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Otorrinolaringología

Radiológicamente solo se ve la porción

osea. Para trauma de cara pido TC

porque veo mejor la parte osea.

Cuando pido RNM es por alguna

masa.

El cartílago lateral inferior forma la

columela (punta de la nariz) y también

el ala nasal. Si se lo reseca mucho se

causa un colapso valvular

(pinzamiento)

El septum nasal es la pared que

separa ambos huecos de la nariz. Se

forma por el cartílago cuadrangular,

lamina perpendicular del etmoides,

vómer y todo asentado sobre la cresta maxilar.

Parte externa nasal: cuando se la corrige se llama rinoplastia

Parte interna nasal: cuando se la corrige se llama septumplastia

Los dos tercios anteriores son cartilaginosos y un tercio superior es oseo.

La pared lateral nasal tiene 4 cortenes o turbinas. Son como 4 dedos. El que mas se ve es el cornete inferior (el que mas

problemas causa). Estos tienen una cabeza y una cola, se encargan de calentar y humidificar el aire. Son inferior, medio,

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superior y supremo (solo 15%). El complejo osteomeatal esta debajo del cornete medio, se abren los senos maxilar y

etmoidales.

Normalmente debajo del cornete están los meatos, que son punto de desembocadura de los senos (maxilar, etmoidal,

frontal y esfenoidal). Entra el aire, cirucula en los senos y luego sigue su camino. Cuando se obstruye el ostium (apertura

que conecta el seno a la cavidad nasal), los senos se llenan de liquido y se produce sinusitis. Puede ser por hipertrofia de

los cornetes, a veces en desviaciones septales obstruyen a nivel del meato medio y produce sinusitis maxilar y etmoidal.

Cuando nacemos solo tenemos seno maxilar y etmoidal. El meato inferior tiene el conducto nasolagrimal (que drena el

ojo), cuando se obstruye se produce epifora (lagrimeo

sin llorar). En el meato medio esta el complejo

osteomeatal, seno frontal, celdillas etmoidales, seno

maxilar, si tienes cuadros sinusales a repetición, debo

buscar alteración en el meato medio. A nivel del

meato superior, el etmoidal post, el receso

esfenoidal que esta atrás el seno esfenoidal.

Un absceso periorbitario es común que se produzca

en niños, con origen en los senos paranasales a

través de la lamina papilacea (entre los etmoidales y

la pared orbitaria interna) y el peligro es que se dane

el nervio óptico (el ojo se ve normal pero no funciona).

Areas de Cottle: Cuando vemos una lesion en la

nariz, tenemos 5 puntos de referencia. Vestibular

donde están las vibrisas (pelitos de la nariz). Valvular

es una angulacion que hace el tabique con el

cartílago inferior, se encarga de crear la turbulencia

necesaria para que el aire pueda subir hasta la zona

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atical. En la zona atical (arriba) esta el epitelio olfatorio. La parte turbinal anterior corresponde a la cabeza de los cornetes.

La turbinal posterior corresponde a la cola de los cornetes.

La turbinectomia se descarto porque al quitar la resistencia de los cornetes, los pacientes respiraban pero no tenían la

sensación de respirar, entonces producía problemas psicógenos. Actualmente se hace cauterización.

Los senos maxilares y etmoidales están desde el nacimiento, son simetricos. Los Frontales no son simetricos, se detectan

desde los 6 anos y no dan problemas hasta después de los 10. El esfenoidal es único, atrás en el esfenoides y tiene

importancia quirúrgica para llegar a la hipófisis, no se desarrolla completamente hasta la adultez.

El desarrollo craneofacial es importante. No se debe operar a menores de 16 anos porque no ha terminado el desarrollo

craneofacial. La memoria se mantiene, entonces si me queda ligeramente chueco, a lo que crece se vuelve a virar. Si se

opera (cuando el paciente no respira) se trata de no tocar los puntos de crecimiento cartilaginoso y es posible volver a

operar a los 17 o 18.

Histologia

La membrana mucosa es ciclindrico ciliado pseudoestratificado. El vestíbulo tiene epitelio escamoso. En el area olfatoria

(zona atical) hay epitelio cilíndrico pseudoestratificado con glándulas serosas de bowman y neuronas bipolares. En los

senos paranasales hay el mismo que en el resto de la mucosa (CCPE).

El movimiento mucociliar es permanente y prestablecido. Siempre tragamos moco. Cuando es infeccioso se vuelve de

sabor agridulce. Es comun la rinorrea posterior porque el moco se acumula atrás hasta que el niño tose y se traga todo de

una (caca con moco). Hay dos movimientos, rápido en sentido del moco y lento hacia el otro lado, por eso esta

contraindicado el vaporu, que no ayuda a respirar sino que aumenta la sensación de respirar (igual que el menticol el aire

acondicionado de los pobres, que irrita y por eso aumenta la sensibilidad).

Funciones

Inmunologico: Lt y B, IgA secretora de mucosa olfatoria

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La nariz es accesoria en estética y foniátrica por la caja de resonancia. Respiratoria, valvular (debe ser de 10 a 15

grados).

Para la limpieza están las vibrisas y el moco.

Humidificacion 85% es relativa.

Calentamiento del aire (por los senos cuando se erectan), estos se alteran de nariz a nariz mediante el ciclo nasal

que alterna cada ciertas horas. Es manejado por le hipotálamo. Los cornetes no pueden estar erectos todo el tiempo

porque sino se necrosan. El ciclo nasal es independiente a cualquier otra alteración anatomica, se supone que no

debemos sentirlo. Si tienes alguna desviación o alguna patología ergo si lo vas a sentir. Lo peor es sonarse la nariz

sobretodo en niños que tienen las trompas de Eustaquio horizontales (con la edad se van inclinando)

Metodos de diagnostico

Normalmente cuando un paciente va por un problema nasal hay sindromes:

1. Obstructivo (no puedo respirar)

2. Secretor (voto moco amarillo/verde del hijuesumadre)

3. Hemorrágico (epistaxis), lo peor es tirar la cabeza para atrás porque traga sangre y después vomita con sangre.

4. Dolor

5. Espasmodico (se tapa esporádicamente la

nariz)

6. Olfativo (no huelo nada)

Palpacion: siempre se inicia con la parte externa,

huesos, cartílago, en niños levantar la punta de la

nariz. Todo niño con rinorrea mucopurulenta

unilateral sin causa aparente tiene metido algo en

la nariz. Puntos dolorosos antes se usaban para el

dx de sinusitis pero ya no se los usan.

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Rinoscopia anterior y posterior: Se usa fibroscopio rigido o flexible de 30 grados (0 grados es recto, conorme aumenta

empiezo a ver el techo). Lo primero que hay que ver es

1. color de la mucosa, generalmente es rosada. Si es violácea es signo de rinitis.

2. Volumen y aspecto de los cornetes.

3. Morfologia del tabique nasal.

4. Permeabilidad (paso del aire).

5. Secreciones (moco, color, etc)

TC: Principal método de dx. Pero debe tener todos los cortes porque sino se me pasan cosas por alto. Se usan

proyecciones coronales y axiales de 3mm o menos.

El angiofibroma benigno juvenil es un tumor vascular que hasta cuando lo miras sangra, entonces lo debes embolizar y

luego lo sacas. Ahí si necesitamos RNM porque necesito ver la consistencia de la masa.

Laboratorio para ver IgE, eosinofilia, ver si hay LCR como en los traumas de cara (para confirmar que es LCR lo pongo en

una servilleta y vel el halo radiante por el alto contenido de Pr, con laboratorio veo el nivel de glucosa), lo primero que tengo

que hacer si veo LCR es dar antibióticos por peligro de meningoencefalitis por posible fractura de base de cráneo que se

contamina de bacterias de la nariz.

Los cultivos de moco no se usan porque tienen la flora normal, si quiero hacerlo debe ser con endoscopio, lavando la nariz

y entrando directo al meato medio y esperar a que el moco salga.

La rinomanometria mide el paso del aire pero ya se descarto porque no tiene funcionabilidad.

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Epistaxis (PREGUNTA DE EXAMEN)

1. Se clasifica en anterior, posterior y superior.

a. Anterior es en el plexo de Keisselbach, que si es niño,

ocurre el 90% de los sangrados. Es en la punta de la

nariz en la cara interna medial. Si yo quierio parar el

sangrado, aprieto ahí y pongo un poquito de afrin en el

algodón.

b. Superior etmoidal anterior, nasal posterior, rama

superior de la esfenopalatina.

c. Si es posterior esfenopalatina o rama esfenoidal de la

etmoidal posterior.

Etiologia:

Causa local como un trauma

Causa general como HTA, si hay cuadro de discrasia sanguínea no sangra solo la nariz, sino que también otras

partes.

Idiopatica: niños que sangran esporádicamente por fragilidad capilar, presentan antecedentes familiares de sangrado.

Traumatica directa: rascándose con unas.

Ambientales por barotrauma (aire acondicionado) que reseca la nariz porque no bota aire húmedo (debo usar

humidificador o a lo criollo cuelgo una toalla mojada). Debo recomendar no usar temperaturas tan bajas (24 es

aceptable).

Infecciones: rinorrea, moco, que al sacarse se lastima

Cuerpo extraño

Tumores

Polipos sangrantes

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Sistemicas (infecciosas como sarampión, trastornos vasculares como HTA, alteraciones hemáticas, renales,

endocrinas, Osler Weber Rendu)

Menstruacion (endometriosis nasal, sangrado que coincide con la menstruacion)

Tratamiento

Lo primero cuanto sangro.

De que lado sangra (un lado, dos lados) recordad que si tapo un lado y no se controla, puede irse al otro lado.

Medicamentos como anticoagulantes, AINES (el único que no es antiagregante es eterocoxib).

Historia anterior de sangrado, trauma, infección, rinosinusitis.

Primero que este estable, buscar signos de trauma. Boca para ver si no hay un sangrado posterior. Pruebas de

coagulación, hemograma (se hace a las 6 horas porque sino sale hemoconcentrado y no sirve para nada), anemias,

discracias sanguíneas, déficit de vit K, hepatopatías (única indicación de administrar Vit K).

Debo tranquilizar a los pacientes.

Colocarlo sentado con la cabeza hacia delante y hacia abajo.

Valorar orofarigne para descartar epistaxis posterior

Truamatismos faciales: Debo parar el sangrado primero, invesatigo si hay fractura de piso de orbita porque son muy

comunes y se pasan por alto. Asi que siempre debo tocar reborde orbitario y comparar ambos lados. A veces no puede

mover bien el ojo porque se queda atrapado el recto inferior a lo que se rompe el piso de la orbita

Taponamientos: Si viene un niño con sangrado anterior de Kessielbach, cojo un algodón con oximetazolina (afrin), lo

introducen, aplastan 5 min, luego sueltan y dejan el algodón 5 min mas y no ha pasado nada. Si no tengo afrin puedo usar

agua oxigenada pero debo EXPRIMIR el algodón, sino se hace como champagne. Si es repetitivo se puede cauterizar con

un electro. Cuando hay un sangrado anterior y posterior uso sonda Folley, la meto por nariz, le hago abrir la boca y veo la

sonda atrás, una vez atrás inflo el balón (según cuanto diga la capacidad) y luego tracciono hacia adelante la sonda para

tapar la pared posterior de la nariz. Luego haces el anterior con gasa larga y se va poniendo por capas. Le tengo que dar

antibióticos porque el taponamiento anterior se va a infectar a las 48 horas, a las 72 horas debo sacar el posterior, pero no

es que la desinflas y la sacas, sino que la desinflas y observas 24 horas si no ha vuelto a sangrar por atrás y si vuelve a

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sangrar, vuelvo a inflar la sonda. Sino es dificilísimo volver a meter la sonda. NO SEDANTES porque ya esta respirando por

la boca y luego lo peudo deprimir mas. No manipular masas visibles en fosas nasales, no la toquen (los angiofibromas son

comunes).

Taponamiento quirúrgico: con endoscopio busco el punto sangrante y cauterizo, en algunos casos puedo hacer ligadura,

pero generalmente son pacientes hipertensos y lo que hago es que sangre en otro lado. Entonces no ligadura si tiene

causa sistémica. No manipular los taponamientos antes del tiempo indicado.

La mas común de las causas de ___________ nasal son las fracturras nasales que pueden ser lateral, frontal o

inferior

Laterales: se deben a peleas,

Frontal: accidentes de transito

Inferior: peleas o accidente

Frontal e inferior son los que mas daño causan por la relacion con el vómer y la lamina perpendicular del etmoides, si se

rompe produce una fistula de LCR, las frontales pueden lesionar produciendo fractura del piso de la orbita, cada vez que

hay un trauma de cara llega el paciente edematizado, tienes que esperar 48 hroas a que baje el edema para poder ver la

lesion. La emergencia en un trauma nasal es la epistaxis y segundo una posible fistula de LCR, todo trauma nasal hay de 2

a 3 semanas para reducirlo, pasado ese tiempo hay que esperar 6 meses. Esto se debe a (la genlatina liquida cuaja de la

forma que yo quiera, pero si la muevo cuando esta empezando a cuajar, esta se va a deshacer toda, lo mismo pasa con los

huesos a nivel facial.) los huesos se empiezan a consolidar a la 2da semana y por querer acomodar unos huesos, se me

peude venir abajo todo. A los 6 meses esta duro y puedo romper y alinear nuevamente. Puede aectar huesos propios,

cartílagos internos y cartílagos externos. También el SNC con una fistula de LCR, y debo dar antibióticos ante la sospecha

(cealosporinas de 3era generación como ceftriaxona, de las cuales por VO son solo dos: certibutan (una vez al dia) y la otra

investigar (dos veces al dia).

Traumas oculares como fractura del piso de orbita, revisar movimiento ocular para que no se pase por alto atrapamiento del

recto iunterno.

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Otras fracturas faciales, arco cigomático, malar, maxilar, etc.

Datos que sugieren fractura:

2. Asimetría nasal

3. Equimosis

4. Crepitación

5. Enfisema subcutáneo, causado por la fractura de un seno, no sonarse la nariz porque sale mas aire por el caliche.

Un enfisema a nivel de la orbita me hace pensar en fractura del seno etmoidal a travez de la lamina papilacea, porque

para que el maxilar llegue a la orbita tiene que ser fractura de piso y eso es con EEEEL GOOOLPE. Si no se hace la

reducciond e dos a tres semanas hay que esperar 6 meses.

Complicaciones

Hematoma septal, es sangre en el septo, vascularizado por difusión desde la mucosa. En el hematoma septal se forma un

hematoma entre la mucosa y el septo, entonces no llega sangre de la mucosa al cartílago y por tanto se necrosa y se

produce la silla de montar. Todo hematoma septal tiene de 48 a 72 horas para drenarse, sino necrosa el septo o se puede

hacer un absceso. Como se que es hematoma y no una desviación del septo? Palpando que el hematoma es aguadito y

cede. Muchas veces la Rx son engañosas porque el cartílago no se ve. Debo preguntar también si consume cocaína

cuando no hay causa aparente, se produce por la vasoconstricción severa que produce necrosis de la mucosa septal la

cual no irriga al cartílago y este se necrosa. Iatrogenicas cuando hay cirugías previas o mal realizadas, enfermedades

granulomatosas como la sífilis o tuberculsis, mocos constantes que producen costras, epistaxis. El único tratamiento de la

perforación es quirúrgico (cerrar peroraciones septales, sacando sinequias (adeherencias, cuando la mucosa internamente

se pega) como se ve muchas veces en las iatrogénicas). Las de mas de 1cm mejor no se operan, porque por cerrarlas

terminan haciéndose mas grandes. Nariz en silla de montar es cuando falta el tabique (cartílago cuadrangular), muchas

veces es cuando se reseca mucho el cartílago cuadrangular para bajarlo. Un hematoma debe drenarse con una incision y

luego de que sacas pones unas placas de xilastic para que la mucosa vuelva a pegar con el cartílago, si no las tengo

realizo un taponamiento anterior.

Rinitis

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Es una palabra muy prostituida porque el paciente llega dr tengo rinitis, sin saber cual es la causa de la rinitis. Muchas

veces el error es en el diagnostico de la rinitis. Es una hiperfunción de la nariz por estímulos que producen una rinorrea por

la hiperfunción de la mucosa, también se produce obstrucción nasal por hipertrofia de los cornetes. Esto es por inflamación

de la mucosa. Siempre historia clínica, examen físico y al último laboratorio.

La fluticazona es corticoide tópico nasal, estos se comienzan y se acaban, recién al 8vo y 9no dia empiezan a actuar.

Usarlo esporádicamente es hacerse la paja. Los debo mandar por 10, días, 12 dias, 14 dias. Sino no sirven. Un frasco dura

al menos mes y medio.

Las pruebas de laboratorio que me indican alérgica es IgE. Si la IgE me sale normal, no es alérgica. La rinitis alérgica

tiene que tener un alérgeno, si no lo identifico poco o nada puedo saber si es alérgica. Tengo que confirmar con IgE.

Si mas común es en la mañana, pienso en rinitis vasomotora. La vasomotora se basa en el ciclo nasal, normalmente la

acetilcolina es el liberada por el SNA parasimpático y produce vasodilatación de los vacsos e irriga los cornetes, entonces

estos se llenan de sangre. La acetilcolina se degrada por la acetilcolinesterasa. Cuando hay deficiti de acetilcolinestarasa,

se produce rinitis vasomotora porque al dilatarse los vasos de los cornetes, no se degrada la acetilcolina. Utilizar corticos

tópicos nasales y evitar los cambios de temperatura (dormir con medias, no banos en la noche y si debe hacerlo que sea

del cuello para abajo).

Rinitis eosinofilica no alérgica, es igualita que la alérgica pero mediada por eosinofilos, IgE normales, pruebas alérgicas

normales, pero le haces frotis nasal y ves eosinofilos por el cielo. No funcionan aquí los antihistamínicos, funcionan los

corticoides nasales y la rinitis eosinofilica es la principal causa de poliposis nasal, es bien común que los pacientes con

poliposis nasal tengan rinitis eosinofilica no alérgica.

La diferencia entre resfriado, gripe y trancaso: flu es gripe, coarse es resfriado. Hay dos cosas, resfriado y gripe. El

resfriado es q ue venga chabela en hilo dental a las 6 de la tarde y se le dilaten los vasos de la mucosa por la

temperatura a la que se expuso. Si se anade un cuadro viral es gripe y si se anade bacteria es un cuadro de rinosinusitis.

Toda rinosinusitis comienza con cuadro viral (gripe mal curada). Todo cuadro viral respiratorio superior es autolimitadod e 5

a 7 dias, los primeros 5 dias no doy antibióticos, si al 5to no hay mejoría significativa o resolución total, empiezo con

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antibióticos. Rinovirus para inluenza sincitial respiratorio. La infección de sobreinfección bacteriana puede ser de 3 a 5 dias.

El tratamiento es sintomático. Existe vacuna contra influenza.

Rinitis alérgica: el saludo del rinitico es el de carolina al levantarse la nariz. Es la mas común en estados unidos,

sobretodo en mujeres y hay carácter hereditario, siendo el familiar materno la mas importante. Tiene un alérgeno por

excelencia, debe identificarse para evitar la exposición. El primer tratamiento es evitar el alérgeno, sino no vale ninguna

pastilla. Estornudo, prurito nasal, rinorrea, obstruccion nasal, mucosa nasal palida, línea de demi Morgan que se forma en

la nariz de los riniticos.

Actualmente el ARIA clasifica a la rinitis en intermitente o persistente; y leve, moderada o severa

Intermitente: menos de 4 dias por semana o menos de 4 semanas.

Persistente: mas de 4 dias por semana o mas de 4 semanas

Cualquiera de las dos puede ser leve, moderada o severa.

Leve el sueno es normal sin deterioro de las actividades diarias.

Moderada a severa sueno normal, deterioro de actividades físicas, escuela y trabajo normales.

Manejo según el ARIA:

Antihistamínicos de segunda generación no sedantes (investigar cuales), se da en todos los cuadros. Descongestionantes

nasales no más de 10 dias y orales también. Afrin intranasal (oximatezolina) y pseudoefedrina es VO. Generalmente los

orales vienen asociados a un antihistamínico. En HTA no puedo usar, ahí debo cambiar de esquema a oximetazolina como

lavados nasales, antihistamínicos puros, incluso coritcoides tópicos nasales pero en dosis mas bajas, su acción es local, su

metabolismo hepático es cero. Siempre evitar alérgenos e irritantes.

En una moderada corticoides intranasales en todos los casos. El mejor es la mometazona, dos pufs todas las noches hasta

que se acabe el frasco. Hay presentación pediátrica que es un puff nasal todas las noches que debe durar dos meses y

medio. El que menos costras produce y efectos secundarios es la mometazona. Los efectos secundarios de los corticoides

en boca es candidiasis oral.

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Los antagonistas de los leucotrienos como montelukast se da VO en pastillas de 4, 5 y 10 mg por 3 meses porque es un

preventivo, no un curativo y recién al tercer mes de haberlo dado todos los días empiezsa su función preventiva. No antes.

Se los da en la noche. Mejor funcionan en el asma que en la rinitis.

La eosinofilica causa 1/3 de los pólipos nasales, tx con corticoides y no funcionan los antihistamínicos ahí.

Cacosmia es cuando huele mal y solo el paciente lo percibe, anosmia es que no huele nada. Cuando tengan un px con

anosmia, piensen en lamina cribosa. Por que un paciente con gripoe o resfrio tiene anosmia? Porque como se inflama todo

los olores no llegan a la región atical. Si refiere que nunca huele es por lamina cribosa, pólipos, desviación del septo, etc.

Tratamiento dilatantes, cirugía, etc

Rinitis atrófica (ocena): se atrofia la mucosa y no produce moco, se seca y forma costras. Etiología desconocida, se cree

que es infeccioso agudo que produce este cambio en la mucosa. Se ven cornetes chupados, todo chupado. La dilatación

es importante como parte del tx.

El uso de suero fisiológico hay fisiol, o risol, también hay marimet. Que existen en isotónica e hipertónica. Si quiero para

lavado nasal uso la isotónica. La hipertónica la uso cuando es un cuadro infeccioso porque te deseca las bacterias. Si

tienes una rinitis seca y pones una hipertónica, la secas mas…

Rinitis medicamentosa hay ciertos medicamentos como el afrin, produce gran dependencia. Puede llegar a un frasco por

dia por cada agujero nasal. Antihipertensivos sobretodo betabloqueantes producen rinitis.

La rinitis metabolica hormonal en mujeres que toman ACO y también en la rinitis del embarazo.

Rinosinisitis

Toda la mucosa es la misma, x eso es rinosinusitis. Es más común en menores de 5 y adultos de 25 a 64 años. Es una

alteración del drenaje, la obstrucción es por edema secundario a procesos virales, alérgicos o bacterianos. Empieza con

cuadros virales o atópicos que no se han controlado y se obstruye mecánicamente que cierra el drenaje normal, también

pude haber desviación del tabique, pólipos, sonda nasogástrica por más de 8 días, cuerpo extraño, etc. La mucosa

empieza a producir moco en exceso y se produce espesamiento y acumulación en los senos, lo cual provoca ambiente

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propicio para sobreinfección bacteriana (por eso se le dice la gripe mal curada). El complejo osteomeatal es el conjunto de

los senos etmoidales, maxilares y frontales que se encuentra en el meato medio e infundíbulo. Tanto el infundíbulo como el

hiato semilunar son segmentos de mucosa que protegen como válvula el ostium, a veces hay que resecarlos para permitir

abrir el seno. Hay disminución del olfato por el edema de mucosa que no permite que los olores lleguen a la zona atical.

Son de inicio súbito con dos o mas síntomas uno de los cuales puede ser bloqueo, congestion, obstrucción o rinorrea

nasalOcasiona inflamación, edema y se bloquea el ostium a nivel del complejo osteomeatal. Al obstruirse se obstruyen los

senos, que se llenan de secreción hialina (si es viral) pero con el pasar de los días viene el cuadro infeccioso agudo. La

etiología tengo una gripe mal curada, todo cuadro viral inicialmente debe durar entre 4 o 5 días, a partir del 5to día debe

haber una mejoría significativa o resolución. Si persiste más tiempo ha habido sobreinfección bacteriana, recién ahí pienso

en antibióticos. La causa más frecuente es un cuadro viral superior que se puede sumar a un fondo rinitico de base, a una

desviación del tabique, etc que le predisponga a que el cuadro viral se complique. En resumen comienza como inflamatorio,

luego se obstruye y al ultimo sobreinfección bacteriana. Un cuadro gripal es de 1 a 5 dias y puespues empieza a mejorar. Si

los síntomas se intensifican al 4to o 5to dia o persisnten por mas de 10 dias es bacteriana y debemos pensar en

antibioticoterapia.

Síntomas mayores (los que mas se ven)

1. Dolor o presión facial, muchas veces debuta en los viajes aéreos, duele en el alma, como que se revienta.

2. Congestion y plenitud facial, respirando bien pero siente como que estuviera algo lleno atrás.

3. Rinorrea mucopurulenta (anterior o posterior, sobretodo posterior en niños que ocasiona tos porque no escupen

sino que tragan). Tiene sabor agridulce

4. Hiposmia/Anosmia. Porque el edema obstruye el paso a la región atical

5. Fiebre muy rara vez

Sintomas menores

1. Cefalea

2. Fiebre

3. Halitosis, no es sinónimo de rinosinusitis (otras

causas son caries, tabaco, RGE (una de las

principales en adultos a partir de la 3era década,

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grado 1 y 2 es insensible pero grado 3 o 4 ya tiene

agriura y sensación de que se regresa la comida. 1 y

2 son mas comunes con mal aliento, tos seca

irritativa sin causa aparente, ahogo nocturno que

basta con una gota de HCL para generar

broncoespasmo))

4. Dolor dental, cuando hay sinusitis odontogena, que

es cuando las raíces de los últimos 3 molares

superiores entran en el seno maxilar, a lo que se

sacan el dentista deja un hueco que es una fistula

oroantral, entonces las bacterias de la boca entran al

seno maxilar. Debuta a los 5 días del proceso dental

con sinusitis.

5. Tos

6. Plenitud y presión en los oídos

Puede ser aguda, subaguda y crónica

1. Aguda: menos de 4 dias a la semana o menos de 4 semanas

2. Subaguda: de 4 a 11 semanas. Por ejemplo con abandono del tratamiento

3. Aguda recurrente: procesos de curación y luego recae. Son tres o mas episodios en 6 meses o mas de 4 episodios

en un año. Puede ser ocasionada por causas anatómicas como desviación del tabique; fisiológicas como rinitis. A

estos pacientes con fondo rinitico debo dar tratamiento para la alteración de base además del tratamiento propio de la

rinosinusitis, de lo contrario recurre. Por lo general a los pacientes con rinosinusitis se pide que regrese a las dos

semanas para ver si hay un cuadro de fondo.

4. Crónica: más de 3 meses. Pienso en estas cuando no responden a pesar del buen esquema de tratamiento, como

fistulas oroantrales, sinusitis micotica, cuando ya hay un engrosamiento crónico de la mucosa (cuando hay cuadros

infecciosos a repetición la mucosa se pone mas gruesa, como el cocolón de una olla). Pensar en inmunodeficiencia,

sxn de inmovilidad ciliar, fibrosis quística, sinusitis micótica (en px inmunodeprimido). Cuando no hay tratamiento

adecuado rinosinusal, bacterias anormales en personas que trabajan con fungicidas, en minas, etc.

Causas:

Atopia Alteraciones anatómicas del drenaje sinusal como

pólipos, cornete neumatizado (concha bullosa, se

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refiere al cornete medio que tiene aire por dentro),

desviación septal

Cuerpos extraños (sobretodo en niños con rinorrea

mucopurulenta unilateral sin causa aparente).

Común en UCI con la sonda nasogástrica que

produce edema con rinosinusitis a los 8 dias

Barotrauma, cambios de presión como el dolor en el

avión

Otros: HIV, fibrosis quística, discinecia, síndrome

cartagener, quimioterapia, inmunosupresión

Exámenes complementarios

Cultivos no se usan a menos que cojas directo del meato medio. El moco no es infeccioso solo porque sale amarillo

en la mañana (sobrecrecimiento de s aureus durante la noche en las vibrisas del área vestibular) pero el resto del día

es hialino.

TC coronal, axial y sagital (solo si me interesa la parte posterior). Los mejores son coronales y axiales, siendo el

coronal el mas importante. Siempre debe ser lo mas fino posible. Velamiento no es sinónimo de rinosinusitis aguda,

en cuadros de resfriado común puede haber velamiento. Si el paciente ya vino con el cuadro típico no me sirve la TC

al inicio, sino posterior al tratamiento, peor si son cuadros rinosinusales repetitivos porque ahí busco alteraciones

anatómicas.

Dx rinoscopia anterior y posterior para ver el moco que esta cayendo. No sonar la nariz en niños porque se

produce otitis.

Endoscopia de senos paranasales,

rx de waters y caldwell

Microbiologia

S pneumoniae 31% muy

sensible a la penicilina, pero un

porcentaje es resistente.

H influenza 21% (cursa con

conjuntivitis)

Virus 15%

Anaerobios 6%

S aureus 4%, hace de

copatógeno y produce

betalactamasa, protegiendo y

perpetuando la bacteria de la

infección primaria (s

pneumoniae por lo general)

S pyogenes 2 %

M catarrhalis 2%

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Antibioticoterapia

Puedes comenzar si el paciente es virgen con amoxicilina con clavulanico (que inhibe la betalactamasa). En pacientes

alérgicos a penicilinas uso macrolidos (solo azitromicina y cuando son cuadros faríngeos leves, los otros macrolidos

afectan mucho la parte gástrica) o sulfas (puede producir Steven Johnson (eritema multiforme)). Si no respondió a lo

anterior (que le dieron en la farmacia), puedo dar la cefuroxima que es cefalosporina de segunda (ceftibuten y cerufoxima

es tb de VO). No uso de primera generación porque el espectro es similar a las penicilinas. En pediátricos no puedo usar

quinolonas, en los demás puedo usar levofloxacina o moxifloxacina (1 vez al dia). Penicilinas, cefalosporinas o macrolidos

no menos de 10 días y en los fuertes por lo menos 14 días. De quinolonas por lo menos 10 días. Otros: TMT

sulfametoxazol, penicilinas aumentadas

Tratamientos coadyuvantes

1. descongestionantes orales como la pseudoefedrina. Hay que saber cerrar la llave y también sacar el moco. Si meto

un descongestionante estoy cerrando la llave porque son vasoconstrictores. Los uso de 4 a 5 días hasta que el

cuadro infeccioso haya cedido parcialmente o significativamente con la antibioticoterapia. En el momento en que

cede, la mucosa empieza a desinflamarse y a producir menos moco. Descongestionantes tópicos son la

oximetazolina como afrin, funciona igual. Máximo usar de 3 a 5 días, si sigue necesitando puede tener alteración

anatómica, hay que decirle que estoy ayuda temporalmente pero tiene que corregir la alteración.

2. Lavado nasal con suero fisiológico hay isotónica e hipertónica. Hipertónica para cuadro infeccioso o para secar el

moco. La isotónica es para lavar. Cuando el paciente tiene pesadez y sale poco moco, inicio el tratamiento y luego va

a empezar a botar moco y hay que alertar para que el paciente no piense que se puso peor.

3. Corticoides nasales hasta hace dos años estaban en la disputa para cuadros infecciosos agudos, se los recomienda

en cuadros rinosinusales agudos porque tienen efecto antiinflamatorio que favorece a que se abra el ostium mas

rápido. Para desinflamar sirve el frio.

4. Para el dolor los coxib son buenos pero tienen muchos efectos secundarios sobretodo los cardiológicos,

hemorrágicos, etc. Se los puede usar como coadyuvantes por 3 a 4 días en cuadros agudos mientras empieza a

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ceder la inflamación gracias al tratamiento de base. Si requiero usar antiinflamatorios por mas días, el tratamiento de

base esta mal hecho.

5. NO DAR: Antitusígenos no, terapia respiratoria no porque luego esa agua tiene que salir.

Tratamiento Quirúrgico: Primero se uso la de Caldweel luc que era un hueco para el drenaje, pero leugo se descubrió

que los movimientos mucociliares están programados para ir al ostium del seno y si este esta obstruido, el moco se va a

acumular asi lo drene mil veces. Lo que tengo que hacer es desobstruir el ostium por medio de cirugía endoscópica

nasosinusal. Simplemente hay que abrir la puerta

Complicaciones:

Orbitarias a través de la lámina papilacea: edema de orbita, periostitis, absceso subperiostico, flemón orbitario,

absceso orbitario.

Endocraneales: absceso epidural, absceso subdural, absceso cerebral, meningitis, tromboflebitis del seno

cavernoso.

Oseas: osteomielitis de huesos planes, enfermedad de Pott (TB vertebral) y maxilar.

Mucocele

Otitis media aguda: por sonarse la nariz, normalmente las otitis medias debutan en la noche, duele bastante. Le

quitas el dolor con analgésicos o sino calentándole con secador de pelo la membrana timpánica hasta que consigas

analgésicos.

Síndrome sinobronquial

Es bien común, se puede rotular mal a los niños como crisis asmatiformes. El cuadro rinosinussal produce rinorrea

psoterior que a lo que cae a la faringe compromete la via aérea inferior y comienza con broncoespasmo, cuadros

bronquiales y muchas veces se valoran como asmáticos y les dan aerosoles, broncodilatadores, etc. Tienen cuadros

bronquiales repetitivos. Si les cierras la llave arriba, se acaba el asma del niño. Dos teorías: una que la rinorrea gotea y

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produce el espasmo reflejo; la otra consiste en que son una patología que afecta ambas partes. las bacterias o agentes

inflamatorios de las vías superiores desencadentan una respuesta inflamatoria secundaria y broncoespasmo de la via a

erea inferior. Insuficiencia respiratoria nasal por el edema de mucosa, rinorrea anterior y posterior mucopurulenta con sabor

agridulce. Dolor en región frontal, maxilar y etmoidal, fiebre rara vez. La única patología que produce fiebre de 40 grados es

la faringoamigdalitis purulenta ahí arriba. Con cuadro rinosinusal más debuta con rinorrea, cacosmia, dolor dificultad

respiratoria, halitosis.

Como se si una faringitis o amigdalitis es viral o bacteriana? Adenopatías, tiempo. Inicio inmediatamente antibióticos

cuando es una

monoinfección (si le duele

un solo lugar es bacteriana,

si compromete mas cosas

es viral).

Rinosinusitis micótica

En inmunodeprimidos, debilitados y labilidad frente al hongo (depende de la inmunidad de cada persona). Los tipos son

invasora aguda, roñica, bola de hongos, saprofitica o rinosinusitis micótica leve. El tratamiento es quirúrgico, debo entrar,

sacar todo el micetoma, lavar y de ahí meto corticoides tópicos nasales para bajar la respuesta inmunológica tópica al

hongo y por ende disminuye la inflamación, etc.

Tumores

Pienso en tumores de base cuando tengo anosmia, epistaxis y obstrucción nasal.

Son raros los malignos (0,2 a 0,8 %) son de Dx tardío porque los síntomas sugieren otros cuadros. Cuando tienes recidivas

te ayuda la TC al inicio por la estructura ósea. Si veo una tumoración a nivel de TC, el siguiente paso es la RNM porque

tiene mejor resolución en las partes blandas. Los estudios epidemiológicos demuestran que el 40% se asocia a inhalación

de materiales inorgánicos como tabaco, asbesto, y predispone a que cualquier infección por mínima que sea, pueda

Sinusitis Infecciosa Vs Sinusitis Alergica

Obstrucción nasal y congestión

Dolor con presión y/o dolor dental Prurito

Descarga nasal espesa Descarga nasal acuosa

Tos e irritabilidad Estornudo paroxístico

Fiebre Sx de alergia o Historia de Rinosinusitis Aguda estacional

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malignizarse. El papiloma virus es común en gente joven, se asocia a 4 a 24%, en boca por lo general son los niños, la

complicación es obstrucción común porque se riegan rápido, puede coger cuerdas vocales.

Respecto a los canceres en cabeza y cuello el foco primario siempre es amígdala o base de lengua, por eso es bueno

sacarlos si están ubicados ahí.

El 50% puede ser benigna como el papiloma invertido o escamoso. Siempre el tx es qx, si es maligno debo dar radio y

quimio aunque haya sacado todo para asegurar el resultado. Actualmente en estos esquemas hay que valorar calidad de

vida.

No se metan a piñizcar nada dentro de la nariz si no se sabe que es

Benignos

1. Poliposis nasal: asociada a rinitis eosinofilica no alérgica, común en fosa nasal, el 25% de los alérgicos tienen

poliposis y 54% de los poliposicos tiene alergia. Tiende a recidivar. Los corticoides se usan tópicos para toda la vida.

Cursa con rinosinusitis a repetición además de los sx típicos de tumores. Muchas veces la poliposis nasal puede

hacer que abra los huesos propios y se haga una abertura como nariz en cielo abierto

2. Papiloma invertido: unilateral en hombres, se parece al pólipo pero menos traslucido. Es más nacarado, se ve con

aspecto de masa. Es una invaginación de la mucosa que forma el papiloma invertido. Un 10% puede degenerar en

carcinoma de células escamosas. Siempre que se sacan hay que hacer control primero cada semana, luego cada

mes, luego cada 6 meses y luego cada año.

3. Quistes radiculares: son los que están en la raíz dental, globumaxilar, nasoalveolar, del saco de rathke (divertículo

que es vestigio del desarrollo de la pituitaria, puede originar un craniofaringioma)

4. Angiofibroma nasofaríngeo juvenil: se peude confundir con papiloma invertido, si lo piñizco me friego porque si

sangra, sangra a chorro. Es vascular, se da mas en hombres jovenes, es una masa firme lobulada lisa. Que puede

estar en nariz o nasofaringe, produce insuficiencia respiratoria nasal y epistaxis. Se puede extenderá base de cráneo

o fosa pterigopalatina, también senos paranasales y es altamente sangrande.

5. Osteoma: tumores oseos

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6. Teratomas: que tiene las tres capas embrionarias y puedes encontrar de todo

Malignos

Carcinoma espinocelular: en adultos es el 80% de las neoplasias malignas.

Glandulares: 10 a 14% y puede ser

o Carcinoma adenoquistico

o Adenocarcinoma

o Mucoepidermoide

o Indiferenciado

o Adenoma Pleomorfico (es benigno pero suele malignizarse y debido a eso siempre debe ser extirpado)

Menos comunes son los melanomas, linfomas, plasmocitomas, sarcomas.

Granuloma eosinofilico y rabdomiosarcoma son los mas comunes en niños.

Síntomas son los de tumores, luego empeiza a deformar la cara, no hay que esperar encontrar una tumoración con

deformación facial para recién decir que es maligno. Adenopatías, afectación de otras estructuras (proptosis, efecto de

masa en SNC, etc). Signos de otitis media unilateral a repetición. TC y RNM no sirve para ver el tipo pero si para ver la

agresividad y extensividad. Deben hacerse con contraste. La sobrevida es del 70% a los 5 años.

Patología Nasal Externa

1. Forunculosis: es el granito, la bacteria de piel es s aureus, normalmente es un absceso superficial a nivel del

vestíbulo nasal que tiene los folículos pilosos y las vibrisas. Como es s aureus debería usar cefalosporinas de 2da

generación o penicilinas aumentadas. La vancomicina es ideal pero es solo de uso hospitalario, es específico para

una sepsis o una herida muy grande. Aquí uso dicloxacilina (penicilina aumentada) o cefalosporina de segunda

generación va muy bien. Se puede producir trombosis del seno cavernoso, comprometer meninges o tejido cerebral.

Crema se usa superficialmente por epidermis. Todo a nivel de mucosa y heridas abiertas es ungüento.

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Prueba de la penicilina: Las penicilinas son Na o K que tiene 4 a 6 horas de vida media y es IV de uso hospitalario. La

procainica es IM con vida media de 12 a 24 horas y la benzatinica es IM con vida media de 21 a 28 dias (si es alérgico se

jode). La prueba se hace con penicilina Na o K (no benzaticina porque la benzatinica siempre es irritante, no la penicilina)

con una ampolla de 1 000 000 ud disuelta 3 veces en 10ml, se usa una inyección de 2ml en la parte anterior del brazo, en

el otro brazo agua destilada para el control. Positivo cuando se forma la papula o se enrojece.

2. Impetigo: es producido por estreptococo betahemolítico del grupo A, es la típica que se forman costras que a medida

que pasan los días se hacen mas grandes, como quemadas de cigarrillo. Es sensible a la penicilina, pero es mejor no

hacerlo porque puede haber el copatógeno y se riega rápidamente. Generalmente en niños que tienen mascotas.

3. Queratosis senil: lesión precancerígena de piel por exposición prolongada al sol y se ve más en personas mayores.

Superficie lisa y brillante, se recomienda biopsiar cualquier masa concomitante.

4. Rinofima: la nariz grandota con la que dibujan a los borrachos. Es una enf

crónica de la piel que inicia como rugosidad pero luego se forma un

pseudotumor rojo vinoso. En viejos alcohólicos y es de las glándulas sebáceas.

Tratamiento quirúrgico que muchas veces queda bien salvo por la cicatriz.

5. Atresia de las coanas: es el cierre de los agujeros nasales posteriores que

puede ser uni o bilateral. Los niños cuando nacen son respiradores nasales por

excelencia por eso un niño con atresia de coanas necesita llorar para respirar,

porque no puede abrir la boca para hacerlo. Son emergencia qx si es bilateral.

Puede ser osea o mucosa. Carácter familiar y 1/3 son bilaterales. Produce

apnea que se interrumpe solo con el llanto. Px con dificultad respiratoria, tiraje intercostal, esta respirando pero

jadeante, tiene fatiga muscular y va a complicarse tarde o temprano. Esto sucede con los niños que presentan atresia

de las coanas.

Patologías congénitas

Glioma nasal: son herniación del tejido encefálico por el piso de la fosa craneal anterior. Mas común es en el encefalocele

con meninges o también tejido cerebral. Lo diferencias de una masa o pólipo. Normalmente en la línea media, blandos. Lo

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peñizcas al niño para que llore, a lo que llora si brota es tejido encefálico, si no se infla es un pólipo u otra cosa pero ya a

nivel nasal. (Signo de Fustenburg). El tratamiento es quirúrgico y hay que tener cuidado de no dejar fistula de LCR. Muchas

veces la poliposis nasal puede hacer que abra los huesos propios y se haga una abertura como nariz en cielo abierto y

debe hacerse maniobra de Fustenburg para diferenciar del glioma.

Hemangioma: involuciona con el tiempo. Puede ser capilar o cavernoso. Si ya no

involuciona más puedo cauterizar.

Rx de Waters

Cuando llega un paciente traumatizado no pido AP de cráneo, sino una Rx de

Waters que veo piso de la orbita, malar, reborde orbitario, arco cigomático, maxilar

inferior, fosa pterigopalatina, etc. El engrosamiento de mucosa es diferente al

velamiento total porque es en el periferia. Una pelota blanca es osteoma, si lo veo

mas radiolucido es un pólipo. Cuando hay velamiento total es casi seguro que hay un

pólipo o un mucocele. La glandula lagrimal esta en la esquina superior externa del

ojo, una masa ahí podría ser un adenoma pleomorfo de la lagrimal.

La parte embriológica empieza por los senos maxilares y etmoidales a partir del tercer mes, por lo tanto, los niños pueden

tener una sinusitis maxiloetmoidal, a diferencia de la esfenoidal que puede empezar a partir del 3er año de vida y la frontal

a partir del sexto año de vida. Por ende antes de eso no se puede reportar agenesia del

seno. Rara vez los senos esfenoidales y frontales dan patologías antes de los 10 años.

Fisiopatologia de los cuadros rinosinusales (repaso)

Es una alteración de la ventilación normal de los senos paranasales. La obstrucción es

producida por un edema secundario a procesos virales, alérgicos o bacterianos. Inician

como cuadros virales o cuadros atópicos riniticos que no se han controlado. Esto

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obstruye mecánicamente y cierra el drenaje normal. También puede haber desviaciones del tabique, pólipos,

taponamientos nasales, sonda nasogástrica (sonda nasogástrica por más de 7 días se produce una sinusitis maxilar y por

eso debe cambiarse).

La definición de la glándula mucosa en la pared de los senos maxilares, normalmente es la que empieza a producir un

exceso de moco y se produce espesamiento y acumulación a nivel de los senos, lo que ocasiona un ambiente propicio para

sobreinfección bacteriana. Edema, obstrucción, aumento de secreción y por ultimo infección. Por eso es que normalmente

las gripes mal curadas. El complejo osteomeatal esta en meato medio y es la vía común del drenaje de los senos

etmoidales, maxilares, frontales. Están ubicados los spotium de los senos en meato medio, infundíbulo e hiato semilunar.

Tanto el infundíbulo e hiato semilunar son formaciones mucosas que protegen comoo valvula los ostiums. Muchas veces

hay que resecarlos en qx para permitir el drenaje del seno.

Como esta tan edematizado, los olores no llegan a la zona atical.

Hay una rinorrea tanto anterior como posterior. Hay dolor y tensión a nivel facial. Estos cuadros normalemtne son de inicio

súbito con dos o mas síntomas como bloqueo congestión, obstrucción o rinorrea anterior o posterior.

Como sabemos si la aguda es viral? Normalmente es de 4 a 5 dias en la gripal, hace el pico de 1 o 2 dias y luego

empieza a mejorar. Si los síntomas se intensifican a partir del 4 o 5to dia, o si persisten mas de 10 dias ya es bacteriano.

Sinusitis aguda recurrente: 3 o mas episodios en 6 meses o 4 o mas episodios en un ano. Se produce por alteraciones

anatómicas

Crónica mas de 3 meses de evolución, piensen en inmunodeficiencia (micótica), inmovilidad ciliar, etc.

Síndrome sinobronquial: es el flujo retronasal se disemina en las vías respiratorias inferiores, los mediadores inflamatorios

desencadenan una insuficiencia respiratoria secundaria posterior. Síntomas son insuficiencia respiratoria nasal por el

edema, rinorrea anterior y posterior con sabor agridulce, dolor en región frontal, etmoidal y maxilar. Fiebre rara vez. La

única que produce fiebre puede ser la faringoamigdalitis purulenta. Las otitis medias también, abscesos de 39 grados, pero

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de 40 o mas es la faringoamigdalitis purulenta. El cuadro rinosinusal se produce mas con rinorrea, cacosimia, dificultad

respiratoria, no fiebre, alitosis (aliento de dragon)

Como se si una faringitis o faringoamigdalitis es viral o bacteriana? Adenopatías, tiempo. Cuando inicio antibióticos?

Cuando es una MONOINFECCION (me arde la garganta, tengo fiebre pero no tengo nada en nariz ni oído, eso es

bacteriano); si esta moqueando, le duele la garganta, los oídos, etc eso es viral. Cacosmia.

Rinoscopia anterior y posterior: es para ver la cantidad de moco que esta cayendo, en niños pequenos no hacer sonar la

nariz, no se debe hacer porque la trompa de eustaqio esta horizontal y puede llegar a oído.

Transluminación: se pasa luz a nivel de los senos y como son cavidades con aire, debía verse la luz, entonces se podía

determinar si había no moco, pero ya no se usa (igual que ya no se prueba la orina con sabor a papa)

TAC, Rx de Waters, Cultivos… El velamiento es una sombra, hay que diferenciar de tejido blando que puede ser un

papilloma invertido.

Complicaciones de los cuadros rinosinusales:

mucocele, periostitis, osteomielitis, absceso subperiostico, absceso orbitario, absceso epidural, subdural, cerebral,

trombosis del seno cavernoso,

Otitis media aguda: el bebe esta que grita y llora, si no hay aines le pongo el secador de pelo para que se dilate la

membrana timpánica y no duela tanto, hasta que en la mañana consiga aines o acetaminophen. No dar consultas por

teléfono x q no se ha visto al paciente.

Tratamiento: Amoxicilina, penicilinas aumentadas, cefalosporinas de segunda, quinolonas, trimetropin sulfametoxazol.

Tratamiento coadyuvante:

Descongestionantes orales (vasoconstrictores como la pseudoefedrina) que “cierren la llave”. Los

descongestionantes locales como el afrin (oximetazolina). Se siente un pesadez en la cara, que cuando se mueve se

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siente que algo rueda (es moco en los senos maxilares). Los descongestionantes orales hasta 6 dias máximo, ayudan

a parar la producción de moco hasta que el cuadro infeccioso haya cedido parcialmente o significativametne con la

antibioticoterapia, ahí la mucosa se desinflama sola y la producción de moco disminuye (por eso no se puede

mantener solo con descongestionantes nasales). El afrin son 3 a 5 dias nada mas. Si hay alteración anatómica es

obligación decirle al paciente, porque sino cuando conocen al afrin, hasta a la pelada la dejan.

Irrigación nasal con solución salina (hipertónica o isotónica). La hipertónica cuando hay un cuadro infeccioso, la

isotónica para lavar. Inicialmente se puede usar la hipertónica para secar el moco y luego la isotónica para “trapear”.

Cuando los pacientes llegan sin botar mucho moco, entonces debo advertir que después de unos dias va a empezar

a botar moco porque el moco empieza a aflojarse (si no le advierto el paciente va a decir que se puso peor).

Corticoides nasales: hasta hace dos años estaban en la disputa de usarse o no para cuadros infecciosos agudos

rinosinusales, actualmente si se recomiendan porque tienen un efecto antiinflamatorio que produce que se abran los

ostiums más rápido.

Loratadina mas ambroxol: favorece que el moco espeso acumulado siga su camino normalmente, ese producto se

puede usar posterior al uso de la pseudoefedrina, se usan 5 dias uno para cerrar la llave y luego 10 dias el otro para

que el moco acumulado evacue.

Los movimientos mucociliares están programados para ir hasta el ostium del seno, y si el ostium del seno esta cerrado, se

va a acumular, entonces no sirve de nada abrir otro hueco, si el ostium sigue tapado.

Todo tiene que ver con la fisiopatología, todos los senos tienen que drenar, valoren bien el tiempo de la patología clínica,

mas de 5 o 6 dias ya antibióticos, usar irrigación, no nebulizaciones, usen coadyuvantes, aprendan a manejar antibióticos.

No cometan errores, los antibióticos son diferentes cuandos e usan en el lugar preciso y en el tiempo preciso.

Clase 6

Función de la epiglotis: cierre de la vía aérea para que los alimentos no se vayan por ahí.

¿A qué edad desaparecen las adenoides? 8-9 años comienzan a desaparecer, nosotros no tenemos. Si viene alguien y nos dice que nos quiere

operar las adenoides nos está engañando.

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Normalmente el aire entra por la nariz pasa por la nasofaringe, baja y se va hacia la vía aérea. Normalmente cuando aumentan las adenoides

obstruyen y tapan el ducto de ventilación que es la trompa de eustaquio y produce otitis media. Síndrome sinubronquial toda la fluidez del moco

se queda estancada aquí, en el momento menos pensado cae en la vía aérea, produce tos para expulsarlo de la vía aérea, pasa a la boca y se

lo traga espontáneamente.

Faringe

Está formada por nasofaringe donde está la entrada al meato la trompa de Eustaquio Normalmente cuando se saca la adenoides o hay lesión a

nivel posterior va a obstruir T.e. y va a producir otitis. La cual es más frecuente en niños, en nosotros no. En nosotros se puede producir cuando

hay un barotrauma cuando viajamos en avión. Si el niño tiene que viajar y esta congestionado, que le damos para que no tenga problemas con

los oídos? Descongestionantes orales o tópicos, así descongestionamos la trompa de Eustaquio; Oximetazolina 2-3 gotas Afrin pediátrico c/8h

un día antes de viajar.

Coanas, parte posterior de la nariz. Acordarse de atresia de coanas

Pared cervical o pared posterior, cuando deprimimos la lengua para ver orofarige es lo que vemos. Es importante valorarla porque es la ventana

de como esta pasando el aire por la boca o por la nariz. Cuando hay respiración bucal, generalmente se pone muy hiperemica e inflamada.

Orofaringe:

Pilares faríngeos

Amígdalas palatinas

Pared cervical posterior

Laringofaringe:

amígdalas linguales

epiglotis

cara posterior de laringe

pared cervical posterior

Fisiología

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Básicamente deglutoria, cuando hablamos se encuentra levantada, solo se baja cuando deglutimos. Mucha gente cuando come muy rápido se

atora, porque no le da tiempo a la epiglotis para que baje.

Acto faríngeo: paso hasta el acto esofágico. El esófago se abre solamente cuando se forma el bolo. Cuando hacemos el video no vemos el

esófago abierto

Actos reflejos nerviosos: vía aferente (sensitiva) y eferente. Pacientes con ECV siempre manden a hacer videos laríngeos para ver la parte

deglutoria, porque muchas veces la inervación motora a nivel de epiglotis es defectuosa, cuando el paciente deglute la epiglotis no cierra, cierra

lentamente o cierra parcialmente: broncoaspiracion y neumonía

Función respiratoria y fonatoria

Cuando hay cuadros amigdalinos repetitivos, una complicación indicativo de cirugía es el abceso amigdalino. La infección se va hacia atrás de

la amígdala y la despega, generalmente son unilaterales. Se le da el tratamiento específico todo vuelve a la realidad, pero la amígdala no

queda igual pq se ha despegado ya, por lo que es común que los abcesos retroamigdalinos se repitan.

La punta de la V en las cuerdas vocales es la comisura anterior. La faringitis péptica es muy común, se produce por reflujo gástrico, cuando

sube que es lo primero que va a lesionar: cuerdas vocales. Una cosa es disfonía: cuando está ronco. Afonía: no habla nada. El paciente viene

con disfonía, muchas veces los pacientes refieren ahogos nocturnos xq? Una gota de ácido que toque la glotis y se produce el cierre súbito.

Cuando hay intubaciones orotraqueales el tubo debe entrar y el balón se infla a nivel traqueal. Las cuerdas vocales son músculos. Cuando

vamos a intubar el paciente tiene que estar totalmente relajado, o dormido; el reflejo tiende a cerrar inmediatamente la glotis, que ocasiona:

lesión de las cuerdas vocales, con formación de granulomas en sus bordes. Automáticamente pensar en inflar el balón a nivel traqueal, para

que no “baile” y lesiones las paredes y produzca una lesión subglótica.

Semiología

H.C completa

Normalmente cuando van a la consulta ya han tomado medicación, ya han sido tratados por otro médico. Preguntar qué medicación ha estado

tomando, para no repetirla o en su defecto si es apropiada si la ha estado tomando adecuadamente.

Síntomas generales, sugestivos, funcionales: trastorno en deglución, respiración, fonación

Todo paciente con disfonía de más de 2 semanas tiene obligación de hacerse una video para ver cómo están las cuerdas vocales.

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Examen físico

Inspección, Palpación: toquen laringe doctores, muevan todo el paquete cartilaginoso laríngeo, ese es el famoso craquido laríngeo. La

palpación, aunque no sea su área cuando ustedes vean un paciente tóquenle el cuello, los ganglios. Mano en el surco mandibular, comienzan

con los retroauriculares, preauriculares, occipitales, submaxilares, submentonianos y comienzo con la cadena cervical, superior medio e inferior.

Supraclaviculares, inflaclavicular. Normalmente no se palpan ganglios, ni la tiroides. Cuando tragamos, si palpamos sentimos que hay algo que

sube, solo ahí. Pero si se palpa en la normalidad tiroides será por un proceso tumoral, inflamatorio, infeccioso. Lo mismo con los ganglios.

Radiología

Perfil de cavum, la cual usamos normalmente para ver cómo está la columna de aire a nivel nasofaríngeo hasta la tráquea. Si es una perfil de

cavum en un niño y hay una obstrucción a ese nivel que podemos pensar? Adenoides. Si es en un adulto, que puede pensar? Un tumor de

cavum, ese pobre cristiano va a cursar con Otitis Media. Tuve un paciente que debuto con epistaxis y otitis media, tenía un tumor de cavum. Si

la radiografía les muestra alguna cosa sugestiva que pedimos? Resonancia.

AP y lateral de cuello

Endoscopia para descartar cuerpos extraños y ver disfonías

Infecciones faríngeas

Factores predisponentes

1. Irritativos: tóxicos, químicos, clima o temperatura, humedad (mucha sequedad – pacientes con respiración bucal), cigarrillo.

2. Pacientes jóvenes con antecedentes respiratorios nasal, más presentan resequedad faríngea, porque comienzan a respirar por la boca

abierta, amanecen con la molestia de garganta, con la tos, “garraspera”. Lo revisas y vez la pared posterior lesionada, y un tabique con

una desviación de campeonato.

3. Del huésped: mala higiene bucal. Los enjuagues matan bacterias de la flora bucal, pero matan a todas, usar enjuague cada vez que se

cepilla los dientes eso predispone a que vengan bacterias ajenas.

4. Competencia inmunológica alterada, uso inadecuado de antibióticos (corticoides nasales – candidiasis oral), enfermedades metabólicas

5. Agentes: virulencia – cuadro epidémico que hay de moda

Clasificación

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1. Faringoamigdalitis aguda:

- Primarias:

o eritematosas: virales o bacterianas

Generalmente como se si es viral o bacteriana? Normalmente la bacteriana es monoinfeccion (estoy moqueando, me duelen la garganta,

me duelen los oídos, inicio ayer) eso es bacteriano. Pero si el paciente llega y todo gangoso, voz nasal, le dice que se siente pésimo, que

le duele todo el cuerpo, que ya no puede ni tragar, pero que si puede respirar bien, que es la garganta la que tiene hecho “m”, eso es

viral.

o Faringitis pseudomembranosa: como estar seguros de que no es difteria? Normalmente usted deprime y ve unas placas

blancas y con el bajalenguas descama esas placas blancas. En la difteria usted observa costras y al raspar esas costras las

arranca y se deja la amígdala sangrando.

o Ulceronecróticas

o Vesiculosas – herpética: una cosa es el virus del herpes, otra cosa el virus de la varicela; se le dice herpes zoster porque la

vesícula que sigue un dermatoma se parece a la del herpes. El virus del herpes es otro, tipo 1 y tipo 2.

2. Faringoamigdalitis crónica: faringitis inespecífica: hipertrófica y atrófica; y especifica: Sifilis, tuberculosis.

Amigdalitis crónica inespecífica

3. Faringitis profundas: absceso retrofaringeo, periamigdalinos estos dos últimos antibioticotx agresiva y controles a las 48h porque si no

responde hay que drenar.

Etiología

1. Viral: más común mononucleosis infecciosa (Epstein Barr), se acompaña de adenopatías, palpar bazo que va a haber esplenomegalia.

Antibióticos que exacerban el cuadro de mononucleosis:

2. Bacteriana: Streptococo B hemolítico del grupo A. Es importante conocer la flora bacteriana en boca. Actualmente los laboratorios serios

ponen “cultivo: flora bacteriana habitual, no antibiograma”; los que lo hacen lo peor es que hacen con las quinolonas y AMG que no

funcionan en garganta. H. influenza, Neumococo, S. aureus: considerado saprofitico y funciona como copatógeno.

Cuando hay un CC viral puede haber fiebre, odinofagia, congestion nasal o rinorrea, tos seca o productiva. A diferencia de la bacteriana que da

fiebre de 40°, odinofagia, disfagia, halitosis, vomitos (Hay niños que debutan con CC gastrointestinales), otalgia referida.

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¿Cuál es la diferencia entre otodinia y otalgia? La otalgia es el dolor referido, la otodinia es el dolor propio del oído. La otitis produce: otodinia.

La inflamación de art. temporo mandibular va a producir otalgia.

Tratamiento viral: reposo, antipiréticos, analgésicos, alimentos líquidos de preferencia helados. Bacteriana: además antibióticos, penicilinas

aumentadas, cefalosporinas 1era o 2da y/o macrólidos.

3. Micóticos: candidiasis oral

El tratamiento de candidiasis oral es Nistatina tópica u oral. Generalmente se manda tópica, porque la oral no se absorbe donde me interesa

sino en el TGI. Le mando en gotero, lo saborea y después a los 2 minutos se lo traga. En los bebes hay que cambiar el biberón, y el chupón.

Faringitis ulceronecroticas

Plaut vincent:

- borrelia vincenti, espiroquetas

- odinofagia

- dolor faríngeo unilateral

- adenopatía submaxilar

- tx específicamente penicilinas aumentadas

Complicaciones faringitis profundas:

- Abceso periamigdalino: tratamiento cefuroxima + clindamicina y es un candidato para amidalectomia

- Abc. Retrofarngeo

- -Angina de Ludwing: abceso de piso de la boca, por desplazamiento puede producir obstrucción y debe ser hospitalizado y observado

durante no menos de 24 horas

FARINGITIS CRÓNICA

Inflamación crónica de la mucosa faríngea, tejido linfoideo y amígdalas palatinas

Etiología: clima frio, húmedo, respiración bucal, Reflujo gastroesofágico

Cuando tenemos un cuadro de faringitis hay que ver que patología primaria esta provocando este cuadro, pero también un cuadro secundario:

reflujo, respiratorio o nasal, buscar que otras causas!

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Crónica específica

Crónica inespecífica

Sintomas:

Locales: sequedad/cosquilleo, ardor, odinofagia

Tratamiento:

corregir factor etiológico

Gárgaras con solución isotónica: 1 vaso agua + 1/3 cuchareta

Tratamiento tópico

Clase 7 - Anatomia de la faringe

Es un órgano, conducto muscular q va a carecer de pared anterior, delante de columna vertebral, detrás de cavidad nasal, cav oral y laringe.

Implicado en vía respiratoria y digestiva q mide aprox 14 cm d long q puede variar según movimientos de la cabeza, diámetro varia según su

localización: en parte superior 4.5 cm, en parte media 5 en parte inferior 12. Se va a extender desde base de cráneo hasta el ileo esofágico sup

y trayecto toma hasta parte de columna cervical.

Divido en 3 porciones

1. Rinofaringe (cavum- nasofaringe): Entre base del cráneo del paladar duro x delante: x fosas nasales por medio de coanas y en la

pared lateral con orificios de trompas de Eustaquio y por pliegues tubaricos; x detrás fosita de rosenmuller o recesos faríngeos y es

importante xq aquí se van a ubicar los carcinomas nasofaríngeos. Una oclusión en un adulto aquí es donde se asientan la mayor

cantidad de tumores

2. Orofaringe (Mesofaringe): entre paladar duro y borde sup del hueso hioides, pared posterior por delante del paladar duro con Forma

curva y la línea media la llena la uvula, la musculatura es extremadamente fuerte xq está implicada en la deglución, la apertura de trompa

de eustaquio se abre x cada mov deglutorio.

3. Laringofaringe (Hipofaringe) : entre borde superior del hioides y la entrada del esófago, por delante con la base de la lengua, detrás

eucolaringeo, lamina cricoides, aritenoides, parte lateral (No entiendo….) en parte media la región retrocricoides.

JBC

Estructura:

Formada x mucosas, una capa fibrosa y una muscular

Histológicamente está formado por Epitelio cilíndrico ciliado respiratorio y pasa a epitelio de transición hasta acabar como epitelio

poliestratificado escamoso no queratinizado como en Orofaringe e hipofaringe.

Hay 3 amigdalas:

1. las adenoides en número de 1, se encuentran en el techo superio de rinofaringe.

2. Las esfenopalatinas en número de dos, en ambas caras de células epitelinas

3. Y lingual en número de dos en base de lengua detrás de la v lingual.

Cubiertas por epitelios planos q se invaginan para formar criptas q se abren al exterior.

Musculos: 10

Los constrictores o intinsecos y elevadores

- Constrictotes o intrinsecos: 3 que son el superior, medio e inferior.

Superior: de este ser derivan dos fasiculos.

El tercio superior sus fibras posteriores van a estar unidas a la base del cráneo por medio del tubérculo faríngeo.

El medio por delante de el hueso hioides .

El inferior es el más superficial. Tiene un haz superior que se inserta en el cartílago tiroides y un haz inferior que se inserta en el cartílago

cricoides, denominado musculo cricotiroideo.

- Elevadores o extrinsecos q son: m. estilofaríngeo, y musculo palatofaringeo.

M. estilofaringeo: elevador y dilatador, está ubicado en la parte anterointerna de la base de la apófisis estiloides hasta la pared lateral de

la faringe.

M. palatofaringeo insertado en la cara De la aponeurosis del velo del paladar y se va a extender formando el pilar lateral posterior.

Los músculos van a dejar entre ellos unos hiatos, estos son impares, posteriores y anteriores y son los que dan origen a los divertículos

periesofágicos.

JBC

Hiatos: superior, medio e inferior.

- El superior está entre las asas de musculo constrictor medio y por esta pasara la arteria lingual

- El medio Entre el constrictor medio inferior y por aquí pasa el laríngeo superior.

- El inferior está entre las haces del cricotiroides.

Vascularización

- La arterial por ramas de la carótida externa, están la arteria faríngea ascendente y palatina ascendente.

- Las venas están dadas venas faríngeas y yugular interna.

Las venas forman el mismo haz- plexo q las arterias pero en sentido contrario.

Drenaje Linfático

Drenan a los ganglios cervicales

Los ganglios inferiores drenan al área paraesternal

Nervios

Motora y sensitiva

Motora: Va a estar dada por el neumogástrico, el estilofaringeo, el espinal y las ramas del facial

La sensitiva está dada por rama maxilar superior del trigémino, por el glosofaríngeo.

Funcionalidad

La faringe va a estar involucrada en la deglución, la fonación y en cierta parte con la audición por las trompas de Eustaquio.

Relaciones:

Ventralmente está relacionada con las fosas nasales, con la cavidad oral y con la laringe.

Posterior y lateralmente va a estar relacionada con el espacio parafaringeo.- este tiene forma triangular y va desde la base del cráneo

hasta parte inferior del ángulo mandibular.

JBC

El espacio parafaringeo a su vez va a estar dividido en dos espacios: El espacio posterior y el espacio lateral o maxilofaringeo.

El maxilofaringeo está dividido a su vez en espacio preestileo y retroestileo.

Tratamiento del ronquido se hace uvuloplastia.

Criterios para Amigdelectomia

Las amígdalas palatinas como las amígdalas faríngeas que son las amígdalas adenoides son parte de nuestros tejidos linfoideos osea

glándulas productoras linfocitarias que nos van a proteger contra cualquier infección y x ello una de las patologías más frecuentes que las

afectan van a ser las infecciones, estas van a producir su hipertrofia, llevando a una disminución del flujo aéreo.

Criterios Absolutos Criterios Relativos

Presencia de tumores (+ frecuentes: el carcinoma epidermoide y linfomas) nos daremos cuenta cuando hay crecimientos unilaterales o bilaterales.

Obstrucción de vía a aérea por el crecimiento amigdalino que puede llegar a producir a nivel de orofaringe, tb se acompaña con baja sat O2, retención de co2 en gasometría tb cuando ocasiona un sind de apnea obstructiva del sueño.

Procesos infecciosos documentados y a repetición con presencia de exudados. (+ de 7 cuadros infecciosos al año ó + de 5 al año durante 2 años ó + de 3 cuadros al año durante los últimos 3 años). Dentro de estos cuadros infecciosos entran los abscesos periamigdalinos x S.beta hemolítico con

Adenitis cervical tuberculosa.- adenopatía cervical anterior.

Portadores de Difteria

JBC

Un ca. No solo viene con presencia de masa sino tb con pérdida de peso, adenopatías, odinofagia. El cuadro infeccioso es: fiebre, exudado,

odinofagia.

Exámenes de laboratorio para procesos infecciosos documentados:

Asto (exposición al estreptococo beta hemolítico), PCR (reactante de fase aguda)

Aunque los exámenes estén normales pero hay presencia del cuadro infeccioso, igual sacamos amígdalas.

Contraindicada la Amigdelectomia

Cuando hay enfermedades hematológicas (granulocitopenia, granulocitosis)

- Amigdalolitos: bolitas como granos de arroz, amarillitas de mal sabor que se forman dentro de las criptas amigdalinas. no son infecciosos.

Siempre mandar hacer patología de amígdalas xq hay q recordar que carcinomas primarios pueden comenzar en boca

Pcte con cuadro faringoamigdalino si es viral… cuadro general: secresión nasal, dolor de garganta, pero si es de origen bacteriano el pct de un

dia a otro solo refiere un síntoma (x ejemplo dolor de garganta)

Adenoidectomía

Absolutas Relativas

Hipertrofia adenoidea que vaya a producir un Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño.

Sospecha de enfermedad maligna o un cáncer

Insuficiencia respiratoria nasal x síndrome de apnea de sueño o infecciones como otitis media recidivante, otitis serosa,

sinusitis

En malformaciones del paladar, la úvula o en menores de .--- años

¿Cuándo saco adenoides y amígdalas juntas?

exudado piógeno alrededor de las amígdalas.

JBC

Cuando hay obstrucción aérea como en el síndrome del apnea obstructiva del sueño (hipertrofias amigdalina severa o hipertrofia adenoidea)

¿Cuándo saco Adenoides?

Cuando está comprometido el oído, x obstrucción de trompa de Eustaquio y x ende el oído no se ventila porque va a haber acumulación de

líquido en caja timpánica.

Pedir prueba audiométrica.

Las adenoides desaparecen a los 8-9 años.

Para operar amígdalas y adenoides el pcte tiene q estar asintomático.

Pedir siempre pruebas de coagulación incluyendo fibrinógeno.

Flora Bacteriana de la Boca

Establecimiento de la flora bacteriana de la boca

Boca es estéril en vida intrauterina, no va a tener bacterias. Al momento del nacimiento la colonización bacteriana empieza porque vamos a

tener contacto con el canal del parto vaginal y por las bacterias dentro del vientre.

Bacterias aerobias, cocos gran positivos. Las bacterias anaerobias aparecen después de que nacen los primeros dientes.

Flora bacteriana normal es importante xq ésta es un mecanismo de defensa.

En la boca vamos a encontrar bacterias: aerobias y anaerobias, tanto gram + como gram -, encontramos virus como el herpes, parásitos

intracelulares, y hongos.

Streptococo mutans es el agente que produce las caries.

Staphylococo epidermidis presente en la boca, va a ser muy común tb el estaphylococo aureus.

Todas las bacterias van a tener un equilibrio pero cualquier Factor inmunológico, sistémico o externo puede romper este equilibrio.

Uso de corticoides basales puede producir amebiasis.

Saber siempre si la bacteria es hospitalaria o comunitaria.

JBC

Si el cuadro persiste al 4to o 5to día, ya damos antibioticoterapia.

Mucosa del oído medio produce moco y todo drena por la trompa de Eustaquio, en cantidades muy pequeñas.

Liquido dentro de oído y asintomático, igual el niño no estará escuchando bien. Mientras mas tiempo pase el líquido dentro, más riesgo de daño

va a haber.

CLASE 8 ORL

Diferencia entre disfonía y afonía. Mucha gente usa el termino estoy afónico y el termino es difónico. Disfonía más de 2 semanas debe hacerse

una inspección directa de la laringe.

Hay patologías a nivel de laríngeo como CRUP o laringotraqueitis. Esta patología no tiene una tos común, sino perruna. Cada vez la tos se

pone más fuerte y se trata con corticoides. La tos perruna es típica de los CRUP. El CRUB es una complicación de un cuadro viral

(parainfluenza), el cuadro viral bajo y cogió laringe, el niño debe estar congestionado, agripado. Representa el 15-20% de todas las

enfermedades respiratorias dentro del grupo de edades de los 3 meses a los 5 años de edad. Esto es importante ya que una cosa es un niño

que se esté ahogando porque se trago una moneda a diferencia de un niño que se esté ahogando por una tos perruna precedido de un cuadro

viral.

Inflamación y edema de laringe hacia la región subglotica y tráquea. Llega el niño y usted sospecha de CRUP. Como lo revisa? Se observa si

hay tiraje intercostal, ausculto laringe xq hay edema y se puede oir murmullo vesicular disminuido.

Yo siempre cuando examino a mis pacientes con cuadro rinosinusal aparte de la auscultación pulmonar, ausculto cuello xq cuando vienen

niños con cuadros obstructivos o inflamación nasal, cuando les pido que respiren por la boca me refieren que no pueden, y les pregunto si no

puede respirar por la nariz o si no puede entrar el aire a los pulmones, que son 2 cosas muy diferentes. Y si no puede respirar por la nariz indica

que la obstrucción está arriba pero a nivel bronquial no va haber nada. Usaría baja lenguas? JAMAS SE USAR BAJA LENGUAS NI REVISAR

BOCA XQ LA LARINGE ES ALTAMENTE REFLEXORA, METE UN BAJA LENGUAS Y SE CIERRA y empieza el corre corre, ESTO ES

IMPORTANTE.

Clínica: posterior a cuadro respiratorio de vías alta, Tos perruna, disnea, disfonia,estridor y respiración costodiafragmatica. Usar inmediatamente

corticoides para bajar el edema. Se trata con corticoides y adrenalina. Que corticoides utilizaría? El ideal es Hidrocortisona xq es de acción

inmediata. Que adrenalina usaría? Investigar qué tipo usaríamos.

Es importante que sepamos que usar para manejar estos cuadros. Si viene el niño con CRUP y tos perruna característica no pierdan el tiempo

e iniciar inmediatamente la administración de corticoides. Si tiene la posibilidad de poner un oximetro para ver la saturación, esto es importante

JBC

xq mientras más fatiga respiratoria tenga más baja va a estar la saturación de oxigeno aunque esté consciente el paciente. Si esta en 94-96%

ya está en fatiga respiratoria y puede entrar a un paro respiratorio y esto obliga a actuar más rápido, no intubarlo si no hacer traqueostomia si

es que se cierra la via. Dar antibiótico terapia al menos que sea ya un cuadro de 5-6 días.

EPIGLOTITIS AGUDA

Involucra la via aérea y hay que actuar de manera inmediata. Epiglotitis puede dar a cualquier edad. Es una inflamación exclusiva de la

epiglotis, pliegues ariepigloticos y tejido circundante de mucosa.

De origen bacteriano a diferencia del CRUB que es de origen viral. Por H. influenzae, S. aereus, Streptococo.

Voz de papa caliente (así como cuando usted se come una papa caliente), disfagia, odinofagia, disnea y babeo xq no puede deglutir xq esta tan

edematizada la glotis y no cumple su función valvular, fiebre, malestar general, posición en trípode (para poder respirar y de esta manera la

epiglotis se va para adelante es decir ya no está tapando la vía aérea) .

Tratamiento Antibioticoterapia. OJO no revisar boca ni intubarlo.

Estas patologías son muy comunes y son las que menos nos ensenan a manejar. Hay que saber manejar shock anafiláctico y para eso hay

protocolos.

TRASTORNOS DE LA VOZ

Disfonía o afonía.

Disfonía de más de 2 semanas debe hacerse fibroscopia laríngea para encontrar patología. La disfonía puede ser recurrente o permanente. Hay

que considerar el tiempo de duración y el uso de la voz.

Posibles causas de disfonía: RGE

Signos o síntomas que sugieren RGE: el paciente generalmente presenta disfonía, pirosis, TOS DE MANANA, NOCHE O MADRUGADA.

El paciente jamás va a relacionar su sintomatología gástrica con el problema en la garganta. El paciente narra que tiene tos de mañana y noche,

garrastera, en la noche se levanta a tomar agua porque me ahogo. Que preguntas le hacemos: Numero 1 a qué hora es su última comida?,

numero 2 a qué hora se acuesta? Ojo no es lo mismo que preguntar a qué hora se duerme si no a qué hora ya se acuesta en la cama. La

indicación principal esque no debe tomar liquidos 2h antes de acostarse. Hay gente que tiene la costumbre de tomar agua antes de acostarse y

esto es importante explicarle a los pacientes con reflujo, ellos no deben tomar ni una gota de agua antes de acostarse xq se regresa

JBC

Hay 4 grados de reflujo, el tipo 1 y 2 son insensibles y aquí se produce la tos, la garrastera, el tipo 3 es agriura.

Nacemos con reflujo gástrico y desaparece entre los 2-3 años de vida pero hay algunos niños que aprenden a hacerse vomitadores (los retas y

vomitan).

Los Ca laríngeo son de lenta evolución por lo tanto para pensar en un Ca laríngeo la disfonía debe de ser de larga data, disfonía permanente,

antecedente de tabaquismo, cambio en la coloración de piel tipo marrón, pérdida de peso , pérdida de apetito y astenia

El peor error que se puede hacer cuando hay disfonía de larga data es creer que se puede dar antibioticoterapia para mejorarla, NO, lo primero

en hacer es la fibroscopia laríngea.

Otra causa de disfonía es la parálisis de cuerdas vocales.

Otra causa de disfonía es el crecimiento auricular. Llega el paciente con disfonía que exámenes les pediría inicialmente independientemente la

causa: fibroscopia y esta revela parálisis de cuerdas vocales, ahora que más le pido, le pido una placa de torax para ver si hay crecimiento

auricular y que cuerda vocal estaría paralizada? La izquierda xq el nervio laríngeo pasa por el lado izquierdo y le hace una vuelta al cayado de

la aorta. Otra causa de disfonía es el hipotiroidismo por el bocio. El bocio puede presionar al n. recurrente laríngeo que pasa por atrás de la

tiroides. Otra causa de disfonía :ACV,TCE Si viene un paciente con TCE o ACV que area se lesiono y que buscaría? Area de Broca del lado

izquierdo porque es el lado dominante. Otra causa de disfonía: pólipos , plummer vinson. Cuando forzamos la voz y el mal uso de la voz va a

llevar a la producción de nódulos laríngeos.

PARALISIS DE CUERDAS VOCALES

Es unilateral o bilateral. Puede ser inflamatoria, iatrogénicas, idiopáticas, neurológicas y lesiones de los n. recurrentes. En fonación las cuerdas

vocales se cierran y vibran. En la parálisis unilateral: solo una cuerda vocal se mueve. En la parálisis bilateral: cierre incompleto de cuerdas

vocales . El RGE inflama las cuerdas vocales. Los papilomas pueden coger las cuerdas vocales. Pueden haber granulomas post cirugia con

intubación. Pueden haber pólipos en las cuerdas vocales

CLASE 9: OIDO

Cuando nacemos ya escuchamos. En la barriga escuchamos tambien.

JBC

La mastoides se termina de neumatiza en hombres a los 30, y mujeres a los 15. Le llega aire por la aditus ad antrum (comunica oido medio con mastoides). El aire le llega al do medio por la trompa de eustaquio. Por lo tanto paciente que pasa conmgestionado y con alteracion de la via aerea, va a haber deficit de neumatizacion del oido medio y por lo tanto de la mastoides y se va a desarrollar mal, debo pensar en cuadros respiratorios de larga data. Ventana oval y redonda, forman parte del oído medio, hasta ahi llega. OIDO EXTERNO

Formado por cartilago elastico q es el pabellon auricular, adherido a una piel laxa, y mas laxa en la parte posterior. Es importante porqu cuando se hace cirugia de reconstruccion se usa cartilago de concha auricular. Este cartilago se nutre por difusion. Si se hacen mucho aretes y producen hematoma, el cartilago no se nutre y se llama concha auricular o cartilago en coliflor. Y tambien da infeccion y necrosis. Y cuando se drena ya no hay nada de cartilago y queda oreja caida. El CAE Se divide en 3 tercios, externo medio e interno. Entre tercio medio e interno, ya no hay tejido celular subcutaneo, es simplemente piel unida al hueso.

JBC

Santorini, es la estructura en la cual esta la piel pegada con hueso. Y no hay tcs. Solo el 1/3 externo del oído externo hay glándulas sebáceas y cera. . No se debe introducir cotonete porque se empuja mas el cerumen. Y se forman los tapones. Ph de 5-6.8 en el cerumen. Es normal que haya. Pero si hay en exceso ya es patologico. Lo malo es que el cerumen es hidroscopico, entonces se banan y se infla por el agua, porque se le tapa el oído. Signo de hitselberger: Hiperestesia de la pared posterosuperior del CAE por afectación de las fibras sensitivas del VII par en los neurinomas del acústico. Rama Auricular del vago esta en pared posterior del CAE, al tocar conducto auditivo tose. Relaciones: Parte anterior con la parotida, posterior con la mastoides, superior con el receso timpanico e interno con cavidad craneal, la inferior con la carotiday con articulacion temporomandibular. Cuanod hay problemAs de mordida, hay inflamacion de la articulcion y el paciente va con dolor de oido pero en realidad el oido esta perfecto. Que maniobrase hace para ver si hay dolor en la articularion. Presiono la articulaicon y le abro la boca, si le duele el oido, es por articulacion con dolro referido al oido. OIDO MEDIO De afuera hacia adentro, piel, radiada y mucosas. Membrana epitelial es la piel que recubre el conducto, es la continuacion de lapiel, la fibrosa radiada y no radiada es el queso del sanduche, mantiene la tension de membrana timpanica, y mucosa es mucosa. Si se llega a romper timpano y se hace un hueco y cerra espontaneamente la que cierra es la epitelial. Lamina osea separa de la parotida. Posterior esta el aditusadantrum, retrotimpano y la fosa del yunque. Arriba tegmen timpanico. Si hay caliche arriba se ve la fosa media. La inferior, prominencia de la fosa yugular,y la interna esta ventana oval y redonda. El estribo esta sobre la ventana oval, jasta ahi es la via aerea.

JBC

Sonido, Membrana rimpanica , Maritllo yunque estribo y de ahi ventana oval. De ahi empieza via osea,porque estan dentro del hueso. Por lo tanto lo que yo hablo estoy escuchandolo por via aerea y osea. La voz que hablamos si la escuchamos es diferente. la caja timpanico se divide en atico, mesotimpano y hipotimpano. Asi que como promontorio retrotimpano. Membrana timpanica: Tiene forma eliptica en centro un ombligo formado por tres capas, que ya se explicaron. Existen las siguintes estructuras: tiene pars flacida y pars tensa, triangulo luminoso de politzer en centro de membrana, impottante porque si se ve en oido normal, se ve el triangulo, si no se ve es patologico. Este da la forma eliptica a la membrana. Hay tresarticulaciones: incubomaleolar, entre martillo y yunque, incubo estapedial, yunque estribo , y la estapedio vestibular, entre estribo y evntana oval. Mastoides Celdas ocupadas por aire y revestidas por mucosa. Neuamtizacion depende de muchos factores, puede ser muy limitado como muy extensa.

Neumatica o normal, en adultos, se ventila oido medio normal, y mastoides esta bien.

Diploica entre no nemumatizada y neumatizada.

Eburnea, compacta o infantil, pero patologica en adulto. En nino solo se ve hueso. Es normal. En adulto no. Puede darse por otitis media cronica, que obstruyen aditus y mastoides no se ha neumatizado.

Aditus adantorum comunic faringe con oido medio. Cada vez q tragamos saliva ventila el oido medio, gracias al dilatador de trompa de eustaqui, el musculo periestafinilo externo. En ninos la trompa de eustaquio esta hirizonatl, en adultos ya tiene angulo de 45 grados. Otitos media en ninos es comun por eso. OIDO INTERNO

JBC

Ubicado en el peñasco del huesto temporal, esta formado por una estrutura neuroepitelial (receptores auditivos y de equilibrio) que se conoce como laberinto membranoso, y una estructura osea que se conoce como laberinto oseo. Entre las dos estructuras circula la perilinfa rica en Na y pobre en K. La endolinga circula dentro del laberinto membranoso es pobre en Na y rica en K. Dentro de membranoso, circula endolinfa, dentro del oseo la perilinfa.

Clase 10

Uso de los corticoides en ORL (Vanesa Santander)

El segundo tipo de pregunta para saber qué tipo de corticoides vamos a dar tenemos que saber

la potencia relativa

si es de acción corta o de acción larga

los efectos corticoides y los mineralocorticoides

la vía de administración que se va a dar

el tiempo de tratamiento que puede ser agudo o crónico

la dosis a emplear

en qué momento

los efectos secundarios que puede ser la supresión hipofisoadrenal, síndrome de Cushing secundario

Después de esto tenemos que evaluar la eficacia del tratamiento porque muchas veces tenemos que ajustar dosis porque no se esta no se

está cumpliendo el objetivo terapéutico entonces el fármaco debe suspenderse si no se realiza el objetivo, si está provocando complicaciones,

después de retirar el fármaco tenemos que evaluar la integridad del eje hipofisioadrenal, en el caso que se encuentre suspendido tenemos que

empezar el tratamiento sustitutivo.

Los corticoides en ORL se lo va a usar más para el tratamiento crónico se lo utiliza por sus efectos inmunosupresores como antiinflamatorios ,

entonces tenemos que evaluar la eficacia la dosis que se va a emplear , el preparado y la ruta de administración.se prefiere dar los corticoides

en dosis únicas en lugar de dividir la toma en dos dosis

JBC

Las vías de administración tenemos la sistémica y la local, en la sistémica puede ser oral, endovenosa o intramuscular .En la vía local puede ser

tópica, intraauricular los efectos adversos son los mismos que se pueden causar por vía sistémica.

Ahora si lo que era la corticoterapia en algunas de las patologías en ORL podemos usarla en las otitis externas eccematosa el tratamiento se

basa en evitar la humedad, en la fase más aguda se va a dar mometasona de 4 a 5 gotas en 24hr durante 5 a 6 días. En otra patología que

podemos dar es en la hipoacusia súbita aquí el tratamiento empírico que es en el diagnostico precoz que es menos de 30 días es corticoides

por vía oral durante un mes que es la metilprednisolona o la prednisolona que es un mg por kg día , en caso que la hipoacusia sea severa que

sea mayor de 70 decibeles se va a dar metilprednisolona 500 mg día por vía intravenosa durante 7 días y posterior a esto se va a continuar

con el tratamiento oral que era la metilprednisolona , en el caso que el paciente vaya a tener contraindicado el uso de corticoides sistémicos se

va a recurrir en la corticoterapia de rescate que es la metilprednisolona que es 0,1ml una dosis semanal durante 3 semanas

DOCTOR:

La hipoacusia súbita es instauración súbita como dice los esquemas de tratamiento comienzan a partir de las 3 horas , 8 horas , 12 horas , 24

horas pasadas las 72 horas poco y nada se hace , mientras más temprano instaure el esquema de corticoideo terapia los resultados son

mejores, ¿el diagnostico precoz menos de 30 días ¿ eso está perdido hace rato , eso no lo recupera nadie.

Las dosis son de 1 a 2 mg por kg de peso por tres días y después se baja la dosis a la mitad por tres días mas y así sucesivamente , pero tienes

que instaurar corticoide terapia tempranamente , el esquema intratimpanico que está hablando la doctora eso también se puede hacer se lo

hace en quirófano dice la doctora 0,1 ¿ qué cantidad de líquido entra en el la caja timpánica ¿ 0,6 y se lo usa para que se absorba a la cóclea ,

el paciente no puede tragar porque si traga se va por la trompa , se lo pone de lado por lo menos 1 hora para darle chance a que el cortico se

absorba hacia la cóclea por medio de la ventana oval y la ventana redonda . A mí me ha dado muy buenos resultados con corticoides orales

cuando recién se instaura, he tenido fracasos cuando vienen mal diagnosticados con 1 semana o 2 semanas de instauración. Esta hipoacusia

súbita seria neurosensorial

Vanesa Santander

Ya bueno los corticoides los podemos usar en la parálisis facial o idiopática de bell donde el tratamiento médico en las primeras 72 horas se va

a tratar con prednisona de un mg por kg día máximo 80mg y descenderla paulatinamente entre 7 a 10 días , otro esquema dan prednisona

60mg diarios por tres días y descenderlos , ahora cuando la parálisis es de origen viral se puede dar Aciclovir con la dosis de corticoides antes

descrita ( al doctor no le gusta el Aciclovir porque es cada 4 a 6 horas , por eso usa el famvir dosis de 500mg cada 8 horas por 5 días )

Doctor

JBC

Cuál es el mecanismo que usa la parálisis facial

El virus coge en la parte intratemporal el nervio comienza a edematizarse y comienza a apretarse el mismo en el conducto interóseo del

temporal , mientras más se apreté con la inflamación más daño y más lesión se va a causar , entonces el corticoide que tu instauras es para

bajar la inflamación del nervio y a la vez le metes el antiviral para parar la virulencia del causante ¿ cuándo comenzarías hacerle al paciente la

rehabilitación por la parálisis del nervio facial ) no se comienza inmediatamente porque el nervio de por si esta inflamado , estimularlo de

entrada va a causar más inflamación de lo que ya está , personalmente comienzo la terapia entre el 8vo a 10mo día de haber comenzado el

esquema o ya haber parado la parálisis facial , el problema de la parálisis facial es que igual el nervio va a parar y se va a resolver pero entre

más tiempo este inflamado la parte interósea más daño se va a causar ¿ el facial tiene tres ramas en cara cuales son y cuál es la última en

recuperarse ) temporofacial ,maxilofacial y la mandibular esta es la última en recuperarse .

Vanesa Santander

El corticoide en scrup tenemos que el corticoide sistémico que se va a a usar es la dexametasona 0,6mg por kg de peso este de aquí va a tener

un efecto antiinflamatorio muy potente con una vida media prolongada de 36 a 54 horas y el efecto máximo va hacer a las 6 horas y se lo tiene

que aplicar a la 1 o a las 2 horas de haber iniciado el cuadro , otro esquema es la bunesonida nebulizada la dosis va hacer fija se va a dar 2mg

divididos en 2ml de suero fisiológico , el efecto beneficioso va hacer entre las 2 y 4 horas después de aplicado pero la dexametasona debe

considerarse como el tratamiento de elección.

DOCTOR

La doctora dijo que los corticoides en ORL se usan más en patologías crónicas pero las que hemos visto son patologías agudas ¿ en qué

patología crónica en ORL usas corticoides ) rinitis y la vía de administración es tópica e intranasal y el fármaco que se usa es la

mometasona

Clase 11

Doctor

El conducto auditivo externo tiene una parte cartilaginosa que es el tercio externo y el tercio medio e interno es parte osea

donbde la piel esta aderihida directamente a la estructura osea , cuando ustedes ven que se pone un especulo auditivo

este llega no mas a la parte carilaginosa por eso tenemos diferentes tamaños de especulos , si yo meto un especulo muy

fino voy a profundizar y voy a tocar las paredes oseas y va a producir dolor, un movimiento brusco del paciente y es el

JBC

error común que se comete , para evitar esto tienes que coger la oreja del niño y la traccionas hacia abajo y hacia afuera y

en un adulto va hacia arriba y hacia afuera eso es importante por que mueve la parte cartilaginosa y profundizas el

otoscopio o el especulo auditivo y puedes visualizar mejor , en mi caso cuando ustedes ya manejan mucho esto yo uso

directamente una sola mano y con el dedo medio levanto el pabellón auricular . el otoscopio neumático es completamente

cerrado y tiene una pera, se lo coloca en el conducto e insuflas un poco de aire ¿ que harias metiéndole aire ) ver la

movilidad de la membrana timpánica , seupone que la membrana timpánica es móvil ,al meter aire ustedes pueden ver la

movilidad , ¿Qué reemplazaria esto ) una prueba de valsalva para ver si esta ventilado el oído y lo contrario le pides al

paciente que se tape la nariz y trague saliva esto genera presión negativa en el oído

Radiológicamente antes se usaba mucho la de schuller pero ahora prácticamente son radiografías que han pasado a la

historia , actualmente en una tomografía da una muy buena imagen de lo que es la estructura mastoidea en cambiop la

RNM va mas para partes blandas tumores, a nivel del nervio , la coclea , laberinto

En un trauma craneoencefálico que pedirían ustedes (tomografía ) , algo muy importante es la otorragia , si un paciente con

un trauma viene con otorragia que es lo primero que quieren descartar (fractura de base de cráneo ) , si tiene una fractura

de base de cráneo que esperarías ver con un otoscopio ( membrana timpánica rota , conducto auditivo externo roto ) y si

tuvieras fracturado el piso del conducto auditivo externo que pensarías ( es común y se les pasa por alto pensando que es

fractura de base de cráneo y en verdad se rompió la articulación temporomandibular , por eso también la inflamación de

esta articulación causa dolor irradiado al oído ) cuando tengan trauma craneoencefálico y el paciente tenga una otorragia o

un cuadro de vértigo e inestabilidad pidan a parte de la tomografía de cráneo , pidan una tomagrafia de hueso temporal

porque puede haber una fractura longitudinal o transversal del hueso temporal , porque creen que es importante la fractra

del hueso temporal ( porque puede lesionar la prate del oído interno la parte vestibular , conductos semiauriculares y la

coclea , si ustedes ven un trauma de estos tienen que pedir pruebas audiometricas, por que puede haber una fistula

laberíntica , que es una fistula laberíntica ( se va toda la perilinfa ). Ya saben cuál es la pruba de valsalva , la de tommy (

es la que tragas saliva , presión negativa ) , la de politzer ya casi no se hace se canaliza directamente la trompa de

Eustaquio y se insufla aire .

Pruebas funcionales de la audición

JBC

El sonido es una energía física de carácter vibratorio por lo tanto produce desplazamiento de partículas hay tres cosas que

se ven en la audición : intensidad, tono y timbre .

La intensidad o amplitud se mide en decibeles hablando en español es el volumen , un decibel es la minima intensidad

sonora para estimular un odio , el tono o frecuencia es igual como la frecuencia de las radios hay muchas frecuencias ,

nosotros escuchamos en frecuencias graves y agudas 250 , 500 , 750 , 1000 , 2000 , 4000 , 6000 y 8000 , 8000 es la

frecuencia mas alta que percibe el oído humano , mientras mas altas las frecuencias mas altos son los sonidos de 250 a

2000 son sonidos graves y de 4000 para arriba son sonidos agudos , algunos perros escuchan frecuencias hasta 16000 y

20000, por eso el tono y frecuencia son el numero de vibraciones sonoras por unidad de tiempo se mide en Hertz y hay

frecuencias graves y frecuencias agudas , el oído humano de 16va frecuencia y la parte conversacionional se mide de 500

a 2000 hertz , los que tienen familiares añosos y ustedes les hablan y les dicen no les entiendo eso se llama pre hipoacusia

y todos la vamos a tener claro esta que los hombres la tienen primero que las mujeres y normalmente cuando

comenzamos a perder la audición con los años se pierden los tonos graves por eso es que los viejitos escuchan cualquier

cosa el timbre, el teléfono pero si tu le hablas no te entienden .

Esto es un grafico de un audiograma aquí esta graficado los decibeles cada cuadrado es 10 decibeles y en la parte

horizontal estarían las frecuencias , que se grafica aquí tenemos que graficar cada frecuencia y lo que vamos a buscar es

el volumen minimo que necesita cada frecuencia para ser persibida , lo normal esque ustedes escuchen entre 0 a 20 ,

comenzamos con la frecuencia 250 yo les pongo un tono a 50 decibeles me levanta la mano o me aplasta el botón le bajo

a 45 y voy bajando hasta ver el minimo que escuchamos y asi con cada frecuencia ( ESTO ES EXAMEN ) en la via aérea

en el odio derecho se grafica con circulo y la osea con el signo mayor menor que para el lado derecho y en la izquierda la

aérea con una X y la osea mayor que menor que para el lado izquierdo, se miden en esta prueba la via osea y la via

auditiva , aquí podemos ver si la via aérea esta caída es conductiva y si la via osea esta caída es neuro sensorial ( el rango

normal es de 10 a 20 ), cuando es mixta una la identifica por que aparte de caer la osea también tiene dañada la

conductiva por que están separadas la osea de la aérea , siempre la osea tiene que ir pegada a ala aeria si se separan es

conductiva , si caen juntas es neurosensorial, si están juntas y después se separan es mixta. Una hipoacusia profunda es

cuando cae mas de 70 , si el rango cae mas de 80 se llama cofosis. En los viejitos los graves son los primero que se

pierden. (la via osea arrastra a la conductiuva )

JBC

Cuando tenemos una hipoacusia conductiva es desde el oído externo hasta llegar a la coclea , es decir cualquier lesión

hasta la ventana oval va a producir una hipoacusia conductiva por ejemplo una disgenesia , agenesia, taco de serumen ,

una membrana rota , liquido en el oído. Una neurosensorial es cuando tenemos una lesión desde el órgano de corti hasta

arriba todo el cableado interno y mixta cuando hay un componente de ambos.

La logometria es una prueba sencilla que se la hce en el consultorio , consiste en que yo me pongo a unos 76 cm del

paciente y comienzo a hablar en voz cuchichada como susurrando , se supone que si ella me escucha esque puede

escuchar a 30 decibeles , si no te escuchas hablas mas fuerte y significa que escucha unos 45 decibeles y si no te escucha

y habla con voz mas fuerte aun es 60 decibeles y asi a medida , es una prueba muy superficial , yo la hago en niños

cuando son pequeños yo lo siento al niño y le pongo un algodón en el oído y hago que el padre le tape la oreja ,

previamente le explico al niño que vamos a jugar con los números , le empiezo a decir en forma desordenada los números

y a medida que me esta escuchando y diciendo que si me escucha me voy alejando sin que me vea el rostro porque

pueden leer los labios y asi con los dos oídos.

Audiometría

Son las pruebas con diapasón para estas pruebas se tiene que revisar los odios por tacos de serumen para que no

enmascaren nada

Prueba de weber: la prueba de weber es la comparación via oral por la audición por via osea , si tuviera una

hipoacusia conductiva derecha se escucha mas fuerte hacia el lado afecto , porque la via aérea esta bloqueada y

tiene mayor percepción a la via osea , si lateraliza al odio sano es neurosensorial

Prueba de rinne : vamos a comparar el tiempo de la via osea con el tiempo de la via aérea , normalmente la via

aérea es el doble que la via osea , pongo el diapasón y lo pongo sobre la mastoides y estoy estimulando la via osea

y empiezo a contar mentalmente y el momento que deja de escucharlo levanta la mano y en ese momento si golpear

el diapasón comienzo a estimular la via aérea y comienzop a contar nuevamente . lo normal es que sea la vía aérea

el doble que la osea o puede ser neurosensorial ( con que confirmas que es neurosensorial le pongo al otro lado y

comparo los tiempos , resulta que el tiempo es más corto porque tiene lastimada la via ósea ) ( ESTO VA AL

EXAMEN )

JBC

Estas pruebas son para tener una guía las que te dan el diagnostico son las audiometrías tonales

Prueba de swabach?: casi no se usa , compara la audición entre el paciente y el medico , el problema si el medico

es sordo

Prueba de bing: es igual a la de weber , digamos que un paciente tiene un taco de serumen en el oído derecho tiene

una hipoacusia conductiva si fuera weber se va al lado derecho , pero en la de bing lo que hago estimulo la via osea

y tapar el oído afecto la respuesta no debe variar porque ya esta tapado , si no hay variación es conductiva y se

modifica es neurosensorial (ESTAS PRUEBAS NO MIDEN DECIBELES) Que es una discontinuidad osicular? Que

los huesecillos se han desarticulado

El monigote de fowler : siempre el odio derecho con color rojo y el izquierdo con el azul El doctor ollague se va el fin

de semana a tirar a salinas sin protección y el día lunes se hace un control audiometrica y le sale que las frecuencias

agudas están dañadas ( los daños auditivos cogen primero las frecuencias agudas , el trauma acústico se grafica con

daño en las frecuencias entre 4000 a 8000 es decir las agudas abruptas ) al paciente no le molesta , pero tiene un

trauma acústico y este tipo de trauma son a nivel de las células ciliares irreversible , no hay tratamiento para el

trauma acústico y el único es preventivo , si repite este trauma termina con un zumbido en los oídos y termina no

escuchando bien porque también ya cogió los tonos graves , muchas veces los traumas acústicos debutan como

acufenos

Logometria: se mide básicamente la capacidad de entender el habla, tenemos dos cosas que se miden aquí el

umbral inteligibilidad es el nivel más bajo en el que se entiende el 50% de las palabras escuchadas , hay una cartilla

con palabras similares (preventiva ) cuando veo que tu me puedes repetir el 50% de esas palabras, ::::::::::???????

Imperanciometria: Pones un transductor en la concha auricular que manda un estimulo sonoro , este estimulo llega

golpea a la membrana timpánica (el dibujo ) mas de 200 menos de 200 , si la curva esta desplazado al lado izquierdo

es una disfunción tubarica porque no llega aire a los oídos , la línea b es liquido casi plana por que no se mueve la

membrana timpánica , la a esta normal , la punteada es un daño en los huesos , discontinuidad osicular

JBC

Clase 12

Cuando vimos anatomia, el hueso temporal, muchas veces se pasam por alto sus fracturas, ojo pueden haber fustilas, lesiones, producir vertigo, si estas fracturas no son identificadas pueeden producir encefalitis, meinigitis y cualquier otar complicacion. Puede ser traumatica por armas, caidas, accidentes, tce. Y pueden ser bilaterales. Clasificacion de fracturas: longitudinal 80%, transversal, y en forma oblicua muy poco. Test de eleccion, tc. Importante porque en tc simple de craneo ylos cortes de temporla son muy gruesos, poresto si tenemos pauta de fractura de hueso temporal. Pedir especiifiicamente de hueso temporal, otorragia ojooo, mareado, no escucha, silbido en oido. Si es tc multicorte muchio mejor. Ver recorrido de facial, para ver si hay lesion, aire en mastoides o sangre, ojo. Ver fistula de lcr. Si tiene dar antibioticos de unaa. Longitudinales, fractura temporoparietal. Compromete penasco, conducto auditivo externo, oido medio, agujero espinoso. 80% longitudinales. Transversales, impacto occipital, fosa posterior, foramen magno,

oido interno comprometido. Clinica en ambas hemorragia, hemotimpano, perforacion de membrana timpanica, vertigo, hipoacusia, paralisis del nervio facial,mstagmos, signo de battler, que es hiperpigmentacion retroauricular. Fistulas de meninge al tegmen timpani o techo. Si es fractura longitudinal, hipoacusia conductiva, en cambio en transversal coge occipital, oido interno, fosa media, tronco encefalico, mucho mas grave esta lesion.

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Disfuncion tubarica: falla de ventilacion de la trompa de eustaquio. Y no se ventila bien el oido medio, por gripe, congestion, el triangulo de la foto de impedancia, el triangulo es negativo con presion negativa. Por ejemplo en vuelo dar a nino para prevenir el dolor de oido, se colocan gotas descongestionantes nasales, no en el oido. Afrin, dos o tres gotas cada ocho horas, dia antes del viaje. Si se duerme el nino, el tensor del martillo que mantiene la tension de membrana timpanica, es flacido y puede haber un trauma, no dormir mientras despegue ni aterrice. REFLEJO ESTAPEDIAL Se supone que en la naturaleza no hay sonidos mayores a 80 db. Los hombres si hemos creado sonidos de mayor niveles, bombas, aviones, camaretas. Se supone que una estimulacion de umbral de 70 db estimula contraccion del musculo estapedial modificando la impedancia. Este esta pegado al estribo. Su funcion es evitar que el estribo pueda romper la ventana oval y luego la redonda y producir fistula de perilonfa; este musculo esta pegado al estribo. Cuando se pide impedancia tambien se pide este reflejo y este esta ausente en cuatro patologias: hipoacusia neurosensorial retrococlear Otoesclerosis Paralisis facial Reflejo bulboprotuberanciales. Si este esta ausente espor esta cuatro cosas. OTOEMISIONES ACUSTICAS Cribado en oido en rn es muy importante, sale el nino, el pediatra lo revisa y hace apgar, normal de 9-10. Y el problema es q audicion no revisan. Cribado auditivo con emisiones otoacusticas. Importante para ver que el tratamiento pueda compensar la sordera. Nino sordo a los 5 anios como puede ser posible que un pediatra, ginecologo, no se haya dado cuenta. La coclea responde reflejamente emitiendo sonidos o emisiones, cuando yo le mando un sonido. Mando sonido a coclea y esta me responde con otro sonido. Debo tener en cuenta que el oido este permeable, sin cerumen, sin liquido en caja timpanica, porque si lo hay no da un buen resultado la otoemision. En recien nacidos, ver que no tenga lanugo. En otras palabras con un transductor mando un sonido al nino, y la colea me responde con otro sonido. La limitacion en este caso es que las celulas ciliadas externas(3-5) de la coclea no funcionan y su transmision tampoco, no va a emitirse la respuesta por daño del cableado interno.

JBC

Cribado es examen de barrido. Factores de riesgo de sordera: Vacunacion contra rubeola Aminoglucosidos Historia familiar En estos casos no hago otoemision, sino un vera. Mas sencilla que el vera y mas barato. Solo uso transductor. Se hace diagnostico topografico de hipoacusia si no hay respuesta en la otomision, el daño esta en coclea. Porque si es despues de coclea, estaria normal el examen. Paciente que descubro sordera, se hace perfil genetico, para ver que gen es el que causa hipoacusia, y evitar que este gen se active por modificacion enzimatico y determinar la curva enzimatica que activa el gen y yo lo que hago es desactivar estas enzimas y bloquearla. Veo que eslabon enzimatico es mas facil de bloquear. Y asi la persona al tener hijos tomaran de por vida el farmaco que bloquea las enzimas, para evitar llegar a la sordera, pero la persona de origen ya esta jodido. AUDIOMETRIAS DE CONDUCTOS EVOCADOS. O bera Todo comenzo con un cristiano berguer que se dio cuenta que descubrio por casualidad mientras hacia un electroencefalograma que cuando se callo un instrumento se emitio un estimulo sonoro y se grafico otra linea. Y descubrio que los Estimulos sonoros pueden ser graficados, pero noto que ondas electricas se alteraban con un estimulo sonoro pero quedaban enmascaradas por la actividad del cerebro. Perfecciono la tecnica y pudo individualizarlas. Y veo ahora solo el estimulo sonoro, este gpotencial evocado trasmiteel impulso sonoro desde la coclea de las celulas ciliadas hasta el cerebro. Se ouede realizar a cualqur edad, y no depende de la colaboracion del paciente. Se lo usa en simuladores. Hay dos prubeas:

Electrococleografia

Bera Las aplicaciones clinicas: Umbral de infantes o recien nacidos

JBC

Simuladores Patologias retrococleares, neurinomas del acustico Lesiones del tallo cerebral y neuropatias. Via auditiva

1. Ganglio coclear 2. Tronco, en las olivas nucleo coclear ventral y dorsal 3. Se decusan y forman cuerpo trapezoide 4. Cuerpo geniculado interno 5. Fibras a coliculo inferior 6. Fibras transversas de hesselbach. 7. Se mide el tiempo demlatencia de llegar de un estimulo de un ganglio a otro.

PATOLOGIAS DE OIDO EXTERNO HIPERCERUMINOSIS: Exceso de produccion de cerumen. Es normal el cerumen. Factores que aumentan taco de cerumen: cotonetes, isopos. Cerumen se forma en tercio externo. Solo se limpia el cerumen de la parte externa. El problema del cerumen es que es hidroscopico, chupa agua, debuta porque se estaba banando y se le tapo el oido. Se puede extraer con cureta, si el paciente no colabora o es un niño se usa la formula de: Bicarbonato de na, 1,5g, glicerina 15 cc, 30cc de agua oxigenada de 10 volumenes. Se usa con gotero, de lado, liquido que tape conducto, 3-5 min, se incorpora,mse limpia lo que sale, y se aplica no menos de 4 veces al dia. Y por4 dias, cerumen se hace pure, almprincipio liquido sale trasparente,mluego turbio y a las 48 h de haber comenzado es probable que se quede sordo porque se tapa. A lso 10 dias ya no se tiene nada, en adultos se aspira en ninos no porque puedo romper membrana timpanica. CUERPOS EXTRANOS pueden ser animados o inanimados. Cucarachas en oido es que avanza pero cuandomquiere salir no puede por las espiculas de las patas, entonces llega a la membrana timpanica y empieza a hacerle cosquillitas, entonces lo primero que hay que hacer es matarlo luego lo saco por

JBC

pedazitos, pinza aligator. No es una emergencia si hay balines en el conducto. Evitar manipulacion, para no inflamar conducto auditivo, le mando antiinfl, en gotas y atb, luego lo sedo y lo meto a quirofano. Garrapata en timpano tb es comun. Alcohol mata la garrapta, fue a quirofano, y se saco la garrapata, y tb los huevitos. Hormigas o bichos de luz tambien se meten. Gusanos q se meten tanbien son larvas de moscas, y se llama miasis la patologia. Debe haber tejido necrotico para q la mosca ponga huevos. Las larvas son como taladros. 50-500 huevos y poco a poco crecen, necesario hacer 5-6 limpiezas. Creolina es lo único q mata las larvas. Se diluye en solucion salina. Y larva q sale la tiro en cada bandeja de cada cantidad de creolina para ver cual se muere mas rapido, y esa concentracion le pongo. Cuerpos extranos inanimados es necesario sobrepasar el objeto. OTITIS EXTERNA

Clasificacion segun topografia Cae: conducto auditivo externo. Bacterianas son mas comunes, es mas comunes en invierno, picsina mar. Facctors predisponentes: agua contaminada,ndolor de oido, infecciones del trago, producen otitis externa. La otitis media es ya en oido interno el dolro. Micosis: PICAAA Otitis externa llo primero es evitar que entre agua. NO hacer lavados de oidos. Si hay infeccion mas cerrado esta el conducto auditivo externo. Tratamiento gotas oticas, de adentro hacia afuera y el desinflamatorio oral. Mecha de gasa dentro del conducto con pinza valloneta meto 1-2 cm y que cada 5-6 horas se ponga las gotas sobre la gasa y chupa. La

mecha se decja 48 h y se le habcaido o se la sacas y luego lipias el conducto. Limpieza no agua, algodom o gasa y gotas otica ph acido y base no sensibilizante. Oticum.

JBC

OTITIS EXTERNA MALIGNA Igual a anterior pero en pacientes diabeticos inmunideprimidos, puede causar osteomielitis y es causado por la pseudomona aeruginosa. Aparte del tx anterior se pone quinolonas, en ninos cefalosp de 2generwcion.

Clase 13

Otitis media

Es la enfermedad mas comun de la infancia por la posición de la trompa de Eustaquio al principio es horizontal y después se comienza a

inclinar. Enfermedad mas común de la infancia a excepción de la enfermedades de vías respiratorias superiores.

En Boston se hizo un estudio con niños recién nacidos hasta los 7 años, el 90% de la población tuvo por lo menos 1 episodio de otitis media.

En Florida se hizo una clasificación:

Miringuitis

Es una inflamación solamente de la membrana timpánica, con otitis media o con otitis externa. SOLO LA INLFLAMACION DE LA MEMBRANA

TIMPANICA Y NADA MAS QUE LA MEMBRANA TIMPANICA.

Otitis media aguda

Es una infección del oído medio identificable por medios clínicos, de inicio súbito es típico te llaman en ese momento porque el niño comenzó

con dolor de oído, y cuando les duele el oído les duele el oído y les duele porque la membrana timpánica se abomba, se inflama por la cantidad

de secreción que hay adentro, se ha llenado se ha infectado y comienza a distender la membrana timpánica. Y duración breve

Dentro de otitis media aguda, hay otitis media aguda recurrente

Cuando hablamos de recurrente significa que es un cuadro de otitis media que ha tenido resolución total y ha vuelto a presentarse en varias

ocaciones. Llega a presentarse el cuadro, curarse y volverse a presentar. A diferencia de cuando es crónico que es que el cuadro nunca se

soluciono, nunca se resolvió.

JBC

Otitis media por efusión

Es la típica otitis en la cual el oído medio tiene un contenido seroso o mucoso de larga data, generalmentees por obstrucción de la trompa de

Eustaquio en cuadros adenoideos, el típico liquido en los oídos. No presenta infección, es lo típico que se presenta en los niños que respiran

con la boca abierta, roncan (y tu le preguntas al padre: que tal escucha el niño? Solo para saber como escucha el niño: si esta escuchando

bien).

Como esta obstruida la trompa de Eustaquio se acumula liquido en el oído medio. Y el problema de la otitis media por efusión es que como es

soroso-mucoide, mientras mas tiempo pase el liquido dentro del oído, mas daño va a ocasionar, porque mas de 3, 4, 5 horas metidos en el agua

no pueden estar, porque la piel no esta diseñada para estar sumergida, y la caja timpánica es una mucosa que no esta diseñada para estar en

un medio seroso, acuoso o mucoide. Mientras mas tiempo pase ese liquido metido en la caja timpánica mas daño estructural va a ocacionar a

daño de mucosa, de ese liquido con el tiempo se va a comenzar a hacer gomoso y con el tiempo se va a retraer la membrana timpánica. Si la

membrana timpánica (yunque, estribo, ventana oval, ventana redonda) a medida que va haciendo cada vez mas gomoso, va a halar la

membrana timpánica y mientras mas la hala hacia adentro, mas va a colapsar. Ese niño con 13, 14 años y tiene una membrana timpánica

pegada a la pared y todo el esqueleto de huececillos identificado como si hubieran disecado. Y no es que estoy sin membrana timpánica, sino

que ya se retrajo toalmente.

Esa membrana timpánica NO sirve, porque no puede vibrar. Cuando comienza s retraerse la membrana timpánica, se forman bolsas de

retracción, es como pedacitos que se van desprendiendo. Cuando la membrana timpánica comienza a retraerse se daña la capa fibrosa y al

dañarse esta se pierde la consistencia de la membrana timpánica. Una simple otitis media con efusión puede llevar a esto si no es tratada a

tiempo.

Normalmente una otitis por efusión una vez diagnosticada debes comenzar tratamiento si en 3 meses no responde debes poner tubo de

ventilación. No haysintomas o signos agudos.

En los buzos, en el oído la descompresión hace que se chupe, se colapse la membrana timpánica poruqe la tompa de Eustaquio se cierra y

comienza a contraerse, comienza a haber un exudado de la mucosa de la caja timpánica, porque esta…….. y muchas veces la presiones tan

altas pueden romper la membrana timpánica. Es igual que los pilotos y los aviadores que deben cuidarse de no tener caries.

Otitis media crónica

Ya es un proceso cronico degenerativo. Puede haber perforación timpanica o no, cuando ya entramos a un proceso crónico ya es un trastorno

irreversible del oído medio con perforación o no. Cuando se rompe la membrana timpánica que tiene 3 capas, si se rompe de forma traumatica,

ese hueco en el 90% de los casos cierra espontáneamente la epitelial.

JBC

Cuando la perforación no cierra, se debe a una infección. Cuando rotura de membrana timpánica lo primero que se debe evitar son las

infecciones. Lo que ocaciona la infección para que esa membrana no cierre es que se forma un rodete alrededor de la membrana timpánica,

cuando ya ocurre esto ya no cerro la perforación. Toda herida infectada no cierra. Para cerrar membrana timpánica se usa un injerto de fascia

terminal, el injerto no se va a pegar a la membrana timpánica, va a servir de colchón para la membrana timpánica, pero yo tengo que estimular

que este tejido epitelial crezca, yo tengo que cojerme o dañar todo el rodete que se formo para dejarlo desfacelado, pongo el injerto para que

sirva de puente y todo comienze a crecer sobre el injerto, si yo desfacelo todo eso y no le pongo el puente que me sirva de eje para que crezca

igual se va a revertir.

Si se rompe la membrana timpánica vamos a tener hipoacusia degenerativa. Esta debe ser recuperada normalmente después de una lesión a la

membrana timpánica, no la recupero cuando la lesión fue tan traumatica que lesiona la articulación de los huececillos, también cuando

lastimaste el estribo, todo depende del trauma.

Otitis media silenciosa

Cuando Pacientes asintomáticos tenían cambios estructurales degenerativos en mucosa.

Patogenia

Para que haya otitis media, puede ser causada por una infección, que puede ser simplemente por una rinorrea posterior que en el peor de los

casos se le hace sonar al a nariz al niño, al sonarsela va a disparar el moco que esta en la pared posterior hacia el oído medio y va a

desencadenar la otitis media.

Disfuncion de la trompa de Eustaquio, cambios de presión, trompa de Eustaquio esta abriéndose y cerrándose constantemente por cuadros

congestivos y va a provocar que no haya un buen drenaje de la mucosa del oído medio y va a predisponer a una otitis media

Factores alérgicos e inmunitarios, como ya saben factores alérgicos hay congestion de la pared posterior y congestion de la trompa de

Eustaquio

ESTAS 3 CAUSAS DE otitis media tienen su origen en la nasofaringe, todo es respiración nasal, por lo tanto, las gotas oticas no funcionan. En

una otitis media la base del tratamiento a parte de los antibióticos, seria descongestionar la nariz, al descongestionarla se abre la trompa de

Eustaquio y todo fluye.

Barotrauma: cambios de presión abrupta, los niños en un vuelo, que si vuelas con cuadros gripales, se congestionan y se producen los

barotraumas, al igual que los buzos. Si el barotrauma es tan severo puede inclusive romper la membrana timpánica.

JBC

Factores inflamatorios, normalmente cuando estos factores externos por barotraumo o nasofaringeos van a producir que factores inflamatorios

(prostaglandinas, leucotrienos, interferón gamma, oxido nitrico) van a producir aumento de la permeabilidad vascular a nivel de la mucosa del

oído medio, por lo tanto va a aumentar la actividad secretora del oído medio y va a desencadenar un derrame dentro del oído. Al aumentar la

permeabilidad vascular de la mucosa (sale liquido del intracelular al extracelular, el oído medio es el extracelular) y se va a comenzar a llenar el

oído medio y va a haber un derrame dentro del oído medio.

El barotrauma es a nivel de oído medio. Cuando va un niño con otitis media va a haber liquido, efusión en el oído medio, ese liquido va a estar

infectado, otitis media es la infección aguda de ese liquido, al dar tratamiento al paciente y al quitarle el cuadro infeccioso siempre yo digo venga

a los 10 dias, porque a los 10 dias yo tengo que revisar el oído y tengo que estar seguro que el liquido que se formo se haya ido, porque si ese

liquido se queda allí y no lo quito va a convertirse en una otitis media con efusión. Dolor porque se acumula demasiado liquido.

La capacidad en cm3 del oído medio es de 0.6 – 0.7 no pasa de eso. Al llenarse de liquido debería drenar por la trompa de Eustaquio que esta

cerrada y comienza a abombarse y distender la membrana timpánica, por eso es el dolor de oído. Tambien dolor en la noche por posición

horizontal paladar blando cae hacia atrás y hay acumulación de secreciones en nasofaringe, los niños con estos cuadros gripales se ahogan,

se tapa la trompa de Eustaquio y se obstruye totalmente, casi todos los niños con otitis media se levantan con el dolor de oído. A estos niños se

les recomienda calor (secador de pelo) para calmar el dolor del oído. El secador de pelo vasodilata, afloja la membrana timpánica y se pone

mas suave, hasta que el antiinflamatorio haga efecto. Calor local.

Todo el tratamiento es descongestionar la fosa posterior. La ventilación del oído medio por la trompa de Eustaquio es básica en estos cuadros.

Si ya hace retracción, ya es una otitis media crónica sin perforación, todo estructuralmente se ha dañado de forma irreversible, trastorno

irreversible del oído medio con perforación o no.

Otitis media aguda

Síntomas de un cuadro agudo, coincidente casi siempre con una infección de vías respiratorias superiores, normalmente las otitis medias (se

les pregunta a los padres si el bebe ha estado agripado los últimos días, y estos van a decir q si, que ha estado moqueando) entonces ese

moqueado y ese problema ha hecho que se incremente la otitis media, porque como ha estado con moco la pared posterior, se cerro la trompa

de Eustaquio, el moco malpaqueado en la nariz cruzo al oído medio.

En los lactantes o en los niños chiquitos con otitis meda se ponen muy irritables, hay mucha coriza (bastante moqueo), vomitos, diarrea y fiebre

y los niños se jalan la oreja para calmar dolor de oído.

JBC

En adultos y niños mayores la otalgia representa el 20%, otorragia u otorrea. Cuando un niño presenta dolor de oído y de un momento a otro

presenta otorragia: se rompió la membrana timpánica.

Primero se presenta la otorragia (porque se rompió la membrana timpanica), después se presenta la otorrea (comienza a drenar contenido).

Presenta hipoacusia conductiva, tinnitus o acufenos, conjuntivitis (todo proceso rinofaringeo o de otitis que cursa con conjuntivitis cursa con h.

influenzae, por lo tanto podemos usar cefalosporinas de 2da o penicilinas aumentadas)

3 fases de la otitis media

La 1era es la fase inflamativa exudativa: se comienza a inflamar la mucosa.

La 2da fase el la de secreción y demarcación: ya comienza a drenar la secreción y se demarca el cuadro infeccioso.

3ra: curación.

El problema muchas veces es que se queda en secreción y demarcación, porque ya un cuadro infeccioso se lo cura, pero no me percapte de

que ese liquido drene. Entonces el niño va en camino de una otitis media con efusión.

En la otoscopia va a haber un eritema difuso hiperemico, abombamiento típico de la membrana timpánica en la otitis media, opaco y

perforación. Actualmente ninguna otitis media debe llegar a la perforación, con los AB adecuados en 48 horas el cuadro debe mejorar

significativamente. Dar AB minimo 10 dias, de 10 a 14 dias de AB para estar claro de que el cuadro ha desaparecido.

La miringotomia ya no se la hace, se la hacia en la antigüedad. Se le hace en el cuadrante inferior, si tocas los superiores puedes dañar el

nervio cuerda del timpano o la articulación.

Tubos de ventilación no se los pone en consultorio porque el niño se mueve y lo puedo perforar.

Cuando pongo el tubo de ventilación, espero que el tubo se expulse solo, porque a medida que el tubo se va expulsandom va saliendo, la

perforación va cerrando.

Otitis media aguda: roja, inflamatoria, opaca.

Las perforaciones pueden ser marginales o centrales.

Evaluar otras patología: paladar hundido, rinosinusitis, hiperplasia adenoidea y atopia. Pueden ser factores que desencadenan otitis media

recurrente.

JBC

Buscar signos de complicaciones: mastoiditis (muy rara en la actualidad), nistagmo, paralisis facial.

Barrera entre oído medio y la coclea: VENTANA REDONDA

Adulto con OM recurrente, pensar en tumor de cavum porque se supone que las adenoides desaparecen a las 8 o 9 años, entonces

Clase 14

Luis Luna (porque los pilotos no pueden tener caries: los empastes que se usan en tratamiento de caries no soportan cambios bruscos de

presion)

Lucho (antibióticos en otitis media aguda: tratameinto de elección va a ser amoxicilina en dosis de 500mg BID o 200mg TID al dia por 5-7 dias y

si la enfermedad en muy grave usar 475 mg BID o 500mg TID por 10 dias. )

Durango: cual es la dosis de amoxicilna en niños???. La dosis normal de amoxicilina es de 40mg por Kg de peso y en otitis media aguda es

80 por kg de peso, el doble. Amoxicilina pura hay en presentación de 875mg. La otitis media el tto no es menos de 10 dias!!!, no menos de 10

dias y peor si es amoxicilina.

Lucho: la amoxicilna actua sobre h. influenzae, e.coli, p. mirabilis, estreptococos y estafilococos (Durango: estafilococos NO productores de

betalactamasa, si fuera productor de betalactamasa utilizaríamos amoxacilia con acido clavulamico) efecto adverso, nausea, vomito, diarrea.

Interaccion con aminoglucosidos dismunuye su efecto.

Si el paciente es alérgico a penicilina tenemos: cefuroxima (2da generación), cefdimir, cefuroxima, ceftriaxoma 2gr IM o IV diarios.

Durango: en una alergia a las penicilinas utilizarías cefalorporinas?.... NO, porque hay reacción cruzada, entonces no usar cefalosporinas!.

Dosis de cefuroxima en niños o dosis por Kg de peso.

En otitis media, un niño con barotrauma que puede ser una fuerte disfunción tubarica liquido en el oído o se rompió la membrana timpánica, si

se rompió la membrana timpánica no le va a doler, solamente le va a doler cuando se rompió.

Si hay liquido y esta abombada la membrana timpánica o esta retraida allí si va a haber dolor porque la membrana timpánica esta templada, o

esta distendida o esta chupada, esta fuera de su normal posición entonces va haber dolor. Entonces:

1. Descongestion orales y tópicos a nivel nasal no oído

JBC

Descongestivos tópicos como la oximetazolina: afrin, dar por 3-4 dias para que se despeja la ventilación del oído medio.

Descongestivo oral como la Pseudoefedrina usarla 5, 6, 7 maximo 10 dias.

Dar AB no menos de 10 dias, hay obligación de verlo en 10 dias y para salvar responsabilidades, pedir audiometría de control para

estar seguro que no haya habido un daño auditivo.

2. Antiinflamatorio ideal en niño que es ibuprofeno, no naproxeno por mayor repercucion gástrica, el ibuprofeno es mas noble y va muy bien

en niños.

Microbiologia:

E. pneumoniae

H. influenzae (cursa con conjuntivitis, importante porque hay que usar penicilinas aumentadas o cefalosporinas de 2da, porque va a ser

resisitente a penicilina)

M. Catarralis

Cultivos esteriles, cultivos por timpanocentesis que es puncion de la membrana timpánica y se coje muestra directamente de la caja.

Tratamiento

Antibioticoterapia: elección amoxicilina 40-80 mg por kilo de peso por 14 dias, la dosis es 40mg/kg en otitis media aguda es 80mg/Kg.

Alternativas: Amoxicilina mas acido clavulamico, cefalosporinas de 2da generación, de 3ra como el ceftibuten VO, ceftriaxona, hay un esquema

a dosis única IM en niños 50mg X kg de peso dosis única de ceftriaxona, se supone que con eso debe mejorar.

Alergicos a penicilinas: eritromicina, sulfas personalmente no las uso, solo las uso en IVU y también en rinosinusitis, pero ojo con el Steven-

Johnson, también hay reacciones muy tenues con sulfas, en lo personal no me gusta usar sulfas.

Analgesico: Antiinflamatorios o de acción central. Aquí el antiinflamatorio que se usa en el niño ibuprofeno. Acetaminofen va bastante bien, se

las usa en embarazadas, alegicos a los AINES, pacientes con gastritis. La dosis toxica de Acetaminofen es de 3 a 4 gramos. Hay que buscar

siempre la causa del dolor, el efecto toxico de la acetaminofén: hepatotoxico, y el antídoto: acetilcisteina.

Simpaticomimeticos: descongestion por via oral, via tópica (gotas nasales, no oticas). Si quiero usar gotas oticas caliento. Calor local funciona

muy bien (secadora de pelo). En oído: cuando alguien teien dolor de oído, no prescribir gotas oticas si no veo al oído.

JBC

No es lo mismo las gotas para otitis externa que las gotas cuando hay perforación timpánica, no son las misma gotas. Si uso gotas oticas si es

para otitis externa el PH es diferente, 2.- las drogas que se usan normalmente son ototoxicas en dosis muy minimas, pero si hay una perforación

timpánica entra a la caja timpánica, a la mucosa, va a las ventanas: hipoacusia toxica por las gotas oticas que estas usando, al poner las gotas

el niño grita por dolor, también puedo causar un daño auditivo, por eso es bueno diferenciar la gotas oticas, unas son para otitis externa, otras

para otitis media crónica o cuando hay una perforación timpánica.

COMPLICACIONES (QUE YA NO DEBERÍAN HABER) DE OTITIS MEDIA:

INTRATEMPORALES

Oído medio:

Perforación timpánica permanente o no, depende que primero se quite el cuadro infeccioso para que pueda cicatrizar, no va a cicatrizar si

la lesión se mantien activa.

Hipoacusia conductiva temporal o permanente: si la infección es muy grave puede haber una lesión a nivel de los huesecillos.

Paralisis facial

Mastoides

Mastoiditis

Absceso subperiostico

Oido interno

Laberintitis

Hipoacusia neurosensorial

EXTRATEMPORALES

Intracraneano:

Absceso extradural , subdural o encefálico

Meningitis (la mas comun) ocn rigidez de nuca

Tromboflebitis del seno lateral

Hidrocefalia otolitica

JBC

Extracraneana:

Absceso de bezold: es como la mastoiditis pero es una pelota mas abajo en la punta de la mastoides, en la mastoiditis es toda la

mastoides, y este absceso si esta en la punta de la mastoides….. que otro signo/síntoma va a presentar…… paralisis facial periférica.

Absceso cigomático

Absceso retroauricular

OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN

Otitis media con efusión o derrame, es el fantasma de la otitis media, fantasma porque existe pero nadie lo ve y el cuco porque si no es tratado

a tiempo va a tener problemas serios. Cuadro clínico se establece por sospecha porque a menudo es asintomático, todos los niños con

problemas adenoideos, respiración bucal, roncan, lo primero que les pregunto delicadamente a los padres es que si los niños escuchan, si es

que hay que alzarle la voz, en la escuela le dicen que si el niño es distraído. El niño escucha bien o no, no porque sea sordo, tiene hipoacusia

auditiva. El típico ejemplo cuando se viaja a la sierra y se tapan los oídos y como consecuente no se destapan.

El lactante no presenta síntomas, con signos muy leves: fiebre u otalgia cuando tiene otitis media aguda.

Los niños mayores: refieren crujidos al tragar o bostezar, hay retraso en el aprendizaje. Suben el volumen del televisor. Aunque se supone que

no es infeccioso en cierto estudios de timpanocentesis han salido algunas bacterias. El porcentaje se invierte a nivel de otitis media con efusión:

S. neumoniae 7%, Moraxella 10%, h. influenzae 15%.

Cuando habalmos de otitis media hablamos de niños, también puede ser de adulto, si se presenta a repetición pensamos en tumor de cavum .

O en su defecto una muy mala respiración, desviación del tabique.

La otoscopia neumática es muy variable (meto el otoscopio y meto un poco de aire, la membrana timpánica se debe mover, o sino se mete el

totscopio y se le pide al paciente que trague saliva, que se debe mover, o sino se hace valsalva, que soplen por la nariz con boca y nariz

tapada)

Muchas veces el timpano esta opaco y pueden haber niveles, burbujas, si ya el tiempo pasa se pone mas gruesa la membrana timpánica y hay

retracción o colapso, se retrae totalmente, la tensión de la membrana timpánica se va perdiendo. Ojo con burbujas, esto son la fases iniciales,

es bien común, meto el endoscopio y veo burbujas. Se ve liquido y también se ve como se va retrayendo. Se retrae porque hay una presión

negativa, quiere drenar por la trompa de Eustaquio pero no puede.

JBC

Clasificacion del liquido

Seroso cuando es un trasudado, amarillo palido

Mucoso: exudado, gris turbio

Hemorragico: cuando puede haber un trauma

Purulento: ojo, puede tener otitis media con efusión y eso se infecte frecuentemente, lo que tiene es una otitis media aguda, por eso es

importante hacer controles posteriores a pacientes con otitis media aguda, para estar seguro de que no quedo liquido en el oído.

Examenes

Impedanciometria, si hay liquido la curva esta plana, si hay difuncion o sea que no se esta ventilando el oído medio la curva se va hacia lo

negativo (forma triangular)

Audiometria tonal: daría una hipoacusia conductiva.

En la impedancio, la curva B que es la plana, esta me da la pauta si debo operar o no.

Ver alergias e inmunidad: adenoides que son la principal causa de obtruccion. Rx. De adenoides: perfil de cavum: boca abierta partes blandas.

Fibroscopia en adultos. Tumor de cavum cuano OM con efusión

Descartar malformaciones craneofaciales.

Tratamiento

MAximo dar tto en 3 meses, si en 3 meses no mejora el cristiano, tienes que drenar y poner tubos de ventilación, esperar 3 meses porque

puede comenzar a haber un retracción. Yo no espero los 3 meses si ya son pacientes con largo historial, ya tratado con otros otorrinos. En

quirófano se perfora con un miringotomo.

JBC

Si sabemos que hay liquido en el oído, no escucha bienel niño y planeamos poner tubo de ventilación lo metemos a quirófano, al hacer

miringotomia y no encontramos liquidos, igualmente hay que poner tubo de ventilación, lo que paso es que el liquido se fue por el aditrus ad

antrum a la mastoides, por eso al hacer la miringotomia ya no estaba.

Antibioticos, autoinsuflacion que es valsalva, esteroideos orales tipo prednisolona, o el dr usa corticoides corticonasales porque descongestiona

mucosa nasal, tubos trasnstimpanicos mas adenoidectomia, importante porque sino se vuelve a formar. Por ejemplo si tiene 3 años y le pongo

el tubo y no saco adenoides, va a estar bien el año que se le puso el tubo, y después se vuelve a formar la otitis media con efusión, porque la

causa que lo desencadeno aun persiste.

Clase 15

Analgésicos de vias aéreas Superiores

Comencemos clasificando el dolor en primer lugar. Este puede clasificarse según:

1) Duracion: Agudo y Cronico (mas de 12 semanas de evolucion). Esto es importante de acuerdo a la duración del dolor;

normalmente los dolores agudos son muy intensos y los dolores crónicos son mas bajos, con menor intensidad, molestosos pero

tolerables.

2) Intensidad: Leve, Moderado y Severo. La intensidad es importante, considerar el umbral del dolor de cada persona, aunque la

mujer se queje de cada; ay me molestaste, me dolio! Esto es mentira la mujer tiene un umbral del dolor bien alto, esta diseñada

para parir. Los hombres no toleran el dolor, le sacamos unas amígdalas a una mujer y llega al consultorio estable, en cambio los

hombres se mueren del dolor. Entonces el umbral del dolor es diferente.

3) Mecanismo Fisiopatológico que esta produciendo el dolor: Nociceptivo (Inflamatorio), Neuropatico y Mixto.

JBC

En cuanto al mecanismo fisiopatológico también es importante saberlo por la causa que este provocando el dolor y así poder actuar sobre el

mismo.

El nociceptivo es cuando cualquier receptor de neuronas sensoriales de; piel, mucosa, órganos internos son activados por un estimulo

potencialmente dañino. Cualquier estimulo que estimule estos receptores a nivel piel, órganos internos, etc. va a producir un dolor.

Los nociceptores térmicos son activados por; calor, frio y cualquiera alteración de temperatura a nivel perjudicial. Una cosa de las que yo

siempre hago cuando es trauma de cara, mando a aplicar hielo, este no se aplica directamente porque causa quemaduras y activan los

receptores térmicos, por esto siempre mando a aplicarlo con un papel toalla de cocina, toalla etc. Las fundas de hielo también causan

quemaduras iguales o peores que las de calor.

Los nociceptores mecánicos advierten un exceso de presión o deformación.

Los nociceptores químicos son sensibles a sustancias químicas.

Tipos de dolor Nociceptivo:

-Dolor somático: Se origina en los huesos, musculos, tendones o los vasos sanguíneos (dolor musculoesqueletico); normalmente siempre

esta bien localizado, se puede reproducir tocando o moviendo la zona implicada.

-Dolor visceral: Tipico colico menstrual de las mujeres. Se origina en los órganos internos de las cavidades del cuerpo como torax,

abdomen y pelvis. Es mas sordo, vago, y con frecuencia difícil de localizar (no se como decirle, de duele por aquí); de mayor duración; en

ocaciones con colico o calambre.

El neuropatico es cuando el daño esta en el SNC o SNP. Se independiza de la lesión inicial y se vuelve crónico. Es decir el lugar del

dolor no demuestra su localización., porque puede haber un pinzamiento de las raíces nerviosas y el dolor se siente en el brazo, mas no

en el raíz.

Normalmente esta descrito como quemante continuo, punzante o eléctrico espontaneo (el típico dolor del herpes Zoster o varicela Zoster, dolor

en cinturon).

El pinzamiento de un nervio causa este tipo de dolor, a causa de una compresión en; columna, codo, hombro, muñeca o pie.

El dolor en miembro fantasma es la sensación de dolor de un miembro que se ha perdido, ocurre después de una amputación o en el caso de

los tetrapléjicos.

JBC

Patologias en Otorrinolaringologia que causan dolor:

-Faringoamigdalitis purulenta: Eso duele bastante. Aparte del cuadro doloroso existe inflamación. Aquí damos tx para el dolor y para bloquear la

inflamación.

-Absceso: Esto es MUY doloroso mientras no se lo drene y cuando se lo drena duele mas.

-Patologias Rinosinusales: Presentan un dolor de intensidad moderada a leve , no es intenso.

-Adenopatias: Presentan dolor depende de su etiología; si son infeccioso, inflamatorio, bacteriano o de otro tipo.

Hay que tener en cuenta la diferencia el cuadro doloroso según patología, no es porque tiene dolor le mando el mismo analgésico/antiflamatorio

a todos.

Trauma de cara, Fractura maxilar, Perforacion timpánica y Otitis o cuerpos extraños en oído también son patologías en otorrino que causan

dolor.

Es importante la valoración del dolor para ver que esquema se va a seguir. Primero se hace un reporte verbal y creerlo, no es porque a mi ese

tipo de injuria no me duele significa que al otro no le va a dolor, porque hay que recordar que el umbral del dolor varia en cada persona. Luego

se utiliza escalas del 1 al 10 y se diferencia el umbral. SIEMPRE hay que valorar el dolor.

Vías del Dolor e Inflamación:

Todo dolor comienza por el daño tisular, existen estimulos proinflamatorios donde la COX activa el Acido Araquidónico y Prostaglandinas

produciendo Dolor, Fiebre e Inflamacion.

Por lo tanto si este daño tisular y estimulos proinflamatorios activan la COX, lo que tenemos que tratar de bloquear es la COX. Porque estás son

las que activan el Ac. Araquidonico, Prostaglandinas, etc etc.

En cuanto a la COX hay dos factores; COX1 y COX2. La COX1 tiene actividades fisiológicas sobre todo en estomago, riñones, cerebro y

plaquetas y la COX2 tiene actividades específicamente en cuanto a Dolor, Inflamacion y Fiebre.

Cuando viene el daño tisular se hace el estimulo proinflamatorio y libera la COX1 todo, la COX2 dolor, inflamación y fiebre. Cual es el problema

aquí? Inicialmente cuando comenzaros los antiinflamatorios bloqueaban ambas COX.

Los AINES de primera generación:

JBC

Naproxeno

Ibuprofeno

KEtoprofeno

Diclofenaco

Piroxicam

Tenoxicam

Estos bloqueaban a la COX sin ser selectivos, por eso es que producían muchos daño a nivel gástrico y a nivel plaquetario, ya que inhibían la

agregación plaquetaria.

En cambio los Coxib:

Meloxicam

Rofecoxib

Celecoxib

Parecoxib

Etoricoxib

Valdecoxib

Son selectivos de la COX2. El rofecoxib es el cuco de los antiinflamatorios, porque uds se acuerdan del BIOX (Rofecoxib), ese era un inhibidor

de la COX2, no habia dolor ni inflamación que no baje, el problema fue que su dosis era 50mg dosis única diaria y se hicieron estudios donde

indicaron que también tenia efectos en la poliposis colonica reduciéndolos, inclusive desapareciéndolos. Entonces hicieron estudios del

Rofecoxib por 6 meses consecutivos a dosis de 100 y 150mg/dia, y a los 6 meses presentaron, tromboembolismos arriba, Trombosis,

Hemorragia Cerebral, por lo tanto lo consideraron dañino y la FDA lo retiro del mercado. El resto de Coxib no se usan para dolores agudos, su

uso es mas para dolores crónicos.

La escalera Analgesica de la OMS indica que de acuerdo a la intensidad del dolor se usa el determinado medicamente para el dolor:

1) Cuando es un dolor muy bajo utilizamos los No-Opioides; AINES/COXIBs o Paracetamol. Cuando usemos un medicamento Analgesico no opioide uno iniciar con uno solo o asociando dos junto a un adyuvante, que ya vamos a ver cuales son. Que creen uds que son? De acuerdo a la etiología hay coadyuvantes, Fx o medidas que van a ayudar a reducir el dolor.

2) Cuando el dolor ya no se puede manejar con No-Opioides pasan a la siguiente escala, utilizamos los Opioides Menores: Tramadol, Codeina, Dihidrocodeina, que se lo puede asociar mas un No-Opioide o un adyuvante. No me gusta mucho utilizar los Opioides menores por sus efectos adversos son mayores que su beneficio, el Tramadol produce BASTANTE vomito. La Codeina y Dihidrocodeina tienen efectos de acción central. Hay asociaciones en el mercado como Tramadol + Paracetamol o Paracetamol + Codeina . Existe en el mercado el Zaldiar (Paracetamol + Codeina) retrasa la eyaculación, porque bloquean a nivel central.

JBC

3) Cuando el dolor ya es mas intenso se maneja con Opioides Mayores: Buprenorfina, Morfina, Hidromorfona, Fentanilo, Oxicodona, mas un no opiode o adyuvante. Utilización netamente hospitalario y producen una adicción terrible, los mayores adictos a esto son los Anestesiólogos.

No comenzaron NUNCA con un analgésico mayor para un dolor menor porque los efectos adversos serán peor que los beneficios.

Los Coadyuvantes que ayudan al dolor son:

-Anticonvulsivantes

-Antidepresivos

-Glucocorticoides

-Relajantes Musculares: Si tienes una contractura muscular. Asi

mejora significativamente

-Neurolepticos

-Terapia tópica

-Ansioliticos: Pacientes ansiosos, depresivos

Los coadyuvantes van a ayudar a aliviar el dolor.

Objetivos de la Terapia para el Dolor:

1) -Rapida Movilizacion 2) -Mejorar Calidad de Vida, de que sirve quitar el dolor si se va a estar con vomito o nausea. 3) -Disminuir la toxicidad Fx. (Utilizar Monodosis). 4) -Analgesia multimodal, es decir que tenga un aspecto amplio para bloquear el dolor.

Condiciones para un Medicamento Ideal?

1) -Eficacia 2) -Tolerabilidad 3) -Seguridad

JBC

4) -Facil Dosificacion. Esto es lo mas importante porque si uno mando un Analgesicos de muchas veces al dia poco o nada el paciente lo va a cumplir.

Es importante cuando se prescribe un Analgesico que haya una curva de impregnación del Analgésico tolerable, el Acetaminofén es muy bueno

pero el problema es que tarda de 30 a 45 minutos en actuar por VO. Entonces si viene un niño y le damos un Acetaminofén pasan 15 minutos y

el dolor no calma, damos otro y el dolor no calma, el niño se desespera y como no le calma el dolor viene la señora de alado le pasa el huevo

pasan los 45 minutos y se le quito el dolor, entonces piensan que fue por el huevo milagroso.

Entonces si vamos a prescribir Acetaminofen, mandarlo de 6 a cada 8 horas haya o no haya dolor. No esperar si tenemos un niño con cuadro

agudo que tranquilamente va a tener dolor los tres primeros días entonces dar el inflamatorio cada 6 a 8 horas continuamente no esperar que

recién tenga dolor.

Coxib Analgesia preventiva: Ventaja

-Menores complicaciones respiratorias, CV, GI, GU.

-Disminución de respuesta endocrina y metabólica al estrés, porque cuando hay dolor hay mucha respuesta metabolica al estrés.

-Rehabilitacion temprana

-Reduccion de costo y estancia hospitalaria

-Menor inciencia de dolor agudo, complicación y síndromes crónicos.

Comparación: Ibuprofeno vs ETERICOXIB. El COX2 se mantiene por mucho mas tiempo, mientras que el Ibuprofeno cada 8 horas baja su

acción.

JBC

Dolor Dental: ETERICOXIB vs Naproxeno y Paracetamol + Codeina.

JBC

Cuales es a diferencia de recetar Paracetamol + Codeina que es un antiinflamatorio muy potente, entra pateando el perro vs un antiinflamatoro

COXib o normal, la diferencia es que el primero es un buen analgésico pero en este caso el antiinflamatorio también tiene función analgésica,

siendo un buen antiinflamatorio y analgésico. Por eso en este caso el Etericoxib y el Naproxeno cumplen la misma función, bloquean el dolor y

mejoran respuesta a diferencia del Paracetamol mas Codeina que solo bloquea el dolor.

El Etericoxib en esquema es 4-5 dias máximo, en dolores agudos en vías respiratorias, en dolores crónicos se hace otro tipo de esquema.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad, Broncoespasmo, Rinitis Aguda, Polipos Nasales, edema angioneurotico, alergia al ASA o AINES.

Ulcera péptica, sangrado GI, Antecedente de Enfermedad acido péptica.

ICC moderada y severa, disfunción ventricular izquierda.

HTA

Enfermedad arterial periférica

Enfermedad coronaria establecida. Puentes coronarios.

Enfermedad cerebrovascular.

Disfuncion hepática severa

EMBARAZO, LACTANCIA, NINOS.

Los COXib tienen algunos efectos adversos en adultos, por eso NUNCA dar en niños. Los COXib se han asociado mucho con problemas

cardiológicos, en los estudios que se han hecho se basan en

Si te llega un paciente con una faringoamigdalitis bacteriana le damos por 3-4 dias antiinflamatorios porque se supone que ya le esta dando

ATB. En cambio si no le damos ATB y se le damos únicamente antiinflamatorios o analgésicos por días, apenas el paciente deja el Fx el dolor

vuelve, porque no se ha atacado el cuadro infeccioso etiológico inicial. De nada sirve si no se ataca esto y solo se da tratamiento analgésico o

antiinflamatorio. Si se esta dando terapia analgésica 4-5 días y no hay respuesta, el cuadro etiológico no es el que estamos pensando o el

esquema etiológico de tx no es el adecuado.

JBC

El dolor es lo único que nos demuestra que aun estamos vivos, siempre va a estar presente, es la manifestación humana de existencia, el

asunto es cuando el dolor rompe esquemas. Hay que manejarlo adecuadamente hay que tratar siempre su etiología.

Clase # 16 - Acufenos

ACUFENO

Percepción subjetiva del sonido que no se origina en fuente externa alguna. Diagnóstico diferencial de las acufenos con lo que son alucinaciones auditivas,

bastante importante a tener en cuenta, quienes padecen acufenos conservan el sentido de la realidad y la noción de la enfermedad, el origen de la palabra

tinnitus va a venir de la palabra “tinnire” de origen latín que alude al sonido de una campana. Tintin (caricatura) lo relacionan mucho con los acufenos.

Los acufenos no solo van a ser síntomas, sino que revelan un trastorno funcional, porque siempre va a estar asociado nunca va a estar solo, van a formar

parte del cortejo sintomático de muchas enfermedades y síndromes clínicos. El acufeno puede estar en cualquier área del oído, desde que empieza el oído

hasta donde el sonido va a ser convertido para poder ser interpretado ya a nivel cerebral. Durango (eso es importante, cuando ustedes tienen un paciente

con acufenos, tienen que investigar desde un simple tapón de cerumen, un pelito mal parqueado tocando el tímpano, cualquier cosa puede producir

acufeno).

Bueno, el modo de comienzo del acufenos puede ser gradual o súbito, Que se asocian a alteraciones del sueño en un 27%. Bueno en una relación estadística

del acufeno con hipoacusia, siempre va a ser alta y esto es porque existe una relación inversamente proporcional entre la audición y los acufenos, a menor

audición peores acufenos y viceversa. Importante en el tratamiento porque evitando que el paciente tenga hipoacusia por ahí también se puede arreglar el

acufeno y viceversa.

Durango: algo importante de esto es que el acufeno es un ruido interno propio de nosotros, se sobreentiende que todos tenemos un acufeno personal, y se

manifiesta en las hipoacusias, generalmente con los años vamos perdiendo al audición, entonces se supone que cuando comenzamos a perder la audición

externa tenemos mejor percepción de la audición interna, por esa muchos pacientes con acufenos presentan perdidas auditivas por eso va la relación. Y

muchas veces hay enmascaramiento, o les pones una prótesis auditiva, mejora su audición externa y el acufeno desapareció. Porque entretienes al oído con

la audición externa, así de sencillo.

Chileno: Bueno, no hay diferencias entre sexos. Y bueno los acufenos puedes interferir con la actividad laboral del paciente. Eh con la concentración tiene

mucho que ver, sobre todo en el trabajo y estudio. Llega un extremo, donde al paciente no se le puede dar tratamiento de corto plazo al paciente, el

paciente tiene que tener un poco de paciencia.

JBC

Durango: El acufeno es el cuco, como es algo que no sabes cómo tratar, entonces viene el médico general y lo primero que le echan la culpa es colesterol y

triglicéridos. Es un paciente que ya ha cruzado con un montón de médicos.

Chileno: Esto va a llevar al paciente que se angustie y que se deprima.

Los acufenos no llegan solos, sino que se van a presentar junto a la hiperacusia, muchas veces algiacusia, fonofobia kindlingm disacusia y alucinaciones

auditivas.

Hiperacusia: pacientes que sienten que escuchan demás. El paciente siente que le están gritando. Mayor sensibilidad auditiva, escucha mucho más. Enf.

Globus timpánico (tumor vascular) en la caja timpánica, muchos pacientes presentaban hiperacusia. La hiperacusia se puede confundir con problemas

psiquiátricos. Hiperacusia: realizar endoscopias y tomografías.

Algiacusia: Es dolor, pacientes refieren que les hablan y les duele. Un dolor auditivo, no necesariamente grito, NO DOLOR SENSITIVO, es auditivo.

Fonofobia: percepción del paciente, escuchan algo y a la vez esto les provoca un estado de ansiedad.

Kindling: Molestia auditiva pero sin dolor.

Disacusia: sensación auditiva de no percibir bien concreto el sonido.

Alucinaciones auditivas son sonidos que no existen.

Vamos a tener 2 tipos de acufenos:

Subjetivos: aquellos que solo pueden ser percibidos pero por el paciente y que son los más frecuentemente estadísticos.

Objetivos: Nosotros vamos a poder percibirlos.

Elementos diagnósticos.

Anamnesis

Examen clínico

Examen otorrinolaringológico completo (Tumores en nasofaringe pueden comprimir trompa de Eustaquio y tbn producir acufenos).

o Palpación y auscultación del cuello, estudios audiológicos (con fonoaudiólogos).

Estudios de imagen: TC, RMN, ECO Doppler de vasos de cuello

Estudios de sangre.

JBC

Acufenometria: El fonoaudiólogo busca que frecuencia y que decibel enmascara el acufeno. Se lo enmascara con un audífono.

Hay que hacer exámenes para descartar causas clínicas de acufenos: anemia diabetes, colesterol, hipertiroidismo. Y la asociación con lo que es el

equilibrio, vértigo, nausea, inestabilidad, mareo, todos estos son indicadores de compromiso del laberinto.

Síndrome de hipertensión endocraneana es muy comúnmente algo que se pase porque no se lo conoce. Paciente con acufeno, pensar S. de hipertensión

endocraneal, que no es tan raro, sobre todo mujeres gorditas de edad adulta. Causa común de acufenos pulsátiles.

Implantes cocleares: solamente para pacientes seleccionados. Porque hay pacientes que después del implante, y adquieren un acufeno. Y se quieren

arrancar el implante.

Alprazolam desencadena que el acufeno sea menos manejable. No hace desaparecer el acufeno. Alprazolam calma al paciente.

Tratamiento del acufeno:

Cámara hiperbáricas, no se sabe cómo actea, pero pacientes que refieren acufenos, refieren mejoría.

Tratamiento con electricidad

Tto con equipo TENS, fisioterapia, contribuyen a sensación de relajación

Implantes cocleares.

JBC

Evitar estimulantes (mate, café y té) y tabaco y el sobreuso de aspirina.

Evitar gaseosas que tienen cafeína y tienen como conservante ácido acetil salicílico. La depresión el insomnio, las ideas de suicidio, alteraciones de la

memoria necesitan tratamiento.

Virus que producen enfermedades que pueden llegar a afectar el oído: se da vacunas, profilaxis contra sarampión, parotiditis, meningitis neumo y

meningococo, evitando acufenos como secuelas de las mismas.

Rol quirúrgico, se debe corregir cualquier tipo de defecto. El uso de protectores auditivos para evitar acufenos por trauma acústico. Mejorar la audición:

el grado de hipoacusia es directamente proporcional a la intensidad de las acufenos, casos en que mejorando la hipoacusia, podemos mejorar el acufeno.

Enmascaramiento y habituación neurológica: Si luego de tratar la hipoacusia, persisten los acufenos, vamos a usar lo que son técnicas de enmascaracion-

habituacion y también generadores de sonido, con sonido ambiental (poner música de fondo hasta un volumen para enmascarar el acufeno), hay

audífonos (tonos a diferentes decibeles y frecuencia) con tonos que ocultan el acufeno.

JBC

El enmascarador emiten ruido, el ruido viene de intensidad y frecuencia que tiene el acufeno, por lo tanto lo enmascara. Por la noche música clásica a un

volumen que enmascare el sonido.

Técnica de habituación neurológica: combinación de generadores de sonido, consejo terapéutico y relajación, en un proceso que dura 24 meses, para que

haya una habituación neurológica, debido a la plasticidad neuronal. El cuerpo se habitué, que lo tome como algo normal.

Audífonos para enmascarar acufenos con sonido ambiental.

Medicación: Alprazolam, clonazepan y relajantes musculares. También lidocaína intravenosa (quita el acufeno inmediatamente y es un efecto fugaz), y

tbn el uso de anticonvulsivantes.

Clase 17 – Vertigo

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Dix - Halpike

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Clase 18 – Otitis media crónica, otoesclerosis, etc

Otitis media

Normalmente la otitis crónica, como su palabra lo dice, ya pasa de un estado agudo a uno crónico. Normalmente una otorrea (secreción por el oído) por más de 6 meses.

Una simple otitis media no tratada adecuadamente puede terminar en una OM crónica y muchas veces es culpa de uds, porque normalmente en el mecanismo normal de

la OM, en ciertas ocasiones, cuando no la cubren con ABterapia adecuadamente, rompe la membrana timpánica para drenar todo ese contenido purulento, una vez que

dreno esa pus que había en el oído medio la penetración debe cerrar espontáneamente, si uds usan los AB adecuados, por el tiempo adecuado el cuadro infeccioso va a

desaparecer y como toda cicatriz va a cerrar. ¿Qué es lo que pasa cuando no hacen adecuadamente eso, y el cuadro infeccioso se mantiene? Igual que cualquier herida,

herida infectada, no cierra, por lo consiguiente, se perforó la m. timpánica y esta membrna tiende a regenerar y a cerrarse. ¿Qué capa cierra? Solamente la epitelial, pero si

ese cerramiento esta interferido por infecciones recurrentes, o infecciones no tratadas adecuadamente los bordes de la perforación que está cerrando se vierten, y como

quien dice le hacen un (mini hilván?) un borde a toda la perforación, como si fuera una boya, en el momento que esa perforación hace un borde, ya no cerró, YA NO CERRÓ

y por lo tanto queda un hueco en la caja timpánica.

Enfermedad de larga data con períodos asintomáticos y activos de inflamación. Digamos que yo tengo una perforación timpánica, ¿Cuál sería el primer cuidado que debería

tener? El primer cuidado es AGUA, ¿por qué? Porque se supone que la caja timpánica esta estéril, pero si tiene un hueco va a entrar líquido y se puede infectar y va a

comenzar con las otorreas a repetición. Cuando ustedes tengan un paciente con OM, reventó, supuró, le dan tx y ven que la perforación es pequeña y está cerrando, lo

primero que tienen que hacer es decirle no agua para estar seguro que eso cierra totalmente. Hay mucha controversia actualmente sobre estos cuadros. Hay cierta

literatura que me dice si tienes un pct con una perforación timpánica y no molesta, y no da complicaciones, déjala en paz. Si son pacientes mayores, con vida sedentaria,

que no van a piscinas, al mar, no se exponen a mucho ruido, algunos dicen que es mejor no operar, para que someter a qx?, en cambio la gente joven que va a la playa, se

baña en piscinas, que está expuesta a ruido, es mucho más seguro que se vaya a infectar. Cuando yo les explico esto a los pcts se los explico de la sgt manera; Sra o Sr, haga

de cuenta que en su cuarto hay una ventana de fábrica y una puerta, y de un momento a otro, le hacen un hueco grande en la pared, inicialmente ese hueco usted lo va a

ver con ojos buenos, “se ve el otro lado de la calle, entra más viento, entra más claridad, se ve más bonito, se ve más alumbrado el cuarto” muy bien, pero el hueco no

debería estar ahí, por lo tanto el hueco va a traer, más polvo, más suciedad, más insectos, humedad xq se entra agua y a los 6 meses de tener ese hueco donde le ha

entrado de todo, usted decide cerrarlo, y lo cierra. Pero lo que daño el agua, la ropa q daño los bichos, y todo lo que esta dañado ya no tiene solución. Infecciones en OM

crónica con periodos activos de inflamación recurrentes, deben terminar cerrando la perforación. Porque si no la cierras va a haber mayores complicaciones. Normalmente

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cuando estas OM comienzan a complicarse, hay tejido de granulación, comienzan a formar granulomas de forma desordenada, y ustedes ven una pelotas como racimos.

Son sangrantes, tienen a infectarse, son dolorosos.

Cambios osciculares. Hay ciertos tipos de OMC donde se destruye la cadena oscicular.

Tímpanoenesclerosis. Fibrosis de la m. timpánica, en capa fibrosa. Yo tengo pcts que si meten el otoscopio ven una placa blanca, produce hipoacusia conductiva.

Perforación de la m. timpánica. Granuloma de colesterol. Colesteatoma, la m timpánica tiene 3 capas, epitelial, fibrosa y mucosa, cuando esta se rompe, la capa epitelial se

vierte y hace un borde, y la capa epitelial, en ese borde también comienza a descamarse y comienza a formarse una bola de descamación, eso es un colesteatoma, no es

cáncer, no es tumor, no es nada malo, pero va destruyendo todo lo que encuentra. Comienza a comerse todo lo que encuentra y lo primero que encuentra es la cadena

oscicular. Colesteatoma, saco de tejido escamoso epitelial que por su proceso de desepitelización activa comienza a formar estos sacos de queratina, destruye localmente

todo lo que encuentra, haz de cuenta un apolilla. Si avanza mucho más profundamente puede producir parálisis faciales, complicaciones intracraneanas, en un 2% puede

ser congénito, pero normalmente es adquirido. Es la complicación principal de la OMC. Cuando operan un colesteatoma tienen que sacar el saco completo de queratina, si

dejan un pedacito, se vuelve a formar. Nosotros hemos sacado colesteatomas que se comen toda la mastoide, inclusive se comen el tegmen timpani, se lo comen y hacen

fístulas. Lo ideal es sacarlos apenas comienzan.

Cuando hay retracción timpánica, desaparece la caja timpánica. Que hipoacusia tienen? Conductiva. Si quiero operar eso, el timpano no vale, tengo que poner un injerto de

cartílago que funcione como toldo, generalmente cartílago astragal o de concha auricular. Si se han perdido los husesillos, por ejemplo por un colesteatoma, lo reconstruyo

de tal forma de que parte de ese cartílago este sobre la platina o ventana oval y otro segmento de cartílago, transversal donde voy a acentar la nueva m. timpánica, para

que cuando vibre la nueva m. timpánica vibre la ventana oval. Mientras mas tiempo pase un colesteatoma, la qx no es funcional, es curativa pero no funcional, a que me

refiero, hay casos en el que el colesteatoma ha destruido tanto que lo sacamos para que no destruya más, pero la audición ya está perdida. Lo que están logrando es sacar

el colesteatoma para evitar más complicaciones.

La flora microbiológica es polimicrobiana, todo depende de lo que se expuso, puede ser anaerobios como los peptoestreptococo, aerobios como la p. aeruginosa, otros

como s. pyogenes, s. aureus, e. coli, aquí si hay e. coli porque el medio da para eso, generalmente se contamina por agua.

Tx Inicialmente es clínico, en estos cuadros si le llega una OMC supurativa, que es lo primero que tienes q hacer? limpiar y AB, sistémico o tópico? Tópico, es tx es tópico, el tx

es local. El problema no es sistémico. En estos casos, las gotas tópicas son las indicadas. Lo que se usa son quinolonas, gotas oticas tópicas en OMC son quinolonas, si es

niño igual las puedes usar? Si, xq? Xq es tópico, y los huesecillos están desarrollados desde el nacimiento. Lo que no puedes usar en OMC son gotas oticas comunes para

otitis externas tipo oticum, otosambon(?) xq? Las gotas oticas de otitis externas son polivalentes, no solo tienen ab y muchas usan aminoglucósidos, estas gotas pueden

causar hipoacusia NS, xq están diseñadas para acutar hasta la m. timpánica la capa epitelial, mas no la mucosa de la caja timpánica y peor aun en la ventana oval, donde se

pueden absorber. No mandar gotas oticas sin revisar previamente el oído, error común.

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Limpieza con aspiración, es importante porque es como si quisieran poner un desinfectante en un basurero con la basura adentro, si está lleno de secreciones, las gotas no

van a actuar. Quirúrgico, erradicar la patología, controlar la infección y en el mejor de los casos reestablecer la audición. Timpanoplastia, reconstrucción del tímpano, con o

sin osciculoplastia (lo que explique antes, hay casos en donde no se destruye todo y pueden poner un cartílago sobre el yunque o el estribo) y mastoidectomia (cuando el

colesteatome se ha metido por medio de agitus ad antrum en la mastoides, entonces, si no hago una mastedoitectomia, el colesteatoma va a salir nuevamente a la caja).

Técnicas abiertas o cerradas, y mientras mas tardía la qx peor resultado funcional.

Otoesclerosis

Cuando el estribo se comienza a soldar sobre la membrana oval (no poner esto en examen) enfermedad focal de la capsula laberíntica, el 10% son sintomáticos y son el 1%

de las hipoacusias conductivas. Genéticamente heredada, tiene un carácter familiar en un 50% de los casos. Mas en raza blanca, principalmente en mujeres entre 15 a 50

años. Se destapa, se inicia, se activa en el embarazo. Hay mujeres que se embarazan y empiezan a perder la audición. Se supone que la rubeola es una enfermedad que

también puede activar la otoesclerosis. Le haces una audiometría y te arroja una hipoacusia conductiva.

Síntomas y tipos. el foco de otoesclerosis está entre la platina y el estribo, produce hipoacusia 100% conductiva (80% - bezold). Si la placa toma toda la base del estribo y de la platina afecta

las dos vías la sensitiva y la neurosensorial, por lo tanto produce una hipoacusia mixta (15% - lermoyez). Si la placa de otoesclerosis ya se mete dentro de la ventana oval, y

toma la coclea, produce una hipoacusia neurosensorial (5% - Manasse). Todo depende del grado de placa de otosclerosis que hay, por eso mientras más tiempo la dejen

pasar, más complicaciones puede tener. Claro esta que cuando recién se inicia, se le envie un examen anual de control, para que cuando el gap (espacio entre via osea y la

vida aérea) cuando el gap es muy significativo, tu planteas la parte quirúrgica. Es una hipoacusia cognitiva lentamente progresiva, puede presentar acufeno constante

progresivo, no hay dolor, otorrea ni vértigo, y el tímpano es normal. Se supone que esta mancha de shwartze, pero hasta ahora la he visto.

Diagnóstico Prueba de Gellé. Audimometria tonal; caída en el tono 2000, la cuña de Carhart, normalmente esta cuna casi no se la ve, porque ya ha habido una caída bien brusca. Y la

impedanciometría, que curva va a tener? Inicialmente la C y luego se pone plana porque no hay movimiento de la cadena oscicular. Y los reflejos, esta negativo, cuales son

las 4 cosas en las que el relejo estapedial esta negativo? Lesión del bulbo, retrococleares (?), paralisis facial, otoesclerosis.

Tratamiento No tiene cura, porque es un proceso progresivo y degenerativo. El fluoruro de Na de 40 a 60 mg al dia mas vit D es solamente para parar la tumoración de la placa de

otoesclerosis, no es que la disuelve, ni la disminuye, simplemente la detiene. El tx básicamente es la estapedectomia o la estapedotomia. La escuela europea hace la

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estapedectomia y la americana hace la estapedotomia. En la estapedectomia se sacan los huesecillos y se deja la platina, en la estapedotomia, se desarticulan los

huesecillos y se hace un hueco en la base de la platina. En la estapedotomia hay menos complicaciones, es mejor, en la estapedectomia se puede hacer una fistula en la

ventana oval y se pierde totalmente la audición. El paaciente después de esto se levanta escuchando, normalmente, lo ideal es hacer la cirugía cuando la hipoacusia ya es

bien marcada.

Audicio n y comprensio n

desde los 12 a 15 meses: primeras palabras reales

del nacimieto a los 3 meses: muestra respuesta de despertar a los ruidos repentinos o intensos a corta distancia. Se tranquiliza cuando escucha la voz familiar. Despierta por

ruido o al hablar cerca de el. No focaliza el ruido

recién a los 3 meses rastrea el origen de los ruidos, sonríe cuando se le habla, juega con juguetes sonoros. Recién de 3 a 6 meses comienza a localizar el ruido.

De 6 a 9 meses gira y trata de localizar a quien le habla. Se incorpora y gira cuando alguien se despide de el. Se detiene, ya entiende lo que es no, y ya puede localizar

objetos señalados.

De9 a 12 meses, señala o busca objetos familiares cuando se le pide, se pone triste al reprimirlo, sigue ordenes, baila y hace sonidos con la música.

De 18 a 24 meses entiende preguntas sencillas de si o no, frases simples con preposiciones, señala imágenes. Esta es una tabla sencilla de audición y compresión que les

puede dar una pauta real de si un niño está dentro de su desarrollo normal o no.

Clase 19 – hipoacusias neurosensoriales

HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES

H. N. Genética

Lo más importante es saber cómo determinan si existe una hipoacusia o no.

Según la intensidad:

Leve 20-40db

Moderada 41-70db

Severa 71-90db

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Profunda >90db

Esto es importante porque según la intensidad de la H ustedes deben considerar el tratamiento a seguir. Si es una profunda: implante coclear; leve o moderada: audífonos.

Si tienen hipoacusia debe ser estimulada, el peor error es dejarla a la buena de Dios, porque si el remanente auditivo (lo que queda de la audición) si no es estímulo

también se termina perdiendo.

Todo paciente con hipoacusia debe ser evaluado obligatoriamente cada año, pero si recién lo conocen, porque no saben si esa pérdida es progresiva o estacional.

Según su aparición:

Prelocutiva <2 años (más complicadas)

Perilocutiva 2-4 años

Poslocutiva >4años

Efectos teratogénicos de la vacuna rubeola: ceguera, hipoacusia

50% autosómicos recesivos

75% autosómicos dominantes progresivos

20-25% ligado a cromosoma x

2% ligado al nacimiento o poco después

¿Qué examen hago a un recién nacido? Un BERA; ¿y si quiero hacer uno rápido? Emisiones otacústicas

Que puede producir que la emisión otoacustica salga mal: alteraciones del conducto o del oído medio (líquido, cerume)

Congénitas

1/8 personas es portadora de un gen recesivo para la sordera

a) Displasias:

-Michel: ausencia completa

-Mondini: 2da más común (dominante), en vez de dar 2,5 vueltas tien 1-1,5 vueltas

-Scheibe: la más común. Displasia cocleosacular, lab óseo normal

¿En qué varía el número de vueltas? 1) A medida que pierde las vueltas, lo tonos agudos se pierden. 2) En el implante cóclear, cuando metemos los canales, como tiene

corto solo le va a entrar la puntita o medio (“Si no entra todo no vale” Dr. Durango)

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b) Sin anomalías relacionadas: dominante congénita grave, recesiva congénita grave o moderada ligada al X

Con anomalías relacionadas: 70 síndromes fenotípicos diferentes

Autosómico Recesivo

Sindrome de Usher (3-6%): H.Ns + retinitis pigmentaria; va apareciendo con edad, si ya sabemos que se trata de un SU, más la sordera; ya debemos irnos

preparándonos para tratar la retinopatía que se viene

Sindrome de Pendred: H. Ns + bocio

Sindrome de Jervell y Large Nielsen: H. Ns + alt. Cardiacas: fibrilación ventricular, crisis de Adams Stokes y muerte súbita

Autosómico Dominante

Sindrome de Waardenburg (2%): H. Ns + displasia de cejas, heterocromia del iris, mechón blanco, raíz nasal ancha e hipoplasia de cartílagos alares

Postnatales

a) Sin anomalía relacionadas: dominantes recesivos y ligados al X

b) Con anomalías relacionadas:

a. S. de Hurler y Hunter: H. Ns + mucopolisacaridiosis

b. S. de Alport: H. Ns + nefritis hereditaria

c. S. de Von Recklinkghausen: H. Ns + manchas café/leche en piel, neurofibromas

H. N. No Genética

a) Infecciones prenatales: Torches Rubeola

-Displasia cocleosacular

-49% infex. Maternas son subclínicas

-25% tendría f. progresiva

-SNHL hallazgo aisalado en 22% casos

CMV: afecta al 1% neonatos, de este el 10% presentara signos y síntomas, de estos 30-50% hipoacusia grave a profunda y 15% de los asintomáticos SNHL

bilateral progresiva

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Las infecciones prenatales causan muchos problemas, si ustedes tienen antecedente de un niño que va a su consulta con este tipo de problemas que es lo

primero que va a pedir: Pruebas auditivas.

c) Fármacos teratogénicos:

-Talidomida: tranquilizante

-Isotretinoina: retinoide anti acné

c) Lesiones Perinatales

-Premadurez

-Traumatismo al nacimiento

-Hiperbilirrubinemia: kernicterus (20%), eritroblastosis fetal

o Cómo tratamos el kernicterus: exsanguineo transfusión

o Pinta de sangre recién extraida dura 35 días

o Qué anticoagulante usa para esa sangre: ATP, hay que ponerle calcio porque sino esa sangre sigue saliendo porque no coagula

o ¿Hasta cuánto tiempo debe tener la sangre extraída que vamos a poner al niño? Máximo 3 días, ¿porque? Porque los glóbulos rojos empiezan

a liberar potasio

-Lactantes de bajo peso

-Anoxia perinatal (20% neonatos c/hipoxemia crónica secundaria a circulación fetal persistente sufren SNHLeve)

Causas Postnatales

Infecciones

OMA-OMC por paso de mediadores inflamatorios a través de la ventana redonda

- Meningitis: causa más común SNHL adquirida, puede desarrollarse y puede avanzar algún tiempo después de la crisis. Se supone que pacientes que

recibieron Dexametasona en estadios iniciales no presentaron hipoacusia neurosensorial

Por qué no se le puede poner un importante coclear a un paciente con meningitis; porque produce fibrosis a nivel de la cóclea o por lo menos debo

estar seguro si tiene o no fibrosada la cóclea

La causa es por una laberintitis meningogénica

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Neumococo (30%)

Meningococo (10%)

Haemophilus tipo B (4-18%)

- Sífilis: prevalencia 3-38%

Hipoacusia de inicio súbito o progresivo, tinnitus y síntomas vestibulares

Tratamiento: penicilina B

Etiología 6-7% adultos c/enf. de Meniere o H. Ns desconocida

50% mejoran con corticoides administrados c/ATB

- Parotiditis: causa más frecuente de SNHL unilateral total en USA

- Sarampion: SNHL bilateral de moderada a profunda

- Toxoplasmosis: hipoacusia en alrededor del 25% casos no tratados

10-15% SNHL bilateral

Infección subclínica en sujetos inmunocompetentes

Traumatismos

Fracturas longitudinales (80%) y transversales del temporal. Heridas penetrantes

Trauma acústico: ruido agudo o crónico (caída FCS 3000-6000). Barotrauma

Radiación: 11% niños c/SNHL unilateral la causa se atribuyó a TCE antes de los 8 años en 35% de los casos

Los TCE en niños deben ser observados en no menos de 24 horas, hay hematomas epidurales (2-3 semanas) los cuales son emergencia quirúrgica porque

producen herniación del tronco encefálico, herniación occipital y se les clavo el pelado; y subdurales que pueden presentar a las 4-6 horas. El trauma epidural

es el típico niño que “estaba bien jugando y de un rato a otro “se quedó”.

Debe haber 3 puntos importantes de observación en el niño si se lo quiere llevar a casa: 1. Tienen que ver si no se presenta vomito en escopetazo, 2. El niño

totalmente irritable 3. Sueño profundo que no despierta.

Ototoxicidad

Antibióticos: macrólidos y AMG, síntomas al inicio o meses después

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-Estreptomicina/gentamicina (2%): vestibulotóxica 66% y cocleotoxica 33% (reversible)

-Amikacina cocleotóxica (degeneración de cel. Ciliadas – no reversible): su efecto puede potenciar por otras causas: IRC, trauma acústico previo, combinación

con otras drogas (TB)

-Sensibilidad genética (mutación mitocondrial)

- Antiinflamatorios: aspirina y naproxeno

- Antineoplásicos: cisplatino, 5 fluoracilo

- Antipalúdicos: quinina – cloroquina

- Diuréticos de ASA: ac. Etacrinico y furosemida

- Bloqueantes B: gotas oticas en perforación timpánica

Trastornos Metabólicos

Hipotiroidismo adquirido, diabetes sacarina (40%)

Cambios angiopaticos, hiperlipidemia

Presbiacusia: infancia, pérdida en los tonos agudos fisiológica o patológica

Por audiología se clasifica en: 1. Sensorial: tonos agudos 2. Neural: discriminac. lenguaje 3. Estria: curva AT coclear: caída simétrica a partir fc 1000 AT

audífonos

El tratamiento de la presbiacusia es con audífonos; se pone cuando la pérdida es más de 50db y afecta a la discriminación del lenguaje

Otras causas

a) SNHL autoinmune: evidencia de autoinmunidad órgano específica o de una entidad sistemática

Hipoacusia fluctuante (especificidad 95%) VSG. F. reumatoideo. Aps antinucleares

b) Trastornos malignos: Ca metastasicos de mama, riñon, cerebro, etc

Enf. Hodgkin, leucemia, mieloma, etc… Secuelas Radioterapia

c) Enf. vasculares: síndrome robo subclavia (10% SNHL)

Oclusión de arteria cerebelosa posteroinferior (Sind. Wallenberg)

Isquemia vertebrobasilar

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d) Esclerosis múltiple: SNHL y tinnitus

Todos los sistemas del cuerpo se han vinculado con SNHL

Clase 20 – Neurinoma del acústico

Es uno de los tumores más polémicos, debuta con acufeno o con vértigo. Tiene lenta evolución. El 8% es intracraneal y el 78% esta en el angulo pontocerebeloso. Por la

ubicación va a producir efecto de masa, afectando los pares craneales asociados por efecto de presión. Se origina de las células de schwann, el crecimiento es lento, denora

años. Depende de la división a nivel del nervio vestibular, rara vez a nivel coclear. Mas frecuente de 30 a 40 años de edad. Un neurinoma de 2cm es fácil de descubrir, el

éxito de esto es descubrir cuando esta en milímetros. Mientras mas grande es, hay mayor efecto de masa. Cuando comienza a crecer empieza a afectar vestibular (vértigo)

y coclear (acufeno). Si pasa a angulo pontocerebelosos empieza a afectar VII par, etc.

Como es de crecimiento lento, se pasa por alto y el peor error es pedir exámenes radiológicos innecesarios o no específicos.

1. El schannoma intrameatal (conducto auditivo interno) de 1 a 8 mm da signos de Conn (acufeno, vértigo, et). En un px con vértigo y acufeno, pienso en

schwannoma cuando no responde al tratamiento convencional, si viene con muchos antecedentes de cuadros vertiginosos a repetición, o acufeno de larga data, le

hago las pruebas espeficicas para estar tranquilos de que no se pase por alto el schwannoma.

2. Tumores medianos ya están en la parte intrameatal pero saliendo a la aprte del angulo pontocerebeloso. Tumores menores a 2,5 cm ya hay signos de foco y de

vecindad. Va a haber mayora cufeno, mayor vértigo y empieza a haber dolores de cabeza, efectos de masa, afeccion facial como parestesia.

3. Tumores grandes de mas de 2,5 cm síntomas de foco, vecindad y compresión cerebral. Aquí se ve el neurinoma fuera del conducto haciendo masa en el angulo

pontocerebeloso. Descubrir un schwannoma en este estadio, ya es tarde.

Normalmente cuando se ve un cuadro vertiginoso inicio con todo el tratamiento de vértigo. Todo vértigo debe compensarse, sino hay causa orgánica. La causa puede ser

funcional (meniere, etc) u organica (masas).

Sintomatologia

Sintomas subjetivos de foco: acufeno, asociado a hipoacusia súbita, inestabilidad más que vértigo. Muy discreto. Mas por sospecha que por signos y sintoas

Signos de vecindad (<2,5cm): paralisis faciales, diplopía, alteración de marcha y ataxia, dismetría de MS y MI, alteración de la sensibilidad facial unilateral (en canal

auditivo externo) [signo de hitselberger], paralisis del abducens, hipoestesia corneal, paralisis del velo del paladar (IX, X, XI) por afectación del angulo

pontocerebeloso en esta parte del conducto.

Signos de compresión cerebral (>2,5): cefalea, vomito en escopetaso, disminución de agudeza visual, papila en estasis (papiledema), alteración de la personalidad e

índice de proteínas elevado.

Dx:

JBC

Normalmente hipoacusia neurosensorial leve en tonos altos.

El BERA, juega un papel importantísimo aquí, la diferencia de latencia (el tiempo de un punto a otro punto)

absoluta entre dos oídos en la latencia de la onda 5, la onda 5 tiene que tener normalmente menos de 0,3

milisegundos y en este caso esta prolongada por al compresión del neurinoma, tiene sensibilidad del 85%. Para

confirmar el dx sin resonancia debo usar BERA. El dibujo del BERA representa los nucleos de relevo de la via

auditiva.

La respuesta vestibular esta disminuida y ausente a pruebas calóricas. Esto es por la compresion del vestibular

El dx por imágenes:

La rx simple no sirve para nada.

La TC solo detecta tumores de mas de 2cm

El examen específico es la RNM contrastada con gadolinio y deben pedirla de hueso temporal con

especial interés en conducto auditivo interno. Error común es pedir resonancia de cerebro (sobre todo los

neurólogos). La RNM de hueso temporal los detecta desde que son intracanaliculares de 1 a 3 mm. Si vemos un

px con vértigo y acufeno, y vemos un punto en CAI, pensamos en neurinoma del acústico.

Hay varios tipos de abordaje quirúrgico para el neurinoma del acústico según el tamaño, ubicación y edad del paciente. En ciertos pacientes cuando el neurinoma está muy

grande y ha destruido los nervios coclear y vestibular, hago resección radical para sacar la masa. El abordaje es retrosigmoideo y saco todo

Tambien se puede hacer el abordaje retrosigmoideo pero por encima del conducto auditivo interno.

Cuando he hecho un tx para cuadro vertiginoso o acufenos y no mejora, si a los 15 dias no hay mejorado, pido RNM… si esta no arroja nada chévere, si arroja neurinoma

que bueno que lo vi a tiempo.

Tratamiento

Gamma knife: lo va a investigar suroz. (Efectos colaterales, riesgo beneficio y contraindicaciones)

Acceso por fosa cerebral media: deja secuelas neurológicas, es abrir medio cráneo y se hace cuando el tumor es extremadamente grande con lesión del angulo,

lesión vestibular, etc.

Acceso translaberintico: por oído y entras destruyendo todo.

Retrosigmoideo: es por la parte posterior.