Antisepsia, Antimicrobianos y Resistencia bacteriana
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Antisepsia, Antisepsia, Antimicrobianos y Antimicrobianos y
Resistencia bacterianaResistencia bacteriana
M. PazM. Paz
Microbiología UMG-2011Microbiología UMG-2011
Objetivos del control de Objetivos del control de crecimiento bacterianocrecimiento bacteriano
Protección de la saludProtección de la salud Mantenimiento de la calidadMantenimiento de la calidad Protección del medio ambienteProtección del medio ambiente
Clasificación de Agentes para Clasificación de Agentes para el control microbianoel control microbiano
Según su naturaleza:Según su naturaleza:– FísicosFísicos– QuímicosQuímicos– BiológicosBiológicos
Según su tipo de acción:Según su tipo de acción:– RemociónRemoción– Microbicidas Microbicidas – MicrobiostáticosMicrobiostáticos
ProcesosProcesos Decontaminación: destrucción o remociónDecontaminación: destrucción o remoción
– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección– AntisepsiaAntisepsia
Conservación: (inhibición)Conservación: (inhibición)– Agentes físicos y químicosAgentes físicos y químicos
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia– Inhibición o destrucción para eliminar Inhibición o destrucción para eliminar
patógenopatógeno– Agentes biológicosAgentes biológicos
Procesos de Procesos de DescontaminaciónDescontaminación
Desinfección:Desinfección:– Reducción del número de microorganismos en Reducción del número de microorganismos en
un ambiente inanimado.un ambiente inanimado. Antisepsia:Antisepsia:
– Inhibición o de destrucción de Inhibición o de destrucción de microorganismos en la superficie de tejido microorganismos en la superficie de tejido vivo tendente a prevenir una infección.vivo tendente a prevenir una infección.
Esterilización:Esterilización:– Proceso cuyo fin es lograr en un producto o Proceso cuyo fin es lograr en un producto o
lote “AUSENCIA DE TODA FORMA DE VIDA”.lote “AUSENCIA DE TODA FORMA DE VIDA”.– Esterilidad: término absoluto.Esterilidad: término absoluto.
Muerte bacterianaMuerte bacteriana
Factores que afectan la Factores que afectan la actividad de los m.o.actividad de los m.o.
Naturaleza de los m.o.Naturaleza de los m.o. Carga microbiana inicialCarga microbiana inicial Tiempo de exposiciónTiempo de exposición Concentración o dosis del agenteConcentración o dosis del agente TemperaturaTemperatura MatrizMatriz Concentraciones de recuperaciónConcentraciones de recuperación
Naturaleza de los m.o.Naturaleza de los m.o.Resistencia al calorResistencia al calor
PrionesPriones Endosporas Endosporas
bacterianasbacterianas MicobacteriasMicobacterias Virus sin envoltura Virus sin envoltura
lipídicalipídica HongosHongos BacteriasBacterias Virus con Virus con
envoltura lipídicaenvoltura lipídica
resistencia
Efecto de la temperaturaEfecto de la temperatura
Agentes físicosAgentes físicos
CalorCalor– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección
RadiacionesRadiaciones– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección
FiltraciónFiltración– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección
Agentes físicosAgentes físicos
CalorCalor– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección
RadiacionesRadiaciones– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección
FiltraciónFiltración– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección
HÚMEDO Y SECO
Calor HúmedoCalor Húmedo EsterilizaciónEsterilización
– Vapor saturado a presiones mayores Vapor saturado a presiones mayores que la atmosféricaque la atmosférica
– Tyndalización (fraccionada por vapor)Tyndalización (fraccionada por vapor) PasteurizaciónPasteurización EbulliciónEbullición UHTUHT
Mecanismos de acción: desnaturalización Mecanismos de acción: desnaturalización de proteínas y destrucción de ácidos de proteínas y destrucción de ácidos nucleicosnucleicos
LTH: low temperature holdingLTH: low temperature holding– 30 minutos a 62.830 minutos a 62.8°C°C
HTST: high temperature short timeHTST: high temperature short time– 15 segundos a 71.6°C15 segundos a 71.6°C
Destruye patógenos y reduce Destruye patógenos y reduce microbiota de deterioromicrobiota de deterioro
Usos: leche, lácteos, jugos de frutaUsos: leche, lácteos, jugos de fruta
PasteurizaciónPasteurización
Temperatura: 100Temperatura: 100°C°C Tiempo: variableTiempo: variable
– C. botulinum C. botulinum (328 esporas)(328 esporas)– Muerte térmica en 40 minutosMuerte térmica en 40 minutos
Usos: desinfección de instrumentos, Usos: desinfección de instrumentos, preparación de conservas a pH < 4.5preparación de conservas a pH < 4.5
EbulliciónEbullición
UHTUHT
Ultra High TemperatureUltra High Temperature Proceso continuoProceso continuo Requiere envasado estérilRequiere envasado estéril Logra esterilidad comercialLogra esterilidad comercial
TyndalizaciónTyndalización
100100°C por 30 minutos en 3 días °C por 30 minutos en 3 días consecutivosconsecutivos
Proceso discontinuo con Proceso discontinuo con incubaciones intercaladasincubaciones intercaladas
Usos: en productos de baja Usos: en productos de baja resistencia térmicaresistencia térmica
121121°°C durante 15 minutos, con C durante 15 minutos, con cargas iniciales bajascargas iniciales bajas
121121°°C durante 30 minutos con C durante 30 minutos con cargas iniciales altascargas iniciales altas
Indicadores: temperatura y presiónIndicadores: temperatura y presión Indicador biológico: Indicador biológico: Geobacillus Geobacillus
stearotermophillus stearotermophillus (10(1044 esporas) esporas)
Calor Húmedo: autoclaveCalor Húmedo: autoclave
Calor Húmedo: autoclaveCalor Húmedo: autoclave
Calor Seco: incineración y Calor Seco: incineración y mechero mechero
RadiacionesRadiaciones
IONIZANTES:IONIZANTES:– Cobalto 60Cobalto 60– Cesio 137 Cesio 137
NO IONIZANTESNO IONIZANTES– UVUV– No esterilizan sólo No esterilizan sólo
desinfectandesinfectan– Usos: agua y aireUsos: agua y aire
FiltraciónFiltración• Profundidad
Tierra de diatomeas
Algodón
Asbesto
Fibra de vidrio
• Membrana
Nylon
Celulosa
MO
R
VT
Px
H
CADENA DE TRASMISION DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Terapia antibióticaTerapia antibiótica
Identificar el organismo infectanteIdentificar el organismo infectante Evaluar la sensibilidad a la drogaEvaluar la sensibilidad a la droga Sitio “blanco” de la infecciónSitio “blanco” de la infección Seguridad de la droga/perfil de Seguridad de la droga/perfil de
efectos secundariosefectos secundarios Factores del pacienteFactores del paciente CostoCosto
Clasificación de los Clasificación de los AntibióticosAntibióticos
BacteriostáticosBacteriostáticos BactericidasBactericidas
Clasficación de los Clasficación de los AntibióticosAntibióticos
Estructura químicaEstructura química Espectro de actividadEspectro de actividad Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
Inhibidores de la síntesis de la Inhibidores de la síntesis de la pared celularpared celular
Antibióticos Beta-Antibióticos Beta-LactámicosLactámicos
PenicilinasPenicilinas CefalosporinasCefalosporinas CarbapenemsCarbapenems MonobactamsMonobactams
PenicilinasPenicilinas
Derivadas del hongo Derivadas del hongo PenicilliumPenicillium Concentración terapéutica en la Concentración terapéutica en la
mayoría de tejidosmayoría de tejidos Pobre penetración al LCRPobre penetración al LCR Excreción renalExcreción renal Efectos secundarios: Efectos secundarios:
hipersensibilidad, nefritis, hipersensibilidad, nefritis, neurotoxicidad, disfunción plaquetarianeurotoxicidad, disfunción plaquetaria
Penicilinas NaturalesPenicilinas Naturales Penicilina G, Penicilina VPenicilina G, Penicilina V
Penicilinas Anti-estafilocócicasPenicilinas Anti-estafilocócicas
MeticilinaMeticilina
NafacilinaNafacilina
OxacilinaOxacilina
DicloxacilinaDicloxacilina
AminopenicilinasAminopenicilinas
Amoxicilina +/- clavulanatoAmoxicilina +/- clavulanato
Ampicilina +/- sulbactamAmpicilina +/- sulbactam
Penicilinas Anti-Penicilinas Anti-pseudomonas pseudomonas
CarbenicilinaCarbenicilina Ticarcilina +/- clavulanatoTicarcilina +/- clavulanato Piperacilina +/- tazobactamPiperacilina +/- tazobactam
CefalosporinasCefalosporinas– Estructuralmente Estructuralmente
similares a las similares a las penicilinaspenicilinas
– Concentración Concentración terapéutica en la terapéutica en la mayoría de tejidosmayoría de tejidos
– Los de 3ª y 4ª Los de 3ª y 4ª generación en LCRgeneración en LCR
– Excreción renalExcreción renal– Efectos secundariosEfectos secundarios
– alergiasalergias– Efecto parecido al Efecto parecido al
disulfiramdisulfiram– anti-Vitamina Kanti-Vitamina K
Generaciones of Generaciones of CefalosporinasCefalosporinas
MonobactamosMonobactamos AztreonamAztreonam
– Un solo anillo beta Un solo anillo beta lactámicolactámico
– Espectro angosto: Espectro angosto: aerobios gram-negativo aerobios gram-negativo
– EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae– PseudomonasPseudomonas
– administración IV/IMadministración IV/IM– Excreción renal Excreción renal – Poca reactividad cruzada Poca reactividad cruzada
con otros beta-lactámicoscon otros beta-lactámicos– Efectos adversos: flebitis, Efectos adversos: flebitis,
rash, pruebas hepáticas rash, pruebas hepáticas elevadaselevadas
CarbapenemsCarbapenems
Meropenem/ImipenemMeropenem/Imipenem– amplio espectroamplio espectro– Activos contra SAMRActivos contra SAMR– administración IVadministración IV– penetra LCRpenetra LCR– Metabolismo y excreción Metabolismo y excreción
renal renal – Efectos adversos: Efectos adversos:
molestias GI, eosinofilia, molestias GI, eosinofilia, neutropenia, disminuye el neutropenia, disminuye el umbral de convulsiones. umbral de convulsiones.
VancomicinaVancomicina Glicopéptido tricíclicoGlicopéptido tricíclico Inhibe la síntesis de fosfolípidos y se une Inhibe la síntesis de fosfolípidos y se une
a los peptidoglicanosa los peptidoglicanos Actividad contra gram-positivosActividad contra gram-positivos Útil en resistencias a beta lactámicosÚtil en resistencias a beta lactámicos Se distribuye ampliamente, penetra a Se distribuye ampliamente, penetra a
LCRLCR Eliminación renal Eliminación renal Efectos sec.: flebitis, ototoxicidad, Efectos sec.: flebitis, ototoxicidad,
nefrotoxicidadnefrotoxicidad
Inhibidores de la Síntesis de Inhibidores de la Síntesis de ProteínasProteínas
Ribosoma Ribosoma BacterianoBacteriano– 70S70S
– 30S30S– 50S50S
TetraciclinasTetraciclinas Aisladas de Aisladas de Streptomyces aureofaciensStreptomyces aureofaciens Se unen reversiblemente a la subunidad Se unen reversiblemente a la subunidad
ribosomal 30Sribosomal 30S Penetra la mucosa sinusal, saliva y lágrimasPenetra la mucosa sinusal, saliva y lágrimas Metabolizadas en hígado-->excreción en Metabolizadas en hígado-->excreción en
bilis--> reabsorbidas-->eliminadas en orinabilis--> reabsorbidas-->eliminadas en orina Efectos adv.: malestar GI, hepatotoxicidad, Efectos adv.: malestar GI, hepatotoxicidad,
fotosensibilidad, deposición óseafotosensibilidad, deposición ósea Contraindicadas en embarazadas y niños Contraindicadas en embarazadas y niños
menores de 8 añosmenores de 8 años
TetraciclinasTetraciclinas
AminoglucósidosAminoglucósidos
Derivados de Derivados de StreptomycesStreptomyces y y MicormonosporaMicormonospora Se unen irreversiblemente a la subunidad 30SSe unen irreversiblemente a la subunidad 30S Trasnporte activo dentro la célula bacterianaTrasnporte activo dentro la célula bacteriana Penetración tisular variable, niveles no Penetración tisular variable, niveles no
confiables al LCR confiables al LCR Se concentra dentro la perilinfaSe concentra dentro la perilinfa Eliminación renal Eliminación renal Nefrotoxicidad, ototoxicidad, neurotoxicidad.Nefrotoxicidad, ototoxicidad, neurotoxicidad.
AminoglucósidosAminoglucósidos
MacrólidosMacrólidos Estructura: Lactona macrocíclicaEstructura: Lactona macrocíclica Unión irreversible a la subunidad 50S Unión irreversible a la subunidad 50S Concentración terapéutica en Concentración terapéutica en
secreciones orofaríngeas y respiratorias secreciones orofaríngeas y respiratorias No penetran LCRNo penetran LCR Metabolizados en hígado, excreción Metabolizados en hígado, excreción
fecal y urinariafecal y urinaria Efectos adversos: malestar GI, Efectos adversos: malestar GI,
ototoxicidad, hepatotoxicidadototoxicidad, hepatotoxicidad
EritromicinaEritromicina
Macrólidos alternativosMacrólidos alternativos
ClaritromicinaClaritromicina AzitromicinaAzitromicina
CloranfenicolCloranfenicol Aislado de Aislado de StreptomycesStreptomyces Unión reversible a la subunidad 50SUnión reversible a la subunidad 50S Amplio espectroAmplio espectro Indicado para infecciones anaeróbicas severas Indicado para infecciones anaeróbicas severas
o en infecciones graves sin respuestao en infecciones graves sin respuesta Amplia distribución, entra en LCRAmplia distribución, entra en LCR Metabolizado en hígado, eliminado por la orinaMetabolizado en hígado, eliminado por la orina Toxicidades: anemia reversible, anemia Toxicidades: anemia reversible, anemia
hemolítica, anemia aplástica, síndrome del hemolítica, anemia aplástica, síndrome del bebé gris.bebé gris.
ClindamicinaClindamicina Derivado semisintético de la LincomicinaDerivado semisintético de la Lincomicina Unión irreversible a la subunidad 50S Unión irreversible a la subunidad 50S Cubre anaerobios y aerobios gram + Cubre anaerobios y aerobios gram + Amplio uso para infecciones de cabeza y cuelloAmplio uso para infecciones de cabeza y cuello Penetra en saliva, esputo, líquido pleural y Penetra en saliva, esputo, líquido pleural y
hueso, pero no LCRhueso, pero no LCR Metabolizada en hígado-->reabsorbidaMetabolizada en hígado-->reabsorbida
-->eliminada en orina-->eliminada en orina Efectos adversos: rash, Efectos adversos: rash,
neutropenia/trombocitopenia, colitis neutropenia/trombocitopenia, colitis pseudomembranosapseudomembranosa
Inhibidores del MetabolismoInhibidores del Metabolismo
SulfonamidasSulfonamidas TrimetoprimTrimetoprim
Interfieren con la Interfieren con la producción de producción de coenzimas del coenzimas del ácido fólico ácido fólico requeridas para la requeridas para la síntesis de purinas síntesis de purinas y pirimidinasy pirimidinas
SulfonamidasSulfonamidas Derivado del prontosilDerivado del prontosil Antagonista competitivo Antagonista competitivo
del PABAdel PABA Amplia distribución, Amplia distribución,
penetra LCR, cruza penetra LCR, cruza placentaplacenta
Metabolizada en hígado, Metabolizada en hígado, eliminada en orinaeliminada en orina
Efectos secundarios: rash, Efectos secundarios: rash, angioedema, Síndrome de angioedema, Síndrome de Stevens-Johnson, Stevens-Johnson, kernicteruskernicterus
Evitarlas en embarazo e Evitarlas en embarazo e infantesinfantes
SulfonamidasSulfonamidas
TrimetoprimTrimetoprim
Inhibe la dihidrofolato reductasaInhibe la dihidrofolato reductasa 1000x mayor afinidad por la enzima 1000x mayor afinidad por la enzima
bacteriana que por la humanabacteriana que por la humana Espectro y perfil farmacocinético Espectro y perfil farmacocinético
similares a las sulfassimilares a las sulfas Efectos secundarios: deficiencia de Efectos secundarios: deficiencia de
folato anemia, leucopenia, folato anemia, leucopenia, granulocitopeniagranulocitopenia
Co-Trimoxazole (TMP/SMX)Co-Trimoxazole (TMP/SMX)
Combinación sinergista con acción Combinación sinergista con acción antibacterianaantibacteriana
Co-Trimoxazole (TMP/SMX)Co-Trimoxazole (TMP/SMX)
Inhibidores de Ácidos Inhibidores de Ácidos Nucleicos (Función/Síntesis)Nucleicos (Función/Síntesis)
FluoroquinolonasFluoroquinolonas– Se unen a la ADN girasa bacteriana Se unen a la ADN girasa bacteriana
(topoisomerasa II)(topoisomerasa II)– Se concentra en seno y mucosa del oído medio, Se concentra en seno y mucosa del oído medio,
penetra cartílago y huesopenetra cartílago y hueso– Parcialmente metabolizada en hígado--Parcialmente metabolizada en hígado--
>excreción renal o GI>excreción renal o GI– Efectos colaterales: náusea, mareos, Efectos colaterales: náusea, mareos,
fototoxicidad, nefrotoxicidadfototoxicidad, nefrotoxicidad– Evitar su uso en mujeres embarazadas o lactandoEvitar su uso en mujeres embarazadas o lactando– Uso en niños --posible efecto en cartílago articularUso en niños --posible efecto en cartílago articular
FluoroquinolonasFluoroquinolonas
Terapia AntimicobacterianaTerapia Antimicobacteriana
Dos diferentes poblaciones de Dos diferentes poblaciones de micobacteriasmicobacterias
Tx de primera línea: protocolos de 3-Tx de primera línea: protocolos de 3-4 drogas por 6 meses a 2 años4 drogas por 6 meses a 2 años
Tx de segunda línea: reservada para Tx de segunda línea: reservada para organismos multiresistentesorganismos multiresistentes
Agentes de Primera LíneaAgentes de Primera Línea
IsoniazidaIsoniazida RifampicinaRifampicina PirazinamidaPirazinamida EtambutolEtambutol EstreptomicinaEstreptomicina
IsoniazidaIsoniazida– Droga más potenteDroga más potente– inhibie formación de inhibie formación de
ácido micólico externoácido micólico externo– Amplia distribución y Amplia distribución y
penetra LCRpenetra LCR– Metabolizada en hígado, Metabolizada en hígado,
excreción urinaria, en excreción urinaria, en saliva y esputosaliva y esputo
– Efectos adversos: Efectos adversos: hipersensibilidad, hipersensibilidad, neuropatía, neuropatía, hepatotoxicidadhepatotoxicidad
Agentes de primera líneaAgentes de primera línea
IsoniazidaIsoniazida RifampicinaRifampicina PirazinamidaPirazinamida EtambutolEtambutol EstreptomicinaEstreptomicina
RifampicinaRifampicina– Derivado de Derivado de
StreptomycesStreptomyces– interfiere con la interfiere con la
transcripción de ARNtranscripción de ARN– Amplia distribución tisular, Amplia distribución tisular,
penetra LCRpenetra LCR– Metabolizada en hígadoMetabolizada en hígado– Tiñe heces, orina y Tiñe heces, orina y
lágrimas de color naranja-lágrimas de color naranja-rojizorojizo
– Efectos colaterales: rash, Efectos colaterales: rash, malestar GI, malestar GI, hepatotoxicidadhepatotoxicidad
Profilaxia AntibióticaProfilaxia Antibiótica
La infección de heridas post-op es la La infección de heridas post-op es la segunda infección nosocomial más segunda infección nosocomial más común.común.
El costo de esta complicación se El costo de esta complicación se aproxima a $5 billones anuales.aproxima a $5 billones anuales.
Prolonga estadía hospitalaria por 15 días.Prolonga estadía hospitalaria por 15 días. Cuesta aprox. $22,000 más para tratar la Cuesta aprox. $22,000 más para tratar la
infección post-operatoria que usar infección post-operatoria que usar clindamicina como profiláctico en 100 clindamicina como profiláctico en 100 pacientes.pacientes.
Clasificación de heridasClasificación de heridas
Clase I—Heridas limpiasClase I—Heridas limpias– Técnica estricta estérilTécnica estricta estéril– La cirugía no involucra penetración al La cirugía no involucra penetración al
tracto aerodigestivo tracto aerodigestivo – Tasa de infección de 1-5% Tasa de infección de 1-5% – Antibióticos profilácticos no son costo-Antibióticos profilácticos no son costo-
efectivos y no están indicadosefectivos y no están indicados
Clasificación de HeridasClasificación de Heridas
Clase II—Heridas limpias - contaminadas Clase II—Heridas limpias - contaminadas – El procedimiento quirúrgico involucra la El procedimiento quirúrgico involucra la
entrada a los tractos aerodigestivos o entrada a los tractos aerodigestivos o genitourinario.genitourinario.
– Contacto con secreciones contaminadas Contacto con secreciones contaminadas con bacteriascon bacterias
– Tasa de infección inherente 8-11% Tasa de infección inherente 8-11% – Se aumenta el tiempo y complejidad de la Se aumenta el tiempo y complejidad de la
cirugía.cirugía.
Clasificación de HeridasClasificación de Heridas
Clase III—Heridas ContaminadasClase III—Heridas Contaminadas– Heridas traumáticas, casos quirúrgicos Heridas traumáticas, casos quirúrgicos
que involucran salpicadura del tracto GIque involucran salpicadura del tracto GI– Tasa de infección inherente: 15-17%Tasa de infección inherente: 15-17%
Antibióticos ProfilácticosAntibióticos Profilácticos
Cubren la microbiota normal Cubren la microbiota normal involucrada en el campo quirúrgico involucrada en el campo quirúrgico
Administrar 2 horas antes o 3 horas Administrar 2 horas antes o 3 horas después de que la cirugía fue iniciada.después de que la cirugía fue iniciada.
Mantener los niveles sanguíneos del Mantener los niveles sanguíneos del fármaco durante procedimientos muy fármaco durante procedimientos muy largos. largos.
Continuar profilaxia por un período de Continuar profilaxia por un período de 24 horas24 horas
Protocolos Profilácticos Protocolos Profilácticos EfectivosEfectivos
Cefazolin +/- metronidazolCefazolin +/- metronidazol CefoperozoneCefoperozone Clindamicina +/- gentamicina o Clindamicina +/- gentamicina o
amikacinaamikacina Amoxicilina/clavulanatoAmoxicilina/clavulanato Ampicilina/sulbactamAmpicilina/sulbactam Ticarcilina/clavulanatoTicarcilina/clavulanato
Profilaxia tópicaProfilaxia tópica
Enjuagues de Clindamicina o Peridex Enjuagues de Clindamicina o Peridex oral oral
Reduce significativamente los recuentos Reduce significativamente los recuentos bacterianos de la cavidad oral. bacterianos de la cavidad oral.
Efecto inmediato y prolongado por Efecto inmediato y prolongado por aprox 4 horas aprox 4 horas
Reduce la infección post-op de la herida Reduce la infección post-op de la herida sola y en combinación con terapia sola y en combinación con terapia antibiótica parenteralantibiótica parenteral
Indicaciones para profilaxia Indicaciones para profilaxia antibiótica en Cirugía de ONGantibiótica en Cirugía de ONG
Profilaxia IndicadaProfilaxia Indicada– Cualquier Cualquier
procedimiento de procedimiento de cabeza y cuello cabeza y cuello clase IIclase II
– AmigdalectomíaAmigdalectomía– Procedimientos de Procedimientos de
la base del cráneo/ la base del cráneo/ Neurootológico Neurootológico
– Reparación de Reparación de fractura abierta de fractura abierta de mandíbulamandíbula
Profilaxia NO IndicadaProfilaxia NO Indicada– Procedimientos Procedimientos
sinonasales básicossinonasales básicos– Procedimientos Procedimientos
otológicosotológicos– Reparación de fractura Reparación de fractura
de la parte media de la de la parte media de la caracara
– Reparación de fractura Reparación de fractura cerrada de la mandíbulacerrada de la mandíbula
RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANA
Resistencia clínica a los agentes Resistencia clínica a los agentes antimicrobianos ocurre cuando la antimicrobianos ocurre cuando la CIM de la droga para una cepa CIM de la droga para una cepa particular excede a aquella que es particular excede a aquella que es capaz de alcanzarse capaz de alcanzarse in vivoin vivo en forma en forma segura.segura.
CIM = concentración inhibitoria CIM = concentración inhibitoria mínimamínima
Origen de la resistenciaOrigen de la resistencia Mutación en el gen que determina la Mutación en el gen que determina la
sensibilidad/resistencia al agente sensibilidad/resistencia al agente Adquisición de un DNA extracromosomal Adquisición de un DNA extracromosomal
(plásmido) conteniendo genes de (plásmido) conteniendo genes de resistencia. resistencia. La resistencia que aparece después de la La resistencia que aparece después de la introducción de un agente antimicrobiano introducción de un agente antimicrobiano en el medio ambiente, resulta en el medio ambiente, resulta normalmente de un proceso de selección.normalmente de un proceso de selección.La resistencia se puede desarrollar en un La resistencia se puede desarrollar en un solo paso o puede resultar de la solo paso o puede resultar de la acumulación de mutaciones múltiples.acumulación de mutaciones múltiples.
Tipos de resistenciaTipos de resistencia
Resistencia cruzada: Resistencia cruzada: – un solo mecanismo confiere resistencia a un solo mecanismo confiere resistencia a
múltiples agentes antimicrobianosmúltiples agentes antimicrobianos– se observa comúnmente en aquellos agentes se observa comúnmente en aquellos agentes
antimicrobianos relacionados muy antimicrobianos relacionados muy cercanamentecercanamente
Resistencia múltiple:Resistencia múltiple:– implica que están involucrados múltiples implica que están involucrados múltiples
mecanismos. mecanismos. – se observa con agentes antimicrobianos cuyos se observa con agentes antimicrobianos cuyos
mecanismos de acción no están relacionados.mecanismos de acción no están relacionados.
Mecanismos de Mecanismos de ResistenciaResistencia
Permeabilidad alterada ante el Permeabilidad alterada ante el agente antimicrobianoagente antimicrobiano
Inactivación del agente Inactivación del agente antimicrobianoantimicrobiano
Alteración del sitio blanco Alteración del sitio blanco Reemplazo de una ruta sensible Reemplazo de una ruta sensible
Una permeabilidad alterada puede Una permeabilidad alterada puede ser atribuida a la incapacidad del ser atribuida a la incapacidad del agente antimicrobiano para penetrar agente antimicrobiano para penetrar en la célula bacteriana o en la célula bacteriana o alternativamente para exportar alternativamente para exportar activamente el agente desde el activamente el agente desde el interior de la célula.interior de la célula.
La resistencia a menudo es el La resistencia a menudo es el resultado de la producción de una resultado de la producción de una enzima que es capaz de inactivar el enzima que es capaz de inactivar el agente antimicrobiano.agente antimicrobiano.
La resistencia se puede producir La resistencia se puede producir debida a la alteración del sitio blanco debida a la alteración del sitio blanco que reconoce el agente que reconoce el agente antimicrobiano.antimicrobiano.
La resistencia puede resultar de la La resistencia puede resultar de la adquisición de una enzima nueva adquisición de una enzima nueva que reemplace la sensible.que reemplace la sensible.
Diámetro de la Zona de los estándares de interpretación y correlaciones aproximadas de las MIC usadas para definir las categorías de interpretación
Agente Antimicrobiano(cantidad por disco)
y organismo
Diámetro de la Zona (miIímetro) para cada categoría de interpretación
Correlación aproximada de MIC (micro gm/ml) para:
R I MS S R S
Ampicilina (10 microgramos)
Enterobacteriaceae <11 12-13 >14 >32 <8
Staphylococcus spp <28 >29beta-
Lactamasa <0.25
Haemophilus spp <19 >20 >4 <2
Enterococcus <16 >17 >16
Otros estreptococos <21 22-29 >30 >4 <0.12
Cloramfenicol (30 micro gm) <12 13-17 >18 >25 <12.5
Eritromicina (15 micro gm) <13 14-17 >18 >8 <2
Ácido Nalidíxico (30 micro gm)
<13 14-18 >19 >32 <12
Estreptomicina (10 micro gm <11 12-14 >15
Tetraciclina (30 micro gm) <14 15-18 >19 >16 <4
Trimetoprim (5 micro gm) <10 11-15 >16 >16 <4
R, Resistente; I, intermedio; MS, moderadamente susceptible; S, susceptible. Un resultado de “I” se debe reportar ya que indica que la prueba puede estar equivocada y se han
de requerir nuevas pruebas adicionales. Un resultado “MS” deberá reportarse para indicar el nivel de susceptibilidad que ha de requerir la máxima dosis segura en la terapia.
Las cepas en la categoría “MS” son susceptibles y no intermedias.
Membrana Externa
a)Reducción de la permeabilidad o reflujo
b) Modificación enzimática
c) Sitio blanco alterado
Membrana interna
a
b
c
Citoplasma
Mecanismos de Resistencia
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Un microorganismo puede crear y usar
más de un mecanismo de resistencia
1944 Primeras cepas resistentes a la Penicilina
Enzimático - betalactamasas
1986 Primeras cepas resistentes
a la Meticilina (SAMR)
Alteración de las PUP
1997 Primeras cepas resistentes
a la Vancomicina (SAVR)
Alteración de la permeabilidad
Disminución del ingreso
Cierre de los canales iónicos
Modificación del blanco ribosomal
Hidrólisis por estearasas
Mecanismos de resistencia de las Mecanismos de resistencia de las bacterias frente a los aminoglucósidosbacterias frente a los aminoglucósidos
Un antimicrobiano puede ser afectado por más de un mecanismo de resistencia
Estrategias y
soluciones
Medidas ecológicas
Medidas tecnológicas
Utilización prudente de antimicrobianos
Medidas ecológicas
1997 La OMS recomendó prohibir el uso de antimicrobianos
como promotores de crecimiento en animales
avoparcina Enterococcus faecium resistente a vancomicina
En la última década, la inmensa mayoría son
variaciones estructurales o rescate de los ya conocidos
De 137 posibles se esperan 19 directamente focalizados
a microorganismos multiresistentes
Desarrollo de nuevos antibióticos
Medidas tecnológicas
AMP
AMX
TIC
PIP
CLA
SUL
TAZ
Principios de las asociaciones
•Estructura química similar•Correspondencia en la Farmacocinética •Farmacodinamia equivalente•Seguridad y tolerancia
Resistencia a la asociaciónAMX-CLA
E. coli 1987 Martínez y cols 1989 Page J.W.J y cols
Otros gram negativosK. pneumoniae 1995 P. mirabilis 1996 Salmonella y Shigela 1996 H. Influenzae 1997 K. oxytoca 1998
Mecanismos
•Hiperproducción de betalactamasas plasmídicas TEM-1 u OXA -1•Hiperproducción de betalactamasas cromosómicas•Alteraciones en la permeabilidad con producción normalde las enzimas•Reducción en la afinidad de las betalactamasas a los inhibidores
BBEETTAALLAACCTTAAMMAASSAASS
INDUCIBLES CONSTITUTIVAS
La inducción enzimática Elevado
AmpicilinaAc. Clavulánico
CefoxitinaImipenem
Meropenem
ModeradoCefotaximaCefuroxima
Mac Douglas N. y cols Res de Inf y Vac 2001Giner A. S y cols Farm. Hosp 1996, 20 (4):225Livermore DM Scand j. Infect dis 1991,78 S 1: 7
Implicaciones terapéuticas
Giner A. S y cols Farm. Hosp 1996, 20 (4):225Livermore DM Scand j. Infect dis 1991,78 S 1: 7
Un antimicrobiano con capacidad de inducción alto o medio
• Puede provocar fracaso del tratamiento aún si el microorganismo es previamente sensible a su acción
•No se debe indicar antes de cefalosporinas de3ra G y aztreonam
macrólidoscetólidos
lincosamidascloranfenicol
estreptograminasfusidanos
oxazolidinonas
aminoglucósidostetraciclinas
aminociclitoles
50 S
30 S
Causas más frecuentes de uso no adecuado
•Poco uso de microbiología diagnóstica
•No se comentan o discuten los tratamientos
•Selección y asociaciones discutibles
•Escasa o nula pesquisa de efectos adversos
“conjunto de actividades o tareas realizadas
por un grupo multidisciplinario de profesionales,
con el objetivo de lograr
el uso racional de estos medicamentos
en una institución y por lo tanto
contribuir a reducir la resistencia bacteriana”
Políticas de antibióticos
Comité de Expertos
Conocimiento
Motivación
Experiencia
Decisión colegiada