1

RESISTENCIA BACTERIANA Y LA NECESIDAD DEL USO

PRUDENTE DE ANTIMICROBIANOS

Dr. Jorge Candela Herrera

Servicio de Infectología

Instituto Especializado De Salud Del Niño

Juan de 6 años, jugando fútbol sufre una contusión en pierna derecha. Al 2° día, leve dolor y enrojecimiento en herida. Acude a su pediatra y le indica cefalexina 50 mg/Kg/día vo. Al 4to día presenta empeoramiento del estado general y mayor limitación funcional. Acude ha emergencia y es hospitalizado. Tinción de aspirado muestra cocos Gram +, se inicia Tto con oxacilina 150 mg/Kg/d ev. A las 24 horas desarrolla dificultad respiratoria e infiltrados pulmonares bilaterales siendo admitido en UCI.

2

A las 72 horas hemocultivo:

S. aureus resistente a oxacilina

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565–567

S. aureus Penicillin-resistantS. aureus

Penicillina Methicillina

1950s 1970s

Methicillin-resistantS. aureus (MRSA)

nosocomial

Vancomicin-resistantenterococco (VRE)

Vancomicin

Vancomicin-intermediate

S. aureus (VISA)

Vancomicin-resistant

S. aureus (VRSA)

1990s19972002

EVOLUCION DE LA RESISTENCIA BACTERIANA

MRSA comunidad

3

Resistencia varia globalmente

•Localización geográfica

•Agente infeccioso

•Tipo de antimicrobiano

•Variación local en uso de antimicrobiano

Información

1. Sistemas de vigilancia

2. Estudios de prevalencia

3. Reporte de casos

Mortalidad Global por Enfermedades Infecciosas 1999

WHO World Health Report 2000

Mill

ones

/ año

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

IRA

Diarrea

HIV SID

ATBC

Malaria

Sarampio

n

Tetanos

Pertussi

s

50 años de Era de los Antimicrobianos

4

S. pneumoniae•S. pneumoniae etiología más frecuente de neumonía bacteriana en niños menores 5 años

•Resistencia global a penicilina varía de 5.8% (Canada) a 54% (Hong Kong)

•Resistencia en Latinoamerica: Chile 20% a Colombia 50%

•Resistencia a macrolidos actualmente excede a resistencia a penicilina en algunas regiones. Canada 11.1% a Hong Kong 72%

GAARD report 2005

¿Que sucede en Perú?Susceptibilidad disminuída a penicilina en portadores de S pneumoniae:

Muestra: Hisopado nasofaringeo

Total: 666 niños menores de 2 años en Lima

1997 : 5% 2001: 20% 2003: 37%

Serogrupos: 6, 19, 23, 15 y 14 representaron 68% aislamientos y 81% de las cepas no susceptibles a penicilina

Solo el 65% de cepas aisladas se encuentra en vacuna neumococia conjugada hepatavalente

Ochoa T et al. Penicillin resistance and serotypes/serogoups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2 years old. Diagn Microbiol Infec Dis 2005, May 52(1):59-64.

5

Sistema de vigilancia de S. pneumoniaeInstituto Nacional de Salud, Perú 1999 a 2002

Total 84 aislamientos ( sangre y LCR)

Resistencia intermedia 6% Resistente 29%

Serotipos: 14, 18, 23 A/B, 6 A/B, 5, 9, 1, 7

Vacuna: 14, 18, 23F, 6B, 4, 9V, 19F

Reunión anual de Vigilancia 2004 INS

Total 60 aislamientos (sangre y LCR) de 5 hospitales de Lima

Resistencia intermedia 5% Resistente 32%

Instituto Nacional de Salud MINSA

Shigella•S. flexinieri causante de disenteria bacilar esporádica

•Potencialmente fatal en niños pequeños

•Tratamiento generalmente empírico

•Emergencia de resistencia e inadecuada vigilancia

•MDR(ampicilia, cloranfenicol, tetraciclina y CTMX)

•Emergencia resistencia a Ac. Nalidixico y quinolonas en India, Vietnanm, Sudan y Brazil.

Okeke i et al. Antimicrobial resistance in developing countries.Infection.thelancet.com Vol 5 August 2005

6

Shigella flexneri en Coprocultivos en el 2004

11.114.874.127.0Amoxicilina/Ac. Clavulánico69.613.017.423.0Gentamicina

96.63.40.029.0Cefotaxima5.10.094.959.0Tetraciclina

10.60.089.485.0Cloramfenicol10.50.089.586.0Ampicilina92.67.40.095.0Ciprofloxacina20.60.079.4107.0Trimet./Sulfametoxazol94.60.05.4111.0Nitrofurantoina90.36.23.5113.0Acido nalidíxico%S%I%RNºNombre del antibiótico

Fuente: Servicio de Microbiología IESN 2004

TUBERCULOSIS

•TBC MDR ha alcanzado niveles alarmantes e impredecibles. Mayor concentración de casos en Europa del Este y países de la ex Unión Soviética.

•Tratamiento TBC MDR es más complejo, prolongado y costoso

•Control de TBC es dificultado por la epidemia de HIV

•En Perú se reporta

RP: 17% , 1 droga 10%, > 1 droga 5.3%y MDR < 4% (9%)

RA: INH 23.8% y RIF 20.3%

Fuente: Dirección de Salud del las Personas. MINSA

7

Infection.thelancet.com Vol5 Agosto 2005

Prevalencia de TBC MDR

S. aureus Meticilino resistente (SAMR)

•SAMR reconocida adquisición intrahospitalaria

•Dinamarca y Finlandia <10%, Francia 20% a 40%, Taiwan e India 60 y 80%

•Co resistencia a otros antibióticos

•Alternativas terapeúticas menos efectivas y más costosas (glicopeptidos, oxazolidonas, QPDP)

•Altos estándares de higiene pueden prevenir la diseminación de cepas resistentes en hospital pero una vez establecidas son difíciles de erradicar

•Emergencia SAMR adquirido en la comunidad asociado a infecciones severas en niños

8

0 20 40 60 80 100

Oxacilina

Vancomicina

Eritromicina

Clindamicina

Resistencia Antimicrobiana de Cepas de Staphylococcus aureus Aisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN

% cepas resistentes

FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a través de hemocultivos IESN Lima-Perú 2002-3

Total de cepas: 45

Staphylococus aureus de Hemocultivos en Pacientes con Infecciones de la Comunidad

1114151718182121232325

N° cepas % ResistenciaAntibiótico0.0Vancomicina26.1Clindamicina21.7Cloramfenicol47.6Eritromicina57.1Oxacilina50.0Gentamicina0.0Teicoplanina23.5Tetraciclina

54.5Trimet./Sulfametoxazol21.4Ciprofloxacina20.0Rifampicina

Fuente: Servicio de Microbiología IESN 2004

9

Beta lactamasas de espectro extendido(BLEE)

•Confiere resistencia a cefalosporinas de 3er GEN

•Diseminación plasmídica

• 50% co resistencia (Aminoglicosidos, quinolonas)

•MYSTIC: 11 a 30% de cepas (E. coli, Klebsiella, y Proteus mirabilis)

•Causantes Infecciones Nosocomiales (neumonía, sepsis e infección intraabdominal.

•Emergencia en infección urinaria de la comunidad

•Laboratorios deberían detectar rutinariamente BLEE

Resistencia de Escherichia coli de Urocultivos en Pacientes con Infección del Tracto Urinario

5161436

52788190109112N°

146268229322429596637694793819N°

HOSPITALIZADOSAMBULATORIOS% R% RAntibiotico:16.18.7Nitrofurantoina69.746.4Acido nalidíxico87.878.4Trimet./Sulfametoxazol17.311.5Amicacina44.921.8Gentamicina90.481.1Ampicilina

40.1Cefalotina66.731.9Ciprofloxacina

40.021.4Astreonam43.812.9Ceftazidima42.910.3Cefepima

Fuente: Servicio de Microbiología IESN 2004

10

0 20 40 60 80 100 120

Ampicilina

Imipenem

Gentamicina

Cefotaxima

Ceftazidime

Ciproflox

% cepas resistentes

Resistencia Antimicrobiana de cepas de Klebsiella spaisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN

Total de cepas: 11

FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a través de hemocultivos IESN Lima-Perú 2002-3

Infecciones Nosocomiales por Bacterias Multi resistentes

Pseudomonas aeruginosa MDR

Acinetobacter MDR

Enterococo resistente a vancomicina

Se asocian a alta mortalidad

¡Nos vuelven a la era en que no se disponía de antimicrobianos!

11

0 20 40 60 80 100 120

Carbenicilina

Imipenem

Amikacina

Ceftazidime

Ciproflox

Resistencia Antimicrobiana de cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas en Infecciones Nosocomiales,IESN

% cepas resistentes

Total de cepas: 39

FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a través de hemocultivos IESN Lima-Perú 2002-3

0 20 40 60 80 100

Ceftazidima

Amikacina

Astreonam

Imipenem

Resistencia Antimicrobiana de Cepas de Acinetobacter sp aisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN

Total de cepas: 14

FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a través de hemocultivos IESN Lima-Perú 2002-3

12

Enterococo resistente a Vancomicina en el IESN, Marzo 2005

1er caso: Paciente postciugia abdominal.

Aislamiento de punta de catéter.

Colonizado

2do caso: Paciente anemia aplásica.

Aislamiento en Hemocultivo.

Infectado

•Estancia hospitalaria prolongada

•Uso de repetido ATB amplio espectro, incluido vancomicina

¿Existe asociación entre el uso de antibióticos y la resistencia bacteriana en la comunidad ?

Investigo uso ambulatorio de ATB en 26 países de Europa entre enero 1997 a diciembre 2002.

Se determino la asociación ecológica entre uso de ATB y resistencia

ESAC (European Survillance Antimicrobial Consumption):

Mayor tasa de prescripción en Francia ( 32.2 DDD x 1000 hab)

Menor tasa de prescripción en Holanda (10.0 DDD x 1000 hab)

Goossens H et al. Outpatient antibiotic use in Europe ans associationwith resistance: a cross national database study. Lancet 2005 Feb 12-18;365(9459):579-87

13

Goossens H et al. Outpatient antibiotic use in Europe ans association with resistance: a cross national database study. Lancet 2005 Feb 12-18;365(9459):579-87

0.0023 0.0048

14Quinolonas Cotrimoxaz

1999

Ciprofloxa Cotrimoxz

E. coli1999/2000

0.0001521Macrolidos Lincosamd

1998

EritromicinS. pyogenes1999/2000

<0.0001 0.00014

19Penicilina Cefalospor

2000

PenicilinaS. pneumoniae2001

0.000816Macrolidos 1998

EritromicinS. pneumoniae1999/2000

pN° paísesUso ATBResistencia ATB

Correlación entre uso de ATB y Resistencia

¿Es posible la transmisión intrafamiliar de bacterias resistentes?

“High rates of multiple antibiotic resistance in S. Pneumomiae from healthy children living in isolates communities: Asociation with cefalosporin use and intrafamiliar transmisión”

•Alta tasa de portación de neumococo resistente en comunidades con alto uso de cefalosporinas oral

•Uso previo de cefalosporinas fue un factor riesgo independiente para portar neumococo resistente

•Transmisión intrafamiliar (hermano-hermano) fue una factor de riesgo confirmado por análisis molecular

Samore M, Magill M et al. Pediatrics Vol 108 N°4 Oct 2001

14

¿Es posible la globalización de la Resistencia?

Brote de S. aureus meticilino resistente en Hospital Docente terciario en Canadá

Brote causado por una sola cepa, introducida en Canadápor un paciente de la India y luego transmitida a otros 2 hospitales dentro de las 6 semanas de entrada del paciente a Canadá

Roman RS et al. Rapid geographic spread of meticillin-resistantStaphylococcus aureus strain. Clin Infect Dis 1997; 25:698-705

¿Puede la reducción en el uso de antibióticos reducir la resistencia?

Se estudio el efecto de una política de reducción de uso de macrolidos ambulatorio para infecc respiratorias y de piel, y los patrones de resistencia a eritromicina en Finlandia

39,247 aislamiento de S. piogenes (faringe y pus)

1991: 2.4 DDD x 1000 hab

1992: 1.3 DDD x 1000 hab Resistencia 16.5%

1996: 1.3 DDD x 1000 hab Resistencia 8.6% OR 0.5

Seppala H et al. The effect of change in the consumption ofmacrolide antibiotics on erytromicin resistance in Grup A Streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337:441-6

15

CONCLUSIONES

Resistencia antimicrobiana es una pandemia global

Problema nosocomial y de la comunidad

Existe asociación con uso de antimicrobianos

Quedan pocas opciones terapéuticas

Amenaza la vida del paciente

Aumenta los costos

RECOMENDACIONES:

Mejor información sobre frecuencia de resistencia (Vigilancia)

Promover el uso prudente de los antimicrobianos existentes para preservar su eficacia terapéutica

Desarrollar nuevos antimicrobianos, pruebas diagnósticas y estrategias de control de infecciones

“LAVADO DE MANOS”

16

PRINCIPIOS DE USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS

1. Realizar un diagnóstico correcto

2. Uso apropiado de combinaciones de antimicrobianos

3. Considerar el uso de antimicrobianos de espectro reducido cuando se conoce el agente infeccioso

4. Evitar el uso innecesario de antimicrobianosen infecciones virales, como resfrío, y su sobreuso en infecciones severas

Alliance for Prudent Use of Antibiotics

5. En tratamiento empírico, reevaluar el tratamiento en base a la progresión clínica y/o resultados laboratoriales

6. Actualizar guías de tratamiento basadas en datos de la vigilancia local

Alliance for Prudent Use of Antibiotics

17

Recomendaciones para los pacientes

•Tomar los antimicrobianos exactamente como lo indicado por su médico

•Evitar demandar antimicrobianos en contra de la recomendación de su médico

•Cumplir con la duración del tratamiento prescrito

Alliance for Prudent Use of Antibiotics

18

MALARIA•Emergencia y diseminación de plasmodium resistente

•Factores farmacológicos, operacionales y epidemiologicos contribuyen a la emergencia y diseminación del plasmodium resistente

•Actualmente se dispone de limitado armamentario de drogas antimaláricas

•Falta de interes de industria farmaceutica en desarrollar nuevos drogas antimaláricas

•En Perú 2.5 millones de habitantes viven en áreas de mediana y alta transmisión de malaria

Fuente: Dirección de Salud del las Personas. MINSA

Macro Región Amazónica

Macro Región Central

Macro Región Sud Oriental

Macro Región Centro Sur

Macro Región Norte

CQ resistenteSP resistenteMQ sensibleMQAS sensible y

bien tolerado

CQ resistenteSP sensible

CQ resistenteSP sensibleMQ sensibleSPAS sensible y

bien tolerado

SITUACION ACTUAL DE LA EFICACIA DE LOS SITUACION ACTUAL DE LA EFICACIA DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA P. P. falciparumfalciparum

PerPerúú, 2002, 2002

CQ: cloroquina ; SP: sulfadoxina/pirimetamina ; MQ: mefloquina ; AS: artesunato

MINISTERIO DE SALUD DEL PERUInstituto Nacional de Salud