RODA DE CASOS 2016 - academia.cat · Cas clínic • Pacient varó de 37 a, natural de Bangladesh...
Transcript of RODA DE CASOS 2016 - academia.cat · Cas clínic • Pacient varó de 37 a, natural de Bangladesh...
Cas clínic• Pacient varó de 37 a, natural de Bangladesh que
ingresa a Servei de Medicina interna per estudi de síndrom tòxico de 6 meses de evolució i febre.
• Antecedents personals: - Natural de Bangladesh, últim viatge a Bangladesh març de 2013 (1’5 a). Feia 14 a que vivía a Catalunya. - Casat amb dos fills.
• Antecedents patològics:- Sense alergies farmacològiques conegudes.- Fumador de 1paq/d.- Intervingut de varius de la cama esquerra.
Cas clínic• Exploració física:
Estat general conservat.TA: 100/60. Pes 62.5 Kg (habitual 78 Kg).Sense adenopatíes perifèriques. Senselesions cutànees.Abdomen: sense mases ni megalies. EEII: varius.
Caso clínic
TAC abdominal: glàndulessuprarrenals moltaugmentades de mida, GSI 47x36 mm, GSD de morfología nodular 73x39 mm.
PAAF i BIOPSIA
Diagnòstic diferencial clínic:• Maltia suprarrenal metastàsica
(origen pulmó, mama vs limfoma)• Malaltia neoplàsica primaria SPR
(carcinoma suprarrenal vs feocromocitoma)• Malalties infiltratives
(sarcoidosi, amiloidosi vs hemocromatosi)• Adrenalitis infecciosa
- Tuberculosi- Infeccions fúngiques: histoplasmosi,
paracoccidiomicosi- Tripanosomiasis- VIH: infeccions oportunistes, S. Kaposi
Caso clínic• Serologíes VIH, VHC, VHB, Lúes negatives.• M.tumorals: AFP, CEA, CA 19.9, PSA negatius.• Estudi hormonal exhaustiu: metanefrines en
sang i orina, ACTH en sang, cortisol que permet descartar feocromocitoma i insuficiencia suprarrenal.
• Rx tx y TAC toràc: sense alteracionssignificatives.
• PPD negatiu Inicia tractament empírictuberculostàtic a l’espera de diagnòsticAnatomopatològic
DIAGNÒSTIC CITOMORFOLÒGIC
• Gèrmens encapsulats intracel·lularssuggestius d’infecció fúngica ( Histoplasmacapsulatum )DIAGNÒSTIC CLÍNIC
• Infecció fúngica forma diseminada S’inicia tractament amb Itraconazol
(200 mg/12h).• Bona evolució i va ser alta hospitalaria.
Diagnòstic microbiològic
• A 30 i 37º, en medis de cultiu d’Agar Sang i Agar Xocolata, a les 4 setmanes creixen les colonies
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAT DE LLEVATS ENCAPSULATSHistoplasma capsulatum
ParacoccidiosisCoccidiomicosis
Blastomicosis
Diagnòstic microbiològic
• Les levadures (37 º) son esfériques, refringents, de pared gruixuda.
• Monogemants, mesuren entre 8-15 micres.
• Cél·lula filla de la mateixa mida que la mare, dividides por un “tabique” ample.
Identificació microbiològica:Blastomyces dermatitidis
Fong térmicament dimòrfic que es troba com micel en el terra i la fusta i en forma de llevat en els teixits.
Adrenalitis infecciosa por Blastomyces dermatitidis
Blastomicosis
• Infecció micòtica sistèmica piogranulomatosa, causada por un fong dimòrfic, Blastomycesdermatitidis que afecta; primariament pulmonsformes diseminades : pell, ossos, SNC i altres
• Historia: Malaltia de Gilchrist (1890), infeccióde la pell produida por un protozoo.
Epidemiología: distribució geogràfica.
• Predomina en Nort-América, endémica en els estats del sur i sudest del ríu Ohio, en valls del ríu Mississippi, així como elsestats del medi oest i les provincies de Canadá al voltant dels Grands Llacs i Saint Lawrence Riverway .
• (incidencia 1-10 casos/100.000 hab/any)• Zones hiperendémiques (nort de
Wisconsin amb 40 casos/100.000 hab/any)
• África (Sur África i Zimbabwe), serotipdiferent
• Asia : Israel, Arabia Saudí, India, Orientmitja.
Epidemiología:• Europa: existeixen casos aïllats publicats en
Inglaterra, Suiza, Viena, Polonia, en inmigrants o en individus que han viatjat a zones endémiques.
• A destacar dos casos “autòctons”en Italia.• (Histopathological evidence of North American blastomycosis in Italy: report of two cases
APMIS.2000 Apr;108(4):273-5. s.)
• A España: augment de micosis endèmiques com la Histoplasmosis i la paracoccidiomicosis, pero no de la blastomicosis.
• (Unusual clinical forms in our climate:actinomycosis and cutaneous blastomycosis of thevegetating type . Dermatol Int 1967 jan-Mar;6(1):44-8. Spanish).
• (Spanish blastomycosis, a case for diagnosis. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr. 1972;79(3):238-40.French).
Epidemiología
• Hábitat i fonts d’infecció: Árees de climes templats i humits, terres ácids, rics en detritus vegetals i relacionats amb fusta en descomposició; aprop rius i llags o en zonesexposades a inundacions periòdiques.
• Pot afectar a animals: perro, gatos,…• Edad i sexe: Major incidència entre los 30-50
anys. Predomina en homes.• Ocupació: Traballadors rurals, agricultors i
pagessos.
Patogenia• Porta d’entrada:
1. Vía respiratoria a través de l’inhalació d’espores.- Resposta de l’hosta inicialmente supurativa, seguida de la formació de granulomes no caseificants.- Si el fong no genera respuesta inmunitaria, a 37ºC es converteix en levat, forma mes virulenta, capaç d’ extendres per el pulmó i disseminar-se vía hematògena i afectar altres òrgans.2. Afectació cutánea primaria per inoculaciótraumàtica o inoculació directa en laboratoris.
Patogenia
• Periode d’incubació: - De 3-6 semanes fins que apareixensimptomes respiratoris.- En les formes extrapulmonars el perioded’incubació es molt variable.- Existeixen casos de reactivació al cap d’anys, inclús en pacients previament tractats.
Manifestacions clíniques:
• Son variades i poden cursar des de formes asimptomàtiques a formes diseminades ambafectació multiorgànica. L’òrgan mes freqüentment afectat es el pulmó (50-75%) i dinsde les formes extrapulmonars es la pell (40-80%), os (6-48%), aparell genitourinari (10-30%) i SNC (5-10%).
• Alguns estudis indican una afectaciómultiorgànica en 2/3 de los pacients.
Manifestacions clíniques:Afectació pulmonar
• Neumonía aguda: indistingible de la neumonía bacteriana o vírica.- Rx tx: infiltrats alveolars, mases, patró miliar o reticulonodular.- TAC toràcic: nòduls, consolidació amb o sensecavitació, imàgens de tree-in-bud.
• Neumonía crònica: febrícula, tos productiva, pèrdua de pes, hemoptisis, dolor toràcic.- Ddx: TBC, carcinoma broncogènic.
• Síndrome distrés respiratorio agut: neumonitis difusa, mortalitat > 50%.
Manifestacions clíniques: pell
• Lesió verrugosa , sobreelevada, de bores irregulars, coloració varia del gris al violeta .
• Petites limfadenopatíesregionals.
• Ddx: carcinoma escamós
Manifestacions clíniques: pell
Nòduls subcutànisLesió ulcerada
Lesió cutànea primaria: chancro+linfangitis+linfadenopatíes.
Manifestacions clíniques:Osteomielitis
• Vertebres, pelvis, sacre calota craneal, costelles, ossos llargs.
• Rx: lesió osteolítica.• Afectació articular i de
parts toves per extensió.
Manifestacions clíniques:• Sistema genitourinari:
- Prevalencia del 10-30% - Homes: Prostatitis o orquioepididimitis.- Dònes: endometritis, abscés tuboovàric
• SNC: meningitis (líquit predomini PMN), abscesos cerebrals o epidurals.
• Altres afectacions: mama, ull, tiroides, glàndula suprarrenal, fetge, melsa, laringe…Autochthonous Blastomycosis of the Adrenal:First Case Report from Asia. Am J Trop Med Hygiene. 2014 Apr 2; 90(4):735-739.
Poblacions especials:Inmunodeprimits
• Es comporta como un patògen oportunista.• Clínica mes agresiva: afectació pulmonar
difusa amb derrame pleural important.• Mortalitat >40%.• Recaigudes frequents.
Com fer el diagnòstic????
• Visualització del llevat en una mostra de teixito exàmen citològic
• Per creixament del microorganisme en un cultiu demostrant el dimorfisme tèrmic i elsllevats monogemants
Quin es l’importancia del diagnòsticcitomorfològic????
Iniciar el tractament de manera precoç
DIAGNÒSTIC DE LA RODA DE CASOS 2016
4 .- PARASITS: Lehismania
1 .- Lehismania vs TBC
1 .- Lehismania i Histoplasma
3 .- Histoplasma
MOLTES GRÀCIES
Servei de MicrobiologiaCLI-Vilafranca del Penedés
Dra Laia JouDra Carmina SanjoséTècnics
Servei de Medicina Interna CSAP-Vilafranca del Penedés
Dra Muriel Alvaro
Servei d’Anatomia PatològicaConsorci Laboratori Intercomarcal
Disease manifestation/patient type Preferred treatment Comments
Mild to moderate pulmonary or disseminated disease
200 mg itraconazole orally once or twice per day for 6-12 mo
Treat osteoarticular disease for 12 mo
Moderately severe to severe pulmonary or disseminated disease, but not in the central nervous system
0.7-1.0 mg amphotericin B deoxycholate/kg per day, or 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 1-2 wk, followed by 200 mg itraconazole twice per day for 6-12 mo(pulmonary) or 12 mo (disseminated)
Amphotericin B deoxycholate given at a total dose of 2 g can be used for the entire course of treatment, but most clinicians prefer to step-down to itraconazole after initial improvement; lipid amphotericin B products have fewer adverse effects than deoxycholate
Central nervous system disease 5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 4-6 wk, followed by an oral azole for at least 1 yr
Azole options for step-down therapy include 200 mg itraconazole twice or thrice per day, 800 mg fluconazole per day, and 200-400 mg voriconazole twice per day
Immunosuppressed patients 0.7-1.0 mg amphotericin B deoxycholate/kg per day, or 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 1-2 wk, followed by 200 mg itraconazole twice per dayb for 12 mo
Lifelong suppressive therapy may be necessary for patients whose immunocompetence does not improve
Pregnant patients 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day Systemic azole therapy is contraindicated in pregnancy
Recomendaciones de la IDSA para la blastomicosis(Clinical and Laboratory Update on Blastomycosis. Clin Microbiol Rev 2010 Apr; 23(2): 367-381)
Otras pruebas diagnósticas:
• Serológicas (fijación de complemento y immunodifusión, ELISA), poco utilizadas.
• Técnicas de biología molecular: PCR.• Detección de antígenos en suero y orina
(útil para el seguimiento y respuesta al tratamiento).
Cas clínic (III)
• Exploracions complementaries:- Analítica: VSG 80 mm/h. PCR 25 ng/dl. H: leucos 7640 (FN), Hb 117g/L, Hto 34%, plaq 340000. BQ: glucosa 100 mg/dl, creat 0.9 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Ca 2.19, bioquímica hepàtica normal, alb 33 g/L, proteinograma (alfa 1 6.9%, alfa 2 13.8%), LDH normal.
Cas clínic (VI):
• Evolució clínica: Aparició d’episodis de sudoració i febre, ambtos i expectoració blanquinosa.Rx tx: sense infiltrats pulmonarsTractament empíric amb levofloxacino durantuna setmana, millorant el cuadre respiratoriamb persistencia de febre i sudoraciónocturna. Es decideix ingrés hospitalari per seguir estudi.
Cas clínic
• PAAF i biòpsia suprarrenal (Roda casos)
• Ziehl-Neelsen i PCR para M. tuberculosis Negatius.S’inicia tractament empíric tuberculostàtica l’espera de diagnòstic Anatomopatològic
Diagnòstic microbiològic
• Ziehl- Neelsen y PCR per M. Tuberculosis: negatius, Löwenstein Jenssen negatiu.
• Cultius micològics en Agar Sabouraud i Dermasel a 30º y a las 3 semanas…