Revisión protocolos cardiovascular
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DRA. PILAR ROCA NAVARRO
DRA.PAULA PERIS CAMPILLO
ABRIL 2013 CS .REPÚBLICA ARGENTINA
Diabetes Prevalencia estimada de DM2 en un 13,79% de la
población española (IC 95% 12,84-14,74). ( estudio
Prevalencia de DM conocida 7,78%, ajustada por
sexo, edad y población. Se estima que el 6% de la
población desconoce que padece DM.
CLASIFICACIÓN
Diabetes tipo I : Destrucción de células B
Diabetes tipo 2: Secreción inadecuada de insulina
con resistencia a la insulina
Diabetes Gestacional: diagnosticada durante el
embarazo y que no es otra de las diabetes
Otros tipos de diabetes
Criterios diagnósticos de DM (ADA2013)
1. Hb A1C ≥6.5%.
2. GB ≥126 mg/dl (7 mmol/L).
3. Glucemia 2 horas posprandial ≥200 mg/dl tras SOG
4. Glucemia al azar ≥200 mg/dl + clínica típica
Criterios de cribado
Iniciar cribado a los 45 años …>
si normalidad repetir cada 3años
Cribado anual : Adultos con IMC >25 Kg/m2 y
por lo menos 1 FR: Sedentarismo
ECV
HTA
DL
Pacientes con familiares de 1er grado con DM
Diabetes gestacional o madres de fetos macrosómicos
HbAiC >5.7% o intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunas elevada en pruebas anteriores.
Alto riesgo por raza
Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquísitico)
Cribado en niños asintomáticos Inicio: a los 10 años o al inicio de la pubertad
Frecuencia: cada 3 años.
Criterios: Sobrepeso:
-IMC > del percentil 85 para sexo y edad
-peso o altura > del percentil 85 o
-peso> 120% del peso ideal.
2 o + de los siguientes FR:
Familiares 1er o 2do grado DM2
Razas con riesgo
Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, HTA, DL, ovario poliquístico o pequeños para la edad gestacional. Historia materna de DM o DG)
Objetivos de control
HbA1c
G. basal en ayunasGlucemia posprandial
Presión arterial
LípidosColesterol-LDLColesterol-HDL
TG
Tabaco
< 7%
70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)< 180 mg/dl (< 10,0 mmol/l) 2 h
después del inicio comida
< 130/80 mmHg en pacientesjóvenesADA2013: 140/80 mmHg
< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)> 70 mg/dl si presencia de ECV
> 40 mg/dl (> 1,1 mmol/l)< 130 mg/dl (< 3,35 mmol/l)
No fumar
Objetivos control TA ADA2013
Pacientes con DM e HTA deben ser tratados con el objetivo de lograr PAS <140 mm Hg. B
Metas más bajas como PAS <130 mmHg, pueden ser apropiadas para los pacientes más jóvenes, si se logra sin llegar a una carga de tratamiento indebida.
PAD objetivo en los diabéticos es <80 mm Hg. B
Los pacientes con una PAS >120/80 deben ser advertidos para hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión arterial. B
Objetivos control lípidos ADA2013
En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo
•colesterol LDL <100mg/dL,
•colesterol HDL >50 mg/dl y
• triglicéridos <150 mg/dL), la evaluación de los lípidos
puede ser repetida cada 2 años. E
» En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo
principal es un colesterol LDL <100 mg/dl (2.6 mmol/L).
B
» En los individuos con ECV manifiesta el objetivo de
colesterol LDL es más bajo <70 mg/dl (2.6 mmol/L)
con la indicación de una dosis elevada de una estatina.
Criterios diagnósticos Prediabetes (ADA 2013)
• GBA: glucemia en ayunas 100-125 mg/dl. A
*La OMS considera normales todos los valores
glucémicos < 110 mg/dl.
• Intolerancia a la glucosa: ITG
2 h tras SOG glucemia=140-199 mg/dl
• HbA1C= 5,7 a 6,4%.E
Prediabetes
Programa de apoyo permanente
→ Objetivos
1. perder el 7% del peso corporal
2. ↑ la actividad física (al menos 150 min/semana de
actividad moderada, como caminar).
Prediabetes ADA 2012
“En los pacientes identificados con MAYOR RIESGO
DE DIABETES FUTURO, hay que identificar y tratar
FRCV.”
ADA 2013
“En los pacientes identificados con PREDIABETES,
identificar y tratar otros FRCV”
Razón del cambio :aclarar que el aumento de riesgo
cardiovascular es EN AQUELLOS PACIENTES CON
HIPERGLUCEMIA mantenida , no en cualquiera con
un mayor riesgo de padecer DM
Prevención primaria de la diabetes:
“En los individuos en riesgo elevado de DM2 se
recomiendan los programas estructurados que
hacen hincapié en los cambios del estilo de vida
y que incluyen la pérdida de peso moderada (7%
del peso corporal) y la actividad física regular (150
min/semana), además de dietas hipocalóricas y
bajas en grasas.” A
“se les aconseja consumir fibra en la dieta (14 g de
fibra/1.000 kcal)” B
“limitar el consumo de bebidas azucaradas” B
Prevención de DM2 Para la prevención de la DM2 en las personas con IG,
(A), IGA, (E) o una A1C de 5.7-6.4% (E) se puede considerar el tratamiento para prevención de DM con Metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DMG previa. A
En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. E
ADA2013 Se sugiere detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares. B
Metas glucémicas en adultos:
1-La reducción de la HbA1C cerca del 7%, ↓ las
complicaciones microvasculares de la DM.
2-En pacientes con diabetes de corta duración,
expectativa de vida larga, enfermedades
cardiovasculares no significativas. Podríamos perseguir
objetivos más estrictos de HbA1C (como 6,5%)
3-Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia
grave, esperanza de vida limitada, enfermedad micro y
macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y
personas con diabetes de larga duración, el objetivo de
la HbA1C podría ser menos estricto (8%),
Control de HbA1C
HbA1C 2 veces al año en los pacientes con control glucémico estable. E
HbA1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos.E
El uso de pruebas de HbA1C rápidas o en el sitio de atención del paciente, permite modificar los tratamientos de manera oportuna y rápida.
Diabetes gestacional Semanas 24-28 de gestación:
PTOG con 75 g de glucosa:
midiendo glucemia 1 y 2 h después.
Se considera DMG si excede los siguientes
valores B:
Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)
Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)
Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).
Diabetes gestacional
Detección de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto con SOG (usando puntos de corte estándar y no los de paciente embarazada) E
(ADA 2013 ) ADA 2012 :HbAc1
Controlar a las mujeres con DMG durante toda la vida al menos cada 3 años para detectar desarrollo de DM o prediabetes B
En mujeres con antecedentes de DMG, prediabeticas: modificación de su estilo de vida o Metformina. A
Tratamiento Médico: Inicio Metformina
Diagnóstico reciente o pacientes con síntomas
marcados y/o glucemias o HbA1C ↑, considerar
trataro con insulina desde el principio, con o sin
agentes adicionales. E
Si monoterapia con ADO a dosis máximas
toleradas no alcanza la meta de HbA1C en 3-6
meses, añadir un 2do ADO, un agonista del
receptor GLP-1 ó insulina. A
Metformina
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN INICIAL
↓ producción hepática de glucosa
↑ captación de glucosa por célula muscular
No estimula la secreción pancreática de insulina por
lo que en monoterapia no produce hipoglucemia
No ↑ de peso
Mejora el perfil lipídico
Contraindicación IR, Alcoholismo, embarazo ,
lactancia, Insuf hepática o cardiaca grave,
Suspender 48 horas en procesos febriles, GEA, QX,
contrastes
Grupo Acción Ventajas Inconvenientes Coste
Biguanidas
Metformina Produc. glucosa hepática
Abs. intestinal glucosa
Acción insulina
No ganancia peso
No hipoglucemia
Eventos y mortalidad CV (UKPDS)
GI (diarrea, retortijones abdominales)
Acidosis láctica (raro)
Déficit vitamina B12
Control FG
Bajo
Sulfonilureas
Glicazida
Glipizida
Glimepirida
Glibenclamida
Secreción insulina
Bien tolerado
Eventos y mortalidad CV (UKPDS)
Ganancia de peso
Hipoglucemia
Lesión isquemia miocárdica en
precondicionados
Baja “duración”
Bajo
Meglitinidas
Repaglinida
Nateglinida Secreción insulina Efecto predominante en comidas
Hipoglucemia, ganancia de peso
Lesión isquemia miocárdica en
precondicionados
Dosificación frecuente
Medio
Glitazonas
Pioglitazona Sensibilidad perifér.
insulina
No hipoglucemia
Colesterol-HDL
Triglicéridos
Ganancia de peso, edema, ICC
Fracturas óseas
Alto
Inh. -glucosidasa
Acarbosa
Miglitol
Enlentece aborc. HC
intestinal
Glucosa posprandial GI (diarrea, flatulencia)
Dosificación frecuente
Medio
Inhibidores DPP-4
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
GLP-1 activo
GIP activo
Secreción insulina
Secreción glucagón
No hipoglucemias
Peso “neutro”
Ocasional urticaria/angioedema
Casos pancreatitis
Seguridad largo plazo ? Alto
Análogos GLP-1
Exenatida
Liraglutida
Sec. insulina (gluco-
depen)
Sec. glucagón (gluco-
depen)
Enlentece vaciado gástrico
saciedad
Reducción de peso
Potencial incremento cel.-
(masa/función)
GI (náuseas, vómitos, diarrea)
Casos pancreatitis
Tu. medular tiroides/hiperplasia
célula-C
Inyectable s.c.
Seguridad largo plazo ?
Alto
Agonistas del receptor de GLP-1 GLP-1: Peptido -1 similar al glucagón
Se administra por vía subcutánea.
Exenatida (2 veces al día 60 min antes de las comidas principales) y
Liraglutida: 1 vez al día independientemente del horario de las comidas
↑ de la secreción de insulina (células b pancreáticas) glucosa dependiente
y supresión del glucagón (las células a pancreáticas), ayuda a regular el
vaciado gástrico y produce saciedad y pérdida de apetito.
Bajo riesgo de hipoglucemias, excepto en combinación con sulfonilureas
Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (náuseas y
vómitos) siendo transitorios y decrecen con el tiempo.
Inhibidores DPP-4
Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.
Entre ellos no hay diferencias en la eficacia (HbA1c), tolerancia
ni seguridad; las diferencias son: la selectividad in vitro a DPP-
4, su metabolismo, eliminación (renal/hepática), pauta e
indicaciones.
Ventaja: no ganancia de peso
No hay datos a largo plazo sobre los efectos de los IDPP-4 en
cuanto a las complicaciones CV y la mortalidad asociada a la
DM.
Referencias a aumento de infecciones y pancreatitis.
Eficacia moderada
Insulinoterapia
Fármaco + eficaz para el tto de hiperglucemia,
>>limitación por el riesgo de hipoglucemia.
La mayoría son de producción comercial mediante
tecnología recombinante del ADN:
"humanas" si tienen la misma secuencia de aa que
la insulina
humana nativa, y "análogos" si dicha secuencia está
alterada buscando un perfil farmacológico más rápido
o más prolongado.
InsulinoterapiaSecreción fisiológica de insulina es de 2 tipos:
1. Secreción continuada basal: limita la producción
hepática de glucosa y mantiene el equilibrio en la
utilización de los tejidos consumidores obligados de
glucosa.
2. Secreción creciente prandial: controla las
oscilaciones de la glucosa relacionadas con la
ingesta
Insulinoterapia
1. Insulina basal + ADO
a. Insulina NPH: nocturna (antes de cena o al acostarse) o 2 veces/día.
b. Análogo basal: glargina (1 vez/día) o detemir (2 veces/ día).
Insulinoterapia
2. Insulina BASAL + insulina PRANDIAL:
a. Basal-plus: añadir 1 dosis de insulina prandial, de forma progresiva, antes de las comidas principales (0,10-0,15 UI7kg en cada ingesta), comenzando por la ingesta de mayor contenido de carbohidratos.
b. Basal-bolus: o dosis múltiples de insulina.
.
Insulinoterapia
3. Insulinas premezcladas:
Recomendables en pacientes con más de una dosis de insulina, para reducir el número de inyecciones y errores en la administración. Es una terapia poco flexible y se asocia con mayor frecuencia de hipoglucemias y aumento de peso. Las mezclas con análogos rápidos han demostrado un mejor control en la glucemia posprandial frente a la regular.
INSULINIZACIÓN: Fracaso tratamiento oral. Asintomático
INSULINA BASAL (NPH O ANALOGOS)
nocturna, o por la mañana
10 UI o 0,2 UI/kg
HbA1c ≥ 7%
Mantener metformina
Sulfonilureas
Control glucemia basal (GB) diario
↑ 2 UI cada 3 días hasta GB 70-130 mg
Puede ↑ 4 UI si GB > 180 mg/dl
Control glucemia (GC) antes desayuno/comida/cena
Añadir 2.ª dosis, comenzando por 4 UI
Ajustar con 2 UI cada 3 días hasta alcanzar el objetivo
Si GC antes de la comida ≥ 150 mg/dl
Añadir IR antes del desayuno
Si GC antes de la cena ≥ 150 mg/dl
Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida
Si GC antes de acostarse ≥ 150 mg/dl
Añadir IR antes de la cena
HbA1c ≥ 7%
Evaluar glucemias posprandiales 2 h después de comidas
Ajustar con insulina rápida antes de las mismas
Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl
Reducir ≥ 4 UI o 10% si dosis > 60 UI
Sí
Continuar
Sí No
Interm = Insulina intermedia
GC= Glucemia capilar
IR = Insulina rápida
INSULINA RÁPIDA1. Iniciar 1 bolo de 4U en la glucemia
posprandial+elevada
2. Si después de 3 meses HbAc1>7%: 2do bolo 4U
en la siguiente glucemia +elevada
3. Si misma respuesta: 3er bolo de 4UI
GLUCEMIAPOSPRANDIAL
AJUSTE DE DOSIS
<72mg/dl -2UI
72-144mg/dl 0
145-180 mg/dl +2
>180 mg/dl +4U
Glucemia digitalTipo tratamiento Control estable Control no estable
Fármaco no
hipoglucémicoNo indicado 1 al día o 7 por semana
Fármaco sí
hipoglucémico¿1 a la semana ? 1 al día o 7 por semana
Insulina basal 3 a la semana 2-3 al día
Mezcla o NPH
dos/tres dosis
1-3 al día 2-3 al día + perfil
6-7 puntos/día/semana
Bolo-basal 3-4 al día + perfil
6-7 puntos/día/semana
4-7 al día
Monitorización de la glucemia 2012 Auto-monitorización debe llevarse a cabo 3 o más
veces al día en los pacientes con inyecciones múltiples
de insulina o tratamiento con bomba de insulina. B
ADA 2013 añade: Al menos antes de las comidas en
ocasiones después de la ingesta, al acostarse, antes de
hacer ejercicio, cuando sospechen la hipoglucemia,
después de tratar la hipoglucemia hasta que estén
normoglucémicos y antes de tareas críticas como
conducir B
Ya no se recomienda AMG para los pacientes que usan
insulina con menor frecuencia o no
insulinodependientes. E
Hipoglucemia (glucosa <70mg/dl): Debemos preguntar por los episodios de hipoglucemia
Tratamiento:
glucosa (15-20 g) vía oral en el paciente consciente aunque se
puede utilizar cualquier forma de carbohidrato que contenga
glucosa.
Glucagón
La hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de
hipoglucemia grave deben obligar a reevaluar el tratamiento.
Hipoglucemias continuadas aumentan el riesgo de complicaciones
micro y macrovasculares
Tto médico nutricional(TMN) TMN puede ahorrar gastos y mejorar los resultados
Personas con sobrepeso u obesas que tienen o están en
riesgo de DM se recomienda la pérdida de peso A
PREDIABETES: recibir TMN individualizada. A
Dietas bajas en carbohidratos o bajas en grasas con
restricción de carbohidratos o la “dieta mediterránea”). A
Control de
perfil lipídico,
la función renal
la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía)
ajustar la terapia hipoglucemiante según sea necesario.
TMN Vigilancia de ingesta de carbohidratos es clave
para alcanzar buen control glucémico.
(Estimación, dietas por raciones)
La ingesta de grasas saturadas debe ser <7%
del total de las calorías. B
Planificar las comidas incluyendo la
optimización de la elección de alimentos para
satisfacer la cantidad diaria recomendada de
todos los micronutrientes. E
Otras recomendaciones nutricionales
Alcohol: se debe de eliminar o limitar su
consumo, se deben tomar precauciones
adicionales para prevenir la hipoglucemia
Mujeres: 1 bebida al día o menos
Hombres:2 bebidas al día o menos. E
Educación y apoyo en Autocontrol de la Diabetes
Los diabéticos deben recibir EACD en el momento
del diagnóstico de DM y cuando sea necesario. B
La eficacia del autocontrol y la calidad de vida son
los resultados clave de la educación y deben ser
medidos y controlados como parte de la atención
médica.
Abordar los problemas psicosociales
Los programas son apropiados para los
prediabéticos para mantener los comportamientos
que podran prevenir la aparición de DM.
Actividad física:
ACTIVIDAD FÍSICA y MODIFICACIÓN DE HÁBITOS son importantes en los programas para bajar de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. B
Al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220-edad) , repartidas en al menos 3 días de la semana con, no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. A
En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A
Cese del tabaquismo:
Aconsejar a todos los pacientes que
dejen de fumar
Terapia de intervención para dejar de
Fumar.
Nuevos Horizontes
Depaglifozina
Cenaglifozina
Empaglifozina
Inhibidores del canal NaGL tipo2 Inhiben reabsorción
de glucosa en el riñón si glucosa>180
Se produce una glucosuria inducida
Inconvenientes:
No en insuficiencia renal
Riesgo aumentado de ITU en Mujeres