“RIESGO ONCOLOGICO Y TERAPIA CON ESTROGENOS Y PROGESTERONA (TEP) EN

LA MENOPAUSIA”

Dr. Pablo A. GarcíaHIGA Mar del Plata.

• Es el riesgo de desarrollar un cáncer durante la administración del tratamiento, y el supuesto de que este fue el que lo produjo.

Principales dificultades:Principales dificultades:

• La terapia se establece en el grupo etáreo en que la mayoría de los canceres ginecológicos aumentan su incidencia.

• Trabajos científicos con importantes sesgos en relación al nº y perfil de pacientes, medicación empleada, tiempo del tratamiento, etc.

• Resultados contradictorios entre distintas series.

• Dificultad para establecer relación causal.

Riesgo Relativo (RR)

• Es el cociente entre la probabilidad con que aparece la enfermedad entre una población expuesta y la que no fue expuesta al factor en estudio.

• Cuando ambas incidencias son iguales el RR:1

• Cuando es menor brinda protección, y cuando es mayor conlleva riesgo.

TEP y Cáncer de Endometrio• En la década del 60 se utilizaba solo

estrógenos y el RR era de 6, y de 9.5 a los 10 años.

– Pearson et al. Brit Med. J 1989:298:147-51

• Riesgo de 2.4% de desarrollar un cáncer de endometrio en su vida.

• Es indispensable conocer el perfil de riesgo para la elección de un tratamiento hormonal en la menopausia.

Acción de los progestágenos

• Reduce la síntesis de ADN en las células endometriales.

• Inhibe la formación de receptores de estrógenos y progesterona.

• Estimula la formación de estriol.• Promueve la diferenciación de las

glándulas endometriales.• Asegura la transformación secretora del

endometrio.

Dosis minima de progestágenos para proteger el endometrio.

• Noretisterona 1 mg.• Norgestrel 0.15 mg• Medroxiprogesterona 5 mg.• Prog. Nat. Micro. 100 mg.• Levonorgestrel (SIU) 0.20 mg.• Drospirenona 10 mg.

– Encycl Med Chirl Esevier Paris France Gynecologie 95 A-10 1999.

Tiempo de administración:

• Administración continua o secuencial 10 a 15 días por mes.

• Hiperplasias en el 2% con 10 días, y 0% con 12 días.

• Si se administra cada 2, 3, o 4 meses el riesgo continua bajo (6% al 10% hiperplasias 2º año y 1 caso de CA al tercer año.)

– Cerin A N Engl J Med 1996;334:668-9

• El riesgo de cáncer de endometrio en usuarias de TEP continua es de 0.71, y de 1 en la secuencial.

• Raloxifeno sin efecto endometrial.• Tibolona RR 0.79

– 0% de hiperplasia y ca. de endometrio.– THEBES (Tibolone Histology of the Endometrial and

Breast. Edpoint Study)

TEP y Antecedente de Cáncer de endometrio.

• No hay consenso.• Se debe utilizar dosis bajas de estrógenos o

tibolona.• Comenzar a los 2 o 3 años, solo si el estadio fue

IA (Algunos autores hasta E II)• Recurrencia 2.3 TEP vs. 1.6 placebo, mortalidad

0.8 vs. 0.6 (Se interrumpió el estudio)– GOG Grupo de Ginecólogos Oncólogos.

• Se prefieren tratamientos no hormonales.• Se aconseja adicionar progesterona.

– Muek. Climateric 2004;7:8-11

• Consentimiento informado.

TEP y Cáncer de Ovario

• Baja frecuencia y alta mortalidad.• Screnning sin utilidad hasta la fecha.• Evaluar el perfil de riesgo de la paciente.• Efecto protector de los ACO RR 0.41 a los

5 años(<60%), y si hay antecedentes familiares RR 0.12 (<88%)

– Walker GR Family history of cáncer, oral contraceptive use and ovarian cáncer risk. Am J Obstet Gynecol 2002,186(1):8-14.

• Tratamientos de hiperestimulación RR 3, tumores Bordelaine.

• Existen discrepancias en los trabajos que evalúan riesgo de cáncer de ovario y TEP.

• En la década del 80 y 90, los trabajos de Cramer, Weis, y metanálisis de Whitemore y Thomas no evidenciaban aumento del riesgo (RR 0.93 a 1.1), aún para los endometroides. La noretisterona era el progestágeno de mayor efecto protector.

– La Vecchia C J Natl Cáncer Instit 1982;69:1207.– Fitzgerald C British J Obst Gynecol 1993;100:408-10.

• Riman (2002) describe un incremento levemente mayor en tratamiento TEP en forma secuencial 1.54 y continua 1.43

• El WHI mostró un incremento de ca. de ovario pero con controversias metodológicas.

• El uso de E solo incrementa el riesgo a 1.6• En el ovario pasa lo contrario que en la mama

donde el riesgo se incrementa con el agregado de progestágeno.

• Todos los estudios coinciden en que no aumenta el riesgo con el uso de TEP por dos años, y se incrementa significativamente mas allá de los 10 años.

• Previo al tratamiento con TEP la paciente debe tener un examen ginecológico y ecografía TV con ovarios absolutamente normales, cualquier duda sobre el tamaño y características debe aclararse antes del tratamiento.

• Controles semestrales.• Se prefiere la asociación estrógenos

progesterona. (histerectomizadas?)• Contraindicado en portadoras de mutación

del BCRA 1 o 2 (hermanas e hijas?)

TEP y antecedente de Cáncer de Ovario

• De preferencia tratamiento no hormonales.• De utilizarse: dosis bajas de E+P o tibolona.• En estadios I o II, y luego de 2-3 años.• No utilizar en tumores endometroides o de

células claras por mayor riesgo de recidiva.• En el estado actual de los conocimientos en

casos seleccionados no incrementaria el riesgo de recidiva.

• Firmar una “solicitud de tratamiento”, mas que un consentimiento informado.

Cáncer de cuello y TEP

• Cáncer frecuente en los países subdesarrollado.

• Reciben tratamiento quirúrgico o radiante a edades tempranas, por lo que requieren TEP.

• Los estrógenos en teoría actúan como un co carcinógeno al producir disminución de folatos en presencia de HPV.

• NO aumenta el riesgo de cáncer de cuello.• NO se ha observado aumento de

recidivas, o alteración de la supervivencia en los canceres de cuello uterino en relación a la TEP.

• No requiere adicionar progesterona, y se sugiere evitar el etinilestradiol, ya que tiene mayor adherencia a los receptores y posible aumento del potencial oncogénico del HPV.

– Hunt. Br. J Obstet Gynecol 1987;94(7);620-33– Adami HO Br J Obstet Gynecol 1987;94(7);620-35

TEP y cáncer de Colon

• Segunda causa de muerte en ambos sexos.

• 70% asociado a factores medioambientales, 30% asociado a factores genéticos (hereditario o familiar)

• La pesquisa mediante video colonoscopía completa hasta el ciego disminuye un 60% la mortalidad.

• Consumir dieta rica en fibra y poca grasa animal reduce un tercio el riesgo.

• Ejercicio regular y vigoroso media hora por día.

• Evitar tabaco, alcohol y sobrepeso.• Suplementación dietaria con calcio,

vitamina D, acido fólico, aceite de pescado, selenio y otros antioxidantes puede reducir el riesgo de cáncer de colon, al igual que el consumo de fotoquímicos (semillas de lino, chia, te verde, etc.)

• La aspirina jugaría un rol en la prevención.

• Los estrógenos inducen un aumento de la apoptosis en las células de la mucosa colorrectal por medio de los receptores alfa, disminuyendo la incidencia de cáncer de colon.

• Metanálisis de Goldstein (1966 y 1998) RR 0.80 cáncer de colon y RR 0.81 cáncer de recto.

• Pacientes con cáncer de colon que recibieron TEP tienen 40% menos riesgo de morir de esta patología.

• WHI RR 0.63 (<37%)• Todos los estudios son coincidentes en

cuanto a la disminución del riesgo con TEP.

– Nexcomb P. Nat Cáncer Insti 1995;87(14):1067-71

Conclusiones

• Toda paciente que vaya a recibir TEP debe tener un exhaustivo control ginecológico previo.

• Paciente con útero debe recibir asociación de E+P o Tibolona para reducir riesgo de cáncer de endometrio.

• La asociación de E+P seria lo indicado para reducir riesgo de cáncer de ovario asociado a terapia hormonal…

• …No se ha probado una relación causal entre terapia hormonal y cáncer de ovario, siendo los estudios contradictorios en sus conclusiones.

• No hay asociación de TEP y cáncer de cuello.

• La terapia hormonal es preventiva del cáncer de colon.

• En pacientes con antecedentes de cáncer de endometrio u ovario la TEP nunca es de primera elección, y hay que seleccionar el caso particular y evaluar riesgo beneficio.

• Consentimiento informado.

Muchas gracias!