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Revascularización de lesiones en pacientes con isquemia crítica distal
Actualización de los estudios clínicos y “new data”.
Dr. Maximiliano Rossi
Cardiólogo Intervencionista
Instituto Cardiovascular de Rosario
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Nombre: Maximiliano Rossi.
❑ No tengo conflicto de interés relacionado a esta presentación
Potenciales conflictos de interés
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✓ Definición:
Isquemia Crítica Crónica
• Dolor de reposo crónico persistente (˃2 semanas).
• Ulceración o gangrena del pie.• Atribuido a enfermedad arterial periférica.• ITB < de 0,5. PS tobillo < 50 mmHg.
Estadios III-IV de la clasificación de Fontaine y IV-V-VI de Rutherford.
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✓ Clasificación Wifi:
Isquemia Crítica Crónica
•W (wound-herida)
• I (ischemia)
• Fi (foot infection)
Mills et al. J Vasc Surg. 2014;59:220–234.e2
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➢ Dolor en reposo.➢ Perdida tisular.➢ ITB < 0.4
Eur J Vasc 1997;13:578-582.
✓ Pronóstico:
Isquemia Crítica Crónica
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Medicare. Dg ICC 2011. 9942 ptes matcheados.Seguimiento a 4 años.
Amputación primariaBy passATP
Pronóstico
Jihad A, J Am Heart Assoc. 2018;7:e009724
p: 0,01
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ATP infrapoplitea en IC.By Pass popliteo-distal
J Vasc Surg 2008;47:975-81
J Vasc Surg 2006;43:498-503
Isquemia Crítica Crónica
META-ANALISIS
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Isquemia Crítica Crónica
Experiencia inicial ICR 2012-201575 ptes con ICC
Charing Cross 2017
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Isquemia Crítica Crónica
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary
Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
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Revascularización
META-ANALISIS
Bypass ATP
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RevascularizaciónDATA CLINICA
RANDOMIZADOS
OBSERVACIONALES
META-ANALISIS
Basil
Basil IIBest Cli
ON-GOING
SpinachMedicareCritishPatel et al
Am Heart Journal 2014 167, 489-498.
Katsanos K,
Xiaoyang Fu
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Estudio BASIL único estudio randomizado que comparó ambos métodos en Isquemia crítica crónica.
✓ 452 pacientes. Multicéntrico UK. Intención de tratar.✓ PF1°sobrevida libre de amputación a 2 años. PF2° Muerte
Sobrevida libre de amp
Adam DJ, et al Lancet 2005;366:1925-34
RevascularizaciónRANDOMIZADOS
Muerte por todas las causas
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Bradbury, et al Vasc Surg 2010;51:5S-17S
RevascularizaciónEstudio Basil
Seguimiento alejado.
Para los pacientes que sobrevivieron los 2 primeros años desde la randomización, la cirugía fue asociada con un aumento significativo de la sobrevida.
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Estudio BEST-CLI. Multicentrico. Randomizado.
Pacientes con ICC.Bypass vs ATP. PF1° Sobrevida libre de amputación.
Web oficial BEST CLI Trial
RevascularizaciónRANDOMIZADOS
✓ Randomizados Marzo 2019. 1382.✓ Objetivo 2100 pacientes. Diciembre 2019
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Estudio BASIL II. Multicentrico. Randomizado. Pacientes con ICC debido a
enfermedad infrapoplitea. Bypass primero vs ATP primero. PF1° Sobrevida libre de amputación.
Web oficial BASIL II Trial
RevascularizaciónRANDOMIZADOS
Up-date 18 Feb 2018
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Medicare. Propensity matched. 5982 ATP vs 5982 Bypass
Wiseman JT, Ann Surg 2017;265:424–430
RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES
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Estudio CRITISH. 642 ATP vs 284 Bypass. No propensity score.
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2557-65
RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES
Sobrevida libre de amputación
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Estudio SPINACH. ATP vs Bypass en ICC en pacientes de la vida real.n:548. Propensity score matched. PF1° Sobrevida libre amputación.
Iida O, Azuma N, et al. Circulation Cardiovasc Interv. 2018
RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES
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Comparative effectiveness of endovascular and surgical revascularization for patients with peripheral artery disease and critical limb ischemia
American Heart Journal 2014 167, 489-498.
RevascularizaciónMETA-ANALISIS
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30 Estudios - 29688 casos14523 endovascular versus 15165 bypass(1 randomized, 5 propensity matched, 4 multivariable adjusted, 20 unadjusted cohorts)
Katsanos K, Work in progres.
Mortalidad Sobrevida libre amputación
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Revascularización
META-ANALISIS
Bypass ATP
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Revascularización
META-ANALISIS
Bypass ATP
FACTORES ANATOMICOS
FACTORES CLINICOS
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ATP en la actualidad es la primera opción de tratamiento para la mayoría de los casos con isquemia
crítica crónica.
Evaluación caso por caso…
Revascularización
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✓ Pacientes con múltiples comorbilidades.
✓ Pacientes con heridas infectadas habitualmente en pie y región distal de pierna (lugar de la anastomosis distal del By Pass)
✓ Alto éxito técnico. Salvataje de amputación similar a cirugía.
✓ Procedimiento poco invasivo. Baja frecuencia de complicaciones (baja morbilidad).
✓ Capacidad para tratar lesiones multinivel.
✓ Factibilidad de reintervenciones.
Revascularización
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Isquemia Crítica Crónica
QUE PACIENTES NO TIENE OPCION DE REVASCULARIZACIÓN??
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Isquemia Crítica Crónica
En el pie se encuentra el límite entre ambas enfermedades.
BAD SAD(Big artery desease) (Small artery desease)
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BAD transmition/SAD distribution
PediaPlantar mediaPlantar lateral
ArcoRamas metatarsianasRamas calcaneasRamas digitales
DBT-ANSIANOS-DIALISIS
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Normal
SAD
SAD severa
BAD transmition/SAD distribution
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Normal
SAD
SAD severa
BAD transmition/SAD distribution
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BADOUTFLOW BUENO
Revascularización lleva a un sistema de distribución de flujo del pie sano.
SAD
OUTFLOW MALOEn la gran mayoría de los casos la
enfermedad es intratable tanto para Cx como para ATP.
BAD transmition/SAD distribution
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Enfoque Multidisciplinario
✓ Cuidado y curaciones de las heridas✓ Control de las infecciones✓ Tratamiento del dolor✓ Tratamiento ortopédico✓ Manejo de las comorbilidades✓ Control de los FRC y metabólico.✓ Rehabilitación del paciente
✓ La revascularización es un paso fundamental, para la curación de las heridas.
pero además es necesario….
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✓ Clínico, Diabetólogo e Infectólogo.✓ Cardiólogo✓ Especialistas en rehabilitación✓ Traumatólogo y ortopedista✓ Cirujano Plástico✓ Especialista en imágenes✓ Enfermería especializada✓ Cirujano vascular✓ Hemodinamista
Para el correcto manejo de éstos pacientes es necesario la conformación de un equipo multidisciplinario que incluya…
Enfoque Multidisciplinario
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Conclusión
✓ Sin lugar a dudas la revascularización en los pacientes con isquemia critica es fundamental para cambiar su mal pronóstico.
✓ Tanto la cirugía como la angioplastia consiguen el objetivo de disminuir la tasa de amputación y disminuir la mortalidad de los pacientes con esta enfermedad.
✓ La evidencia de la superioridad de un método sobre otro al día de hoy es escasa y de mala calidad.
✓ Pareciera que la ATP se posiciona cada vez mas en la practica cotidiana como la primera opción de tratamiento pq se adapta a la mayoría de los casos.
✓ Es fundamental el enfoque del paciente en forma multidisciplinaria.
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Muchas Gracias