Mª Teresa Muñoz MigueláñezMª Teresa Muñoz MigueláñezMIR2 Oncología RadioterápicaMIR2 Oncología Radioterápica

21/11/200821/11/2008

Recidiva Bq PostRDT en el Recidiva Bq PostRDT en el Ca de Próstata: Tto de rescate localCa de Próstata: Tto de rescate local

Después del tto local de un cáncer de próstata con RDT

externa o BT intersticial 20 - 50% ♂ recidiva 20 - 50% ♂ recidiva

bioquímica. bioquímica.

Muchos ocultan micrometástasis.

Una minoría se debe a una recidiva local Tto de Tto de

rescate.rescate.

Actualmente no hay consenso en el tto.

Opciones terapeúticas: Opciones terapeúticas: • Prostatectomía.

• Criocirugía.

• Braquiterapia.

• Otros ttos.Otros ttos.

Revisión de todas las series de prostatectomía, criocirugía y braquiterapia postRDT, publicadas en inglés desde 1990 MORBILIDAD importante.

Son necesarios más estudios prospectivos randomizados:

› Determinar la eficacia relativa de las ≠ técnicas de rescate.

› Identificar los factores asociados con un incremento del riesgo

de complicaciones y mejorar la selección de pacientes.

La morbilidad de un tto de rescate local puede ser

elevada.

Es importante identificar los pacientes que tengan una

recidiva local con > probabilidad. ¿ Cómo ?:› Estudios de imagen.

› Biopsia.

› Clínica inicial.

› PSA: Cinética, intervalo elevación, TD, valor en el momento dl rescate.

Gammagrafía ósea (para descartar mts óseas) RMN pélvica

Para descartar mts ggs

TAC El PSA precede a la aparición de mts evidentes:

› PR : ~ 8 años

› RDT : ~ 7 años

No tienen un gran rendimiento. RMN de ↑ resolución combinada con nanopartículas

linfotróficas (Harisinghani et al) ( S90 vs 35, no disponible en clínica)

Necesaria.

Patólogo acostumbrado con los efectos de la radiación

sobre la próstata.

El tiempo de la bx también puede afectar a sus

características.~30% de las bx+ obtenidas 12m

después de la RDT se harán - a los 24-30m. Crook et al

han publicado que el 19% de los pacientes que tienen

una bx postto - después tienen una +.

o Los ♂ que inicialmente pertenecen al grupo de ALTO RIESGO en raras ocasiones tienen únicamente una enfermedad local en el momento del fallo del PSA.

o Si tienen:

• GS ≥ 8,

• Tumor ≥ T2c ó

• PSA ≥ 20 ng/ml

Tardan menos en presentar un fallo del PSA y el riesgo de mortalidad específica por cáncer de próstata es >.

Velocidad prettoVelocidad pretto > 2ng/ml/año > 2ng/ml/año en los 18 meses previos

al dx está asociada con una > mortalidad está asociada con una > mortalidad ((específica del CP

y relacionada con la RDT o la PR).

Los ♂ con una velocidad pretto > 2ng/ml/año al dx no no

son los mejores candidatos para un rescate local son los mejores candidatos para un rescate local dada

la > probabilidad de tener micrometástasis ocultas.

Pound et al. Si < 2 años Si < 2 años > riesgo de mts> riesgo de mts..

Freedland et al. > seguimiento 3 años, mejor pto

de corte.

Zagars y Pollack :

o ♂ con mts tras RDT fallo a los 9m

o ♂ que no desarrollaban mts fallo a los 18,4m

o Pto de corte de 1 año.

El mejor candidato mejor candidato para tto local de rescate debería

tener un intervalo > 3 años> 3 años.

Asociado con el tiempo de desarrollar mts a distancia.

Zagars y Pollack, riesgo de mts a los 7 años:

• TD-PSA < 8m 54%

• TD-PSA > 8m 7 %

Zelefsky et al, riesgo de mts a los 3 años:

• TD-PSA < 3 m 49%

• TD-PSA > 12 m 7%

D’ Amico et al y Freedland et al:

• TD-PSA < 3m malos resultados, fuerte asociación con la

mortalidad del CP, con una media de 6 años entre el fallo y la †.

El candidato + adecuado para el tto local de rescate El candidato + adecuado para el tto local de rescate

sería aquél con un TD-PSA > 8m e, idealmente, >12m.sería aquél con un TD-PSA > 8m e, idealmente, >12m.

Criocirugía de rescateCriocirugía de rescate PSA>10ng/ml, peor resultado:

Izawa et al, supervivencia libre de enfermedad (SLE):• PSA < 10 57% • PSA ≥ 10 23% (p=0.004)

Tallie et al, supervivencia a los 9 m libre de fallo PSA :• PSA < 10 86% • PSA ≥ 10 42% (p< 0.001)

Prostatectomía de rescate Prostatectomía de rescate PSA ≥ 10 peor estado

patológico y tasa de fallo del PSA alta malos

candidatos para un rescate local.

Supervivencia bq libre de enfermedad (bDFS) a los 5 años 50-60% (en la > parte de las series).

Clínica MayoClínica Mayo:

• Serie + grande ( desde 1967, 199♂, 138 PR)

• 78% PRR con PSA<10ng/ml

• 39% pT2.

• 92 m de seguimiento bDFS (a los 5 años) 63% con PSA > 0,4 .

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)/ Baylor Medical Center:

• 2ª serie + grande 100 ♂

• 59% PSA<10

• 35% pT2

• 60 m de seguimiento bDFS (a los 5 años) 55% con PSA>0.2.

PRR con PSA < 10 mejores resultados que PSA ≥ 10.PRR con PSA < 10 mejores resultados que PSA ≥ 10.

Peores resultados que PRR: Peores resultados que PRR: bDFS a los 5 años de 19% vs 63% en la Clínica Mayo y 30 vs 50% en la Wayne State.

♂ con enfermedad grande “bulky” o localmente enfermedad grande “bulky” o localmente avanzada avanzada Los resultados pueden reflejar diferencias en la selección más que en la eficacia del tto.

La posibilidad de curar a un ♂ con estas características con un tto de rescate local es muy baja siendo dudosa la utilidad de la CP (alta morbilidadalta morbilidad).

En la PR de novo, 3 ensayos randomizados ADT neoadyuvante corta márgenes qx + pero no mejora resultados bq.

En la PR de rescate:En la PR de rescate:

› No estudios randomizados.

› Datos retrospectivos Clínica Mayo (CM) y Netherlands Cancer

Institute (NCI):

No reducción de los márgenes qx+ ni mejoras en el resultado.

Puede que la selección de ♂ con una enfermedad + avanzada

oscurezca un potencial beneficio.

A favor del ADT neoadyuvante (series de Gainesville):A favor del ADT neoadyuvante (series de Gainesville):

› 24 ♂. 21% de márgenes +, mejores que el 33% de la CM y el

35% de la University of Southern California.

› 80% de bDFS a los 5 años 80% de bDFS a los 5 años La + grande publicada con la PR. La + grande publicada con la PR.

› Pero … Cuidado con las comparaciones de series

retrospectivas!!!:

Ausencia de datos randomizados.

No podemos recomendar el uso rutinario de ADT neoadyuvante.

Riesgo elevado de toxicidad :

• PR rescate > PR de novo .

• La RDT cambia el campo qx ( fibrosis, fusión de los planos de disección

y peor cicatrización).

Mortalidad perioperatoria baja, 1 † / 531♂. Incontinencia urinaria:Incontinencia urinaria:

• 0 - 67% (media del 41%).

Estrechamiento del cuello vesical:Estrechamiento del cuello vesical:

• 20 - 30% (media del 24%)

• Disuria, dolor pélvico moderado dilatación necesaria

Daño rectal: Daño rectal:

• ~ 4.7%.

MSKCC/Baylor:MSKCC/Baylor:

• Complicaciones han disminuido con el tiempo curva de

aprendizaje.

• ♂ tratados del 1984 al 1992 vs después de 1992:

Daño rectal 15% vs 2% (p = 0.01).

Complicaciones grado 2 – 4 33 vs 13% (p = 0.02).

• Ni la incontinencia (43 vs 32%) ni los estrechamientos (28 vs

32%) cambiaron.

Ha ido tomando un papel + importante desde ppios de los 90 gracias a:

• La introducción de la técnica transrectal guiada por US descrita técnica transrectal guiada por US descrita

por por Onik et al ,Onik et al ,que permite la visualización y monitorización del

tto.

• Catéteres uretrales calientes Catéteres uretrales calientes que que han disminuido el riesgo de

daño uretral.

University of Texas M . D. Anderson Cancer Center University of Texas M . D. Anderson Cancer Center (MDACC) :(MDACC) :

› 131 ♂ tratados de 1992 a 1995.

› 57 m seguimiento.

› bDFS 40%, con un fallo del PSA = nadir + 2.

Western Ontario:Western Ontario:

› 125 ♂ .

› 19 m seguimiento.

› bDFS 34%, con un fallo PSA > 0,5.

Factores mal px: Factores mal px:

› PSA previo ≥ 10

› T3 o T4

› GS : > 8 antes de la RDT (Ontario) y ≥ 8 antes de la criocirugía

(MDACC).

› PSA DT < 16 m.

bDFS < PR. Ablación incompleta de la próstata ( 50% de glándulas

viables a los 24m en el Western Ontario y 59% en las series del

MDACC)

Mortalidad perioperatoria baja, 1† / 510 ♂ (0.2%).

Morbilidad > en próstata radiada.

Incontinencia urinaria:Incontinencia urinaria:

› 72% ♂ MDACC vs 20% Ontorio ( > Seguimiento y definición

estricta en MADCC)

› 4.3 - 96% ♂ (media 36%)

› Ontorio: ♂ con RTU + RDT previas riesgo particularmente

› Perotte et al Otro FR imp sería la falta de un catéter caliente.

Daño uretral: Daño uretral: Hasta en 27%, media 11%.

› Incidencia > si tratados sin catéter caliente (24 vs 4%, p< 0.003)

Estrechamiento del cuello vesical o RAO: Estrechamiento del cuello vesical o RAO: 17%.

Dolor perineal: Dolor perineal: 36%.

› MADCC: 44% de los ♂ e interfiere con las AVD en el 38%

› Asociado con la falta de un catéter caliente (70 vs 34% p<0.05)

Fístulas rectales: Fístulas rectales: 2.6%.

› Sobre todo si T3/T4 (Chin et al ): Malos candidatos CC.

Grado et al Grado et al (C.Mayo):

• 49♂ , 64 m de seguimiento.

• bDFS a los 5 años del 34% ( fallo: 2 incrementos sobre el nadir)

BeyerBeyer ( Arizona) y Lo et al Lo et al (Mount Sinai) :

• 17 ♂, 62m de seguimiento y 30 ♂, 59 m.

• bDFS a los 5 años ( ASTRO 97) de 53 y 57%.

Mejores resultados:Mejores resultados:

• Lee et al (UCSF), 89% de control a los 2 años usando BT de

alta tasa, 19m.

• Uro-Radiology Prostate Institute, 87% a los 30m.

• nº ♂ con PSA < 10 en el momento del rescate (100 y 97%).

Pero…Pero…• Definición ASTRO 97 (3 incrementos sobre el nadir)

puede subestimar el fallo si seguimiento corto.

• Dado el seguimiento de 19 y 30 m control puede estar sobrestimado, necesario un > seguimiento.

Dana Farber:Dana Farber:• Recidiva = nadir+2 (en ≥ 2 determinaciones)

• bDFS a los 4a del 70%, ~ al 75% publicado por Wong et al (CM, con la def del ASTRO 97 pero 44 m)

Ninguna de las series publica factores pre-rescate

asociados de una forma estadísticamente significativa

con los resultados del PSA.

Tasa de control del PSA con BT ~ a la de la PR de

rescate y algo mejor que la de la CC.

Si rectitis ó cistitis con la RDT inicia, la reirradiación de

debería estar contraindicada, debido al alto riesgo de

daño rectal o vesical (no estudio formal).

Incontinencia:Incontinencia: 0 - 31%, media del 6%.

Toxicidad GI grado 3 o 4: Toxicidad GI grado 3 o 4: 0 - 24%, media 5.6%

Toxicidad GU grado 3 ó 4: Toxicidad GU grado 3 ó 4: 0 - 47%, media 17%.

Fístulas recto-prostáticas: Fístulas recto-prostáticas: 0 - 12%, media 3.4%.

• Requieren cirugía.

Nguyen et al:Nguyen et al:

› Imp disminución de la CV si toxicidad ≥ 3

› Estudiaron las series de Dana Farber Cancer Institute/Brigham

and Women’s Hospital para buscar FR asociados con una

toxicidad GI grado 3 - 4 ó GU

› Intervalo < 4.5 años < tiempo para colostomía y urostomía por

fístula.

Daño rectal < 5% ~ Daño rectal < 5% ~ en los 3 tto de rescate + imp.

Incontinencia: 6%, < Incontinencia: 6%, < que el 36% y 41% de la CC y la PR

de rescate, respectivamente.

HIFU:

• Gelet et al, 2004, 71 ♂ tratados con HIFU de rescate postRDT.

• Casi no se usa en EEUU.

• Tasa libre de fallo, tanto bq como histológico, a los 30 m en su

estudio era del 38%.

• La morbilidad :7% incontinencia G3, 17% estenosis del cuello

vesical, y 6% fístula rectal. Seguimiento de 14.8 m y puede

subestimar la toxicidad tardía.

RTE tras recidiva postBT. Actualmente son necesarios más estudios.

Estudios RETROSPECTIVOS, no podemos determinar el mejor resultado: PR, CC o BT. SON NECESARIOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS.

Factores asociados a enfermedad local:Factores asociados a enfermedad local:

› Enfermedad de BAJO RIESGO (PSA <10ng/ml; Gleason ≤6;

T1c o T2a).

› Velocidad de incremento del PSA <2 ng/ml/año.

› Intervalo para el fallo del PSA > 3años.

› TD-PSA >12m.

› Gammagrafía ósea y estudios de extensión -.

› Rebiopsia +.

Factores asociados a enfermedad a distanciaFactores asociados a enfermedad a distancia:

› PSA ≥ 10 ng/ml.

› T3 o T4 inicial (enfermedad bulky o localmente avanzada)

› Gleason ≥ 7

› Biopsia que demuestre poco efecto de la RDT Los pacientes

con un T3 o T4 inicial.

Factores asociados con menores tasas de recurrencia a Factores asociados con menores tasas de recurrencia a

los 5 años después de un tto de rescate locallos 5 años después de un tto de rescate local:

› PSA <10ng/ml;

› GS < 7.

Si próstata pequeña, enfermedad de bajo riesgo ó esperanza de vida > 10 años la toxicidad del tto de rescate estaría justificada ( beneficio > riesgo ).

Morbilidad del tto de rescate postRDT:Morbilidad del tto de rescate postRDT:

› Importante.

› Una buena selección de los pacientes podría reducirla ( ej:

prohibiéndolos en ♂ con toxicidad postRDT inicial).

› Ha disminuido con el tiempo.

› La > parte de los ♂ incluidos en esta revisión habían recibido

dosis bajas (66 - 79 Gy). Ahora están recibiendo > dosis (75.6-

79.2 Gy) ¿morbilidad >?.

Se necesitan más estudios para determinar los factores factores

pretto asociados con un incremento de las pretto asociados con un incremento de las

complicacionescomplicaciones después del tto de rescate:

› Mejorar la selección de pacientes

› Aumentar el beneficio/riesgo.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN