Quemaduras 1
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Manejo Inicial del Manejo Inicial del Paciente QuemadoPaciente Quemado
Dr. Sergio Alvizu C.Dr. Sergio Alvizu C.Urgencia U.C.Urgencia U.C.Agosto 2004Agosto 2004
IntroducciónIntroducción
DefiniciónDefinición
EpidemiologíaEpidemiología
Mecanismos Mecanismos
FisioFisio--PatologíaPatología
ClasificaciónClasificación
Primeros AuxiliosPrimeros Auxilios
Manejo Inicial SUManejo Inicial SU
DefiniciónDefinición
Quemaduras son lesiones, primariamente de la Quemaduras son lesiones, primariamente de la piel, las cuales se producen por la aplicación de piel, las cuales se producen por la aplicación de energía a un tejido, a una velocidad mayor de la energía a un tejido, a una velocidad mayor de la cual esta puede ser disipada.cual esta puede ser disipada.
EpidemiologíaEpidemiología
Una quemadura es un evento Una quemadura es un evento devastador para un paciente.devastador para un paciente.
Se estima que en ocurren 1.000.000 de Se estima que en ocurren 1.000.000 de consultas en SU por quemaduras en consultas en SU por quemaduras en EEUU, de las cuales 51.000 son EEUU, de las cuales 51.000 son hospitalizadas cada año. hospitalizadas cada año.
Anualmente mueren 3900 personas en Anualmente mueren 3900 personas en EEUUEEUU
En Chile no existen claras estadísticas En Chile no existen claras estadísticas en relación a las quemaduras.en relación a las quemaduras.
Incidencia según grupo etario.Incidencia según grupo etario.
MecanismosMecanismosLlamasLlamas–– Por contacto directo con las llamas.Por contacto directo con las llamas.–– Además afecta la ropa.Además afecta la ropa.
ContactoContacto–– Por contacto directo con objeto.Por contacto directo con objeto.–– Confinada al punto de contacto.Confinada al punto de contacto.–– Ej.: cigarrillos, herramientas...Ej.: cigarrillos, herramientas...
EscaldadurasEscaldaduras–– Por contacto con líquidos calientes.Por contacto con líquidos calientes.–– De la viscosidad del liquido depende el De la viscosidad del liquido depende el
tiempo de contacto.tiempo de contacto.–– Accidentales: En forma de mancha Accidentales: En forma de mancha
(salpicadura)(salpicadura)–– Intencionales: comprometen extremidad Intencionales: comprometen extremidad
completa, limite claro.completa, limite claro.
VaporVapor–– Gran daño por su alta capacidad calórico.Gran daño por su alta capacidad calórico.–– Accidentes industriales, radiadores autos.Accidentes industriales, radiadores autos.–– Potencial daño vía aérea distal.Potencial daño vía aérea distal.
GasGas–– En general inhalación no daña vía aérea distal.En general inhalación no daña vía aérea distal.–– Pero alto riesgo de dalo en vía aérea proximal.Pero alto riesgo de dalo en vía aérea proximal.
EléctricasEléctricas–– Produce daño el paso de la corriente por los Produce daño el paso de la corriente por los
tejidos.tejidos.–– Punto de entrada y salida.Punto de entrada y salida.–– Daño depende del voltaje (alterna 50 Hz.).Daño depende del voltaje (alterna 50 Hz.).
Radiación y QuímicosRadiación y Químicos–– Solar, quimioterapia, ácidos …Solar, quimioterapia, ácidos …
MecanismosMecanismos
FisioFisio--PatologíaPatologíaRespuesta LocalRespuesta Local
–– Zona de coagulación:Zona de coagulación: Perdida Perdida irreversible de tejido, por irreversible de tejido, por coagulación de las proteínas coagulación de las proteínas constitutivas.constitutivas.
–– Zona de estasis:Zona de estasis: Disminución Disminución en la perfusión tisular. Tejido en la perfusión tisular. Tejido potencialmente salvable. potencialmente salvable. Hipotensión, infección, edema Hipotensión, infección, edema pueden dañar esta zona.pueden dañar esta zona.
–– Zona de Hiperemia:Zona de Hiperemia: Región Región mas externa, en la cual la mas externa, en la cual la perfusión esta aumentada.perfusión esta aumentada.
Respuesta SistémicaRespuesta Sistémica
–– Liberación de citoquinas y Liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios.mediadores inflamatorios.
–– Cardiovascular:Cardiovascular: Disminución Disminución contractibilidad miocárdica (TNF contractibilidad miocárdica (TNF αα), ), aumento permeabilidad capilar.aumento permeabilidad capilar.
–– Respiratorio:Respiratorio: Broncocontricción, Broncocontricción, SDRA.SDRA.
–– Metabólicos:Metabólicos: Aumento gasto Aumento gasto metabólico basal.metabólico basal.
–– Inmunológicos:Inmunológicos: Reducción Reducción respuesta inmune celular y humoral.respuesta inmune celular y humoral.
FisioFisio--PatologíaPatología
ClasificaciónClasificación
Las quemaduras se clasifican Las quemaduras se clasifican según su profundidad y la según su profundidad y la superficie corporal comprometida. superficie corporal comprometida.
Esto determina el manejo y Esto determina el manejo y pronostico.pronostico.
Según ProfundidadSegún Profundidad
–– Superficiales:Superficiales: Solo Solo afecta la Epidermisafecta la Epidermis
–– Superficial de espesor Superficial de espesor Parcial:Parcial: Se extiende Se extiende hasta las capas hasta las capas superficiales de la superficiales de la Dermis.Dermis.
ClasificaciónClasificación
–– Profundas de espesor Profundas de espesor Parcial:Parcial: Se extiende a las Se extiende a las capaz profundas de la capaz profundas de la dermis, sin comprometer dermis, sin comprometer tejido subcutáneo.tejido subcutáneo.
–– Espesor Total:Espesor Total:Compromete epidermis, Compromete epidermis, dermis y tejido dermis y tejido subcutáneo.subcutáneo.
ClasificaciónClasificación
ClasificaciónClasificaciónSegún ProfundidadSegún Profundidad
SuperficialesSuperficiales EpidermisEpidermisSecas, eritematosas, sin vesículasSecas, eritematosas, sin vesículasDolorosasDolorosas
Superficiales de Superficiales de espesor parcialespesor parcial
Dermis Dermis superficial superficial (papilar)(papilar)
Húmedas, Eritematosas, Vesículas, Húmedas, Eritematosas, Vesículas, Evanescentes, Llene capilar Evanescentes, Llene capilar
presentepresenteDolor intactoDolor intacto
Profundas de Profundas de espesor parcialespesor parcial
Dermis Dermis Profunda Profunda (reticular)(reticular)
Húmedas, rosadas o pálidas, Húmedas, rosadas o pálidas, Vesículas son rarasVesículas son rarasEvanescentes, Llene capilar Evanescentes, Llene capilar
ausente o lentoausente o lentoDolor alterado, refieren molestia.Dolor alterado, refieren molestia.
Espesor totalEspesor total SubSub--cutáneocutáneoInsensibles al tacto o dolorInsensibles al tacto o dolorNo evanescentes, sin llene capilarNo evanescentes, sin llene capilar
Superficial
Superficial espesor parcial
Profunda espesor parcial
Espesor total
Según Superficie Según Superficie CorporalCorporal
–– Superficie Palmar:Superficie Palmar: La La superficie palmar superficie palmar (incluido dedos) (incluido dedos) corresponde corresponde ± 0.8% ± 0.8% TBS.TBS.
–– ReglaRegla de 9 de Wallace:de 9 de Wallace:útil en quemaduras útil en quemaduras extensas en extensas en adultosadultos..
ClasificaciónClasificación
Según Superficie Según Superficie CorporalCorporal
–– Grafico de Grafico de LundLund y y BrowderBrowder: : Si se usa en Si se usa en forma correcta es el forma correcta es el método mas preciso.método mas preciso.
ClasificaciónClasificación
¤ Al calcular el área corporal comprometida se debe omitir las zonas de eritema, lo cual es complejo en etapas iniciales.
Primeros AuxiliosPrimeros AuxiliosDetener QuemaduraDetener Quemadura–– Remover la fuente de energía.Remover la fuente de energía.–– Quitar ropa, si esta adherida no Quitar ropa, si esta adherida no
remover.remover.
Enfriar QuemaduraEnfriar Quemadura–– Enfriamiento activo remueve calor y Enfriamiento activo remueve calor y
evita la progresión (20 minutos).evita la progresión (20 minutos).–– Remueve agentes tóxicos, disminuye Remueve agentes tóxicos, disminuye
dolor, estabiliza mastositos.dolor, estabiliza mastositos.–– Evitar agua muy fría ya que la Evitar agua muy fría ya que la
vasoconstricción puede aumentar vasoconstricción puede aumentar isquemiaisquemia
–– Riesgo de hipotermia si se enfrían Riesgo de hipotermia si se enfrían grandes áreas.grandes áreas.
AnalgesiaAnalgesia–– Enfriar y cubrir la quemadura reduce Enfriar y cubrir la quemadura reduce
significativamente el dolor.significativamente el dolor.–– OpiodiesOpiodies
CubrirCubrir–– Film Film polivinylpolivinyl chloridechloride muy útil. No muy útil. No
adherente, limpio, impermeable, adherente, limpio, impermeable, transparente.transparente.
–– Usar tela algodón limpiaUsar tela algodón limpia–– No usar cremas tópicasNo usar cremas tópicas–– Trasladar Hospital.Trasladar Hospital.
Primeros AuxiliosPrimeros Auxilios
Quemaduras Menores SUQuemaduras Menores SU
Quemaduras Menores de Quemaduras Menores de Posible Manejo Posible Manejo AmbulatorioAmbulatorio–– Quemaduras de Espesor Parcial Quemaduras de Espesor Parcial
que cubren <10% TBSA en que cubren <10% TBSA en adultos.adultos.
–– Quemaduras de Espesor Parcial Quemaduras de Espesor Parcial que cubren <5% TBSA en niños.que cubren <5% TBSA en niños.
–– Quemaduras de espesor total de Quemaduras de espesor total de <1% TBSA.<1% TBSA.
–– Sin Sin coco--morbilidades.morbilidades.
Limpiar HeridaLimpiar Herida–– Limpiar con agua y jabón Limpiar con agua y jabón
((clorhexidinaclorhexidina diluida)diluida)–– Vesículas de mayor tamaño o alto Vesículas de mayor tamaño o alto
riesgo de ruptura deben ser riesgo de ruptura deben ser removidas con técnica aséptica. removidas con técnica aséptica.
–– Las de menor tamaño se deben Las de menor tamaño se deben mantener.mantener.
–– Usar analgesia.Usar analgesia.
CubrirCubrir–– Cubrir la herida con gasa o usar Cubrir la herida con gasa o usar
moltoprenmoltopren (poliuretano) o (poliuretano) o DuoDERMDuoDERM®.®.
–– Esta se cubre con un aposito Esta se cubre con un aposito absorbente y un vendaje elástico absorbente y un vendaje elástico (en lo posible circular) fijado con (en lo posible circular) fijado con cinta adherente.cinta adherente.
Quemaduras Menores SUQuemaduras Menores SU
SeguimientoSeguimiento–– Vendaje debe ser cambiado a las 48, Vendaje debe ser cambiado a las 48,
momento en el cual se puede apreciar momento en el cual se puede apreciar la real magnitud quemadura.la real magnitud quemadura.
–– Agentes tópicos como Agentes tópicos como bacitracinabacitracina, , sulfadiacinasulfadiacina de plata (de plata (FlamazineFlamazine) ) pueden ser utilizados.pueden ser utilizados.
–– Cambiar después cada 3Cambiar después cada 3--5 días. 5 días.
Casos especialesCasos especiales–– Heridas faciales deben ser evaluadas Heridas faciales deben ser evaluadas
por especialistas, Control frecuente, por especialistas, Control frecuente, dormir con cabeza en alto (evitar dormir con cabeza en alto (evitar edema).edema).
–– Es frecuente el prurito durante la Es frecuente el prurito durante la cicatrización, usar cicatrización, usar antianti--histaminicoshistaminicos..
Quemaduras Menores SUQuemaduras Menores SU
Quemaduras Mayores SUQuemaduras Mayores SU
Realizar ABCDEFRealizar ABCDEF–– AAirwayirway: :
Evaluar riesgo de compromiso Evaluar riesgo de compromiso de la vía aérea, de la vía aérea, El edema puede aparecer en las El edema puede aparecer en las siguientes horas.siguientes horas.Indicada broncoscopía precoz.Indicada broncoscopía precoz.
–– BBreathingreathing: : OO22 100%100%Alteración mecánica respiratoria.Alteración mecánica respiratoria.Inhalación de humo.Inhalación de humo.CarboxihemoglobinaCarboxihemoglobina..
Quemaduras Mayores SUQuemaduras Mayores SU
Indicaciones IntubaciónIndicaciones Intubación
Quemaduras de espesor total en caraQuemaduras de espesor total en cara
Quemaduras circunferenciales cuelloQuemaduras circunferenciales cuello
Estridor, ronquera o disnea progresivaEstridor, ronquera o disnea progresiva
Alteración estado mental o depresión Alteración estado mental o depresión respiratoriarespiratoria
Edema o inflamación Edema o inflamación supraglóticasupraglótica en en broncoscopíabroncoscopía
Distress respiratorioDistress respiratorio
Sospechar Inhalación Sospechar Inhalación
Historia de lesiones por llamas o en Historia de lesiones por llamas o en espacios cerradosespacios cerrados
Quemadura pelos de la narizQuemadura pelos de la nariz
Expectoración carbonosa o partículas Expectoración carbonosa o partículas de carbón en la oro faringe.de carbón en la oro faringe.
Quemaduras Mayores SUQuemaduras Mayores SU
Realizar ABCDEFRealizar ABCDEF
–– CirculaciónCirculación: : Accesos venosos (al menos 2)Accesos venosos (al menos 2)Revisar Circulación periférica.Revisar Circulación periférica.Quemaduras circulares pueden Quemaduras circulares pueden interferir con circulación.interferir con circulación.
–– DD--Neurología:Neurología:GlasgowGlasgowPosible confusión por hipoxia e Posible confusión por hipoxia e hipovolémia.hipovolémia.
Quemaduras Mayores SUQuemaduras Mayores SU
Realizar ABCDEFRealizar ABCDEF
–– EExposurexposure::Revisar espalda.Revisar espalda.Evitar enfriamiento (puede aumentar progresión del Evitar enfriamiento (puede aumentar progresión del daño), en especial en niños.daño), en especial en niños.
–– FFluid: luid: Régimen de fluidos se determina según la superficie Régimen de fluidos se determina según la superficie corporal comprometida. Según Formula corporal comprometida. Según Formula ParklandParkland..Monitorizar resultados según diuresis.Monitorizar resultados según diuresis.
Quemaduras Mayores SUQuemaduras Mayores SU
• Usar Cristaloides.
• Ringer Lactato (Na 130 mEq/L).
• Solución salina hipertónica (Na 180 mEq/L).
•Coloides no son necesarios en las primeras 24h.
Quemaduras Mayores SUQuemaduras Mayores SU
Realizar ABCDEFRealizar ABCDEF
–– Analgesia: Analgesia: Uso de Uso de opioidesopioides (morfina).(morfina).No retrasar uso.No retrasar uso.Usar en todas las edades.Usar en todas las edades.
–– Hospitalizar o derivar a centro especializado en el Hospitalizar o derivar a centro especializado en el manejo de pacientes quemados.manejo de pacientes quemados.
¿¿ Maltrato ??¿¿ Maltrato ??Patrón claro de cigarrillos, encendedores o hierros.Patrón claro de cigarrillos, encendedores o hierros.
Quemaduras en palmas, genitales, nalgas o periné.Quemaduras en palmas, genitales, nalgas o periné.
Sin patrón de salpicadura en escaldaduras.Sin patrón de salpicadura en escaldaduras.
Signo de la “Dona”, área de piel sana rodeada de tejido quemado.Signo de la “Dona”, área de piel sana rodeada de tejido quemado.
Correlacionar historia con etapa del desarrollo psicomotor.Correlacionar historia con etapa del desarrollo psicomotor.
Historia evasiva o cambiante.Historia evasiva o cambiante.
Consulta tardía.Consulta tardía.