por tanto esta fase quedó formada por 19
observaciones.
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 18
La variable independiente que se introdujo fue la intervención basada en ACT con
elementos de mindfulness. Las variables dependientes analizadas fueron las siguientes:
1) Presión arterial sistólica y diastólica medida a través de un tensiómetro de brazo
modelo OMRON MX3 PLUS y recogida diariamente en un autorregistro.
2) Tolerancia al malestar y acciones valiosas emprendidas, medidas a través de un
autorregistro diario.
3) Estilo de vida saludable, registrado a través de un autorregistro diario de control
de la diera y realización de ejercicio físico
4) Flexibilidad psicológica evaluada con el cuestionario AAQ-II.
5) Afectividad negativa, incluyendo depresión, ansiedad e ira; y evaluadas a través
de los cuestionario BDI-II, STAI, STAXI-2, respectivamente.
Durante todo el proceso se tomaron medidas con los autorregistro de “malestar y
acciones valiosas”, “estilo de vida saludable” y “medida de la presión arterial”. Además
se tomaron medidas pre y postratamiento con los instrumentos de autoinforme
previamente mencionados. La medida pretratamiento se llevó a cabo coincidiendo con
la sesión 1 de observación, y la medida postratamiento se tomó una semana tras la
finalización de la fase B.
Figura 3. Esquema de temporalización de la intervención
Participante
El participante es un hombre de 57 años diagnosticado de HTA desde que tenía
aproximadamente 34 años. Desde que fue diagnosticado toma medicación para
controlarla, en concreto un comprimido diario de Valsartán/Hidroclorotiazida
Farmalider 320 mg/12,5 mg. A pesar del cumplimiento farmacológico sus niveles de
PA a menudo alcanzan cifras superiores a 140/90mmHg. Tiene un peso de 100kg y una
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 19
estatura de 185cm, lo que revela un índice de masa corporal (IMC) igual a 29,22
indicando la presencia de sobrepeso grado II.
Trabaja en una empresa multinacional, en un puesto de mando intermedio. Por su
trabajo viaja con frecuencia y pasa fuera de casa dos o tres días a la semana. La mayoría
de sus comidas las hace en restaurantes, por lo que le cuesta controlar lo que come.
También comenta que suele “picar” frutos secos y otras comidas “no recomendadas” en
momentos en que se encuentra más nervioso. Suele tomar alcohol a diario (2-3
cervezas) y café (3-4 tazas). Respecto al ejercicio físico, en ocasiones ha intentado
seguir el hábito de salir a andar pero le cuesta mantenerse constante y acaba dejándolo.
Pasa la mayor parte del tiempo sentado (aproximadamente 12 horas diarias), pues
trabaja en una oficina o tiene que conducir varias horas para desplazarse a distintas
sedes de la empresa. En cuanto al sueño, acostumbra a dormir 6 ó menos horas y a
menudo el sueño no es reparador.
Está casado y tiene dos hijos que actualmente viven fuera del domicilio familiar. La
mayor parte de su tiempo libre la dedica al trabajo o a realizar actividades sedentarias
como consultar el ordenador o ver la televisión.
Para la selección del participante se utilizó un muestreo no probabilístico de tipo
incidental, por el cual se seleccionó a un participante fácilmente accesible a la autora del
estudio.
Terapeuta La terapeuta fue la autora de este trabajo. No contaba con experiencia previa en la
aplicación de ACT o mindfulness, por lo que se pautó un seguimiento y supervisión por
parte de la tutora del TFM que sí tenía amplia formación y varios años de experiencia en
el tema. La supervisión se realizó tras cada sesión de intervención y antes de la siguiente
para ofrecer feedback y orientaciones al respecto.
Aparatos e instrumentos de evaluación
Se llevó a cabo la medida de la PA de forma diaria con un tensiómetro de brazo
modelo OMRON MX3 PLUS que la investigadora facilitó al paciente. Dicho
tensiómetro está validado por la Sociedad Europea de Hipertensión, por lo que cuenta
con las garantías de validez y fiabilidad pertinentes (Coca, 2007).
Para la evaluación de la intervención se llevaron a cabo medidas pre y
postratamiento con los siguientes instrumentos de autoinforme:
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 20
Cuestionario de Aceptación y Acción II (Acceptance and Action Questionnaire II,
AAQ II; Bond et al., 2011. Adaptación española Ruíz, Langer, Luciano, Cangas y
Beltrán, 2013). Instrumento diseñado para la medida de la evitación experiencial y la
aceptación psicológica. Consta de 7 ítems con una escala de respuesta tipo Likert con 7
opciones, desde 1 (nunca cierto) hasta 7 (siempre cierto). Las puntuaciones totales van
desde 7 hasta 49, de forma que a mayor puntuación, mayor será la evitación
experiencial y menor la flexibilidad psicológica. La media de la muestra normativa es
de 21,22 puntos. Respecto a la fiabilidad, obtiene un índice de consistencia interna
medio de 0,88 (Ruíz, Langer, Luciano, Cangas y Beltrán, 2013).
Inventario de Depresión de Beck II (Beck Depression Inventory, BDI-II; Beck, Steer
y Brown, 1996. Adaptación española Sanz y Vázquez, 2011). Se trata de un
autoinforme compuesto por 21 ítems tipo Likert con cuatro alternativas de respuesta (0-
3). El objetivo de este inventario es identificar y medir la gravedad de síntomas típicos
de la depresión. Las puntuaciones mínima y máxima en el test son 0 y 63,
respectivamente. Se han establecido puntos de corte que permiten establecer cuatro
grupos en función de la gravedad: 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-
28, depresión moderada; y 29-63, depresión grave. La fiabilidad es alta, obteniendo un
coeficiente alfa de 0,87 (Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003).
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI;
Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970. Adaptación española Buela-Casal, Guillén-
Riquelme y Seisdedos Cubero, 2011). Instrumento que permite la autoevaluación de la
ansiedad como estado transitorio (ansiedad/estado) y como rasgo latente
(ansiedad/rasgo). Se compone de 40 ítems tipo Likert con 4 opciones de respuesta (0-3),
de los cuales 20 ítems evalúan la ansiedad/estado y 20 la ansiedad/rasgo, pudiendo
obtenerse una puntuación en cada escala de 0 a 60 puntos. En cuanto a la consistencia
interna, el coeficiente alfa de Cronbach para la escala total es de 0,93 (Fonseca-Pedrero,
Paino, Sierra-Baigrie, Lemos-Giráldez y Muñiz, 2012).
Inventario de expresión de ira estado-rasgo (State-Trait Anger Expression
Inventory, STAXI-2; Spielberger, 1999. Adaptación española Miguel Tobal, Casado
Morales, Cano Vindel y Spielberger, 2000). Evalúa la experiencia, expresión y control
de la ira, así como la ira como estado y como rasgo. Se compone de 49 ítems tipo Likert
con cuatro opciones de respuesta (1-4). Presenta una coeficiente de consistencia interna
de 0,89 para la escala de estado de ira, y de 0,82 en la escala de rasgo de ira (Miguel-
Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger, 2006).
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 21
Así mismo se utilizaron los siguientes autorregistros que el paciente debía completar
diariamente:
Registro de presión arterial. El registro incluye dos apartados para anotar dos
medidas de la PAS y la PAD separadas por un período de 2-3 minutos. También incluye
un apartado para obtener la media de ambas medidas por parte del investigador (anexo
1).
Registro de malestar y acciones valiosas. Se realizó una adaptación del Registro de
Malestar y Acciones valiosas de Luciano, Gutiérrez, Páez y Valdivia, 2002 (citado en
Wilson y Luciano, 2002) para agilizar su aplicación. El registro incluye una escala para
indicar el nivel de malestar o preocupación y otra para el nivel de satisfacción con las
acciones realizadas en el día. Ambas escalas van de 1 a 10, de forma que a mayor
puntuación, mayor nivel de malestar o de satisfacción, según se trate de una escala u
otra (anexo 2).
Registro de adherencia a estilo de vida saludable. Con este registro se pretende
obtener información acerca del grado de cumplimiento de las prescripciones para el
cuidado de la salud. Incluye una escala de alimentación y otra de actividad física. En
ambas se presentan valores de 1-10, de forma que a mayor puntuación, mayor grado de
cumplimiento (anexo 3).
Procedimiento La intervención consistió en la aplicación de un protocolo breve de ACT con
componentes de mindfulness con el objetivo de mejorar la adherencia terapéutica para
el cuidado de la HTA. El protocolo es una adaptación del “Protocolo breve de
intervención basado en ACT para la promoción de la adherencia al tratamiento en
hipertensión” elaborado por la tutora del trabajo para el proyecto de investigación
financiado: “Formación de creencias en síntomas e hipertensión arterial. Impacto sobre
el cumplimiento terapéutico e intervención psicológica” (PSI2008-00287) del plan
nacional I+D. Este protocolo, pensado para su aplicación grupal, fue adaptado para su
uso a nivel individual. Se redujo la duración de las sesiones y se incorporó una sesión
adicional, además de 5 metáforas y ejercicios experienciales, útiles para el trabajo con
pacientes a nivel individual y no recogidos en el protocolo original. Por lo tanto el
protocolo final estuvo formado por 4 sesiones de intervención (una más que el protocolo
original), con una duración media de 30 minutos y con una frecuencia semanal. Cada
sesión de intervención se grabó en audio con una grabadora de voz digital modelo Sony
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 22
ICD-PX240, habiendo solicitado previamente autorización al participante. Tras cada
sesión de intervención se llevó a cabo una supervisión de la misma por parte de la tutora
del TFM, para dar feedback e indicaciones acerca de los siguientes pasos a seguir.
Para comprobar el grado de correspondencia entre el protocolo original y el aplicado
en este estudio, se llevó a cabo un proceso de fiabilidad interjueces con dos
observadores, sirviéndose para ello de las grabaciones de audio realizadas durante las
sesiones de intervención. Hemos considerado importante introducir la fiabilidad
interjueces, ya que permite garantizar la calidad de los datos obtenidos en una
investigación, y por extensión, también de las interpretaciones y conclusiones que se
deriven de la misma (Dubé, 2008).
Antes de la intervención se llevó a cabo una evaluación pretratamiento, para la que
se utilizaron los instrumentos de autoinforme AAQ-II, BDI-II, STAI y STAXI.
Interesaba conocer cómo la intervención afectada a distintos componentes de la
afectividad negativa (depresión, ansiedad, ira). Durante esta sesión se informó al
participante del objetivo de la investigación y estando conforme, firmó el
consentimiento informado (anexo 5). Además se dieron indicaciones para llevar a cabo
la medida de la PA (anexo 4) y se facilitó un tensiómetro. Por último, se entregaron y
explicaron los autorregistros para completar en casa y registrar con ellos la línea base.
La primera sesión de intervención tuvo lugar en la sesión 12 de observación
coincidiendo con el inicio de la fase B. Los objetivos perseguidos en esta sesión fueron
establecer alianza terapéutica, generar desesperanza creativa, el control es el problema y
clarificación de valores (ver tabla 3). La alianza terapéutica desde la perspectiva ACT
implica mostrar al paciente que el terapeuta no es un experto que da soluciones e
indicaciones sobre lo que tiene que hacer. La única ventaja que tiene respecto al
paciente es la que le da la perspectiva. Para tratar de establecer dicha alianza se utilizó
la “metáfora de los dos escaladores”, que hace referencia precisamente a la perspectiva
mencionada; y la “metáfora del vaso sucio”, que se refiere al hecho de que para empezar
a solucionar los problemas, probablemente haya que pasarlo mal. El siguiente objetivo
abordado fue la desesperanza creativa que consiste en situar al paciente frente a lo que
considera su problema, que está haciendo para solucionarlo y si esas estrategias están
funcionado. La estrategia que se utilizó fue la “radiografía del problema”, siendo
importante hacer ver que es la estrategia de solución la que es desesperada y no la
persona. Otro objetivo fue mostrar los intentos de control como el verdadero problema.
Es importante que el paciente comprenda que tenemos control sobre lo que hacemos,
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 23
pero no sobre lo que pensamos o sentimos, así que es importante abandonar la lucha. Se
utilizaron como estrategias la “metáfora de enamorarse”, el “ejercicio del nombre de la
madre” y la “metáfora del perro”. Para finalizar la primera sesión se abordó ligeramente
la clarificación de valores en diferentes ámbitos (pareja, hijos, familia, trabajo, ocio…)
y la definición de trayectorias valiosas. Las estrategias utilizadas incluyeron la
“metáfora de la charca”, que se asoció a la desgana y falta de motivación para practicar
ejercicio o cuidar la alimentación. Las metáforas del “dentista” y “las dos caras de la
moneda” se usaron para hacer referencia al hecho de que si uno quiere estar sano,
necesariamente tiene que esforzarse para conseguirlo, aunque eso implique pasarlo mal.
Por último, se pidió como tarea para casa un ejercicio en el cual debía imaginar cómo le
gustaría ser dentro de 5 años para trabajar la clarificación de valores. Además se
entregaronnuevas copias de los autorregistros que ya venía haciendo.
Tras esta sesión, la terapeuta llevó a cabo la transcripción de la grabación de audio y
posteriormente la comentó con la tutora del TFM, quien dio las indicaciones
pertinentes. Este proceso se repitió para todas las sesiones de intervención.
En la segunda sesión de intervención se comentaron las tareas para casa y se
trabajaron los objetivos de clarificación y compromiso con valores, y defusion. Para
trabajar con los valores nos basamos en la tarea de imaginarse dentro de 5 años. La
perspectiva de los 5 años ayuda a los pacientes a darse cuenta de lo que quieren y
valoran. A menudo llevan tanto tiempo tratando de cambiar lo que sienten que han
perdido de vista a dónde se dirigen. Se utilizó de nuevo la “metáfora de la charca” para
establecer una analogía entre el cuidado de la salud, aunque a veces sea costoso
(meterse en la charca) como vía para alcanzar todos aquellos objetivos que se había
planteado a 5 años. Una vez abordada la clarificación de valores, pasamos al
compromiso con valores. El objetivo perseguido es aprender a hacer hueco a las
barreras psicológicas y seguir adelante, comprometerse a andar independientemente de
lo que venga, como vía para normalizar el malestar. Se utilizaron la “metáfora del
autobús”, “del incendio” y “de la mano quemada”, todas ellas destinadas a mostrar que
el malestar que le puede ocasionar cuidar su salud sea probablemente el único camino
para conseguir llevar una vida valiosa. Por último se comenzó a abordar defusion o
distanciamiento desde el yo-contexto mediante un ejercicio de atención plena. Como
tarea para la semana se continuó con los autorregistros y se facilitó un audio para la
práctica de mindfulness (Kabat-Zinn, 2013).Aunque el entrenamiento en mindfulness
no ocupaba un lugar central en la intervención, se consideró apropiado el uso de las
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 24
grabaciones del programa de Kabat-Zinn (2013) para facilitar la práctica de la atención
plena.
La tercera sesión de intervención se destinó a trabajar la defusion. El objetivo es ver
los eventos privados como lo que son, pensamientos y emociones que uno tiene, pero
que no son lo que uno es. Se trata de entender el yo como un contexto en el que tienen
lugar las experiencias privadas y elegir quién lleva las riendas de su vida, los
pensamientos o uno mismo. Por ejemplo, cuando al paciente le asalta el pensamiento de
“no tener ganas” o “estar cansado”, debe decidir si dejarse llevar por ellos, o aún
teniéndolos ponerse en marcha y hacer ejercicio. En esta sesión se consideró más útil
servirse de ejercicios experienciales (consultar en Tabla 3). Las tareas indicadas para
casa fueron las mismas que la semana anterior.
Tabla 3 Objetivos y estrategias utilizadas en cada sesión de intervención Objetivo Estrategia Tareas para casa 1
Establecer alianza terapéutica
Metáfora de los dos escaladores - Autorregistros - Imaginar cómo le
gustaría ser dentro de 5 años
Metáfora del vaso sucio Desesperanza creativa
Radiografía del problema
El control es el problema
Metáfora de enamorarse Ejercicio del nombre de la madre Metáfora del perro
Clarificación de valores
Metáfora de la charca Metáfora del dentista Metáfora de las dos caras de la moneda
2
Orientación a valores
Ejercicio de imaginarse dentro de 5 años - Autorregistros - Audio mindfulness Metáfora de la charca
Metáfora de los dos escaladores Comprometerse con valores
Metáfora del autobús Metáfora del incendio Metáfora de la mano quemada
Defusion Ejercicio de atención plena 3
Defusion Ejercicio de no poder tocar - Autorregistros - Audio mindfulness Ejercicio de estoy teniendo el pensamiento de
Ejercicio de tablero de ajedrez Ejercicio de autobús Ejercicio del folio en la cara
4
Defusion Metáfora del autobús Ejercicio de empujar Metáfora de la mochila Ejercicio de observación del flujo de experiencia privada Ejercicio del folio en la cara Ejercicio de estoy teniendo el pensamiento de
Comprometerse con la dirección elegida
Metáfora de montar en bicicleta
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 25
Por último, en la cuarta sesión de intervención se comenzó con la revisión de las
tareas para casa y se abordaron los objetivos de defusion y comprometerse con la
dirección elegida. Los ejercicios y metáforas utilizados en defusion pueden consultase
en la Tabla 3. Respecto al compromiso con la dirección elegida cobra especial
relevancia en este caso y en general en todas las intervenciones para el cuidado de la
salud. Nos servimos de la “metáfora de montar en bicicleta” para tratar el compromiso
con valores. Esta metáfora plantea que aunque a veces aparezcan barreras que dificulten
el cuidado de la salud o que en ocasiones se violen las prescripciones médicas (caerse
de la bicicleta), se debe decidir si levantarse y continuar o dejarse llevar y no continuar
con la dirección que en principio era valiosa para él.
Aproximadamente una semana tras la finalización de la fase B se procedió a la
evaluación postratamiento, utilizando los mismos instrumentos que en la evaluación
pretratamiento (AAQ-II, BDI-II, STAI, STAXI-2).
RESULTADOS
Para llevar a cabo el análisis de las puntuaciones obtenidas en los autorregistros se
empleó el software informático R i386 3.4.0 utilizando las librerías “SCRT”, “SCVA”,
“SCMA”. Se trata de pruebas especialmente indicadas para el diseño de caso único, ya
que tienen en cuenta la aleatorización del cambio de fase, y no se basan en los supuestos
de las pruebas paramétricas tradicionales (Bulté y Onghena, 2008). Permiten obtener
una comparación de las medias en cada fase, respetando las características del estudio
de caso único. Se consideró adecuado optar por un índice de significación de 0,05.
En cuanto al análisis de los instrumentos de autoinforme se ofrece una comparación
entre las puntuaciones pre y postratamiento. Por último, se llevó a cabo el cálculo de la
fiabilidad interjueces con dos observadores, utilizando kappa de Cohen (k).
Autorregistros
A Continuación se muestran los resultados comparando las fases A y B de la
intervención para las puntuaciones de Presión arterial (PAS y PAD); Malestar y
Acciones Valiosas (grado de malestar y grado de acciones valiosas diario); y Estilo de
vida saludable (grado de cumplimiento con dieta y realización de ejercicio físico).
Presión arterial
Respecto a la PAS (figura 4) se observa una disminución de la mediana de la fase A
(Mdn=139) a la fase B (Mdn= 137). Se ha optado por el uso de la mediana puesto que
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 26
es menos susceptible a los valores extremos. Respecto a la variabilidad de los datos, en
la fase A existe mayor grado, con un valor de la varianza igual a 22, respecto a la fase B
(Sx2= 6,69). Además, en un análisis visual exploratorio de los datos, se puede observar
un cambio en la tendencia de la pendiente (figura 5), que pasa de ser ascendente a
descendente.
Figura 4. Puntuaciones en PAS. La línea discontínua representa la mediana de cada fase
Figura 5. Tendencia en puntuaciones de PAS
En las puntuaciones de la PAD (figura 6) puede observarse así mismo que los valores
de la mediana son ligeramente superiores en la fase A (Med=98) que en la fase B
(Med=97), con una estabilización de las puntuaciones (Fase A Sx2=6,62; Fase B
Sx2=2,8). Respecto a la tendencia (figura 7) se observa que los datos presentan un
pendiente descendiente que se atenúa durante la fase B.
Figura 6. Puntuaciones en PAD. La línea discontínua representa la mediana de cada fase
Figura 7. Tendencia en puntuaciones de PAD
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 27
En cuanto al análisis estadístico, se obtiene para las puntuaciones de PAS un
estadístico de contraste (EC) igual a 1,09, con un nivel de significación p=0,47. En las
puntuaciones de la PAD se obtiene un EC=0,9, con un nivel de significación p=0,27.
Malestar y acciones valiosas
En las puntuaciones obtenidas con el autorregistro de malestar diario (figura 8) puede
observarse un mayor nivel de la mediana (Med=6) en la fase A respecto a la fase B
(Med=5). En este caso la variabilidad de las puntuaciones en la fase B es mayor que en
la fase A (2,03 respecto a 0,56). En cuanto al análisis visual exploratorio se observa que
la tendencia (figura 9) pasa de ser plana a descendente.
Figura 8. Puntuaciones en malestar o preocupación. La línea discontínua representa la mediana de cada fase
Figura 9. Tendencia en puntuaciones de malestar o preocupación
Respecto a las puntuaciones de acciones valiosas (figura 10) se observa que la
mediana en fase A es menor que en la fase B (Mdn=3 y Mdn=8 respectivamente), pero
con menor estabilidad en las puntuaciones (se pasa de 1,47 a 4,32 en el valor de la
varianza). La tendencia de las puntuaciones (figura 11) sufre un cambio de tendencia, de
descendiente en fase A a una pendiente ascendente en fase B.
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 28
Figura 10. Puntuaciones en acciones valiosas diarias. La línea discontínua representa la mediana de cada fase
Figura 11. Tendencia en puntuaciones deacciones valiosas diarias
En el análisis estadístico se halla un EC=1,76 para las puntuaciones de malestar y
preocupación, con un nivel de significación de p=0,33. Las puntuaciones de acciones
valiosas obtienen un valor del EC=3,55, con un nivel de significación p=0,33.
Adherencia a estilo de vida saludable
Respecto al seguimiento de una dieta saludable (figura 12) se encuentra un mayor
valor de la mediana en la fase B (Med=7) que en la fase A (Med=5). La variabilidad de
los datos es mayor en fase B (Sx2=3,7) que en la fase A (Sx2=1,07). El análisis visual
exploratorio (figura 13) muestra una continuación de la tendencia ascendente que venía
produciéndose en la fase A y que continúa durante la fase B.
Figura 12. Puntuaciones en cuidado de la dieta. La línea discontínua representa la mediana de cada fase
Figura 13. Tendencia en puntuaciones decuidado de la dieta
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 29
Por último, en relación a la realización de ejercicio físico (figura 14), se observan
puntuaciones mayores en la fase B (Med=6) respecto a la fase A (Med=5), con menor
estabilidad de datos en fase B (Sx2=5,64) respecto a la A (Sx2=1,61). En el análisis
visual de la tendencia (figura 15), se aprecia que la pendiente pasa de plana a mostrar
una inclinación ascendente.
Figura 14. Puntuaciones en ejercicio físico. La línea discontínua representa la mediana de cada fase
Figura 15. Tendencia en puntuaciones deejercicio físico
En el análisis estadístico se encuentra un EC=1,93 para el seguimiento de dieta, y un
EC=1,53 para la realización de ejercicio físico, con un nivel de significación de p=0,8 y
p=0,8 respectivamente.
Instrumentos de autoinforme
Las puntuaciones pre y postratamiento de los instrumentos de autoevaluación
aparecen en la figura 16. En un primer examen visual se observa que las puntuaciones
varían en la dirección esperada al comparar las puntuaciones de la evaluación
postratamiento respecto a las del pretratamiento.
En cuanto a la evitación experiencial y aceptación psicológica evaluadas con AAQ-II
las puntuaciones muestran descensos, de forma que en la evaluación pretratamiento se
obtiene una puntuación de 25 puntos y en la evaluación postratamiento de 15 puntos. En
cuanto al inventario de depresión BDI-II, disminuyen de 12 a 8 puntos en el
postratamiento. Respecto al nivel de ansiedad evaluado con STAI, encontramos que en
ansiedad-estado, la puntuación centil inicial fue de 50, llegando en la evaluación
postratamiento al centil 11. En la ansiedad-rasgo la disminución es más discreta, de un
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 30
centil 60 a centil 50. Por último, respecto a la evaluación de la ira, se detectan en el
inventario STAXI-2 una puntuación en ira-estado de “moderada” en la evaluación
pretratamiento y de “nula” en la evaluación postratamiento. En cuanto a la ira-rasgo se
observan escasas diferencias, desde un centil 75 a un centil 70. El instrumento también
ofrece información sobre la expresión y control de la ira, obteniéndose una puntuación
correspondiente al centil 65 en la evaluación pretratamiento y equivalente al centil 55 en
la evaluación postratamiento.
Figura 16. Comparación de puntuaciones pre y postratamiento en instrumentos de autoinforme
Fiabilidad interjueces
El análisis del acuerdo interjueces muestra que, en promedio, el estudio actual se
ajusta en un porcentaje de 83,3% al protocolo original. Se obtiene un índice kappa de
Cohen de k=0,87, con un grado de acuerdo entre observadores del 96,3%, lo que indica
que el grado de acuerdo es casi perfecto (Landis y Koch, 1977, citado en Dubé, 2008)
DISCUSIÓN Con este estudio se ha pretendido mejorar el manejo de la HTA a través de una
intervención breve basada en ACT y con elementos de mindfulness. Un análisis
preliminar de las puntuaciones obtenidas en los autorregistros (figuras 4-16) parece
mostrar que se producen cambios en la dirección pretendida. Entre la fase de línea base
(A) y la fase de intervención (B), se observan disminuciones en la presión arterial, tanto
sistólica como diastólica; aumento de actividades valiosas y menor nivel de malestar; y
aumento en el control de la dieta y realización de ejercicio físico. Si bien se observa un
0
10
20
30
40
50
60
70
80
AAQ-II BDI-II STAI-E STAI-R STAXI-R STAXI-IEI
Pretratamiento
Postratamiento
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 31
cambio en la tendencia de los datos en la dirección esperada, los resultados del análisis
estadístico no encontraron diferencias significativas entre ambas fases, de forma que no
hay evidencia concluyente para aceptar las hipótesis 1, 2 y 5.
En cuanto a las diferencias entre las medidas pre y postratamiento de los
instrumentos de autoinforme, encontramos en general una mejora en las puntuaciones.
Quizás lo más destacable sean las diferencias encontradas en las puntuaciones de AAQ-
II. Muestran presencia de evitación experiencial en la evaluación pretratamiento, y
disminuyen en la evaluación postratamiento hasta niveles que indican un aumento de la
aceptación psicológica. De esta forma, se encontraría apoyo para la hipótesis 3 de
reducción de evitación experiencial. En cuanto a la afectividad negativa (depresión,
ansiedad ira), se observa disminución de las puntuaciones en los tres autoinformes
(BDI-II, STAI, STAXI-2), indicando una mejoría de la afectividad. Como se comentó
en el apartado de procedimiento, interesaba conocer si la intervención afectaría de
manera diferencial a distintos componentes de la afectividad negativa. Los resultados
muestran que estas mejorías son especialmente acusadas en el caso de la ansiedad-
estado y la ira-estado. El resto de puntuaciones consiguen unas reducciones más
moderadas.En cualquier caso, los resultados permiten aceptar la hipótesis 4.
Estos resultados están en línea con las investigaciones llevadas a cabo por Goodwin
et al. (2012) y Spatola et al. (2014). Dichos estudios incluyeron muestras más amplias
(N=16 y N=168, respectivamente), con condición de control y aleatorización (solo en el
caso de Spatola et al., 2014) e intervención grupal. A pesar de las diferencias
metodológicas con el presente estudio, coinciden en encontrar resultados positivos en el
cuidado de la dieta, realización de ejercicio físico y aceptación psicológica.
Los resultados alcanzados en esta investigación pueden haber estado limitados por
distintas razones. En primer lugar es importante destacar la brevedad del estudio. Las
modificaciones en presión arterial requieren cierto período de tiempo para instaurarse.
Además señalar que el aumento de realización de ejercicio y cuidado de la dieta, no se
produce hasta aproximadamente la sesión 20 de observación (coincidiendo con la 2ª
sesión de intervención). De forma que el período hasta la finalización del tratamiento es
de unos escasos 10 días, tiempo insuficiente para producir este tipo de cambios a nivel
fisiológico. También en relación a la brevedad de la intervención cabe señalar que las
intervenciones ACT son especialmente útiles para producir cambios a medio y largo
plazo (Luciano, Valdivia, Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006).
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 32
Otro aspecto importante que puede haber influido en la intervención es el hecho de
haber sido llevada a cabo por una terapeuta novel. Por ello se llevó a cabo un proceso de
supervisión semanal por parte de una terapeuta experta con el finde minimizar este
efecto.
Por último, mencionar las características inherentes al estudio de caso único. En
relación a la validez externa, se presentan las limitaciones propias de este tipo de diseño,
incluyendo la limitada generalización de resultados. Respecto a la validez interna, se
han introducido los requisitos suficientes para asegurarla, mediante la aleatorización del
cambio de fase. Sí que sería un aspecto a mejorar para futuras investigaciones el contar
con una muestra más amplia que permita un muestreo aleatorio.
Entre las aportaciones realizadas por el presente estudio cabe destacar la innovación
que supone el uso de una intervención breve de ACT para el manejo de la HTA, pues
como se ha comentado, solo se han realizado hasta el momento dos investigaciones de
este tipo (Goodwin, Forman, Herbert, Butryn y Ledley, 2012; Spatola et al., 2014).
Teniendo en cuenta que la principal causa del fracaso en el control de la PA es la falta
de adherencia al tratamiento (Granados y Gil Roales-Nieto, 2005) la filosofía de ACT
puede resultar especialmente adecuada al incluir componentes de orientación a valores y
aceptación psicológica, entre otros. Para futuras investigaciones sería interesante hacer
un seguimiento a medio y largo plazo para observar la evolución del participante. Así
podría comprobarse si se mantienen los resultados y si las puntuaciones en “malestar y
acciones valiosas” y “estilo de vida saludable” tienden a estabilizarse pues mostraban
gran variabilidad en la fase de intervención. También permitiría constatar cambios
estables en PA, así como los efectos a medio y largo plazo derivados de la aplicación de
ACT. Otro aspecto relevante sería conocer en qué grado los cambios en EE, afectividad
negativa y estilo de vida, predicen modificaciones en PA.
Investigaciones como la presente, son especialmente pertinentes para la figura del
psicólogo general sanitario ya que entre sus competencias se encuentran (Echeburúa,
Salaberría, Corral y Cruz-Sáez, 2012): 1) la prevención primaria encaminada a la
educación para la salud; 2) la prevención secundaria para el manejo de problemas
psicológicos y pautas de comportamiento en enfermedades crónicas, como la HTA; 3)
la prevención terciaria en personas que ya han sufrido un daño, para minimizar
consecuencias, por ejemplo la rehabilitación psicológica tras una crisis cardíaca.
El caso de la prevención primaria y secundaria en HTA es relevante ya que para el
año 2025 está previsto que la HTA afecte al 29% de todos los adultos en el mundo,
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 33
desde un 26% estimado en el año 2000. En economías desarrolladas (incluyendo a
España) se acelerará notablemente la prevalencia de HTA (Kearney et al., 2005). Por
esta razón sería importante desarrollar programas de intervención que ofrezcan garantías
en términos de eficacia, efectividad y eficiencia, y que puedan ser aplicados en
población hipertensa y en aquella con riesgo de sufrirla. En este sentido ACT muestra
resultados prometedores para explorar nuevas vías de intervención en el ámbito de la
HTA y de la salud en general.
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 34
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A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 41
ANEXOS
Anexo 1. Autorregistro para la medida de la presión arterial.
Fecha: _________________ Hora:______________
Anote los valores obtenidos en la pantalla del tensiómetro. Recuerde llevar a cabo dos
medidas con un intervalo de tiempo de 2-3 minutos entre ellas.
PAS Presión sistólica
PAD Presión diastólica
1ª medida
2ª medida
Media
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Anexo 2. Autorregistro de malestar y acciones valiosas.
Fecha: _________________
1. Indique el nivel de malestar o preocupación que ha tenido durante el día de hoy
Poca intensidad
Máxima intensidad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Indique su nivel de satisfacción con las acciones que ha realizado hoy
Nada satisfecho
Muy satisfecho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 43
Anexo 3. Autorregistro de estilo de vida saludable
Fecha: _________________
1. Indique en qué grado ha cuidado su alimentación para seguir una dieta saludable
Ninguna comida
Todas las comidas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Indique en qué grado ha realizado una actividad física durante el día de hoy
La mayor parte del día sentado
Actividad aeróbica de al menos 30 minutos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 44
Anexo 4. Instrucciones para la automedida de la presión arterial.
Instrucciones para la automedida de la presión arterial
1. Antes de iniciar la medición asegúrese de que en los últimos 30 minutos no ha realizado
ninguna de las siguientes acciones:
- Beber café, té o coca-cola
- Comer
- Fumar
- Ejercicio físico
2. Siéntese en un lugar cómodo y tranquilo y recuerde:
- Tómese 5 minutos para relajarse antes de comenzar la medición
- Mantenga espalda y pies apoyados, sin cruzar las piernas
- Suba la manga de la prenda de vestir sin que comprima el brazo
3. Para realizar la medición:
- Coloque el manguito en el brazo, de forma que la marca coincida con la arteria
braquial
- Ajuste el manguito sin holgura y sin que comprima
- Mantenga el brazo apoyado a la altura del corazón con la palma de la mano
hacia arriba
- Pulse el botón de encendido y permanezca quieto, sin hablar, el manguito
comenzará a inflarse.
- Permanezca en esta posición hasta que el tensiómetro haya terminado la
medición y el manguito se desinfle.
- Anote la medida de la presión arterial sistólica (SYS) y diastólica (DIA) en la
hoja facilitada.
- Espere 2-3 minutos y proceda a la segunda medición apretando el botón de
inicio.
A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 45
Anexo 5. Consentimiento informado.
Consentimiento informado
Por este documento consiento en participar en este estudio sobre la mejora de la
adherencia terapéutica en hipertensión arterial, llevado a cabo por Ángela Bravo Lendínez,
alumna del Máster en Psicología General Sanitaria de la Universidad de Jaén.
Se realizará una entrevista y varios cuestionarios sobre su historia de salud y sobre sus
pensamientos, comportamientos y emociones, así como ciertosacontecimientos que le hayan
podido ocurrir en su vida. Sus respuestas serán totalmenteconfidenciales y anónimas, y puede
no contestar o dejar en blanco cualquier pregunta que no quisieraresponder. Se realizará la
medición de la presión arterial y se lepedirá que indique su peso y talla. Podrá negarse a
cualquiera de estas mediciones y dejar la investigación en cualquier momento sinningún
perjuicio en su contra.
El estudio consistirá en 6 sesiones de intervención individual, de las cuales la primera y
última sesión se dedicarán a la evaluación pre y postratamiento, respectivamente. Las cuatro
sesiones intermedias se destinarán a trabajar aspectos sobre la adherencia al tratamiento para
el manejo de la hipertensión arterial y serán grabadas en formato de audio para su posterior
análisis. Tras dicho análisis serán destruidas y no se utilizarán para ningún otro fin distinto al de
esta investigación. Todos los datos obtenidos serán codificados de forma que se mantendrá su
anonimato.
En cualquier momento podrá formular las preguntas que crea oportunas a la
entrevistadora sobre losprocedimientos y propósito de este estudio, pero ciertas preguntas
que pueden afectar a los resultados del estudio no le serán contestadas hasta después de la
finalización del mismo.
Le agradecemos su participación en el estudio
Firma de la responsable del estudio Firma del participante
Ángela Bravo Lendínez