Revista Médica PubEPOC Núm 6

7/22/2019 Revista Mdica PubEPOC Nm 6

1/27


2/27

1

Director

Marc Miravitlles

Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Pere Almagro Mena

Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira Villar

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle Rubio

Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova Macario

Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.

Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas Hernando

Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)

Cristbal Esteban Gonzlez

Hospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo Garca Polo

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

Cruz Gonzlez Villaescusa

Hospital Clnico Universitario de Valencia

Jos Luis Izquierdo Alonso

Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor Vila

Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Jos Luis Lpez-Campos

Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Jess Molina Pars

Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Jos Antonio Quintano Jimnez

Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Antonio Riesco Miranda

Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

Miguel Romn Rodrguez

Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)

Juan Jos Soler-Catalua

Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano Ortiz

Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres Tajes

Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

(Navarra)

Comit editorial

Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, 10. planta - 08027 BarcelonaTelfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

Periodicidad semestralISSN: 2014-3796Depsito legal: B-33.330-2011Soporte vlido

Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.

PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.


3/27

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una afeccin caracterizada por una limitacinno completamente reversible al flujo areo con elevada prevalencia, que aumenta con la edad y con unaimportante morbimortalidad asociada. Se asocia con un elevado riesgo de discapacidad y un alto uso delos recursos sanitarios1, derivado fundamentalmente de las exacerbaciones de la enfermedad (AEPOC) yla prescripcin farmacolgica.

En trminos generales, la telemedicina consiste en la provisin de servicios mdicos a distancia, usando

procedimientos electrnicos y de telecomunicaciones. Inicialmente se asociaba a la prctica mdica reali-zada a distancia como nica forma de vencer las barreras geogrficas. El desarrollo, la integracin y laconvergencia de las diferentes tecnologas de la comunicacin (telefona, radio, televisin, fibra ptica,etc.), as como el espectacular desarrollo de Internet, han dado lugar a las nuevas tecnologas de la infor-macin y la comunicacin (TIC). Dentro de la telemedicina se incluyen dos vertientes: a) la teleconsulta-telediagnstico, que aporta la capacidad de realizar consultas remotas entre pacientes y facultativo o entrediferentes facultativos para la elaboracin de un diagnstico comn y b) la telemonitorizacin-teleasisten-cia, que permite conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situacin de un paciente y de susparmetros vitales y de esta manera aportar asistencia a los pacientes en su entorno habitual. La telemoni-torizacin de pacientes con EPOC se ha basado en el envo de sus sntomas y de variables fisiolgicas bus-

cando identificar y tratar de una manera precoz las exacerbaciones y evitar as los ingresos hospitalariospor este motivo. Recientemente tambin se han incorporado tecnologas de reconocimiento de movi-mientos, como Kinect o Wii, para promover y supervisar la actividad fsica de los pacientes.

A pesar de que los diferentes gobiernos han comenzado a promover la telemonitorizacin como unmodo para detectar y tratar las AEPOC con la idea de reducir el uso de recursos sanitarios, la evidenciacientfica disponible hasta la fecha no es fuerte y se basa fundamentalmente en estudios de usabilidad yestudios no aleatorizados. Recientemente se han publicado tres revisiones sistemticas del tema. Todasellas sugieren efectos beneficiosos, con reduccin de los ingresos hospitalarios (entre el 20 % y el 40 %) yde las visitas a urgencias (entre el 20 % y el 50 %) y, en menor medida, con aumento en la calidad de vida

PubEPOC. 2013;6:3-4 3

EDITORIAL

Monitorizacin de la enfermedad pulmonarobstructiva crnica a domicilio: es posible?PATRICIA SOBRADILLO ECENARRO1Y MARTA INCHAUSTI IGUIIZ2

1Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Araba. Sede Txagorritxu. Vitoria (Araba).

2Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo (Bizkaia).


4/27

PUBEPOC - MONITORIZACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA A DOMICILIO:ES POSIBLE?

y descenso de la mortalidad2. Sin embargo, todas concluyen que no hay suficiente evidencia para obtenerconclusiones sobre el coste-efectividad de estas acciones. Las revisiones sobre teleasistencia presentan dos

limitaciones mayores: por un lado, la heterogeneidad de las intervenciones (desde seguimiento mediantesimples llamadas telefnicas a monitorizacin sofisticada de sntomas y medidas fisiolgicas), y por otro,la dificultad para diferenciar si el efecto conseguido es debido a la telemonitorizacin en si o al soporteadicional aadido, como el papel de las enfermeras especializadas en neumologa. Prximamente se publi-carn los resultados de dos estudios sobre telemedicina. El primero de ellos, el Whole System Demonstrator(WSD), es el mayor estudio aleatorizado llevado a cabo en telemedicina, y en una muestra heterognea depacientes con diabetes, EPOC e insuficiencia cardaca ha demostrado una reduccin significativa en lamortalidad y significativas, aunque modestas, mejoras en otros parmetros como la reduccin en losingresos hospitalarios3. En breve se publicarn los resultados especficos de los pacientes con EPOC. Elotro estudio es el Telescot trial, llevado a cabo en Escocia y que se ha completado recientemente.

Los avances tecnolgicos, por novedosos y deslumbrantes que puedan ser, no constituyen ms que unaherramienta y como tal debe tenerse en cuenta la valoracin de las personas implicadas. Desde el puntode vista de los pacientes con EPOC4, distintos estudios cualitativos han puesto de manifiesto que estos semuestran positivos sobre la tecnologa, ya que perciben que les capacita para reconocer ms precozmentelas exacerbaciones y les mejora el control de la enfermedad. El principal motivo para no querer participaren los estudios suele ser el miedo a perder autonoma. Por otro lado, los clnicos participantes en estosestudios se muestran preocupados por las alarmas que no acarrean una respuesta clnica, por el sobretrata-miento y por la sobrecarga de trabajo5.

En conclusin, podemos afirmar que la telemonitorizacin tiene el potencial para mejorar la prcticaclnica en pacientes con EPOC. La evidencia a da de hoy sugiere que la telemedicina es factible y bienaceptada por estos pacientes y los clnicos implicados. Sin embargo, son necesarios estudios ms robustos

y meticulosos para demostrar la eficacia de la telemedicina en la reduccin de la utilizacin de recursos ylos costes, y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con EPOC.

Bibliografa1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and

prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:532-55.

2. McLean S, Nurmatov U, Liu JLY, Pagliari C, Car J, Sheikh A. Telehealthcare for chronic obstructive pulmonary disea-se. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD007718.

3. Steventon A, Bardsley M, Billings J, Dixon J, Doll H, Hirani S, et al. Effect of telehealth on use of secondary care andmortality: findings from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial. BMJ. 2012;344:e3874.

4. Fairbrother P, Pinnock H, Hanley J, McCloughan L, Sheikh A, Pagliari C, et al.; TELESCOT programme team. Conti-nuity, but at what cost? The impact of telemonitoring COPD on continuities of care: a qualitative study. Prim CareRespir J. 2012;21:322-8.

5. Ure J, Pinnock H, Hanley J, Kidd G, McCall Smith E, Tarling A, et al. Piloting telemonitoring in COPD: a mixedmethods exploration of issues in design and implementation. Prim Care Respir J. 2012;12:57-64.

4 PubEPOC. 2013;6:3-4


5/27

PubEPOC. 2013;6:5-12 5

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) representa un problema sanitario de pri-mera magnitud por su elevada prevalencia y mor-bimortalidad1. El tratamiento mdico y la rehabi-litacin respiratoria dirigidas a mejorar la calidad

de los pacientes en ocasiones no son suficientes. Eltrasplante pulmonar (TP) se ha convertido en losltimos 30 aos en una opcin de tratamiento bienconsolidada para la enfermedad respiratoria crni-ca avanzada. Tras ms de 34 000 procedimientosen todo el mundo, el TP ha evolucionado conside-rablemente, con mejores resultados en la supervi-vencia segn datos del Registry of the InternationalSociety for Heart and Lung Transplantation (RIHLT)2.Durante el ao 2011 se realizaron en todo el mun-do 3640 TP, de los cuales el 72 % fueron trasplan-tes bipulmonares (TBP) y el 27 %, unipulmonares(TUP). Segn estos datos, se puede establecer queel TP es una actividad en crecimiento con un incre-mento del 4 % durante el ltimo ao.

Entre las indicaciones ms frecuentes de TP seencuentran la EPOC, la fibrosis pulmonar idiop-tica, la fibrosis qustica y la hipertensin pulmonar(HTP)3. Histricamente, entre los pacientes que

requieren un TP, aquellos con EPOC grave han sido,desde el punto de vista numrico, el grupo msimportante que ha recibido un TP. Segn datos delRIHLT, el 39,8 % de los pacientes sometidos a TPa nivel mundial lo ha sido por EPOC, de los queun 48 % recibieron TUP frente al 52 % TBP2. Estosdatos muestran que todava no existe una estrate-

gia definida para la EPOC a pesar de que la ten-dencia indica una preferencia hacia el TBP en gene-ral. En Espaa, estos datos no son diferentes;recientemente se han publicado los resultados delos primeros 1000 TP realizados en Espaa, queindican que el 35 % de los pacientes sometidos aTP lo fueron por EPOC4, de los que un 41,3 % reci-bi TUP frente a un 58,6 % TBP.

Por otra parte existen procedimientos quirrgi-cos que pueden proporcionar mejora clnica en algu-

nos pacientes con EPOC muy grave bien seleccio-nados, como la ciruga de reduccin de volumenpulmonar (CRVP)5, aunque se tiene conocimientode los resultados publicados tras un ensayo clnicoen el que no se demostraba una superioridad de laCRVP frente al tratamiento mdico6. Nuevos tra-tamientos endoscpicos o con material sellante parareducir el volumen pulmonar en la EPOC estnan en fase de desarrollo. A pesar de todas estas medi-

ARTCULO DE REVISIN

El trasplante pulmonar en la enfermedad pulmonarobstructiva crnica: indicaciones y resultadosCRISTINA BERASTEGUI GARCIA, MANUEL LPEZ MESSEGUER Y ANTONIO ROMN BROTOServicio de Neumologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.


6/27

6 PubEPOC. 2013;6:5-12

PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:INDICACIONES Y RESULTADOS

das, existe un porcentaje de pacientes que perma-necen en situacin de insuficiencia respiratoria, en

los que el TP ha de contemplarse como una reali-dad7-9.

En aquellos pacientes seleccionados sometidosa TP, el objetivo es la mejora de su calidad de viday fundamentalmente una mejora en la superviven-cia esperada. Segn datos del RIHLT, la supervi-vencia a los 5 aos tras el TP en los pacientes afec-tados de EPOC es de 5,4 aos, y de 6,3 para lospacientes con TP por enfisema debido a la caren-cia de 1-antitripsina2. Datos recientemente publi-cados sobre los 1000 primeros TP realizados enEspaa muestran que la supervivencia observadafue del 89,7 % el primer ao y del 75,2 % el tercerao en aquellos pacientes que superaron los pri-meros 3 meses tras el trasplante.

El objetivo del presente trabajo es la revisin delTP en la EPOC como un tratamiento efectivo, queen pacientes seleccionados permite mejorar la cali-dad de vida y probablemente la supervivencia.

Seleccin de los pacientes con EPOCcandidatos a trasplante pulmonar

En general, se considera que el candidato ideal aTP debe ser capaz de aceptar el procedimiento, some-terse al proceso de seleccin y ser capaz de esperarel tiempo necesario en lista de espera en una con-dicin fsica aceptable para afrontar con garantasla intervencin. Las evidencias disponibles para hacerrecomendaciones sobre cundo debe remitirse a unpaciente a TP no proceden de ensayos clnicos. Se

basan en recomendaciones de expertos y consensosque no se han modificado con el tiempo.Dicho esto, existe una serie de contraindicacio-

nes generales al TP que deben tenerse en cuenta entodo paciente con insuficiencia respiratoria irrever-sible. As pues, se contraindicar el TP en aquelpaciente que presente una disfuncin de algn otrorgano vital o una historia reciente de neoplasia.Se considera que 5 aos libre de enfermedad neo-

plsica es un tiempo aceptable para poder plantearel TP, aunque es un hecho conocido que para algn

tipo de neoplasias el tiempo debera ser mayor (p.ej., melanoma, etc.)3. Existen otras contraindica-ciones que se han de considerar como un potencialproblema para el TP pero que pueden ser corregi-bles. Este es el caso de la obesidad (ndice de masacorporal > 30) o la cardiopata isqumica, que suma-ra comorbilidad al procedimiento pero que a prio-rino representa una contraindicacin absoluta. Otrofactor que hay que considerar es la edad; hasta aho-ra se consideraba una contraindicacin al TP unaedad superior a 65 aos. El incremento de la acti-vidad trasplantadora as como de la expectativa devida de la poblacin hace que estos criterios debanser evaluados por cada centro trasplantador y quepresenten en la actualidad necesidad de revisin. Apesar de eso, y segn los consensos vigentes3,10, estestablecido como lmite mximo para recibir unTBP los 60 aos. Adems, el TBP ser el de elec-cin para aquellas patologas con historial de colo-nizacin bronquial, y resulta de preferencia paralos pacientes afectados de EPOC, mientras que el

TUP se indica en aquellas patologas no spticas,con ausencia de HTP, y se puede realizar hasta los65 aos. La existencia de ciruga torcica previa (enel caso de la EPOC con CRVP) podra representaruna contraindicacin absoluta para el TP. En la actua-lidad, cada caso debe valorarse individualmente ylos criterios han dejado de ser rgidos. No sucedean as para la infeccin por VIH, que sigue repre-sentando una contraindicacin absoluta para el TP,pero que se contempla como una realidad en otro

tipo de trasplantes de rgano slido como el renalo el heptico11.Una vez superadas las contraindicaciones pre-

viamente descritas, si existen, las indicaciones parareferir a un paciente a un centro trasplantador varia-rn en funcin del tipo de enfermedad que nos ocu-pe. La valoracin del posible candidato a TP inclu-ye el estudio global del paciente por parte de unequipo multidisciplinar que analiza tanto los aspec-


7/27

PubEPOC. 2013;6:5-12 7

tos de la enfermedad respiratoria como las comor-bilidades que el paciente pueda presentar asocia-

das a ella, as como un proceso de educacin quees de gran importancia y que se debe hacer con todoel tiempo necesario para evitar decisiones precipi-tadas por parte del paciente y del equipo trasplan-tador.

En el caso de la EPOC, el modelo de BODE esel modelo pronstico del que se han servido losexpertos a la hora de tomar decisiones. Se recomien-da la derivacin de los pacientes con BODE 5 a uncentro de TP, mientras que un BODE superior a 7constituye una indicacin para la inclusin en listade espera de TP. A pesar de eso, este modelo pro-nstico no est exento de limitaciones, por lo queen lneas generales la decisin de derivar a un pacien-te para TP no se puede basar en un solo factor ondice. En el caso del paciente con EPOC debenconsiderarse otros datos, como la frecuencia de lasinfecciones, el nmero de hospitalizaciones y sugravedad, la necesidad o no de oxigenoterapia, elsoporte ventilatorio no invasivo justificado por lapresencia de hipercapnia, la prdida de peso, los

datos de funcin pulmonar, la capacidad de ejerci-cio y, fundamentalmente, la opinin al respecto quetenga el paciente.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, se haconstatado que los pacientes que presentan unBODE entre 7 y 10 tienen una mortalidad del 80%a 52 meses. No existen estudios prospectivos queestudien el BODE en el TP, pero un estudio retros-pectivo en TP mostr que los pacientes candidatosa TP en nuestro medio presentan un BODE entre

7 y 1012

. En otro estudio, 1 de cada 3 pacientes tras-plantados por EPOC hubiese sido excluido si el ni-co criterio de TP hubiera sido un ndice de BODEigual o superior a 713,14.

Teniendo en cuenta las limitaciones conocidas,y aquellas que el clnico ha de considerar cuandotenga a su cargo a un paciente afectado de EPOC,la normativa espaola de seleccin de candidatospara el TP10 considera en los pacientes con EPOC:

1. Derivacin: recomendacin consistente, calidadde evidencia moderada. BODE superior a 5.

2. Trasplante: recomendacin consistente, calidadde evidencia moderada. BODE 7-10 y alguno delos siguientes:a) Hospitalizacin con hipercapnia (pCO2 >

50 mmHg).b) Cor pulmonale.c) Volumen mximo espirado en el primer segun-

do de una espiracin forzada (FEV1) < 20 %y capacidad de difusin de monxido de car-bono < 20 % o enfisema homogneo difuso.

Resultados y complicaciones

Qu debemos esperar tras un trasplante pulmo-nar?

Los resultados esperables tras un TP van enca-minados tanto a mejorar la supervivencia como lacalidad de vida de los pacientes. En lneas genera-les y segn datos del RIHLT, la supervivencia espe-rada tras el TP es del 79 % el primer ao, del 64 %a los 3 aos, del 53 % a los 5 aos y del 31 % a los

10 aos. La supervivencia vara en funcin de laindicacin de TP. En el caso de la EPOC, la mediade supervivencia de los pacientes trasplantados es de6,9 aos, mientras que es de 8,7 aos para los pacien-tes trasplantados por enfisema debido a carenciade 1-antitripsina (fig. 1). Estos datos no son dis-tintos a los que constan en el registro espaol.

Si analizamos los resultados en funcin de losproblemas ms relevantes en el posoperatorio delTP, no existen diferencias significativas entre las

distintas patologas que llevan al TP, salvo la HTPprimaria, que presenta una mortalidad periopera-toria ms elevada. La mortalidad perioperatoria hamejorado a lo largo del tiempo; datos del RIHLTde la dcada de 1980 revelan una mortalidad a90 das del 11 %, que ha disminuido de forma con-siderable a lo largo del tiempo. El grupo de St Louisseala una mortalidad perioperatoria del 9 %9. Segndatos del grupo cataln de TP4, la mortalidad al



8/27

8 PubEPOC. 2013;6:5-12

inicio del programa durante los primeros 5 aososcilaba en torno al 21 %, cifra que ha disminuidoy que oscila entre el 7 % y el 11 % en los ltimosaos. Esta mejora considerable debe atribuirse a lacurva de aprendizaje. Sin embargo, tambin ha deconsiderarse que estas mejoras deben enmarcarseen la capacidad de los grupos trasplantadores deasumir pacientes de mayor riesgo, por lo que lastasas de mortalidad perioperatoria pueden estan-carse. De ah la importancia y el necesario equili-brio en la adecuada seleccin de candidatos paraobtener los mejores resultados posoperatorios espe-rables de cara a una mejora en la supervivencia alargo plazo.

Complicaciones posoperatorias

Las complicaciones posoperatorias pueden ser diver-sas y pueden dividirse en dos grandes grupos: res-piratorias y no respiratorias. Las principales com-plicaciones en el posoperatorio temprano incluyen

lesin de isquemia-reperfusin15

, episodios de recha-zo agudo o complicaciones inmunolgicas16, com-plicaciones bronquiales como las estenosis17-20, yprincipalmente complicaciones infecciosas que repre-sentan hasta el 35 % de la mortalidad durante elprimer ao tras el TP, tal como se indica en la tablaextrada del RIHLT2 (tabla 1). Las complicacionesno respiratorias estn relacionadas con los efectossecundarios de la medicacin y las ms frecuentes


FIGURA 1.Anlisis de supervivencia (Kaplan-Meier) segn diagnsticos. Trasplantes realizados desde enero de 1990 a

junio de 2011)2EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FQ: fibrosis qustica; FPI: fibrosis pulmonar intersticial; HTP: hipertensinpulmonar.

Supervivencia(%)

100

80

60

40

20

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Aos

EPOC frente a FPI:p < 0,0001

Todas las comparaciones con Alfa-1 y FQ sonestadsticamente significativas al < 0,05

HALF-LIFE Alpha-1: 6,2 aos; FQ: 7,5 aos; EPOC: 5,3 aos;FPI: 4,4 aos; HTP: 5,0 aos; sarcoidosis; 5,3 aos

Alfa-1 (n = 2490)

FPI (n = 7540)

FQ (n = 5608)

HTP (n = 1308)

EPOC (n = 11 948)

Sarcoidosis (n = 849)


9/27

PubEPOC. 2013;6:5-12 9

son hipertensin arterial, insuficiencia renal, dia-

betes mellitus, hiperlipidemia, osteoporosis, gas-troparesia y fenmenos neoplsicos (tabla 2).

Un problema todava no resuelto cuando se habla

de TP y EPOC es la estrategia quirrgica de elec-cin21. As, en el caso de elegir un TUP, la persis-tencia del pulmn nativo puede representar pro-blemas para la ventilacin en el proceso de weaning,as como un incremento de las infecciones en casode existir colonizaciones no conocidas. Por otra par-te, la incidencia de neoplasias tras el TP es del 14%a los 5 aos. La existencia del pulmn nativo, losantecedentes de tabaquismo previo y el tratamien-to inmunosupresor pueden ser motivo de compli-caciones a largo plazo. Por otro lado, la realizacin

de un TBP no est exento de complicaciones espe-cficas tambin para la EPOC, como pueden sermayor riesgo quirrgico y un tiempo de espera enlista ms prolongado.

Capacidad de ejercicio y calidad de vida

Adems de la supervivencia, los resultados espera-bles tras el TP son la mejora funcional y la ganan-


TAblA 1. Complicaciones y causas de muerte asociadas al trasplante pulmonar2

BOS: bronquiolitis obliterante; CMV: citomegalovirus; DPI: disfuncin primaria del injerto; RA: rechazo agudo.

Causasde muerte

0-30 dasn: 2504n. (%)

31 das-1 aon: 4347n. (%)

>1-3 aosn: 3910n. (%)

>3-5 aosn: 2217n. (%)

>5-10 aosn: 2615n. (%)

>10 aosn: 756n. (%)

BOS 8 (0,3) 199 (4,6) 1018 (26) 647 (29) 659 (25) 157 (21)

RA 88 (3,6) 77 (1,8) 59 (1,5) 11 (0,5) 16 (0,6) 1 (0,1)

Malignidad

Linfoma 1 (0) 109 (2,5) 82 (2,1) 36 (1,6) 60 (2,3) 30 (4)

Otros 3 (0,1) 117 (2,7) 273 (7) 218 (9,8) 324 (12,4) 90 (12)

Infeccin

CMV 0 108 (2,5) 38 (1) 7 (0,3) 4 (0,2) 1 (0,1)

Sin CMV 503 (20,1) 1561 (36) 894 (23) 434 (19,6) 472 (18) 127 (17)DPI 652 (26) 740 (17) 727 (18,6) 403 (18,2) 466 (18) 132 (17)

Cardiovascular 268 (11) 195 (4,5) 154 (3,9) 106 (4,8) 133 (5) 50 (6,6)

Tcnicas 262 (10,5) 144 (3,5) 35 (0,9) 15 (0,7) 25 (1) 8 (1,1)

Otras 718 (28,7) 1095 (25) 630 (16) 340 (15) 456 (17) 160 (21)

BOS: bronquiolitis obliterante.

1 ao (%) 5 aos (%)

Hipertensin 52 83

Disfuncin renal 24 56

Creatinina < 2,5 mg/dl 16,5 36,7

Creatinina > 2,5 mg/dl 5,6 15,5

Dilisis 1,7 3,2

Trasplante renal 0,1 0,8

Hiperlipidemia 25 58

Diabetes mellitus 25 40

BOS 9,5 39

TAblA 2. Morbimortalidad asociada en los supervivien-tes a un trasplante pulmonar (seguimiento: abril de 1994-junio de 2011)2


10/27


cia de capacidad de ejercicio, as como la mejorade la calidad de vida de los pacientes.

La recuperacin de la capacidad de ejercicio des-pus del TP en los supervivientes permite a la mayo-ra recuperar un estilo de vida normal22. En un estu-dio prospectivo, Maury et al.23 notificaron unincremento significativo en la prueba de caminar6 minutos, en la fuerza de cudriceps, en la hand-grip forcey en el FEV1 despus del TP. Datos delRIHLT2 muestran que entre un 20 % y un 40 %de los pacientes estadounidenses que se someten atrasplante vuelven despus a trabajar. En Catalua,la mayora de los pacientes que sobreviven a la inter-vencin recuperan un estilo de vida normal, y apro-ximadamente 1 de cada 5 pacientes ha vuelto a tra-bajar.

Cuando se ha estudiado la calidad de vida rela-cionada con la salud (CVRS) se observa que no exis-ten diferencias entre la conseguida tras un TUP otras un TBP24. Sin embargo, la principal limitacina la supervivencia del TP a da de hoy contina sien-do la aparicin de disfuncin crnica del injerto(DCI), generalmente por rechazo crnico. La inci-

dencia de DCI se estima que es de al menos el 50%de los pacientes que sobreviven ms de 3 meses25.Existen en la actualidad tres fenotipos de DCI: elhistrico, conocido como sndrome de bronquioli-tis obliterante26, asociado a historia de coloniza-cin e infecciones de repeticin, que desde el pun-to de vista histolgico se caracteriza por obliteracinde la va area; la bronquiolitis neutroflica reversi-ble del injerto, que consiste en la presencia de unporcentaje de neutrfilos en el lavado broncoalveo-

lar superior al 15 % y que puede ser reversible trasla incorporacin de azitromicina al tratamiento27

y, por ltimo, un tercer fenotipo de DCI, descritorecientemente, denominado sndrome restrictivodel injerto28, que se debe principalmente a la for-macin de una fibrosis subpleural y que presentaun peor pronstico comparado con el resto.

La mayora de los pacientes presenta una combi-nacin de los tres. La incidencia de DCI no parece

mostrar preferencia por patologas concretas; de hecho,Haider et al.29 analizaron la incidencia de DCI en

31 pacientes afectados de enfisema que haban reci-bido un TUP frente a pacientes con FPI, y no obser-varon diferencias significativas. Sin embargo, tras lainstauracin de la DCI, los pacientes con enfisemapresentaban una mejor supervivencia, a pesar de lacada del FEV1, frente a los pacientes con FPI.

Datos del registro RIHLT2 y las series publica-das por los grupos que realizan TP muestran quela prevalencia de DCI aumenta entre los supervi-vientes y representa la principal causa de muerte.

Conclusin

El TP es el tratamiento de eleccin en aquellospacientes seleccionados afectados de EPOC en losque las medidas de tratamiento mximo no han con-seguido frenar la progresin de la enfermedad. Elobjetivo del TP en ellos consiste en alargar su super-vivencia y mejorar su calidad de vida.

Es de vital importancia la derivacin de los pacien-tes en condiciones ptimas a centros trasplantado-

res y siempre que exista una posibilidad real para elmismo. A pesar de que la supervivencia a largo pla-zo sigue siendo la principal limitacin en estos pacien-tes, si se compara con otros tratamientos, el TP per-mite que 1 de cada 4 pacientes siga vivo despusde 10 aos.

En conclusin, la supervivencia del TP es acep-table y est mejorando. Sin embargo, el TP repre-senta una intervencin de riesgo para estos pacien-tes, tanto por la envergadura del procedimiento

como por lo obligatorio de agotar el tiempo de tra-tamiento mdico, que puede llevar a un deteriorode las condiciones del paciente y, por lo tanto, apeores resultados esperables a largo plazo. Por estemotivo, los clnicos encargados de estos pacientesdeben valorar de forma objetiva el estado de lospacientes y remitirlos a los centros de TP cuandohaya todava posibilidades reales de realizar la inter-vencin.

10 PubEPOC. 2013;6:5-12


11/27


Bibliografa1. Decramer M, Janssens W, Miravitlles M. Chronic obs-

tructive pulmonary disease. Lancet. 2012;379(9823):1341-51.

2. Yusen RD, Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY,Benden C, Dipchand AI, et al. The Registry of theInternational Society for Heart and Lung Transplan-tation: thirtieth adult lung and heart-lung transplantreport--2013; focus theme: age. J Heart LungTransplant. 2013;32(10):965-78.

3. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P,Egan JJ, et al. International guidelines for the selectionof lung transplant candidates: 2006 update--a consen-sus report from the Pulmonary Scientific Council of the

International Society for Heart and Lung Transplan-tation. J Heart Lung Transplant. 2006;25(7):745-55.

4. Coll E, Santos F, Ussetti P, Canela M, Borro JM, De LaTorre M, et al. The Spanish Lung Transplant Registry:first report of results (2006-2010). Arch Bronconeu-mol. 2013;49(2):70-8.

5. Baldi S, Oliaro A, Tabbia G, Bardessono M, Solidoro P,Mancuso M, et al. Lung volume reduction surgery 10years later. J Cardiovasc Surg (Torino). 2012;53(6):809-15.

6. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S,Wise R, Ries A, et al. A randomized trial comparing

lung-volume-reduction surgery with medical therapyfor severe emphysema. N Engl J Med. 2003;348(21):2059-73.

7. Arango E, Espinosa D, Illana J, Carrasco G, Moreno P,Algar FJ, et al. Lung volume reduction surgery afterlung transplantation for emphysema-chronic obstructi-ve pulmonary disease. Transplant Proc. 2012;44(7):2115-7.

8. Aziz F, Penupolu S, Xu X, He J. Lung transplant in end-staged chronic obstructive pulmonary disease (COPD)patients: a concise review. J Thorac Dis. 2010;2(2):111-6.

9. Cassivi SD, Meyers BF, Battafarano RJ, Guthrie TJ,

Trulock EP, Lynch JP, et al. Thirteen-year experience inlung transplantation for emphysema. Ann Thorac Surg.2002;74(5):1663-9.

10. Roman A, Ussetti P, Sole A, Zurbano F, Borro JM,Vaquero JM, et al. Guidelines for the selection of lungtransplantation candidates. Arch Bronconeumol. 2011;47(6):303-9.

11. Barcan L, Gadano A, Casetti I, Villamil F. Organ trans-plants in HIV infected patients. Update and recom-mendations. Medicina (B Aires). 2011;71(1):59-65.

12. Ceron NJ, de Aguiar QK, Mancheno FN, PenalverCuesta JC, Vera Sempere FJ, Padilla AJ. Complicationsafter lung transplantation in chronic obstructive pul-monary disease. Med Clin (Barc). 2013;140(9):385-9.

13. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes deOca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, air-flow obstruction, dyspnea, and exercise capacity indexin chronic obstructive pulmonary disease. N Engl JMed. 2004;350(10):1005-12.

14. Ussetti P, Laporta R. Predicting outcomes in chronicobstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(22):2308-10.

15. Bando K, Paradis IL, Komatsu K, Konishi H, Matsu-shima M, Keena RJ, et al. Analysis of time-dependentrisks for infection, rejection, and death after pulmonary

transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109(1):49-57.

16. McManigle W, Pavlisko EN, Martinu T. Acute cellularand antibody-mediated allograft rejection. SeminRespir Crit Care Med. 2013;34(3):320-35.

17. Lari SM, Gonin F, Colchen A. The management ofbronchus intermedius complications after lung trans-plantation: a retrospective study. J Cardiothorac Surg.2012;7:8.

18. Higuchi T, Shiraishi T, Hiratsuka M, Yanagisawa J,Iwasaki A. Successful treatment of bronchial anastomo-tic stenosis with modified Dumon Y-stent insertion in

lung transplantation: report of a case. Surg Today. 2011;41(9):1302-5.

19. Kroegel C, Hekmat K, Moser A, Happe J, Walther R,Reissig A. Airway complications following lung trans-plantation - clinic, diagnosis, and interventional mana-gement. Pneumologie. 2011;65(5):293-307.

20. Samano MN, Minamoto H, Junqueira JJ, Yamacake KG,Gomes HA, Mariani AW, et al. Bronchial complicationsfollowing lung transplantation. Transplant Proc.2009;41(3):921-6.

21. Munson JC, Christie JD, Halpern SD. The societalimpact of single versus bilateral lung transplantation for

chronic obstructive pulmonary disease. Am J RespirCrit Care Med. 2011;184(11):1282-8.

22. Langer D, Burtin C, Schepers L, Ivanova A, Verleden G,Decramer M, et al. Exercise training after lung trans-plantation improves participation in daily activity: arandomized controlled trial. Am J Transplant. 2012;12(6):1584-92.

23. Maury G, Langer D, Verleden G, Dupont L, Gosse-link R, Decramer M, et al. Skeletal muscle force andfunctional exercise tolerance before and after lung

PubEPOC. 2013;6:5-12 11


12/27


transplantation: a cohort study. Am J Transplant.2008;8(6): 1275-81.

24. Kugler C, Gottlieb J, Warnecke G, Schwarz A, Weissen-born K, Barg-Hock H, et al. Health-related quality oflife after solid organ transplantation: a prospective,multiorgan cohort study. Transplantation. 2013;96(3):316-23.

25. Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C,Dipchand AI, Dobbels F, et al. The Registry of theInternational Society for Heart and Lung Transplan-tation: 29th adult lung and heart-lung transplant report-2012. J Heart Lung Transplant. 2012;31(10): 1073-86.

26. van den Berg JW, Geertsma A, van Der BIJ, Koeter GH,de Boer WJ, Postma DS, et al. Bronchiolitis obliteranssyndrome after lung transplantation and health-related

quality of life. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(6):1937-41.

27. Vos R, Vanaudenaerde BM, Verleden SE, Van Raem-donck DE, Dupont LJ, Verleden GM. Azithromycin inposttransplant bronchiolitis obliterans syndrome.Chest. 2011;139(5):1246.

28. Sato M, Waddell TK, Wagnetz U, Roberts HC, HwangDM, Haroon A, et al. Restrictive allograft syndrome(RAS): a novel form of chronic lung allograft dysfunc-tion. J Heart Lung Transplant. 2011;30(7):735-42.

29. Haider Y, Yonan N, Mogulkoc N, Carroll KB, Egan JJ.Bronchiolitis obliterans syndrome in single lung trans-plant recipients--patients with emphysema versuspatients with idiopathic pulmonary fibrosis. J HeartLung Transplant. 2002;21(3):327-33.

12 PubEPOC. 2013;6:5-12


13/27

PubEPOC. 2013;6:13-17 13

LA OPININ DE

MIQUEL FERRER MONREALConsultor Senior. Servei de Pneumologia. Institut Clnic del Trax. Hospital Clnic i Provincial, IDIBAPS.

Barcelona.

Ventilacin mecnica no invasiva en la enfermedadpulmonar obstructiva crnica agudizada

Introduccin

La ventilacin no invasiva (VNI) es la administra-

cin de soporte ventilatorio a travs de las vas are-

as superiores del paciente usando una mscara bienajustada; por lo tanto, no precisa intubacin tra-

queal ni traqueostoma. La necesidad de ventila-

cin mecnica invasiva (VMI) se asocia a una impor-

tante mortalidad1. La intubacin endotraqueal (IET)

se vincula con una amplia gama de complicacio-

nes, principalmente la neumona asociada al venti-

lador, que se relaciona con una mayor morbilidad

y mortalidad2,3. Otros problemas son el destete dif-

cil de la VMI, especialmente relevante en la enfer-

medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2, la

necesidad de sedacin y el aumento de los costes

sanitarios.

La VNI ofrece muchas ventajas potenciales. Los

pacientes pueden ser tratados fuera de la unidad

de cuidados intensivos (UCI), un entorno estre-

sante para muchos pacientes, adems de reducir la

ocupacin de camas en la UCI y los costes sanita-

rios. El soporte ventilatorio puede ser intermiten-

te, lo que permite su retirada gradual. Con la VNI

se reduce el riesgo de infeccin4. Los pacientes pue-

den cooperar en la fisioterapia, recibir medicacin

nebulizada, expectorar, y comunicarse con la fami-

lia y el personal. Sin embargo, la VNI tiene limita-ciones. Alargar de forma inadecuada la VNI puede

retrasar la intubacin, lo que se asocia a peor pro-

nstico de los pacientes5. La mscara puede ser inc-

moda y causar claustrofobia, por lo que algunos

pacientes no la toleran. Determinados pacientes

desarrollan lceras por presin, por lo general sobre

el puente nasal, lo que puede hacer ms difcil el

uso de VNI.

Indicaciones de ventilacinno invasiva

La insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica

(IRAH) secundaria a agudizacin de la EPOC es

la principal indicacin para la VNI. Su objetivo es,

por lo general, evitar la progresin de la insuficien-

cia respiratoria hasta el punto que los pacientes nece-

siten IET.


14/27

Se han descrito una serie de contraindicacio-

nes, pero estas deben ser consideradas relativas y

no absolutas. Hay que tener en cuenta que la mayo-ra de ellas son tericas y se basan en el hecho de

que eran criterios de exclusin en los estudios cl-

nicos aleatorios y no porque haya habido eviden-

cia de complicaciones. Entre las situaciones que

requieren un cuidado especial con la VNI estn

la ciruga reciente gastrointestinal o de va area

superior, la incapacidad para proteger la va area,

la inestabilidad hemodinmica, la disminucin

del nivel de conciencia, los vmitos, la obstruc-

cin intestinal, el neumotrax no drenado y los

estados confusionales o de agitacin. El entorno

clnico tambin es importante; si la VNI es el techo

de soporte y por lo tanto la mxima opcin de tra-

tamiento, aceptar una contraindicacin relativa

es adecuado, mientras que puede no serlo si el

paciente es tributario de IET. Es mejor, por tan-

to, considerarlas como situaciones que requieren

una atencin especial en lugar de contraindica-

cionesper se. Hay algunas situaciones, sin embar-

go, en las que la VNI casi nunca es apropiada, como

la obstruccin grave de la va area superior, que-maduras o traumatismos graves en la cara, o cual-

quier problema que haga imposible fijar una ms-

cara.

Agudizacin de la EPOC

La agudizacin de la EPOC es una de las causas

ms frecuentes de ingreso hospitalario de urgen-

cia, especialmente en pacientes con EPOC avan-

zada6

. Las agudizaciones son episodios importan-tes en el curso natural de la enfermedad, lo que

lleva a un empeoramiento de la funcin pulmo-

nar y la calidad de vida relacionada con la salud7.

Una agudizacin de la EPOC que requiera hospi-

talizacin tiene mal pronstico. Un estudio retros-

pectivo de 1400 ingresos por EPOC agudizada

mostr que el 34% de los pacientes reingresaron

y el 14 % murieron en los 3 meses siguientes8. La

VNI se puede iniciar en varios entornos hospita-

larios.

Ventilacin no invasiva en unidadesde cuidados intensivos

El primer estudio clnico aleatorizado sobre VNI

en la EPOC agudizada e IRAH se llev a cabo en

una UCI9. Estos pacientes tenan acidosis respira-

toria grave, con un pH arterial medio antes de entrar

en el estudio de 7,27. Comparado con el tratamien-

to estndar, la VNI disminuy significativamente

la necesidad de IET (del 74 % al 26 %), con unamenor incidencia de complicaciones (del 48 % al

16 %), menor estancia hospitalaria media (de 35 a

23 das) y menor mortalidad hospitalaria (del 29%

al 9 %). Los beneficios de la VNI se han confirma-

do en un gran nmero de estudios aleatorizados en

diferentes pases10.

Un estudio posterior, realizado en pacientes con

EPOC agudizada en los que el tratamiento mdico

estndar haba fracasado, compar la VNI con la

IET inmediata y la VMI11. Los pacientes estaban

ms graves que los incluidos en estudios previospor dicho motivo, como lo demuestra un pH arte-

rial medio de 7,2 antes de ser distribuidos aleato-

riamente. En este estudio, la VNI pudo evitar la

IET en el 48 % de los pacientes. Adems, los pacien-

tes con buena respuesta a la VNI tuvieron una menor

estancia en la UCI y mejor evolucin clnica duran-

te el ao siguiente a la hospitalizacin, con menos

reingresos y menor necesidad de oxigenoterapia a

largo plazo.

Un estudio ms reciente compar 543 pacientescon EPOC agudizada con 173 pacientes con sn-

drome de obesidad-hipoventilacin, ingresados en

una UCI por un episodio de IRAH. A pesar de la

gravedad basal de la acidosis respiratoria (pH arte-

rial medio 7,22), la VNI fue muy efectiva, con tasas

de fracaso de 11 % y 6 % en pacientes con EPOC

agudizada y sndrome de obesidad-hipoventilacin,

respectivamente12.

14 PubEPOC. 2013;6:13-17

PUBEPOC -VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRNICA AGUDIZADA


15/27


16/27

Bibliografa

1. Hudson LD. Survival data in patients with acute andchronic lung disease requiring mechanical ventilation.

Am Rev Respir Dis. 1989;140:S19-S24.

2. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J,Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual

withdrawal from ventilatory support during weaningfrom mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care

Med. 1994;150:896-903.

3. Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jimnez P, Gonzlez J,Ferrer A, et al. Incidence, risk, and prognosis factors of

nosocomial pneumonia in mechanically ventilated

patients. Am Rev Respir Dis. 1990;142:523-28.

4. Girou E, Schortgen F, Delclaux C, Brun-Buisson C,

Blot F, Lefort Y, et al. Association of noninvasive venti-

lation with nosocomial infections and survival in criti-

cally ill patients. JAMA. 2000;284:2361-67.

5. Demoule A, Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L.

Benefits and risks of success or failure of noninvasive

ventilation. Intensive Care Med. 2006;32:1756-65.

6. Celli BR, Barnes PJ. Exacerbations of chronic obstruc-

tive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007;29:1224-38.


FIGURA 1.Algoritmo para el inicio de la ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FR: frecuencia respiratoria; IET: intubacin endotraqueal; PaCO2: presin par-

cial de dixido de carbono en sangre arterial; VMI: ventilacin mecnica invasiva; VNI: ventilacin no invasiva.

16 PubEPOC. 2013;6:13-17

Seguir tratamientoconvencional

Agudizacin de la EPOCFracaso respiratorio agudo

Inicio del tratamientoconvencional

Control clnicoy gasomtrico (1-3 h)

FR, pH, PaCO2

Valoracin clnica Disnea

Taquipnea Cianosis Uso de musculatura accesoria Respiracin paradjica

pH < 7,34PaCO2 > 45 mmHg

Mejora

Tratamientoconvencional S

S No

Deterioro Mejora

Tratamientoconvencional

Mejora

pH < 7,20-7,25?? Iniciar VNI

ConsiderarIET-VMI

Proseguirtratamiento

Contraindicaciones

para VNI?

Deterioro

No

S No


17/27

7. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC,Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on qua-lity of life in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1418-22.

8. Roberts CM, Lowe D, Bucknall CE, Ryland I, Kelly Y,Pearson MG. Clinical audit indicators of outcomefollowing admission to hospital with acute exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease. Thorax.2002;57:137-41.

9. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, ContiG, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exa-cerbations of chronic obstructive pulmonary disease.N Engl J Med. 1995;333:817-22.

10. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-inva-

sive positive pressure ventilation for treatment of respi-ratory failure due to exacerbations of chronic obstructi-ve pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev.2004;CD004104.

11. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, Rocco M, Bufi M,Spadetta G, et al. Noninvasive vs. conventional mecha-nical ventilation in patients with chronic obstructivepulmonary disease after failure of medical treatment inthe ward: a randomized trial. Intensive Care Med.2002;28:1701-7.

12. Carrillo A, Ferrer M, Gonzalez-Diaz G, Lopez-Marti-nez A, Llamas N, Alcazar M, et al. Noninvasive ventila-

tion in acute hypercapnic respiratory failure caused by

obesity hypoventilation syndrome and chronic obstruc-

tive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.

2012;186:1279-85.

13. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-inva-

sive ventilation for acute exacerbations of chronic obs-

tructive pulmonary disease on general respiratory

wards: a multicentre randomised controlled trial.

Lancet. 2000;355:1931-35.

14. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. One year period pre-

valence study of respiratory acidosis in acute exacerba-

tions of COPD: implications for the provision of non-

invasive ventilation and oxygen administration. Thorax.

2000;55:550-554.

15. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-

Baker R. Effect of high flow oxygen on mortality inchronic obstructive pulmonary disease patients in pre-

hospital setting: randomised controlled trial. BMJ.

2010;341:c5462.

16. Joosten SA, Koh MS, Bu X, Smallwood D, Irving LB.

The effects of oxygen therapy in patients presenting to

an emergency department with exacerbation of chronic

obstructive pulmonary disease. Med J Aust. 2007;186:

235-38.

17. Antro C, Merico F, Urbino R, Gai V. Non-invasive ven-

tilation as a first-line treatment for acute respiratory fai-

lure: real life experience in the emergency depart-

ment. Emerg Med J. 2005;22:772-77.


PubEPOC. 2013;6:13-17 17


18/27

18 PubEPOC. 2013;6:18-20

CASO CLNICO

Pseudomonas

aeruginosaen laenfermedad pulmonar

obstructiva crnica:un reto de tratamientoSANDRA PIZARRO SERRAMdico adjunto. Servicio de Neumologa.

Hospital de Sant Joan Desp Moiss Broggi.

Sant Joan Desp (Barcelona).

Paciente varn de 64 aos, sin alergias medicamen-tosas conocidas, ex fumador desde hace 10 aos conuna dosis total acumulada de 40 paquetes-ao.

Antecedentes patolgicos:

Hipertensin arterial sistmica en tratamientofarmacolgico con inhibidores de la enzima con-

vertidora de la angiotensina. Dislipidemia en tratamiento farmacolgico conestatinas.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) muy grave (volumen mximo espiradoen el primer segundo de una espiracin forzada[FEV1] 25 %), con controles previos en otro cen-tro hospitalario y agudizaciones frecuentes (doso tres episodios al ao de agudizaciones mode-

radas o graves con ingreso hospitalario en la mayo-ra de los casos) con mltiples tandas de anti-bioticoterapia y sin aislamiento de grmenes mul-tirresistentes ni haber requerido nunca intubacinorotraqueal con ventilacin mecnica o ventila-cin mecnica no invasiva. Disnea habitual demediano esfuerzo (clase funcional II). Sigue tra-tamiento broncodilatador y corticoideo inhala-

do con tiotropio y combinacin de salmeterol/flu-ticasona con buena adherencia y sin cumplircriterios de oxigenoterapia.

ltimas exploraciones complementarias:

Gasometra arterial basal: pH, 7,43; PO2,69 mmHg; PCO2, 40,3 mmHg; bicarbonato,27 mEq/l.

Tomografa axial computarizada de alta resolu-cin torcica: reas de enfisema centrolobulillarbilateral y gruesos tractos fibrosos con imgenesbullosas en el segmento anterior de los lbulos supe-rior e inferior derecho. Bronquiectasias en el seg-mento posterobasal del lbulo inferior derecho.

Pruebas funcionales respiratorias (26/08/2013):FEV1/capacidad vital forzada (FVC), 33 %; FVC,2150 ml (55 %); FEV1, 720 ml (25 %); capaci-dad pulmonar total, 108 %; volumen residual,168 %; capacidad vital, 58 %; capacidad inspi-ratoria, 51 %; difusin pulmonar del monxido

de carbono (DLco), 67 %; DLco/volumen alveo-lar, 115 %. Ecocardiograma: ventrculo izquierdo ligeramen-

te hipertrfico, no dilatado, normocontrctilsin valvulopatas y con alteracin diastlica detipo I.

Primer ingreso en nuestro centro el 14 de diciem-bre de 2010 en contexto de neumona en lbulo


19/27

PUBEPOC - PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: UN RETO DETRATAMIENTO

superior derecho con aislamiento en cultivo de espu-to de Pseudomonas aeruginosa multisensible por la

que recibi tratamiento antibitico con ceftazidi-ma-amikacina hasta completar 3 semanas al tratar-se de un primer aislamiento. En controles poste-riores y ante la persistencia del aislamiento deP. aeruginosamultisensible en paciente agudizadorfrecuente con esputo purulento se inici tratamien-to con tobramicina inhalada en ciclos on-offcada28 das, un total de 6 meses, y que finaliz en juliode 2011, junto con ciprofloxacino oral 750 mg/12 h2 semanas/mes durante 3 meses. Durante dicho tra-tamiento no present ninguna agudizacin ni ais-lamiento de Pseudomonasen cultivos de esputo has-ta que en un cultivo de control en noviembre de2011 se objetiv de nuevo crecimiento de P. aeru-ginosaen un bajo nmero de colonias y sin clnicade agudizacin (esputo mucoso), por lo que se deci-di una actitud expectante. El paciente permane-ci clnicamente estable hasta marzo de 2012 enque consult de forma urgente por cuadro de aumen-to de tos con expectoracin mucopurulenta abun-dante y aumento de su disnea habitual de media-

nos esfuerzos sin fiebre. A la exploracin, la SatO2fue del 90-91 % con aire ambiente y con semiolo-ga de broncoespasmo y crepitantes bibasales a laauscultacin respiratoria. Aislamiento en cultivode esputo de P. aeruginosasensible a piperacilina/tazo-bactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam, carba-penmicos, aminoglucsidos y quinolonas. Analtica:leucocitos 12 300 (neutrfilos, 82 %; linfocitos,11%); protena C reactiva, 2,63 mg/dl sin anemiay con funcin renal y heptica normales. Gasometra

arterial basal: pH, 7,43; PO2, 68,4 mmHg; PCO2,40,7 mmHg; bicarbonato, 27 mEq/l. Radiografade trax, sin condensaciones. Ante dicha agudiza-cin se decidi el inicio de antibioticoterapia concefepima-ciprofloxacino e ingreso en rgimen dehospitalizacin a domicilio, presentando una exce-lente evolucin clnica con desaparicin de la semio-loga de broncoespasmo as como de la tos y la puru-lencia del esputo, y con recuperacin de su estado

basal. Al tratarse de una segunda agudizacin conaislamiento de P. aeruginosase decidi iniciar trata-

miento con azitromicina en dosis de 500 mg tresveces a la semana sin incidencias. Desde el iniciodel tratamiento con azitromicina en marzo de 2012,y al ao, el paciente no haba presentado ningunaagudizacin a pesar de persistir aislamiento en algu-na muestra de esputo de P. aeruginosaen un nme-ro bajo de colonias con esputo mucoso. Dada la evo-lucin, se decidi la supresin de dicho tratamientoen los meses de verano con reintroduccin en losmeses de otoo-invierno. Hasta la fecha sigue esta-ble sin haber presentado ninguna agudizacin, sinalteraciones en el electrocardiograma, de funcinheptica o auditivas ni aislamiento de micobacterias.

En resumen, se trata de un caso de paciente conEPOC con un primer aislamiento de P. aeruginosa(agudizacin en contexto de colonizacin inicial)por el que reciba antibioticoterapia convencional,pero con persistencia de dicho germen en cultivosposteriores, por lo que se estableci un tratamien-to similar al caso de fibrosis qustica o bronquiec-tasias segn normativas vigentes1; con este trata-

miento se consigui estabilidad clnica durante msde 1 ao (a pesar del aislamiento en muestras decontrol de P. aeruginosa: colonizacin crnica)momento en que presenta una nueva agudizacininfecciosa con ingreso. Se inicia entonces tratamien-to con azitromicina como agente inmunomodula-dor, con el que se consigue la remisin de las agu-dizaciones durante como mnimo 20 meses sinefectos adversos.

El tratamiento antibitico a largo plazo con macr-lidos en la EPOC est respaldado por el resultado

de ensayos clnicos2 y debe reservarse a pacientesgraves muy seleccionados3, tal como se recomiendaen la gua espaola de la EPOC (GesEPOC)4.

Bibliografa1. Vendrell M, de Gracia J, Oliveira C, Martnez MA,

Girn R, Miz L, et al. Diagnstico y tratamiento de lasbronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629-40.

PubEPOC. 2013;6:18-20 19


20/27

PUBEPOC - PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: UN RETO DETRATAMIENTO

2. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper,Jr. JAD, Criner GJ, et al. Azithromycin for preventionof exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.

3. Miravitlles M. Long-term antibiotics in COPD: morebenefit than harm? Prim Care Respir J. 2013;22:261-70.

4. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Cl-nica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes conEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) -Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronco-neumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

20 PubEPOC. 2013;6:18-20


21/27

PubEPOC. 2013;6:21-22 21

CASO CLNICO

Enfisema por tomografaaxial computarizadade alta resolucin no es

sinnimo de fenotipoenfisematoso: un casoejemploSANDRA PIZARRO SERRA

Mdico adjunto. Servicio de Neumologa.

Hospital de Sant Joan Desp Moiss Broggi.

Sant Joan Desp (Barcelona).

Paciente varn de 67 aos sin alergias medicamen-tosas, ex fumador importante de un paquete al dade los 16 a los 50 aos.

Antecedentes patolgicos:

Hipertensin arterial sistmica en tratamientofarmacolgico. Hiperuricemia en tratamiento farmacolgico con

alopurinol. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC) muy grave (volumen mximo espiradoen el primer segundo de una espiracin forzada[FEV1], 27 %) sin dficit de 1-antitripsina nide inmunoglobulinas, controlado previamente

en otro centro hospitalario y portador desde hace10 aos de ventilacin mecnica no invasiva(VMNI) domiciliaria junto a oxigenoterapia.Presenta mltiples ingresos por agudizacin encontexto de cuadros de infeccin respiratoria(2-3 agudizaciones al ao, de las cuales dos requi-rieron hospitalizacin) sin aislamiento de gr-menes multirresistentes. Actualmente sigue con-

troles en el hospital de da del servicio deneumologa de nuestro centro, y se encuentraen clase funcional II con disnea habitual demedianos esfuerzos, buen cumplimiento tantodel tratamiento broncodilatador y corticoideoinhalado (bromuro de ipratropio y combinacinde salmeterol/fluticasona) como de la VMNI, yse halla incluido en un programa de rehabilita-cin.

ltimas exploraciones complementarias:

Ecocardiografa (marzo de 2013): ventrculoizquierdo no dilatado ni hipertrfico con fun-cin ventricular conservada (fraccin de eyec-cin 60 %) sin alteraciones en la contractilidadsegmentaria. Aurcula izquierda no dilatada. Sinvalvulopatas. Ventrculo derecho no dilatado,normocontrctil sin derrame pericrdico. Sin sealde insuficiencia tricuspdea (IT) que permita elclculo de la presin arterial pulmonar. Alteracin

diastlica de tipo I. Test de marcha de 6 minutos (abril de 2013) basal:294 metros; disnea inicial/final segn escala deBorg, 0/2. Fatiga de extremidades inferioresinicial/final, 0/0. SatO2 inicial/final, 93 %/80%.

Test de marcha de 6 minutos con oxigenotera-pia: 350 metros; SatO2 inicial/final, 97 %/85%;disnea inicial/final segn escala de Borg, 1/2.Fatiga de extremidades inferiores, 2/3.


22/27

22 PubEPOC. 2013;6:21-22

Pruebas funcionales respiratorias (julio de 2013):FEV1/FVC, 28 %; FVC, 3550 ml (71 %); FEV1,

1000 ml (27 %). Prueba broncodilatadora, nega-tiva. Capacidad pulmonar total, 86 %; volumenresidual, 127 %; capacidad vital, 64 %; capaci-dad inspiratoria, 53 %; difusin pulmonar delmonxido de carbono (DLco), 20 %; DLco/volu-men alveolar, 38 %.

Gasometra arterial basal: PO2, 61,6 mmHg;PCO2, 38,7 mmHg; bicarbonato, 24,5 mEq/l;pH, 7,41.

Tomografa axial computarizada de alta resolu-cin (TACAR) torcica (septiembre de 2012):

enfisema pulmonar bulloso en grado mode-rado/grave con las bullas de mayor tamao enlbulos superiores. rbol traqueobronquial demorfologa y calibre normal. Engrosamientode las paredes bronquiales. Escasas adenopataslmite mediastnicas e hiliares. Sin derrame pleu-ral. Leves engrosamientos pleurales bilateralescon grasa residuales.

Primer ingreso en nuestro centro en febrero de

2012 en contexto de neumona (infiltrados bilate-rales alveolares en la radiografa de trax con leu-cocitosis y elevacin de la protena C reactiva [PCR])a nivel analtico) que requiri ingreso en la unidadde cuidados intensivos con intubacin orotraquealy ventilacin mecnica invasiva. No se aisl nin-gn microorganismo en hemocultivos ni en mues-tras de broncoaspirado, y la determinacin de ant-genos de Legionella y neumococo en orina fuenegativa, pero el frotis de gripe A fue positivo. Recibitratamiento antibitico con ceftriaxona, azitromi-

cina y oseltamivir con buena evolucin clnica, radio-lgica y analtica.

Tras dicho ingreso y al tratarse de un pacientecon agudizaciones frecuentes que requiri inclusointubacin orotraqueal, se decidi iniciar tratamien-to con roflumilast con buena tolerancia y buen cum-plimiento. Desde entonces y hasta la fecha no ha

requerido nuevos ingresos hospitalarios y nica-mente ha presentado una agudizacin en contexto

de infeccin respiratoria en febrero de 2013 (unao sin agudizaciones) con buena evolucin trastratamiento antibitico con levofloxacino de for-ma ambulatoria y sin aislamiento microbiolgico.

En conclusin, se trata del caso de paciente conEPOC muy evolucionada, con criterios de bron-quitis crnica, ya que es tosedor y expectorador habi-tual y durante ms de 3 meses al ao ms de 2 aosconsecutivos con mltiples agudizaciones (fenoti-po bronquitis crnica agudizador), pero con impor-

tante enfisema por TACAR, que sigue tratamientobroncodilatador y corticoideo optimizado. A pesarde ello presenta mltiples agudizaciones infeccio-sas con requerimiento incluso de intubacin oro-traqueal, aunque tras el inicio del tratamiento conroflumilast ha presentado una excelente evolucinclnica con franca remisin de las agudizaciones ybuena tolerancia al frmaco.

Este caso refleja que en ocasiones la identifica-cin de los fenotipos de acuerdo con las ltimasguas (GesEPOC1) puede resultar compleja, pues-

to que por la presencia de tan importante enfisemapodra parecer que corresponde a un fenotipo enfi-sematoso y, en cambio, lo que predomina es la cl-nica de bronquitis crnica, beneficindose clara-mente de tratamiento como tal, incluyendoinhibidores de la fosfodiesterasa-4. Esta observa-cin muestra que la presencia de enfisema no es sin-nimo de fenotipo enfisematoso, sino que es la cl-nica la que marcar la clasificacin y el tratamientoque debe seguirse.

Bibliografa1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Cl-

nica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes conEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) -Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronco-neumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

PUBEPOC - ENFISEMA POR TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIN NO ES SINNIMODE FENOTIPO ENFISEMATOSO: UN CASO EJEMPLO


23/27

Identifican dos nuevos biomarcadores para detectar y prevenir el cncer depulmn21 de octubre de 2013

En un estudio publicado en Free Radical Biology and Medicine, el grupo del Hospital del Mar deBarcelona ha logrado identificar dos nuevos biomarcadores que ayudan a detectar y prevenir el cncerde pulmn en las personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En unestudio comparativo en el que se incluyeron variables fisiolgicas, clnicas y biolgicas de 52 pacientescon cncer de pulmn, con y sin EPOC, se ha demostrado que los niveles de oxidacin e inflamacincelular se encuentran elevados en las vas areas de apariencia normal y alejadas de la lesin tumoral.Segn palabras de la Dra. Esther Barreiro, neumloga e investigadora del proyecto, se necesitarn msestudios longitudinales y con ms pacientes para confirmar el valor predictivo de estos biomarcadores.

EFE

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y ALEJANDRO MAISO MARTNEZServicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

Una treintena de farmacias baleares detectarn posibles nuevos casos de EPOC24 de octubre de 2013

Contribuir a disminuir la tasa de infradiagnstico en los pacientes con EPOC es el objetivo principaldel proyecto FarbalEPOC. En este proyecto colaborarn mdicos de atencin primaria con30 oficinas de farmacia de las Islas Baleares. Mediante la realizacin de un test rpido (COPD-PS)o de una espirometra a aquellos pacientes que acudan a la farmacia y que presenten determinadascaractersticas (sntomas respiratorios, ms de 40 aos, tabaquismo), se espera detectar a pacientesnunca antes diagnosticados de esta enfermedad tan prevalente.

www.eglobal.net

PubEPOC. 2013;6:23-24 23


24/27

High pneumonia incidence ups elderly

COPD medical costs5 de noviembre de 2013

Una exacerbacin aguda de la EPOC secundariaa una neumona de un paciente que ingresao reingresa en el hospital por esta causa es lasituacin que ms contribuye al impactoeconmico en la EPOC. En un estudio

retrospectivo de ms de un milln y mediode pacientes mayores de 65 aos, los autorescalcularon que el coste mdico directo de uningreso por neumona y hasta 2 aos despus depadecerla fue de 28 636 dlares ms en pacientescon EPOC, comparado con pacientes sin dichaenfermedad.

www.news-medical.net

Vitamin C eases muscle fatigue

in COPD patients9 de noviembre de 2013

Segn los datos publicados enAmerican JournalPhysiology-Regulatory, Integrative andComparative Physiology, la administracinintravenosa de vitamina C en pacientes con

EPOC se asoci a disminucin de la fatigamuscular, de la disnea y de la frecuenciarespiratoria. Los autores realizan la hiptesisde que el efecto antioxidante de la vitamina Cpuede contrabalancear el exceso de agresinoxidativa que padecen los pacientes con EPOC.

www.foodconsumer.com

La EPOC, base del cambio de modelo asistencial27 de octubre de 2013

La estrategia nacional de la EPOC est, en palabras del Dr. Julio Ancochea, ms viva que nunca.En una reciente reunin realizada en Valencia y en la que participaron representantes de14 comunidades autnomas, el Ministerio de Sanidad y representantes de las cmaras y profesionalessanitarios, se ha analizado la Estrategia Nacional de la EPOC y su necesidad de revisin, prevista parael ltimo Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del 2013. Entre las mejoras previstaspodra estar la incorporacin de modelos profesionales de competencias avanzadas en enfermera o laimplantacin de una historia clnica electrnica comn.

www.redaccionmedica.com

November is COPD awareness month American Lung Association report: womenat greater risk of COPD9 de noviembre de 2013

Coincidiendo con el da mundial de la EPOC, la American Lung Association quiere poner el acentosobre la afectacin de esta enfermedad en las mujeres. Las mujeres no solo tienen ms probabilidad dedesarrollar EPOC, sino que se estima que la mitad de los fallecidos por EPOC en Estados Unidos sonmujeres.

www.readmedia.com

24 PubEPOC. 2013;6:23-24

PUBEPOC - MUNDO EPOC


25/27

Introduccin

Aurelio Cornelio Celso defendi el siguiente afo-rismo: Es menester no ignorar que los medicamen-tos tomados en brebajes no siempre resultan tilesa los enfermos, y habitualmente perjudican a laspersonas sanas. Con esta reflexin se pretende subra-yar la importancia de la tica en la prevencin delas enfermedades. Es recomendable un cierto escep-ticismo y una mayor exigencia de rigor en las reco-

mendaciones e intervenciones. En el contexto dela enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)y sus comorbilidades, el tratamiento de la infla-macin sistmica es el motivo por el que el clni-co, con una visin holstica, debe encontrar un equi-librio entre intervenir, con la finalidad de reducirdicha inflamacin, y prevenir la aparicin de efec-tos adversos. En este nmero de la seccin SeleccinEPOC se incidir en la pertinencia del tratamien-to antiinflamatorio y sus posibles efectos colatera-les, como siempre, a nivel cardiovascular (roflumi-last y eventos coronarios), endocrinometablico(corticoides y descompensacin de la diabetes melli-tus) e infeccioso (corticoides y reactivacin de latuberculosis pulmonar).

EPOC y trastornosendocrinometablicos

Impacto del uso de corticoides en las compli-caciones de la diabetes. Llama la atencin la esca-sez de guas o documentos de consenso que facili-ten el tratamiento de los pacientes que padecendiabetes mellitus (DM) y EPOC, subgrupo en el

que, precisamente, si no se optimiza la dosis decorticoides existe un alto riesgo de mala evoluciny complicaciones derivadas de la DM. Caugheyet al. trataron de identificar si el riesgo de compli-caciones de la DM en ancianos con EPOC y DMera directamente proporcional a la dosis de corti-coides pautada. Para ello disearon un estudioretrospectivo empleando la base de datos prospec-tiva de un registro del Australian GovernmentDepartment of Veterans Affairs. La poblacin aestudio estuvo compuesta por pacientes con DMen los que se comenz a controlar la glucemia conantidiabticos orales entre el 1 de julio de 2001 yel 30 de junio de 2008, siempre y cuando se hubie-se documentado la prescripcin de tiotropio o ipra-tropio en los 6 meses previos. La variable princi-pal a estudio fue el tiempo de hospitalizacin porcomplicaciones relacionadas con la DM. Se iden-tific un total de 18 226 pacientes con DM, de

SELECCIN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.

Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

PubEPOC. 2013;6:25-27 25


26/27

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

26 PubEPOC. 2013;6:25-27

los cuales un 5,9 % sufra EPOC, y al 67,2 % destos se les dispensaron corticoides en los 12 meses

previos al inicio del estudio. Tras estratificar pordosis de corticoides, se demostr un 94 % msde probabilidad de hospitalizacin por complica-ciones de la DM en los que recibieron una dosisdiaria total (DDT) 0,83/da (hazard ratio [HR],1,94;p = 0,014 ; intervalo de confianza [IC] del95 %: 1,14-3,28), en comparacin con aquellosque no recibieron corticoides. Una DDT < 0,83/dano se asoci con un mayor riesgo de hospitaliza-cin relacionada con la DM. Los autores conclu-yeron que el uso de altas dosis de corticoides enpacientes con EPOC y DM se asocia a un mayorriesgo de hospitalizacin por complicaciones rela-cionadas con la DM. Este hallazgo pone de relie-ve la necesidad de revisar constantemente la rela-cin dosis-respuesta a corticoides en pacientes conDM y EPOC concomitante, empleando la dosismnimamente efectiva.

Caughey GE, Preiss AK, Vitry AI, Gilbert AL, Rou-

ghead EE. Comorbid diabetes and COPD: impact of

corticosteroid use on diabetes complications. Diabetes

Care. 2013;36(10):3009-14.

EPOC y enfermedad infecciosa

Los corticoides inhalados se asocian con unaumento del riesgo de tuberculosis en pacien-tes con EPOC. Indiscutiblemente, el tabaquismoes el principal factor de riesgo de EPOC, pero laprevalencia de esta enfermedad en los no fumado-

res alcanza el 6,6 %, y se estima que el 25 %-45 %de los pacientes con EPOC no son fumadores. Laexposicin a biomasa y a txicos medioambientales

son los dos factores de riesgo ms importantes enlos no fumadores, y varios estudios epidemiolgi-cos, como BOLD y PLATINO, han aportado datosque evidencian que la tuberculosis(TB) podra ser

otro factor de riesgo para la EPOC. Es bien cono-cido que dosis mayores o iguales a 7,5 mg de pred-

nisona (o equivalentes), e inmunosupresores, talescomo los anti-TNF-, aumentan el riesgo de TB.Sin embargo, poco se sabe acerca de si los corti-coides inhalados (CI) aumentan el riesgo de TB.Kim et al. llevaron a cabo un estudio de cohortesretrospectivo en Korea, rea endmica de TB, paraevaluar el riesgo de TB entre los pacientes tratadoscon CI, basndose en la presencia de secuelas radio-lgicas de TB pulmonar (TBP). De los 778 pacien-tes reclutados, 162 fueron excluidos por no reunir

los criterios de inclusin y, finalmente, 616 pacien-tes fueron vlidos para el estudio de la variable prin-cipal. De estos, en 20 se desarroll TBP. El anlisisde supervivencia mostr un aumento estadstica-mente significativo del riesgo de TB entre los pacien-tes tratados con CI que tenan secuelas radiolgi-cas previas de TBP. En el anlisis multivariante seapreci que el uso de CI fue un factor de riesgoindependiente para la aparicin de TBP en lospacientes que contaron con una radiografa de trax

normal (p = 0,049) y en los pacientes en los quese observaron secuelas radiolgicas de TBP (p =0,003). Los autores concluyeron que el uso CI seasociaba con el desarrollo de TBP en pacientes conEPOC, y que el riesgo es mayor en pacientescon secuelas radiolgicas de TBP. Sin duda, el lec-tor se preguntar si es necesario realizar un criba-do radiolgico de TB (activa, inactiva o secuelar)antes de prescribir un CI a todo paciente con EPOC.Para dar respuesta a esta cuestin se debera efec-

tuar un estudio de seguimiento prospectivo, meto-dolgicamente depurado y acorde al impacto socio-demogrfico de TB en cada rea geogrfica.

Kim JH, Park JS, Kim KH, Jeong HC, Kim EK, Ji-

Hyun Lee JH. Inhaled corticosteroid is associated with

an increased risk of TB in patients with COPD. Chest.

2013;143(4):1018-24.


27/27

EPOC y enfermedad cardiovascular

Seguridad cardiovasular de roflumilast en pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica. Desde la publicacin de los resultados de variosensayos clnicos y estudios observacionales, el per-fil de seguridad cardiovascular de los nuevos trata-mientos para la EPOC est siendo muy cuestiona-do. Curiosamente, dado que la EPOC se asocia concardiopata isqumica, resultara muy atractivo parael clnico conocer si, simultneamente, los nuevosantiinflamatorios orales, como los inhibidores dela fosfodiesterasa-4, producen algn beneficio car-diolgico. El estudio que comentamos es un meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados y controlados

con placebo que evalu la tasa de eventos de enfer-medad coronaria(EEC) en pacientes con EPOCmoderada a muy grave tratados con roflumilast.Los investigadores estratificaron los ECC en trescategoras: a) infarto de miocardio no fatal; b) acci-dente cerebrovascular no fatal, y c) muerte por causa

cardiovascular. Se demostr una reduccin del

35 % de EEC en pacientes tratados con roflumi-last como terapia aditiva en comparacin con pla-

cebo (p = 0,019), independientemente de la edad,sexo, tabaquismo, uso concomitante de broncodi-

latadores y de la frecuencia de exacerbaciones. Sibien existen pocos datos sobre los posibles benefi-cios cardiovasculares del roflumilast, este metaan-lisis es relevante, ya quepone de manifiesto la ausen-cia de un indicador de riesgo cardiovascular en pacientes

con EPOC tratados con roflumilast. Los resultadosindican lospotenciales beneficios adicionalesde roflu-milast en pacientes con EPOC y comorbilidad car-diovascular. Adems, sugieren que roflumilast podrareducir los factores de riesgo cardiovascular median-te la mejora del metabolismo hidrocarbonado yde la homeostasis de los lpidos. Obviamente, elobjetivo primario no fue evaluar el potencial efec-to cardioprotector; y, de querer demostrar dichahiptesis, resultara obligado definir los beneficioscardiovasculares del roflumilast en futuros ensayosclnicos con perodos de seguimiento iguales o supe-riores a 1 ao, equiparables a los estudios sobre efec-tos cardiovasculares primarios.

White WB, Cooke GE, Kowey PR, Calverley PM,

Bredenbrker D, Goehring UM, et al. Cardiovascular

safety in patients receiving roflumilast for the treat-ment of COPD. Chest. 2013;144(3):758-65.

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

Revista Médica PubEPOC Núm 6

Documents

Transcript of Revista Médica PubEPOC Núm 6