e-actualització 2014

Què hi ha de nou en Lípids?

Dr. César Asenjo Grup de Lípids CAMFiC

ABS Martí i Julià – Cornellà 1

CV: Cardiovascular. Grupo de trabajo ESC/EAS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60 .

SCORE: Riesgo de mortalidad CV a 10 años

RCV: Riesgo cardiovascular. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ECV: Enfermedad Cardiovascular. c-HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. TGCs: Triglicéridos. PCR-us: Proteína C reactiva ultrasensible. Apo B: Apolipoproteína B. Lp(a): Lipoproteína.

Perck J, et al. Eur Heart J 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs092

RCV BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO

SCORE 0 1-4 5-9 ≥ 10%

Considerar: • Hª familiar enf. coronaria prematura. • Obesidad • Sedentarismo • c-HDL • TGCs • PCR-us • Apo B • Lp (a) • Fibrinógeno • Homocisteína • Clase social

FRCV muy elevado ECV documentada

DIABETES DIABETES

SIN FRCV, o lesión de órgano diana

(como microalbuminuria)

CON ≥ 1 FRCV, o lesión de órgano diana

(como microalbuminuria)

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

MODERADA SEVERA

30-59 ml/min/1,73 m2 < 30 ml/min/1,73 m2

RCV (SCORE)

%

Niveles de c-LDL

< 70 mg/dL 70 a 100 mg/dL 100 a 190 mg/dL > 190 mg/dL

< 1 No intervención en lípidos Cambios estilo vida Cambios estilo

vida + fármacos si no control

Clase/Nivel I/C I/C I/C I/C IIa/A

> 1 a < 5 Cambios estilo vida Cambios estilo vida + fármacos si no control

Clase/Nivel I/C I/C IIa/A IIa/A I/A

≥5 a <10 ó Riesgo Alto

Cambios estilo vida + considerar fármacos* Cambios estilo vida + fármacos inmediatos

Clase/Nivel IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A

≥10 ó Riesgo Muy alto

Cambios estilo vida + considerar fármacos*

Cambios estilo vida + fármacos inmediatos

Clase/Nivel IIa/A IIa/A I/A I/A I/A

Estrategias Intervención

* En paciente con IAM, considerar estatinas independientemente de niveles de c-LDL. RCV: Riesgo cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. IAM: Infarto Agudo de Miocardio.

Recomendaciones Clasea Nivelb

En personas de MUY ALTO RIESGO cardiovascular (enfermedad cardiovascular establecida, diabetes tipo 2

ó 1 con FRCV ó LOD, ERC severa, SCORE > 10%), el objetivo es c-LDL < 70 mg/dL y/o una reducción de c-

LDL > 50% si el objetivo no puede alcanzarse. I A

En pacientes de RIESGO ALTO (FRCV muy elevado ó SCORE > 5% a < 10%, Diabetes tipo 1 ó 2 sin FRCV ni

LOD, ERC moderada,se debe considerar como objetivo un c-LDL < 100 mg/dL. I A

En pacientes de RIESGO MODERADO (SCORE > 1% a < 5%) se debe considerar como objetivo un c-LDL < 115

mg/dL. I A

aClase de recomendación.bNivel de evidencia.cReferencias. ERC: Enfermedad Renal Crónica. LOD: Lesión Órgano Diana. FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

Adecuación del c-LDL

c-LDL < 70 mg/dL

c-LDL < 100 mg/dL

c-LDL < 115 mg/dL

Una reducción del c-LDL a un nivel < 70 mg/dL o la reducción de al menos un 50%, proporciona los mejores beneficios en reducción de eventos cardiovasculares.

Para los pacientes de muy alto riesgo, el objetivo de c-LDL es < 70 mg/dL o una reducción ≥ 50% desde el valor basal.

RCV: Riesgo cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818.

GUÍAS ESC/EAS 2011: Objetivos en el paciente de RCV MUY ALTO

Guía de la ACC/AHA de 2013 sobre el Tratamiento de la Hipercolesterolemia para reducir el Riesgo

Cardiovascular Aterosclerótico en Adultos

AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology.

Cambios más relevantes: Estratificación del RCV

Evaluación del RCV global en prevención primaria: Nueva ecuación para estimar el riesgo a 10 años de sufrir un evento cardiovascular aterosclerótico (ECVA) “duro”* en estudios de cohortes americanas más actuales (que Framingham).

*Muerte por EC, IAM no fatal, ICTUS fatal y no fatal.

Punto de corte para alto riesgo CV a 10 años en 7,5%.

Tiene en cuenta las diferentes razas (afroamericana e hispanos con niveles de riesgo diferenciados de la raza blanca).

RCV: Riesgo cardiovascular. ECVA: Evento Cardiovascular Aterosclerótico. EC: Enfermedad Coronaria. IAM: Infarto Agudo de Miocardios. CV: Cardiovascular.

Calculadora de RCV

RCV: Riesgo cardiovascular.

Calculadora de RCV

RCV: Riesgo cardiovascular.

Aspectos destacados

Las estatinas constituyen el tratamiento de primera línea y con más evidencias para la reducción del riesgo de padecer un evento cardiovascular aterosclerótico (ECVA).

El resto de hipolipemiantes (ezetimibe, niacina, fibratos…) carecen de evidencias consistentes para ser tratamientos de primera línea en la reducción de ECVA.

Se debe de seleccionar la estatina en base a la respuesta esperada de reducción del c-LDL.

ECVA: Evento cardiovascular aterosclerótico. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

1

2

3

4

Terapia con estatinas de Alta intensidad

Terapia con estatinas de Moderada intensidad

Terapia con estatinas de Baja intensidad

La dosis diaria reduce el c-LDL ≥50%

La dosis diaria reduce el c-LDL entre el 30% a <50%

La dosis diaria reduce el c-LDL <30%

Atorvastatina 401-80 mg Rosuvastatina 20 (40) mg

Atorvastatina 10(20)mg Rosuvastatina (5) 10 mg Simvastatina 20-40 mg2 Pravastatina 40 (80)mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg Pravastatina 10-20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20-40 mg Pitavastatina 1 mg

2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta, moderada o

baja intensidad

1 Evidencia de 1 ensayo randomizado, titulación a la baja si no es capaz de tolerar atorvastatina 80 mg .2 A pesar de que simvastatina 80 mg ha sido evaluada en ensayos randomizados, el inicio con dosis de simvastatina 80 mg o titulación hasta 80 mg no está recomendado por la FDA, ya que aumenta el riesgo de miopatía, incluido rabdomiolisis. En cursiva: Aprobado por FDA pero no evaluado en ensayos clínicos. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no comercializada en España. Algunas de las dosis y/o combinaciones de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association.

c-LDL ≥ 160 mg/dL primaria.

Cualquier otra prueba de hiperlipidemias genéticas.

Antecedentes familiares de ECVA prematura con inicio en varón

de 1º grado <55 años o en mujer de 1º grado <65 años.

PCR alta sensibilidad > 2 mg/L.

ITB <0,9

Riesgo a lo largo de la vida elevado.

Factores adicionales de riesgo para iniciar terapia con estatinas

c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ECVA: Evento Cardiovascular Aterosclerótico. PCR: Proteína C Reactiva. CAC: Calcio en Arterias Coronarias. ITB: Índice Tobillo- Brazo. ECVA: Evento Cardiovascular Aterosclerótico.

Risk Assessment Work Group 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline.

Estatinas recomendadas en grupos en que han

demostrado su beneficio Tratamiento hipolipemiante con estatinas de moderada o alta

intensidad recomendado para pacientes con:

ECVA establecida.

c-LDL ≥ 190 mg/dL (foco en Hipercolesterolemia Familiar).

c-LDL entre 70-189 mg/dL de 40 a 75 años y Diabetes.

c-LDL entre 70-189 mg/dL de 40 a 75 años y riesgo estimado de presentar ECV a 10 años ≥ 7,5% sin DM ni ECV.

Estatinas de intensidad moderada: Reducciones de c-LDL del 30% al <50%

Estatinas de alta intensidad: Reducciones de c-LDL ≥50%

2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline ECV: Enfermedad Cardiovascular. ECVA: Evento Cardiovascular Aterosclerótico. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. DM-2: Diabetes mellitus tipo 2.

http://www.eas-society.org/News.aspx?newsId=316

EAS/ESC AHA/ACC

Prevención secundaria

Objetivo de c-LDL < 70 mg/dL, o al menos reducción del 50%. Si no se consigue el objetivo con estatinas, considerar combinaciones.

Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta intensidad. Si no se consigue la reducción del 50% considerar combinaciones.

Intolerancia a estatinas en prevención secundaria

Reducir la dosis de estatinas, considerar terapia combinada.

Tratamiento hipolipemiante con estatinas dosis bajas o moderadas de estatinas, considerar terapia combinada.

Comparativa EAS/ESC vs AHA/ACC realizada por la Sociedad Europea de Aterosclerosis1,2

EAS/ESC: European Atherosclerosis Society/European Cardiology Society. AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. 1. Grupo de trabajo ESC/EAS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60 . 2. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline.

EAS/ESC AHA/ACC

Prevención primaria c-LDL > 190 mg/dL

Objetivo de c-LDL < 100 mg/dL. Si no se consigue el objetivo, reducir al máximo el c-LDL, empleando las combinaciones a dosis toleradas.

Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta intensidad, con el objetivo de reducir al menos un 50% el c-LDL. Si no se consigue la reducción del 50%, considerar tratamiento adicional.

Prevención primaria en diabetes

Diabetes con otros FRCV o daño de órganos: objetivo de c-LDL < 70 mg/dL, o al menos una reducción del 50%. Diabetes sin complicaciones: objetivo de c-LDL < 100 mg/dL.

Diabetes de alto riesgo: Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta intensidad. Diabetes de bajo riesgo: Tratamiento hipolipemiante con estatinas de intensidad moderada.

Prevención primaria Alto riesgo

SCORE: riesgo de enfermedad cardiovascular fatal > 5%: Objetivo < 100 mg/dL.

Riesgo total de evento cardiovascular >7,5%: Tratamiento hipolipemiante con estatinas de intensidad moderada-alta. Riesgo de evento cardiovascular del 5-7,5%: Tratamiento hipolipemiante con estatinas de intensidad moderada.

Comparativa EAS/ESC vs AHA/ACC realizada por la Sociedad Europea de Aterosclerosis1,2

EAS/ESC: European Atherosclerosis Society/European Cardiology Society. AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. 1. Grupo de trabajo ESC/EAS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60 . 2. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline.

9,4

11,8

33,8

44,2

ATP III

ACC/AHA 2013

ECV sin ECV

Pencina MJ et al. N Engl J Med 2014;370:1422-31 DOI: 10.1056/NEJMoa1315665

12,8 millones

Ridker PM et al. Lancet. Vol 382 November 30, 2013

Puntos clave en versión NICE 2014: En prevención primaria usar QRISK2 para valorar el riesgo cardiovascular.

Ofrecer estatinas de alta intensidad en prevención primaria con QRISK ≥ 10

%, y en DM tipo 1.

Ofrecer atorvastatina 20 mg/día en prevención primaria y en DM tipo 1.

Iniciar tratamiento con atorvastatina 80 en prevención secundaria y en DM tipo 2 con RCV ≥ 10%.

No calcular el riesgo cardiovascular en DM tipo 1.

Usar el score de UKPDS en DM tipo 2.

No usar QRISK2 en IRC en estadios ≥ 3

Coeficiente de recalibración para nuestro medio: x 0,37

Ecuación de Framingham de cálculo del riesgo a largo plazo

Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis para la terapia hipolipidemiante según los diferentes grados de riesgo