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Qué hay detrás de una pérdida articular

VICTOR MANUEL CASTAÑO CARDENAS M.D. Ortopedia y Traumatología Profesor Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Tecnológica de Pereira Creador Del Proyecto Banco de Tejido – Biobanco Co-investigador Proyecto de Lesiones OA Solución Biológica

-Síndrome agrupando afecciones con mecanismos:

genéticos, ortopédicos e inmunorreumatológicos

-Termina en falla de la articulación como órgano (semejante

a falla cardíaca o renal)

Afecta tejidos avasculares, sin drenaje linfático. Evolución crónica tiene implicación terapéutica.

Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not

osteoarthrosis!).Osteoarthritis Cartilage. 2013 Jan;21(1):16-21.

de Lange-Brokaar BJE, et al. Synovial inflammation, immune cells and their

cytokines in osteoarthritis: a review. Osteoarthritis and Cartilage. 2012 Dec; 20 (12): 1484-1499.

¿Qué es la OA?

http://www.100pies.net/informacion-imagen.asp?iType=44&iPic=602

OA: Una condición mortal

Estudio Año Cohorte N Seguim. Años

SMR Causa Muerte

Monson 1976 Hospital 617 H 10.3 M11.2

111 IAM 51% ECV 13% TGI 6%

Lawrence 1989 NHANES I 2384 5 M1.17 F 1.45

IAM 38% ECV 9.1%

Cerhan 1995 Poblacional 296 28 1.45

Watson 2003 GPRD 163.274 4.7 19.5

Haara 2003 2004

Población 3595 15-17 1.23

Ryder JJ Ann Rheum Dis 2008; 67: 584-91

Hochberg MC. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: S120-4

Escenarios clínicos de OA

Fenotipos de OA

• OA metabólica

• OA postraumática

• OA asociada a envejecimiento

Andriacchi TP. SP0122 BIOMECHANICAL JOINT HOMEOSTASIS: MECHANISMS IN HEALTH,

AGING AND OA Ann Rheum Dis June 2014 Volume 73 Supplement 2

Berenbaum, F. SP0103 RAISING AWARENESS - THE PERSPECTIVE OF EULAR. Ann Rheum Dis June 2014 Volume 73 Supplement 2

T. Vincent. SP0123 THE CARTILAGE INJURY RESPONSE AND ITS RELEVANCE TO OSTEOARTHRITIS. Ann Rheum Dis June 2014 Volume 73 Supplement 2

OA como enfermedad metabólica

Sellam J, F. Berenbaum F: Is osteoarthritis a metabolic disease? Joint Bone Spine 80

(2013) 568–573

7

El síndrome metabólico

Tres o más de los siguientes:

• Obesidad abdominal

• Cintura > 102 cm en hombres

• Cintura > 88 cm en mujeres

• Tensión arterial > 130/85 mmHg o tto

• Glicemia en ayunas > 100 mg/dl o tto

• Colesterol HDL

• < 40 mg/dl en hombres

• < 50 mg/dl en mujeres

• Triglicéridos > 150 mg/dl o tto*

NCEP (2005)

Alteraciones

de

Examen

físico

Alteraciones

de

Laboratorio

clínico

Elevado

Nathan DM, et al. Translating the A1C assay into estimated average

glucose values. Diabetes Care, 2008, 31(8), 1473-1478.

Así se vé en el cuerpo el exceso de TEJIDO GRASO en obesidad.

OA y índrome etabólico

• La OA inducida por Obesidad se incluye ahora en un fenotipo mayor denominado "OA metabólica"

• La OA se asocia con diversos parámetros de Síndrome Metabólico y con exceso de mortalidad cardiovascular relacionada con DM II.

Sellam J, Berenbaum F. Osteoarthritis and obesity. Rev Prat 2012; 62(5): 621-624

Rai MF, Sandell LJ. Inflammatory mediators: tracing links between obesity and

osteoarthritis. Crit Rev Eukaryot Gene Expr 2011; 21(2): 131-142 Berenbaum, F.

SP0103 RAISING AWARENESS - THE PERSPECTIVE OF EULAR. Ann Rheum Dis June 2014 Volume 73 Supplement 2

Adipocinas

& Leptinas

OA metabólica

Sedentarismo como factor de

riesgo

HTA, hiperTGL, dislipidemia, Hiperglicemia

Obesidad & Sindrome

metabólico

OA y índrome etabólico

Rol de ácido úrico?

Ogbera AO, Azenabor AO. Hyperuricaemia and the metabolic syndrome in type 2

DM. Diabetol Metab Syndr. 2010 Apr 20;2:24..

IL-1 y adipocinas

• Las leptinas (tipo de adipocinas) son pro-inflamatorias y catabólicas en los condrocitos, a través de co-estimulación con otros mediadores inflamatorios como IL-1. 1

• Los Osteoblastos en OA responden a adipocinas con inducción de actividad inflamatoria. 2

1. Issa RI, Griffin TM. Pathobiology of obesity and osteoarthritis: integrating biomechanics and

inflammation. Pathobiol Aging Age Dis. 2012;2(2012):17470. 2. Junker S et al ANALYSIS OF THE EFFECT OF ADIPOKINES ON WNT SIGNALING IN

OSTEOARTHRITIS OSTEOBLASTS. Ann Rheum Dis June 2014 Volume 73 Supplement 2

.

Leptina y tejidos articulares • Los altos niveles de leptina aumentan

metaloproteasas: 9, 13, expresión de óxido nítrico inducible

• Los altos niveles de leptina inducen fenotipo catabólico en condrocito.

• Fenotipo catabólico en condrocito induce producción de IL-1

de Boer TN al. Serum adipokines in osteoarthritis; comparison with controls and

relationship with local parameters of synovial inflammation and cartilage damage. Osteoarthritis Cartilage. 2012 Aug;20(8):846-53..

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Boer%20TN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22595228

http://www.sciencedirect.com/science/journal/08835403/22/7

Fenotipo de OA & Trauma - Variedad

Aumento de IL-1 / MMP3 en lesión de cartílago.

Vasara AI et al. Persisting high levels of synovial fluid markers after cartilage repair: a pilot study.

Clin Orthop Relat Res. 2009 Jan;467(1):267-72

IL-1 e injuria articular

• En modelos preclínicos, trauma contuso directo induce expresión de IL-1, MMP-3 fibronectina, disminuye proteoglicanos

• Hacia semanas después del trauma.

Pickvance EA et al. Immunolocalization of selected cytokines and proteases in canine

articular cartilage after transarticular loading. J Orthop Res. 1993 May;11(3):313-23.

OA y Envejecimiento • Los condrocitos articulares presentan

disminución relacionada con la edad en capacidad proliferativa y sintética • Mantienen capacidad de producir mediadores pro-

inflamatorios y enzimas que degradan la matriz.

• Estos hallazgos son característicos del fenotipo de OA y envejecimiento, a consecuencia de senescencia extrínseca inducida por estrés oxidativo

L.SANDELL NATURE REVIEW RHEUMATOLOGY 2012

Loeser RF. Aging and osteoarthritis: the role of chondrocyte senescence and aging

changes in the cartilage matrix. Osteoarthr Cart. 2009;17:971–9. doi:

10.1016/j.joca.2009.03.002.

Fenotipo de envejecimiento

Condrocito normal, ovalado y de pequeño

tamaño

Condrocitos maduros hipertróficos

Cuando los condrocitos están cercanos a morir, se hipertrofian, es decir, se vuelven más grandes. Este proceso es más notorio en cartílago de ancianos.

Lo que ocurre en senescencia

MJ López-Armada et al. Physiopathology of arthrosis: what is the state of the art? Rev Esp

Reumatol 2004;31(6):379-93

Mecanismo fisiopatológico común

IL-1

•Citoquina producida por múltiples estirpes celulares,

principalmente por macrófagos activados.

•Mediador clave en respuesta inflamatoria

•Hay receptores de IL-1 en todos los tejidos articulares

Efecto de IL-1 en cartílago

CONTROL IL-1

Blanco FJ et al.

¿Cuál es el Desafío Médico de la OA ?

• Cambiar paradigma de la Enfermedad

• Nueva patogénesis

• Alta frecuencia en la población

• Elevado costo de tratamiento

• Disminuye calidad de vida

• Serias co-morbilidades

• Etiología multifactorial

• Múltiples orígenes del dolor

Recomendaciones según tipo de OA

Ministerio de salud. Guía clínica. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada. Santiago: Minsal, 2009

Fijar objetivos

• Es importante especificar en cada problema de salud:

• ¿ Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y a modificar en forma positiva la evolución natural de la enfermedad?

Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de Atención primaria del

Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación. www.cfe-fcm.unc.edu.ar

Objetivos de tratamiento en OA

• Controlar dolor.

• Mejorar síntomas y funcionalidad : • Mantener y mejorar movilidad articular.

• Mejorar calidad de vida.

• Limitar a largo plazo progresión del daño articular = Modificación Estructural

• Educar paciente sobre enfermedad y manejo.

Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al: OARSI recommendations for the management of hip

and knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):137-62.

Tratamiento Quirúrgico

Lavado auricular Sinovectomía farmacológica

Corticosteroides – orgoteína

ác. Hialurónico

Rehabilitación – fisioterapia – ortesis

analgesia no farmacológica

DMOADs

Inhibidores de IL-1 DIACEREINA

GLUCOSAMINA -CONDROITINA

AINES – analgésicos –

NO FARMACOLOGICA

ahorro articular bastón – plantillas –

EJERCICIO articular y la fuerza muscular

Programa educación personal y familiar: régimen dietético,

pérdida de peso, prevención.

Terapia en OA

Estrategias no farmacológicas

• No siempre el paciente debe salir del consultorio con una prescripción.

• Frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos



Terapias no farmacológicas • Reducción de la carga articular: instruya al paciente para

evitar la carga sobre la articulación afectada, aliente a pacientes obesos a adelgazar, y disminuir el peso sobre las rodillas o caderas afectadas.

• Terapia física: debe evitar la atrofia del desuso del cuádriceps, ayuda a proteger el cartílago articular del peso adicional. Instruir para realizar ejercicio aeróbico y los ejercicios del refuerzo muscular para éste. La hidroterapia puede ser beneficiosa. Algunos pacientes encuentran que el alivio con calor local sobre la articulación afectada, y una minoría de pacientes proclama el alivio con hielo.

• Ejercicio Físico: ha demostrado disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional en pacientes con artrosis de rodilla, no obstante los datos no son óptimos para recomendar un tipo de ejercicio y la cantidad de ejercicio físico

Fransen M, McConnell S, Bell M.. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2.[en línea] disponible en:< http://www.update-

software.com/Clibplus/ClibPlus.asp>

Reducción de la carga articular

• Plantillas compensadoras en discrepancias de longitud de los miembros (test de Farril)

• En niños férulas antivaro o valgo

• En preadolescentes epifisiodesis transitorias

• En adolescentes epifisiodesis definitivas

• En adultos ostetomías correctoras

• Bastones, caminadores y muletas para descarga

• Plantillas de silicona para disminuir el impacto

Terapia física

• Fortalecimientos de grupos musculares específicos

• Entrenamientos propioceptivos

• Estabilización dinámica de la columna vertebral

• Los métodos de diatermia favorecen vasodilatación profunda

• Muy útil en fases iniciales de la enfermedad

• Poca respuesta en osteoartrosis avanzada

• Poca respuesta a crioterapia

Ejercicio físico

• Actividad física acorde al estado cardiovascular

• Evitar ejercicio de impacto o repetitivo

• Caminar en obesos y obesos mórbidos no debe ser indicado

• Ideal actividad física en piscina: disminuye impacto y doble fortalecimiento muscular

• Evitar práctica en superficies duras

• Calentamiento y estiramiento antes y después de la actividad

Estrategias farmacológicas

• El conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las funciones fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fármacos, nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser potencialmente útil.



Acetaminofén

• Poco beneficio analgésico en dolor de intensidad leve-moderada.

• Dosis > 3 gr. asociadas con Hepatotoxicidad moderada a severa

• Riesgo Digestivo (PUBS) (> 3 gr: OR 1.20), Renal (> 3 gr: OR 2.04), HTA (> 500 mgr. RR 1.34)

Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al: OARSI recommendations for the management of hip and

knee osteoarthriti. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):137-62.

Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al: OARSI recommendations for the management of hip and

knee osteoarthritis:. OsteoarthritisCartilage. 2010;18(4):476-99

Opioides

• Beneficio analgésico en casos refractarios a AINEs: Asociación de Codeína + Acetaminofén). • Mejoran estado funcional.

• Tramadol: efectos de narcótico fuerte: náuseas (30% ) , vómito (13% ) , estreñimiento (23% ) , somnolencia (13% ). • Abandonos por efectos secundarios de narcóticos fuertes:

25 % vs. 7% placebo.





Inhibidores altamente

selectivos >100 O

pti

mo

bala

nce

riesgo b

eneficio

Inhibidores

inespecíficos < 15

Warner TD, et al. Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2

are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis. Proc Natl Acad Sci U S A.

1999; 96:7563-8

Nimesulida

Oxaprozin

Riesgo digestivo G a s t r o l e s i v i d a d Consistente en: •Obstrucción •Perforación •Ulceración •Sangrado

R i e s g o c a r d i o – v a s c u l a r

37


Coexistencia de factores de riesgo G.I. y uso de AINES

Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to

gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC

Med 2011 Apr 14;9:38


Coexistencia riesgos GI y CV en uso de AINES

39

Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to

gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC

Med. 2011 Apr 14;9:38

Riesgo Cardio y Cerebrovascular

ACV isquémico Infarto agudo miocárdico Enfermedad Cardiovascular

Varas-Lorenzo C, et al. Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory

drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Jun;22(6):559-70.

40

Naproxeno & esomeprazol Eficacia en condiciones dolorosas articulares

Hochberg MC, et alCurr Med Res Opin. 2011 Jun;27(6):1243-53

En pacientes con alto riesgo de desarrollar úlcera péptica

AINES de uso frecuente: perfil comparativo

Corticoide intra-articular • Solamente en dolor moderado a severo refractario a

AINE/Acetaminofén y con signos inflamatorios.

• Mejora estado funcional

• Efecto analgésico decrece en tiempo





Viscosuplementación

• Estudios a 4 semanas de seguimiento

• Heterogeneidad de desenlaces , presentaciones y esquemas terapéuticos.

Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al: OARSI recommendations for the management

of hip and knee osteoarthritis:. OsteoarthritisCartilage. 2010;18(4):476-99

Extractos vegetales

• Solamente sintomáticos en OA (Cadera – Rodilla)

• Meta-análisis refieren calidad deficiente de informes.

• Pueden incrementar secreción gástrica de HCl.

• Evidencia no extrapolable para todos los productos: • algunos estudios muestran eficacia, pero la calidad de la

evidencia no es totalmente satisfactoria

Gagnier JJ, et al. Herbal medicine for low back pain Cochrane Database Syst Rev. 2006

Apr 19;(2):CD004504.

Chrubasik C, et al. Impact of herbal medicines on physical impairment. Phytomedicine.

2008 Jun;15(6-7):536-9. Epub 2007 Oct 25.

Sulfato de Glucosamina

• Controversial como modificador de la enfermedad por análisis conjunto con sal clorhidrato, sin eficacia (Estudio GAIT).

• En estudio con seguimiento a 5 años (Rodilla), incidencia de artroplastia en pacientes que tomaron SG original a dosis de 1500 mg/día durante 12 meses fue menor de la mitad respecto al placebo (6.3 vs. 14.5%) (P <0.0024).

•Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al: OARSI recommendations for the management of

hip and knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):137-62.

Pelletier JM et al: ARD 2013 Dic 13; 10.1136annrheumdis-2013-203906


Intervenciones farmacológicas sobre IL-1 en OA • Pomegranato • Epigalocatequina-3-

galato • Bavachina • Resveratrol • Acido hidroxámico

• Evidencia in vitro o preclínica

• META-ANÁLISIS :

• BANDA PLATINO PARA EVIDENCIA DISPONIBLE

• BANDA ORO PARA MODIFICACIÓN ESTRUCTURAL

• GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJO DE OARSI

• DIACEREÍNA

Farmacocinética

• Absorción: Tras la administración oral, la diacereína sufre un efecto de primer paso hepático. • Alimentos aumentan Bd (↑ 25% ABC)

• Metabolismo: La diacereína se metaboliza a reína, y ésta se conjuga.

• Distribución: no es desplazable por los fármacos de uso habitual a sus concentraciones terapéuticas. en estado estable.

• Eliminación: La excreción es por vía renal en forma de reína y conjugado de reína (glucurónidos y sulfatos).

• CONTRAINDICACIONES:

• Hipersensibilidad a la diacereína

• enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn)

• obstrucción o pseudo-obstrucción intestinal

• Insuficiencia renal o hepática graves

• Niños, embarazo y lactancia.

• PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:

• Los antiácidos con magnesio, aluminio y calcio pueden disminuir la absorción digestiva de diacereína;

• Espaciar al menos dos horas entre la toma de estos y diacereína.

• Al iniciar dos cápsulas al día desde el principio, en algunos pacientes se pueden presentar heces blandas, porque el principio activo es de origen antraquinónico.

Mejoría sintomática

Mejoría de dolor en OA con diacereína

Bartels EM et al : Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of

osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage (2010) 18,

289-296

Mejoría estructural

“Terapia que previene, retrasa o revierte las lesiones cartilaginosas de la OA in vivo en Estudios Clínicos en Humanos; al menos 3 años de duración” Métodos: Rx y estrechamiento articular; qMRI en validación

Lequesne M, et al: Guidelines for testing slow acting drugs in osteoarthritis. J

Rheumatol Suppl. 1994 Sep;41:65-71

Modificación Estructural en OA

Eficacia modificadora estructural

• Estudio pivotal ECHODIAH

• Multicéntrico, aleatorizado, 22 centros en Francia

• La eficacia de modificación estructural se evaluó mediante radiografías anuales y al tiempo de retiro del estudio.

Dougados M et al: Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis:

ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2001;44(11):2539-47

Diacereína y modificación estructural: lo relevante

• Conserva cartílago en 32% con 3 años de uso.

• Diferencia significativa vs. placebo

• Reduce cirugías de reemplazo total articular

Dougados M et al: Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip

osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum

2001;44(11):2539-47

Directrices OARSI y evidencia IA recomiendan a Diacereína como DMOAD.

Diacereína brinda modificación sintomática en OA.

Davies PS, Graham SM, MacFarlane RJ, Leonidou A, Mantalaris A, Tsiridis E. Disease-

modifying osteoarthritis drugs: in vitro and in vivo data on the development of DMOADs

under investigation. Expert Opin Investig Drugs. 2013 Apr;22(4):423-41.

Bartels EM, H. Bliddal, P.K. Schøndorff, R.D. Altman, W. Zhang, R. Christensen.

Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-

analysis of randomized placebo-controlled trials. Osteoarthritis and Cartilage . 2010 Mar;

18(3): 289-296.

Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF. Diac. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane

Database Syst Rev. 2009 Jan 25;(1):CD005117.

Una sugerencia de enfoque farmacoterapéutico



EL ORTOPEDISTA EN LA OSTEOARTROSIS

FASE PRECLÍNICA

• Prescripción de actividad física

• Control de peso

• Cambios de actividad o labor

• Detección de factores de riesgo: SINDROME METABOLICO

• FARMACOLÓGICO :

MODIFICACIÓN ESTRUCTURAL

Infiltración con corticoides : esporádico

AINES (condroprotectores)

FASE CLÍNICA INICIAL

• Control de factores de riesgo

• Cambio de hábitos y actividad

• Osteotomías de restitución de eje mecánico

• Debridamientos artroscópicos

• Infiltraciones: Corticoides de depósito, Ac. hialurónico

• mejoría sintomática y estructural: AINES (protectores del cartílago), glucosamina sulfato, colágeno hidrolizado, DIACEREINA (evidencia IA)

FASE CLÍNICA MODERADA

• Limpieza artroscópica ??

• Trasplantes de cartílago

• Trasplante de condrocitos cultivados

• Re-superficialización

• Osteotomías de realineación y cobertura

• Salvaguardar cartílago: reversión del daño

FASE CLÍNICA AVANZADA

• Manejo paliativo : manejo de dolor

• Artrodesis

• Reemplazos articulares parciales o totales

• Debridamiento artroscópico : sin evidencia científica

• Proteger articulaciones alrededor de la afectada: prevención farmacológica articulaciones no afectadas

• Prevenir aflojamientos protésicos e intoxicación por metales pesados

CONSIDERACIONES FINALES

• Tratamiento de OA requiere responsabilidad por parte del médico, entendiendo que es enfermedad multifactorial y requiere idéntico abordaje.

• Todo aquello que científicamente tenga soporte y ayude al manejo, control, mantenimiento y cambio del pronóstico: es primera eleccion

Expresar nuestros talentos para satisfacer necesidades, crea riqueza

y abundancia sin límites LEY DEL DHARMA

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[email protected] Muchas gracias

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