Imagenología en Otorrinolaringología

Mª Daniela Contreras M

1- Estudio de Hipertrofia adenoidea

En el paciente que consulta por respiración bucal es importante estudiar el tamaño del tejido adenoideo. Existen diversos métodos de estudio entre los cuales se encuentran la radiografía de cavum rinofaríngeo, nasofibroscopía/endoscopía nasal y la videofluoroscopía.

a- Radiografía de cavum rinofaríngeo (Radiografía Lateral de Cuello)

Es el estudio de imágenes que con más frecuencia se solicita para evaluar el tamaño del tejido adenoideo. Existen diferentes medidas que permiten evaluar el grado de obstrucción causado por el tejido adenoideo. Internacionalmente los índices más utilizados son la relación de tejido adenoideo/nasofaringe (Método de Fujioka) y la relación de vía aérea/paladar blando (Método de Cohen-Konak)

1-Método de Fujioka (Relación tejido Adenoideo (A)/Nasofaringe (N)

A= Distancia entre el punto más convexo del tejido adenoideo y esfeno-basioccipucio (sincondrosis esfeno-occipital)

N= Distancia entre el esfeno-basioccipucio y el punto más posterior del paladar duro.

Hipertrofia= A/N >0.8

2- Método de Cohen-Konak (Relación Vía aérea (A) /Paladar Blando (S))

A= Calibre de la vía aérea en la nasofaringe

S= Grosor del paladar blando

Hipertrofia= A/S<0.5

Nacionalmente se utilizan dos líneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides. Dependiendo del área que ocupa el tejido adenoideo entre estas dos líneas, tendremos la siguiente clasificación:

• Grado I: obstrucción < al 33% • Grado II: obstrucción hasta el 66% • Grado III: obstrucción hasta el 100%

2- Estudio de patología rinosinusal

A. Radiografía de cavidades paranasales

• Proyección de Waters (Proyección occipito-naso-mentoniana)

Técnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresión la base de la pirámide nasal y el mentón.

1. Seno frontal

2. Receso del seno frontal

3. Huesos propios nasales

4. Tabique nasal

5. Órbita

6. Piso orbitario

7. Seno maxilar

8. Tabique interesfenoidal

9. Seno esfenoidal

Ventajas:

1. Muestra el antro maxilar claramente 2. Muestra el seno frontal de forma oblicua 3. Permite ver órbita 4. Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial 5. Permite evaluar huesos propios y fosas nasales

Desventaja:

1. No permite ver claramente etmoides (debido a la superposición de estructuras)

La proyección de Waters modificada (se le pide al paciente que abra la boca) permite evaluar el seno esfenoidal.

• Proyección de Caldwell (Proyección fronto-nasal)

Técnica: Se flexiona la cabeza del paciente para apoyar en la placa la frente y el dorso de la punta nasal.

1. Seno frontal

2. Seno etmoidal

3. Órbita

4. Hueso temporal

5. Agujero infraorbitario

6. Seno maxilar

7. Cornete inferior

8. Septum nasal

9. Lámina papirácea

10. Crista galli

Ventajas:

1. Muestra claramente el seno frontal (mejor proyección) 2. Muestra el piso del seno maxilar 3. Muestra el piso de la silla turca 4. Permite evaluar la crista galli 5. Permite evaluar el septum nasal, cornete medio e inferior (fosa nasal) 6. Permite evaluar etmoides anterior 7. Permite evaluar traumatismos laterales

Desventajas: 1. Seno esfenoidal queda opacado

• Proyección lateral de cuello

1. Seno esfenoidal

2. Seno frontal

3. Huesos propios nasales

4. Rinofaringe

5. Senos maxilares superpuestos

Ventajas:

1. Muestra el seno frontal y esfenoidal 2. Permite ver tejido nasofaríngeo y adenoideo 3. Valora huesos propios

Desventajas: 1. El resto de los senos paranasales queda superpuesto

• Proyección basilar modificada (submento-vertex o vertical) o Proyección de Hirtz

Técnica: La cabeza del paciente se extiende hasta colocar el eje vertical del cráneo perpendicular a la placa)

Ventajas:

1. Permite evaluar seno esfenoidal 2. Permite evaluar pared lateral y posterior de senos

maxilares 3. Permite evaluar etmoides posterior 4. Permite evaluar base de cráneo-cóndilos occipitales

Desventaja:

1. La posición puede ser incómoda y difícil de hacer en ancianos o personas con movilidad reducida

La radiografía de cavidades paranasales en sus diferentes proyecciones permite apoyar en el estudio de enfermedades rinosinusales a través del hallazgo de:

1. Niveles hidroaéreos 2. Engrosamientos mucosos 3. Velamiento parcial o total de senos paranasales 4. Signos de destrucción ósea 5. Deformación en la pared de los senos 6. Líneas de fractura en senos o en huesos propios 7. Aumento de densidad en región del cavum ( tumor o adenoides) 8. Permeabilidad de vía aérea en rinofaringe 9. Cuerpos extraños en fosas nasales

La academia americana de otorrinolaringología y radiología no recomienda su uso como método de estudio de rinosinusitis agudas cuando la clínica es suficiente para su diagnóstico. A su vez no se recomienda su uso en menores de 4 años debido al desarrollo tardío de los diferentes senos paranasales; lo que muchas veces altera la interpretación de los exámenes. Otra desventaja de este método diagnóstico es que no permite evaluar la anatomía del drenaje de los distintos senos paranasales, al ser una imagen que superpone las diferentes estructuras.

B. Tomografía computada de cavidades paranasales (TC)

Es el estudio de elección en rinosinusitis sobretodo en rinosinusitis agudas recurrentes y rinosinusitis crónicas ya que permite el estudio de la anatomía de los distintos senos paranasales y de su sistema de drenaje que se centra en el complejo osteomeatal. Se realiza también previo a cirugías endoscópicas.

Complejo osteomeatal:

1. Cornete medio 2. Bula etmoidal 3. Hiato semilunar   4. Apófisis unciforme 5. Infundíbulo maxilar 6. Ostium maxilar

Debe considerarse que el 40% de adultos sanos y el 80% de pacientes con un resfrío común tendrán alteraciones sugerentes de rinosinusitis en la TC. Por lo tanto el diagnostico de rinosinusitis aguda bacteriana es clínico.

Es el estudio de elección para evaluar el compromiso óseo de patología inflamatoria y tumoral. Debido a que las densidades de las lesiones inflamatorias y tumorales son semejantes, es difícil su diagnóstico diferencial sólo con TC. Sin embargo la presencia de erosión ósea debe hacer pensar en lesión maligna. La TC no permite hacer diagnostico histológico.

C. Resonancia Magnética (RM) de cavidades paranasales y cerebro

Se reserva su uso para estudio de complicaciones locales, orbitarias e intracraneanas de rinosinusitis. También es útil en el estudio de patología tumoral.

La ventaja sobre la TC es que permite la diferenciación del tejido blando, permitiendo ver la extensión de tumores de fosas y cavidades paranasales hacia otros espacios cervicales y diferenciar tumor o tejido polipoídeo de secreciones retenidas. Sin embargo su desventaja es que no permite evaluar compromiso óseo.

3- Estudio de neuro-otológica

A. Tomografía computada de oídos

a. Es el estudio de elección para evaluar anatomía del oído. Esto es particularmente importante en el estudio de hipoacusias de conducción y sensorioneurales.

b. Es el estudio de elección en complicaciones de otitis media agudas y crónicas intratemporales y extratemporales extracraneanas. En estos casos el estudio se solicita con contraste.

RM de cerebro T1 con gadolinio corte sagital: Absceso cerebral secundario a sinusitis frontal

TC de oídos sin contraste, corte coronal: Colesteatoma del oído izquierdo. Se ve masa hipodensa que erosiona e invade a mastoides

B. Resonancia Magnética de Cerebro

a. Permite evaluar indemnidad del octavo par craneano en sus ramas coclear y vestibulares. Esto es útil en el estudio de hipoacusias sensorioneurales congénitas y adquiridas.

b. En su protocolo de fosa posterior y con gadolinio es el método de elección en el paciente que consulta por vértigo ya que en comparación con la tomografía computada de cerebro, tiene una mejor resolución de bulbo, cerebelo y ángulo pontocerebeloso

c. Es el estudio de elección en complicaciones intracraneanas de otitis media aguda y crónica.

4- Estudio del cuello

Infecciones profundas del cuello

A. Radiografía Simple:

1. Radiografía lateral de cuello

a. Permite detectar cuerpos extraños radio-opacos, niveles hidroaéreos, erosión de cuerpos vertebrales, aire subcutáneo.

b. El aumento de volumen del tejido blando prevertebral >7mm en C2 y > a 14mm en niños y >22mm en adultos a nivel de C6, o mayor a medio cuerpo vertebral sobre C4 y mayor a un cuerpo vertebral bajo C4 es sugerente de un proceso retrofaringeo.

2. Radiografía panorámica dental

a. Se solicita cuando se sospecha un origen odontogénico de una infección cervical. Particular atención debe darse al segundo y tercer molar en abscesos submandibulares.

3. Radiografía de tórax

a. Permite evaluar mediastino en busca de signos de pneumo-mediastino, enfisema subcutáneo o desplazamiento de la vía aérea.

B. Tomografía Computada:

La tomografía computada de cuello con contraste es el estudio de elección en infecciones profundas del cuello. Permite determinar ubicación, límites y relación con estructuras neuro-vasculares.

La clínica por si sola subestima la extensión de una infección profunda de cuello en un 70% de los pacientes.

Los abscesos se visualizan como lesiones hipodensas, con refuerzo periférico con contraste, ocasionalmente puede observarse niveles hidroaéreos y loculaciones.

El uso de la TC de cuello en adultos >18 años tiene una sensibilidad de un 95% y especificidad de un 53% en diagnosticar colecciones drenables, la especificidad aumenta a un 80% si se agrega la clínica.

TC de cuello con contraste corte axial: Absceso parafaringeo derecho

C. Resonancia Magnética:

No es el estudio inicial de elección debido a su costo y tiempo de duración. Sin embargo una vez realizado aporta importante información sobre la ubicación del proceso inflamatorio ya que tiene mejor resolución de tejidos blandos.

D. Ecografía:

No permite evaluar anatomía ni extensión. Sin embargo permite diferenciar entre procesos flegmonosos y abscesos, evaluar estructuras vasculares cercanas y guiar en punciones aspirativas en procesos inflamatorios superficiales.

Contenidos a evaluar en Examen Médico Nacional

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Situaciones clínicas de urgencia (cont.) Nivel de Nivel de Nivel deCódigo Situación Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

6.03.2.007 Cuerpo extraño en el oído Especí!co Inicial Derivar6.03.2.008 Cuerpo extraño en el esófago Especí!co Inicial Derivar6.03.2.009 Cuerpo extraño en vía aérea Especí!co Inicial Derivar6.03.2.010 Cuerpo extraño nasal Especí!co Inicial Derivar6.03.2.011 Epistaxis masiva Especí!co Completo Derivar6.03.2.012 Fractura nasal reciente Especí!co Inicial Derivar6.03.2.013 Hematoma nasoseptal Especí!co Completo Derivar6.03.2.014 Otohematoma Especí!co Completo Derivar6.03.2.015 Otorragia Especí!co Inicial Derivar6.03.2.016 Perforación timpánica traumática Especí!co Inicial Derivar6.03.2.017 Síndrome vertiginoso agudo Sospecha Inicial Derivar6.03.2.018 Sordera súbita Especí!co Inicial Derivar

Conocimientos generalesCódigo Tema

6.03.3.001 Detección de hipoacusia y sordera en niños 6.03.3.002 Pesquisa de trastornos del lenguaje 6.03.3.003 Prevención de alergias nasosinusales 6.03.3.004 Prevención de cáncer laríngeo 6.03.3.005 Prevención de cuerpo extraño en niños 6.03.3.006 Prevención de otitis externa 6.03.3.007 Prevención de trauma acústico y daño por exposición a ruidos

Exámenes e imagenologíaCódigo Examen Nivel 6.03.4.001 Radiografía de cavidades perinasales Interpreta y emplea 6.03.4.002 Radiografía de cavum Emplea informe 6.03.4.003 TAC de cavidades perinasales Emplea informe 6.03.4.004 TAC cervical con contraste Emplea informe 6.03.4.005 TAC de oídos sin medio de contraste Emplea informe 6.03.4.006 Audiometría básica Emplea informe 6.03.4.007 Emisiones otoacústicas Interpreta y emplea6.03.4.008 Impedanciometría básica Emplea informe6.03.4.009 Polisomnografía Emplea informe6.03.4.010 Pruebas cutáneas de alergia Interpreta y emplea6.03.4.011 Estudio de VIII par Emplea informe