GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA DE CONTENCIÓN Y RECIDIVA

Gabriela Guamantario*; Rebeca Silva*, Esp. Edison Aguilar**

*Estudiante de la Facultad de Odontología/ Universidad de Cuenca **Docente de la Facultad de Odontología/ Universidad de Cuenca

I. INTRODUCCIÓN

La contención en ortodoncia se

puede definir como el mecanismo

que permite mantener los dientes

en una posición estética y

funcional ideal tras un periodo

activo de reducción de la

maloclusión impidiendo la

reaparición de las características

oclusales que motivaron la

corrección.

Es por ello que al momento de

diagnosticar, realizar el plan de

tratamiento y definir el detallado,

deben hacerse con la finalidad de

contrarrestar la recidiva.

La recidiva es una respuesta de

rebote, histológica y morfológica

de los tejidos de soporte de los

dientes, debido a la madurez y al

desgaste de las células que los

componen. Se debe de diferenciar,

en forma clara, de la recidiva

normal por causa de los

tratamientos.

La planeación de la retención

empieza desde el momento en que

se realiza el diagnóstico del

paciente ya que ésta se considera

como la continuación del

tratamiento activo.

Sin embargo, un problema muy

común entre los ortodoncistas

consiste en conservar el resultado

alcanzado, lo cual constituye un

problema clásico de la ortodoncia.

La ortodoncia es una fuente de

estímulos sobre las estructuras

que circundan las piezas

dentarias. Una vez que estos

estímulos desaparecen al concluir

el tratamiento ortodóntico y se

restablece la función normal, los

tejidos afectados por los

movimientos dentales recuperarán

su estructura en una nueva

posición. En este momento, los

dientes deben ser considerados

potencialmente inestables y

deberán ser contenidos en ese

lugar.

Mientras que los dientes se

encuentran en equilibrio con las

fuerzas musculares periorales e

intraorales y haya una estabilidad

dental, muscular y articular,

entonces la fase de retención no

debe de ser un problema.

II. OBJETIVOS

II.I OBJETIVO GENERAL

Mantener las piezas dentarias en

las posiciones alcanzadas durante

el tratamiento de ortodoncia y así

contrarrestar la recidiva.

II.II OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Mantener la oclusión alcanzada

durante el tratamiento ortodóntico

realizado.

- Dar a los diferentes tejidos y

particularmente al tejido óseo, el

tiempo de organizarse a nivel

tisular y anatómico.

- Asegurar y mantener el equilibrio

funcional.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

En pacientes postratamientos

ortopédico u ortodóntico.

IV. CONSIDERACIONES

GENERALES

Factores importantes a

considerar en la contención:

- Tipo de anomalía inicial

- Duración del tratamiento activo

- Tipo de aparatología usada

Factores para la elección de la

contención:

- Colaboración del paciente

- Numero de dientes movilizados

- Distancia que han sido

movilizados

- Oclusión

- Causas de la maloclusión

- Edad del paciente

- Requerimientos estéticos del

paciente

- Rapidez de la corrección

- Grado de las correcciones

corregidas

- Salud de los tejidos periodontales

- Tipo de crecimiento esqueletal del

paciente (clase I, II, II)

- Biotipo facial

Etiología de la recidiva

Se ha debatido sobre las posibles

causas de la recidiva, entre estos

están: duración de la retención,

dimensiones del arco, tamaño de los

dientes, presencia de terceros

molares, hábitos orales, habilidad

del operador, entre otros. Aunque las

causas de la recidiva no se

comprenden totalmente, puede estar

relacionada con el retroceso de las

fibras que sostienen los dientes;

presiones de labios, mejillas y lengua

(1, 2)

Cambios esqueléticos con

el crecimiento: El

crecimiento remanente se

considera el principal factor

etiológico de la recidiva en

pacientes que ya han

terminado el tratamiento

activo de ortodoncia. Existen

cambios en el hueso basal y

dentoalveolar que son

producidos por el

crecimiento y por tejidos

blandos (3).

Otros factores asociados a

la recidiva

- Causas periodontales: hueso,

ligamento periodontal y

remodelación de fibras gingivales

- Crecimiento activo postratamiento

- Hábitos que duran al menos 6 a 8

horas por día.

- Maduración normal y disminución

del perímetro del arco, incluidas

las compensaciones

maxilomandibulares (4).

- Persistencia de los hábitos

causales de la maloclusión

- Presiones musculares adversas

persistentes

- Casos tratados de forma

insuficiente

- Edad del paciente

- Fuerza de erupción de los terceros

molares(5)

- Incorrecto cierre de los espacios

- Insuficiente corrección de las

rotaciones

- Falta de paralelismo radicular

- Incorrecta metodología de

contención

- Persistencia de mala función

muscular(6)

Aspectos epidemiológicos

Estudios estadísticos, han

mostrado que el 67% de los

tratamientos se han mantenido

después de 10 años post-

tratamiento. Además, se observó

que aproximadamente la mitad de

la recidiva se produce durante los

dos primeros años posteriores a la

remoción de la aparatología

ortodóntica (7).

Distintos artículos históricos

sugieren una variación a largo

plazo (> 1 año) de la recidiva del

tratamiento de la mordida abierta

anterior: López Gavito (1985):

36%, Huang (1990): 12%,

Katsaros (1993): 22%, Denison

(1989): 43%,

Hoppenreijs (1997): 19% y Lo

(1998): 25%. Proffit (2000) señala

que existe una variación de

aproximadamente un 10% de

recidiva de mordida abierta

anterior a largo plazo cuando el

maxilar superior es movido con o

sin osteotomía mandibular.

Por el contrario, Remmers sugiere

muy poca estabilidad a largo plazo

del tratamiento de la mordida

abierta anterior (8).

Fisiología de la recidiva

Las fuerzas mecánicas aplicadas en

las raíces de los dientes son

transmitidas a los tejidos

periodontales que rodean a la pieza,

iniciando así la remodelación que

produce el movimiento dental a

través del hueso. Este mecanismo

se ha explicado por la hipótesis de

presión y tensión, la cual nos indica

que el hueso se reabsorbe en áreas

expuestas a presión y se deposita en

zonas de tensión.

Una vez que las fuerzas mecánicas

se disipan ya terminado el

tratamiento ortodontico activo, los

tejidos involucrados deben recuperar

su estructura normal a la nueva

posición dental. Debido a las

tensiones derivadas por la

recuperación, la posición de la

dientes es considerada muy

inestable y por lo tanto la posición

adquirida con el tratamiento debe ser

cuidada (9).

El ligamento periodontal tarda más

tiempo en reorganizarse, y cuya

reorganización es importante para la

estabilidad, además de que posee

propiedades absorbentes que

ayudan a los dientes a soportar

fuerzas oclusales (9).

El ligamento periodontal posee

diferentes fibras, entre estas están

las fibras alveolodentarias (las más

profundas) y las supracrestales (más

gingivales) y estas se diferencian

entre sí por la duración de acción.

Las alveolodentarias se reorganizan

bastante rápido, y las supracrestales

lo hacen de manera más lenta.

Siendo así, las fibras supracrestales

probablemente la causa fisiológica

normal de la recidiva

Las fibras periodontales se

reorganizan entre los 3 y 4 años, por

lo que los dientes deben estar bien

contenidos en este periodo, para que

las fibras supracrestales se hayan

reorganizado. El riesgo de recidiva

por parte de las fibras periodontales

pasado este tiempo es casi nulo,

pero hasta entonces está indicado

portar algún aparato de retención (9).

La recidiva también puede ser

atribuible a la estabilidad oclusal y

al incremento en la tensión

mecánica ejercida por el sistema

de fibras transeptales, el cual se

cree que tiene un papel importante

en la estabilización de la posición

de los dientes, siendo una fuente

de tensión que conduce a la

recidiva. Aun cuando este sistema

de fibras transeptales sea el

principal responsable para la

regeneración de fuerzas en dientes

tratados, la reabsorción

osteoclástica y la formación

osteoblástica son necesarias para

que ocurra el proceso de recidiva

(7).

V. CONSIDERACIONES

ESPECÍFICAS Casos que no

requieren contención:

Mordidas cruzadas

anteriores en las que se ha

conseguido una

sobremordida suficiente.

Mordidas cruzadas

posteriores si se ha

conseguido una correcta

intercuspidacion.

En los que se ha abierto

espacio para un diente.

Casos que requieren retención

permanente o semipermanente:

En los que se ha hecho

expansión sobre todo en la

arcada inferior.

Rotaciones muy severas.

Diastemas interincisales

severos.

Casos en los que se requiere un

periodo variable de contención:

Clase II.

Clase I o II con extracciones.

Sobremordidas profundas, el

tiempo de contención es

largo (5).

VI. REVISIÓN SISTEMÁTICA

Se conoce como retención a la fase

del tratamiento de ortodoncia que

intenta mantener los dientes en las

posiciones corregidas luego de su

corrección con aparatos

ortodóncicos. Sin esta fase, los

dientes tienden a volver a su

posición inicial. Este cambio

desfavorable se conoce como

recidiva. Para minimizarla, casi

todas las personas que reciben

tratamiento ortodontico requerirán

algún tipo de retención (1) .

La retención es la alternativa más

usada para el control de la recidiva y

se ha definido por Moyers (1973),

como el acto de mantener los

dientes, después del tratamiento, en

una determinada posición por un

periodo de tiempo necesario para el

mantenimiento de los resultados; o

por Riedel (1969), como mantener

los dientes en una posición ideal

estética y funcional(10).

Luego de finalizar el tratamiento

activo, se debe mantener con

aparatos de retención la nueva

posición dental hasta que las

estructuras del aparato

estomatognático se hayan adaptado

a esta posición. Hawley, en 1919 ya

estaba haciendo uso extensivo de

las placas de retención removibles,

mientras que los retenedores fijos

fueron popularizados en la década

de 1980 por Zachrisson entre

otros(11).

Ynaber propone 10 teoremas

básicos que el ortodoncista debe

conocer para planificar el periodo

de contención (12).

Teorema 1: Los dientes que

han sido movidos tienden a

volver a sus posiciones

originales.

Teorema 2: La eliminación de

la causa de maloclusión

impedirá la recidiva.

Teorema 3: La maloclusión

debe ser sobrecorregida

como un factor de seguridad.

Teorema 4: La oclusión

correcta es un factor potente

para mantener los dientes en

sus posiciones corregidas.

Teorema 5: Hay que dar

tiempo al hueso y tejidos

adyacentes a que se

reorganizen alrededor de los

dientes recién ubicados.

Teorema 6: Si los incisivos

inferiores están colocados

derechos sobre el hueso

basal es más probable que

permanezcan en buen

alineamiento.

Teorema 7: Las

correcciones realizadas

durante periodo de

crecimiento son menos

propensas a sufrir recidiva.

Teorema 8: Cuanto más se

han movido los dientes

menor la probabilidad de

recidiva (este teorema es

extraño en lógica y no hay

evidencia para apoyarlo).

Teorema 9: La forma del

arco sobre todo el arco

mandibular no puede ser

alterada permanentemente

por la terapia aparatológica.

Teorema 10: Muchas

maloclusiones tratadas

requieren dispositivos

retenedores permanentes

(13).

Se debe entender por recidiva

cualquier desviación de la dentición

hacia posiciones que podríamos

catalogar de maloclusión. En un

sentido más estricto, se puede

definir como recidiva al retorno de

los dientes a su posición original.

Existe una tendencia natural de la

dentición, modificada por los

tratamientos, a retornar hacia sus

posiciones de origen, se puede

mover los dientes hacia donde

creemos que deben estar, la

naturaleza los desplazará después

hacia el sitio donde mejor se

adapten al equilibrio de la dentición

(14).

Los tipos de recidiva en ortodoncia

incluyen:

Apiñamiento o espaciamiento

dental

Aumento de sobremordida

vertical y horizontal

preexistente

Inestabilidad de la corrección

de clase II y clase III de Angle

(10).

La mayoría de los estudios indican

que es difícil enfatizar un solo factor

causal de la recidiva y que es un

problema multifactorial. La mayoría

de estos factores causales puede

estar relacionado con el crecimiento

craneofacial, el desarrollo dental y la

función muscular (2).

Nanda y Zernik 1994, manifiestan

que la inestabilidad de la oclusión

luego de un tratamiento, puede ser

dividida en dos categorías

generales.

Cambios relacionados con

el crecimiento, la

maduración y el

envejecimiento de la

dentición y la oclusión.

Estos se presentan

después de largos períodos

de tiempo, y pueden ocurrir

en cualquier paciente, a

pesar de que haya recibido

o no tratamiento

ortodóncico(14).

Cambios relacionados con

la inestabilidad intrínseca

de la oclusión, producidos

por el tratamiento

ortodóncico. Estos cambios

pueden ser relativamente

localizados, como por

ejemplo una rotación

dentaria, o pueden

involucrar un patrón oclusal

más generalizado, como

sería el caso de la

recurrencia de una mordida

abierta(14).

La recidiva del sector anterior

mandibular ha sido un punto

importante dentro de la de

investigación, ya que estos dientes

poseen una estabilidad menor en

comparación con los dientes

anterosuperiores. La recidiva de los

incisivos inferiores se considera

como la primera evidencia de la

inestabilidad progresiva del

tratamiento ortodontico. La

irregularidad de estos dientes puede

ser el precursor del apiñamiento y el

deterioro de los resultados del

tratamiento (10).

En el estudio realizado por Fisher

en el 2000, la recidiva fue

principalmente debida a la

proinclinación incisiva y a la

duración relativamente corta de la

retención (14).

Dentro de los hallazgos clínicos del

estudio realizado por Lang, se

sugiere que el tiempo de retención

no debe ser inferior a 2 años para

permitir que el sistema

estomatognático se ajuste a los

cambios inducidos

terapéuticamente. Sin embargo, la

retención a largo plazo es

fundamental para minimizar la

recidiva, puesto que se han

observado cambios importantes en

el esqueleto craneofacial hasta los

30 años o más. Es recomendable el

uso de retenedores fijos puesto que

se necesita de poco cumplimento,

así como el riesgo de caries es

bajo(11).

Según Behrents et al, los cambios en

el esqueleto craneofacial que

continúan ocurriendo hasta después

de los 30 años ejercen una influencia

significativa en la estabilidad. Reitan

afirma que las estructuras

periodontales desplazadas,

particularmente las fibras elásticas,

son capaces de desencadenar

movimientos recurrentes de los

dientes hasta 2 años después del

final del tratamiento activo (11).

Para Nanda y Burstone 1994, la

contención es parte de la

estabilidad, y es algo más que la

colocación de un retenedor, ella se

proyecta para mantener la oclusión

durante las etapas de transición del

crecimiento, durante la

remodelación de los tejidos blandos

y de las fibras gingivales y

transeptales y durante la

adaptación muscular; es la

continuación del plan de

tratamiento, y requiere el mismo

tipo de pensamiento analítico que

se usa para establecer los objetivos

específicos de tratamiento al

comienzo de este(14).

CONTENCIÓN NATURAL

Canut 2001, nos define

"Retención" o contención, como

una palabra derivada de tener, que

significa asir o mantener asido y

ocupado, según su etimología

latina, y es sinónimo entre otros

de: inmovilizar, estancar, atar,

impedir, interceptar y dificultar. Así

considerada, la retención sería la

parte del tratamiento ortodóncico

en que se está fijando una oclusión

que se ha logrado establecer, tras

una acción correctiva, impidiendo

la reaparición de las

características oclusales

que motivaron la

corrección (14).

Hay tres tipos de retención: 1)

retención natural; 2) retención

mecánica; y 3) retención

permanente. Aunque el riesgo de

recidiva es bajo con el uso de

retención mecánica o permanente,

los pacientes no prefieren estas

opciones. Sin embargo, es difícil

estabilizar la dentición por retención

natural, y las siguientes condiciones

son necesarias para lograr la

estabilización de la dentición por

este método (15):

Contribución normal de la

fuerza mecánica de los

músculos periorales, como

los músculos masticatorios,

faciales y de la lengua, que

ayudan a estabilizar la

oclusión adquirida.

Oclusión adecuada,

incluyendo sobremordida

anterior, posición intercuspal

y contacto proximal.

Soporte de tejidos asociados

a los dientes, incluido el

hueso de la mandíbula.(15)

La recidiva como bien se ha dicho,

se puede producir debido a una

acción de las fibras periodontales o

bien como consecuencia de un

equilibrio muscular no adaptado a la

forma de las arcadas. Muy

frecuentemente se realizan

tratamientos de ortodoncia pasando

por alto este último punto, por lo que

al remover la aparatología se dejan

posiciones nocivas de la lengua y

funcionamientos incorrectos de los

músculos oro-labiales, obligando a

poner contenciones fijas, en vez de

usar una contención natural. Este

desequilibrio muscular suele ser

provocado en la mayoría de los

casos como fruto de un diagnóstico

exclusivamente clínico que olvida el

más importante e imprescindible, el

etiológico (9).

Si no se elimina la causa que ha

provocado la patología, es evidente

que volverá a aparecer. Por ello,

siempre se debe acompañar el

tratamiento de aparatología, en los

casos en que sea necesario, con un

tratamiento de reeducación

miofuncional que restablezca el

equilibrio de la musculatura,

eliminación de los hábitos

perniciosos y restitución de las

tonicidades. Así, se logra una

adaptación y automatización a la

nueva función, alcanzada gracias al

uso de diferentes medios: refuerzo

de la musculatura, supresión de las

tensiones y desarrollo de estímulos

propioceptivos.(9)

Línea de fuerza cero:

Es la zona que se encuentra

delimitada entre la lengua y los

labios (zona anterior) o los

músculos buccinadores (zona

posterior). Las fuerzas ejercidas

por la lengua hacia fuera y los

labios / buccinadores hacia

adentro se anulan quedando hacia

adentro los dientes estabilizados

en esta posición.

Durante el tratamiento ortodóncico

se deben colocar los dientes

dentro de dicha línea, de esta

manera, al ser removida la

aparatología no se verán

sometidos a ningún

desplazamiento por parte de la

musculatura. Si los dientes han

quedado demasiado adelantados

con respecto a esta línea,

recidivarán en forma de

apiñamiento por la fuerza labial o

buccinadora; y si han quedado

demasiado atrasados, lo harán en

forma de diastemas debido a la

acción lingual.

Esta línea de fuerzas cero se

puede ver alterada por funciones

inadecuadas de los

labios/buccinadores y la lengua,

así, si poseen una función

patológica debemos restituirla con

una reeducación miofuncional, y

modificar el factor que

directamente le está influenciando

con el tratamiento terapéutico

indicado en cada caso, creando

una nueva línea fisiológica donde

los dientes quedarán estabilizados

tras quitar la aparatología.

Por lo tanto, para evitar una

recidiva debido a las fuerzas

musculares debemos posicionar

los dientes en la línea de fuerzas

cero donde las fuerzas musculares

quedan anuladas y acompañar el

tratamiento de aparatología, en los

casos en que sea necesario, con

un tratamiento de reeducación

miofuncional (9).

La musculatura como aparato

ortodóncico

La musculatura se comporta como

si de un aparato ortodóncico u

ortopédico se tratase, produciendo

desplazamientos en las piezas

dentales y modificando las bases

maxilares (si el paciente se

encuentra en edad de

crecimiento), o bien los procesos

alveolares en su defecto. A

continuación analizaremos la

musculatura orolabial y la lengua,

siendo estas las directrices para

que los músculos funcionen de

forma adecuada como una

contención natural:

La musculatura orolabial y la

lengua

La lengua: Existe una correlación

entre la posición de reposo de la

lengua, la deglución y la fonación

de ciertas consonantes, Así, no se

encontrará una deglución atípica

aislada, ni una fonación adecuada

con una posición de reposo

incorrecta, la correcta posición de

la lengua durante:

Deglución: La deglución

debe ser realizada con la

punta de la lengua apoyada

sobre las papilas palatinas y

1 cm de la cara superior

apoyada sobre el paladar,

mientras que

simultáneamente se

contraen los maseteros y

colocan los dientes en

oclusión.

La falta de presión lingual

sobre el paladar y la fuerte

presión de los buccinadores

contribuyen a la falta de

desarrollo transversal del

maxilar, a la vez que

aparece una mordida

abierta anterior por la

interposición lingual y una

vestíbuloversión coronal de

los incisivos al ser

golpeados por sus caras

linguales.

Fonación: En algunos

pacientes se puede

observar una pronunciación

inadecuada en

determinados fonemas que

producen movimientos

dentales indeseables.

Posición de reposo: La

inadecuada posición de

reposo de la lengua en el

adulto, por su apoyo

constante, es mucho más

nociva que la acción

ejercida en una deglución o

fonación patológica. La

lengua debe estar las 24

horas del dia en posición

alta, situando la punta y

porción dorsal en contacto

con las papilas palatinas.

Fibrotomía supracrestal

La fibrotomía circunferencial

supracrestal se considera un

procedimiento efectivo para prevenir

la recidiva a corto y largo plazo, y es

más efectiva para disminuir la

recidiva rotacional que otros tipos de

movimiento(16).

La fibrotomía circunferencial

supracrestal es una técnica descrita

inicialmente por Edwards en 1970,

que consiste en insertar una hoja de

bisturí dentro del surco gingival y

cortar la unión epitelial alrededor del

diente, además de cortar las fibras

transeptales. Este procedimiento

debe hacerse una semana antes de

retirar la aparatología ortodóntica. El

proceso de cicatrización finaliza en 7

a 10 días (16).

Indicaciones

Cualquier situación en la

que se han desplazado

significativamente las fibras

supracrestales. Esto puede

incluir dientes severamente

rotados o inclinados,

apiñamiento marcado y

dientes impactados

desplazados(9).

Contraindicaciones

Casos en los que se tiene

una alta presencia de placa

bacteriana o gingivitis

crónica

Áreas en las que existe

poca o ninguna encía

adherida para evitar

recesiones gingivales

Casos con sólo un

desplazamiento ligero o

moderado de los incisivos

en sentido labio-lingual(9).

El momento ideal para realizar la

fibrotomía si el paciente ha tenido

una correcta higiene oral es antes

de quitar la aparatología activa.

Sin embargo, el acceso y el estado

gingival mejoran

considerablemente una vez

removidos los brackets, por lo que

el momento más idóneo sería a

continuación de la remoción del

aparato(9).

Reposición gingival de

Vanarsdall

Se utiliza con el fin de evitar

recidivas en los tratamientos

ortodónticos, en casos de

desplazamientos dentarios severos

labio - linguales o inciso - gingivales

pre-ortodoncia, como parte del

protocolo de retención del

paciente(17).

Consiste en separar el tejido tanto

por labial como por lingual del

diente y luego, suturarlo

nuevamente con el fin de que las

fibras periodontales se

reacomoden a la posición

corregida del diente. Si existe en la

zona hiperplasia gingival asociada,

se puede realizar además una

gingivectomía de bisel interno, y se

puede reposicionar apicalmente el

tejido reposicionado (17).

Estos procedimientos aumentan

la estabilidad y mejoran la estética

de la zona sobretodo en pacientes

cuyas hipertrofias gingivales

cubren la mitad de la corona del

diente mostrando excesiva

cantidad de tejido gingival al

sonreír(17).

CONTENCIÓN MECÁNICA

Se realiza mediante aparatos ya

sean fijos o removibles.

APARATOS REMOVIBLES

1. Retenedores tipo hawley

Es el retenedor más usado en

aparatología removible; debido a la

simplicidad en su confección y su

fácil activación. Se componen de

una base en acrílico con ganchos

de retención de Adams en los

molares y un arco vestibular, con

ansas en la región de caninos, para

presionarlos (18)

La placa de Hawley está compuesto

por una

Placa base de acrílico

Arco labial

Ansas en forma de U a nivel

de caninos.

La retención está dada por

ganchos Adams en los

primeros molares

Si se llega a presentar recidiva, las

ansas en U pueden ser activadas

para generar el cierre de pequeños

espacios (18)

Placas de Hawley Modificadas

Se pueden incorporar aditamentos

como rejillas linguales, planos de

mordida, etc. (18)

Placa modificada con arco

continúo vestibular soldado a

ganchos de Adams

Es utilizado luego de haber realizado

exodoncias para mantener cerrados

los espacios.

Posee un arco vestibular con ansas

en forma de U entre caninos y

premolares, soldado a gancho de

Adams a nivel de molares (18).

Placa con acrílico en arco

vestibular

Ayuda en el control de las recidivas

en dientes con rotaciones severas.

Está formado de un arco vestibular

contorneado alrededor de los

incisivos.(18)

2. Posicionadores

La maloclusión puede rectificarse a

través de dispositivos transparentes

removibles llamados

"posicionadores de dientes" o

"alineadores". Son utilizados para

evitar la recidiva de los dientes

después de un tratamiento de

ortodoncia.

Son de silicona semidura y se

utilizan para alineación y retención

final. Se utilizan 24 horas los

primeros días y después todas las

noches (19).

Su objetivo es:

Mantener una correcta

relación oclusal

Mantener la estabilidad del

tratamiento

Prevenir el dolor en la

articulación

temporomandibular

(ATM)(19)

3. Resortes de alineación

Son resortes pequeños de acrílico y

alambre que van de canino a

canino. Se emplean los principios

mecánicos de las placas de Hawley

y los posicionadores para alinear

los incisivos de manera forzada, en

casos de apiñamientos leves con

desgastes interproximales. No hay

evidencia de ensayos controlados

aleatorios (ECA) para supervisar a

los ortodoncistas en la elección de

un método eficiente para tratar la

recidiva de la alineación de los

dientes frontales inferiores después

del tratamiento de ortodoncia inicial

(1)

4. Aparatos funcionales

Se utilizan en pacientes en los

cuales se han hecho correcciones

dentales esqueléticas con éxito,

pero queda un potencial de

crecimiento que puede alterar el

resultado.

5. Placa Essix

Lamina de plástico termoformada

que se adapta perfectamente a la

anatomía de los dientes. (20)

Formado al vacío, está

confeccionado con láminas de un,

material a base de cloruro de

polivinilo de .020 o .030 de espesor.

No permite que los dientes

superiores e inferiores toquen

porque el plástico cubre las

superficies de masticación. (21)

Recomendaciones del uso de

placas de contención removible

La placa de contención

removible, tiene como

objetivo estabilizar y

mantener los dientes en su

posición luego de concluido

su tratamiento de

Ortodoncia. Por lo tanto la

placa de contención es un

aparato terapéutico que

debe ser usado de manera

responsable. En tal sentido

se debe estar consciente de

la importancia de su uso.

Al inicio, la placa puede

ocasionar ciertas

incomodidades como por

ejemplo: salivación

excesiva, cansancio

muscular y dificultad para

hablar, todas estas

incomodidades son

pasajeras. Si usted sintiera

dolor o presión, deberá de

comunicarse con nosotros

para programarle una cita

de control.

La Placa de Contención se

debe usar las 24 horas del

día de forma continua para

garantizar la estabilidad del

tratamiento, de lo contrario

pueden producirse

movimientos dentales

indeseados, aunque usted

vea sus dientes derechos

estos no están aún

estables.

La Placa de Contención no

está diseñada para comer,

Usted al momento de

ingerir sus alimentos

deberá de retirarla.

Al iniciar su uso se

recomienda hacer

ejercicios de lectura en voz

alta, esto le ayudara a

acostumbrarse.

La placa debe cuidarse

tanto en su higiene como al

guardarla (Hora de las

Comidas).

Lave la placa

rigurosamente y séquela

delicadamente con una

servilleta luego puede

guardarla en la caja plástica

que le hemos

proporcionado.

Evite envolver la Placa de

Contención en servilletas,

pañuelos, etc. o dejarla

encima de la mesa por qué

se puede perder o romper

fácilmente.

No falte a sus citas de control

de caries, ni a las

aplicaciones de flúor.

Ventajas y Desventajas

Las ventajas que se encuentran en

su uso son:

Flexibilidad

Memoria

Rigidez

Bajo costo

Rapidez

Las desventajas son

Se debe tener un control en la

aplicación de la temperatura

para evitar su deformación.

Utilización de aparatos

específicos para el

termosellado.

Los aditamentos metálicos

requieren amplias

extensiones para lograr su

retención dentro de las dos

láminas de essix (22)

APARATOS FIJOS:

Un retenedor fijo debe ser neutral

o inactivo, lo que quiere decir que

al realizarlo se le debe dar la forma

lingual de los dientes para que este

no ejerza fuerza alguna y esto se

realiza al momento de su

confección. El tiempo de la

retención depende de cada caso

en particular, sin embargo, se le

debe decir al paciente que

mientras mejor es su cooperación

mejor será la estabilidad a largo

plazo.

USOS

1. Se colocan para mantener la

nueva posición tras el

tratamiento de ortodoncia.

2. Mantener la posición de los

incisivos.

3. Para mantenimiento de los

diastemas.

4. Mantenimiento de espacios

cerrados tras extracciones (1)

1. Barra lingual

Anclada en los caninos y/o en los

primeros premolares y apoyada en

la superficie lingual plana, por

encima del cíngulo.

2. Retenedor lingual de

alambre trensado

Adherido con resina a los caninos

y, opcionalmente, a los incisivos

para mayor control de las

rotaciones. Estos retenedores fijos

no pueden ser quitados por el

paciente. Algunos profesionales

prescriben los retenedores fijos

con regularidad, sobre todo

cuando durante el tratamiento

hayan efectuado grandes cambios

de posición de dientes y hay un

riesgo alto de recidiva (20)

El periodo mínimo requerido para

su uso es de un año después

finalizado el tratamiento. Muchos

ortoncistas prefieren mantenerlos

si es posible toda la vida. Sus

únicas desventajas pueden ser en

pacientes que forman mucho

cálculo o mala higiene bucal, ya

que no facilitan el pasar el hilo

dental entre los dientes anteriores

salvo con hilos especiales o

enhebradores. (21)

3. Ferulización con fibra de

vidrio

Los retenedores de fibra son muy

fáciles de adaptar y prácticamente

invisibles, numerosos trabajos se

han realizado sobre este tipo de

retenedores de excelente

adherencia y durabilidad, coincide

en las bondades del material por

su facilidad de manejo, adoptado y

estética. La superficie de la fibra se

disuelve parcialmente con resina,

proporcionando adhesión química

y micromecánica. Los estudios

han demostrado el enlace

adecuado de la fibra a la resina

compuesta. (21)

VII. TÉCNICAS Y

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR

CONTENCIÓN SEGÚN EL TIPO

DE ANOMALÍA

Después del retiro de los

aparatos ortodonticos u

ortopédicos se procede a la

instalación inmediata de los

aparatos de retención:

Contención en la mordida

profunda

-La contención se consigue con

un aparato superior removible,

con un plano anterior de

acrílico, cuyo objetivo es evitar

la extrusión de los incisivos, sin

separar los dientes posteriores.

Las piezas inferiores se

mantienen estables mediante

un retenedor fijo. (23)

Contención en la mordida abierta

anterior

Se pueden utilizar diversos

aparatos entre los que

podemos citar: Aparatos

fijos:

Los arcos linguales, de

todos ellos, el más

empleado en retención es el

de canino a canino.

Puede fabricarse soldado a

bandas ajustadas a los

caninos o cementado

directamente a la cara

lingual de estos. Esta última

forma tiene la ventaja de ser

difícilmente visible, por lo

que es mejor aceptado para

períodos prolongados de

tiempo. Del mismo modo

pueden construirse uniendo

otros dientes. Se fabrican

con alambre trenzado de

considerable

flexibilidad.(14)

En el caso de la retención

fija superior e inferior que

incluya los primeros

premolares, en los

pacientes con planos

oclusales divergentes

anteriores a premolares,

este tipo de retención es

ideal.

El único problema es el alto

índice de desuniones de

retención fija superior

especialmente al aumentar

el número de dientes

unidos. (14)

El Retenedor de Fuerza

Amplificada, utiliza los

retenedores fijos

cementados de canino a

canino por lingual y palatino

con un Caplin Hook a nivel

de los caninos, en el que se

enganchan unas elásticas

verticales que ejercen

100gr de fuerza con los

dientes en oclusión

céntrica, se usan

únicamente en la noche, se

enganchan con una

herramienta para colocarlas

en su sitio, lo cual es

aprendido fácilmente por el

paciente. El retenedor debe

estar adherido a cada

diente para distribuir las

fuerzas elásticas.(14)

Una de las ventajas de este

retenedor es que el aparato

no es visible y las elásticas

se usan únicamente en la

noche. Los efectos de las

elásticas pueden ser

variados por cambios en su

peso y tiempo de uso. Sin

las elásticas el alambre

adherido por lingual o

palatino actúa como un

retenedor convencional.

(14)

La corrección de la mordida

abierta esquelética puede

ser retenida hasta que ésta

esté estable. Si ocurre

recidiva, el uso de las

elásticas puede ser

reasumido sin alterar el

aparato. El período

extendido de retención

permite un tiempo para la

adaptación funcional. Este

sistema también puede ser

usado como una opción de

tratamiento. (14)

Aparatos removibles:

El Hawley, es uno de los

retenedores mejor

tolerados por el paciente,

consta de un arco vestibular

que se sitúa en el tercio

medio de la cara vestibular

de los dientes anteriores,

una base de acrílico que va

en la porción anterior hasta

la unión del tercio medio

con el tercio cervical de la

cara palatina de los dientes,

y en la porción posterior

hasta las foveolas

palatinas, y ganchos de

retención que no deben

pasar por los sitios de

extracciones, para evitar su

reapertura. (14)

Cuando se han extraído los

primeros premolares, se

suele modificar soldando un

arco a la parte bucal del

gancho Adams

correspondientes a los

primeros molares, de tal

modo que el arco ayude a

mantener cerrado el

espacio de extracción.

Entre otras modificaciones

tenemos la aplicación de

rejillas linguales. (14)

Los pacientes con graves

problemas de mordida

abierta pueden beneficiarse

especialmente del uso de

retenedores maxilares y

mandibulares

convencionales durante el

día, y de un Bionator de

mordida abierta a modo de

retenedor durante la noche

desde el comienzo del

período de retención. (14)

El retenedor Circunferencial

es un arco que contornea

las caras vestibulares de

todos los dientes hasta

distal del último molar

presente, generalmente el

2do molar de ambos lados

de la arcada, provee buena

retención, eliminando las

interferencias oclusales

potenciales producidas por

los ganchos de retención

interproximales. Es de gran

utilidad para mantener la

posición de los dientes

después del cierre de

espacios en casos de

extracciones, y cuando la

oclusión está muy

interdigitada y la

presencia de ganchos

de retención

posteriores pudiera

producir contactos

oclusales muy molestos y

dañinos para el paciente.

(14)

Contención en la mordida abierta

anterior

Después del tratamiento, el

paciente debe utilizar un retenedor

superior con ranura palatina de 3 a

4 mm de diámetro.

Existen dos métodos para controlar

la recidiva de la mordida abierta:

Utilizar FEO tiro

alto sobre los

molares

superiores, junto

con un retenedor

removible para

mantener la

posición dental.

Placa Hawley con planos

laterales de altura.

Clase II por protrusión maxilar

-Uso diurno de una placa Hawley

superior con plano anterior.

-Durante la noche se puede utilizar

la misma placa acompañada de

FEO siguiendo un programa de

reducción paulatino según la

estabilidad que vaya teniendo el

caso. (5)

Clase II por retrusión mandibular

-En el día se puede utilizar una

placa Hawley con plano anterior.

-En la noche se utiliza un aparato

funcional del tipo Bionator para

mantener la posición de los dientes

y las relaciones oclusales.

Contención en la Clase III

-En clase III leve se puede utilizar

un Bionator o Franckel III para

mantener las relaciones

oclusales durante el crecimiento

posterior al tratamiento.

-En los casos de Clase III por

retrusión maxilar se puede indicar

una máscara facial de uso nocturno.

(23)

Contención de la alineación de

los incisivos inferiores

Un retenedor para mantener

alineados estos dientes es la

contención lingual fija.

Contención en pacientes

periodontales

Se prefiere el uso de la retención fija

debido a que su uso continuo evita

el movimiento de vaivén que se

produce con los retenedores

removibles

Tipos de retenedores fijos utilizados

en pacientes periodontales:

Retenedor de alambre

trenzado fino.

Nylon

Ribbond.

Contención en ortodoncia

preventiva e interceptiva

La ortodoncia preventiva e

interceptiva requiere siempre de

una buena retención

especialmente en aquellos casos

de expansión, en donde el mismo

aparato de expansión puede servir

como retenedor o estabilizador.

Este aparato se deja inactivo por

un periodo de tiempo establecido

una vez haya finalizado la parte

activo .

Un expansor removible, es

utilizado como retención

luego de la expansión para

la corrección de una

mordida cruzada. El

expansor debe ser utilizado

aun sin ninguna activación

hasta lograr la erupción de

los dientes permanentes y

posteriormente iniciar con el

tratamiento ortodóncico

activo. (5)

RECIDIVA Y CONTENCIÓN

Factores para elección de contención:

Colaboración del paciente

Numero de dientes movilizados

Distancia que han

sido movilizados

Oclusión

Causas de maloclusión

Edad

Grado de las correcciones

Salud de tejidos periodontales

Tipo de crecimiento esqueletal del paciente (clase

I, II, II)

Biotipo facial

Casos que no requieren contención:

-Mordidas cruzadas anteriores que han conseguido una sobremordida suficiente

-Mordidas cruzadas posteriores si se ha

conseguido una correcta intercuspidacion.

-En los que se ha abierto espacio para un diente

Casos que requieren retención

permanente o semipermanente:

Expansión.

Rotaciones muy severas.

Diastemas interincisales severos.

Casos que requiere periodo

variable de contención:

Clase II.

Clase I o II con extracciones

Sobremordidas profundas

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