CHILE

Acceso a la atenciAcceso a la atencióón sanitaria en n sanitaria en Chile: impacto de la ReformaChile: impacto de la Reforma

Dra. Ximena Riesco Cruzat

Superintendencia de Salud

Ministerio de Salud de Chile

XXI Congreso de la Asociación de Análisis de Sistemas de Salud – ALASS

México DF, Septiembre 2010

PresentaciònPresentaciòn

� Breve descripciòn del Sistema de Salud Chileno

� Breve descripciòn de la reforma de Salud 2005 en curso

� El Règimen General de Garantìas Explìcitas en Salud

� Acceso y equidad : Impacto de la GES

Investigaciòn

� Comentarios finales

Antecedentes Generales de ChileAntecedentes Generales de Chile

� 16,9 millones de habitantes, 15 regiones administrativas y 40% de la población vive en la Región Metropolitana de Santiago

� PIB 2007 US$163.915 millones. PIB per-capita US$9.872 (CEPAL)

� 13,7% de la población vive en condiciones de pobreza (2006), 10,8% tasa de desempleo (INE, Agosto 2009) y un Índice de Desarrollo Humano (IDH): 38

� 7,6 por 1.000 nacidos vivos tasa de mortalidad infantil (2007-OMS)

� 78,0 años esperanza de vida (2007-OMS)

Sistema de Salud en ChileSistema de Salud en Chile

Sistema de salud mixto público – privado segmentado en financiamiento y riesgo y fragmentado en integración sanitaria

1. Financiamiento• Sistema público: Fondo nacional de salud Fonasa• Sistema privado: aseguradoras privadas Isares

2. Provisiòn• Fonasa y red de prestadores públicos con Atenciòn

Primaria de Salud fuera de la red, dependiente de los Municipios, en un sistema fragmentado

• Sistema privado: Red de prestadores privados independientes o integrados tipo HMO

3. Sistema segmentado en riesgo entre pùblico y privado

◦ La población más joven, más rica y relativamente menos mujeres está en ISAPRE◦ La población más vieja , crónicamente enferma, que tiene más dependientes y de menor ingreso está en FONASA◦ Ejemplo: 12,7% de poblaciòn AM està en Fonasa y 6,7% en Isapre

PoblaciPoblacióón por Tipo de Seguro de Saludn por Tipo de Seguro de Salud

Fuente: Fonasa, Departamento Planeamiento Institucional

Distribución poblacional según seguro de salud,

año 2008

72.70%

16.50%

10.80%

Fonasa

Isapre

Otros

Financiamiento de la Salud en Chile (1)

Tipo de Sistema % del PIBDistribución

gasto

Distribución

poblacional

Gasto beneficiarios isapre 2,4% 34% 16%

Gasto beneficiarios fonasa 4,7% 66% 72%

Total Gasto en Salud 7,1% 100% 100%

Financiamiento de la Salud en Chile (2)Financiamiento de la Salud en Chile (2)

Fuente. Elaborado con datos de Cuentas Nacionales en Salud Fonasa-OPS, 2001

ContribucionesFinanciamiento

Fiscal

Gasto de

bolsilloTotal %PIB

FONASA 398.906 463.377 237.863 1.100.146 2,91%Porcentajes 36,3% 42,1% 21,6% 100,0%

ISAPRE 642.279 12.071 322.721 977.071 2,59%Porcentajes 65,7% 1,2% 33,0% 100,0%

ISAPRE + FONASA 1.041.185 475.448 560.584 2.077.217 5,50%Porcentajes 50,1% 22,9% 27,0% 100,0%OTROS 229.727 178.734 378.029 786.490 2,08%Porcentajes 29,2% 22,7% 48,1% 100,0%

TOTAL CHILE 1.270.912 654.182 938.613 2.863.707 7,58%Porcentajes 44,4% 22,8% 32,8% 100,0%

% PIB 3,36% 1,73% 2,48% 7,58%

Gasto en Salud total 7,6% del PIB. Gasto en Salud de Isapres y Fonasa 5,5% del PIBGasto en el sistema público 2,9% del PIB

Financiamiento pFinanciamiento púúblico de salud ($ dic. 2007)blico de salud ($ dic. 2007)

Año PIB Gasto público % Gasto fiscal %

2000 50.840.875 1.532.730 3,01% 735.963 1,45%2001 53.114.837 1.675.241 3,15% 786.091 1,48%2002 55.007.749 1.645.409 2,99% 737.527 1,34%2003 60.057.631 1.695.056 2,82% 795.043 1,32%2004 66.815.480 1.845.361 2,76% 918.045 1,37%2005 73.209.011 1.964.836 2,68% 956.524 1,31%2006 83.708.664 2.254.639 2,69% 1.132.369 1,35%2007 85.639.827 2.397.637 2,80% 1.269.063 1,48%

La reforma de Salud en ChileLa reforma de Salud en Chile

� Planificado desde el año 2000 e implementado el año 2005 a través de 5 leyes

Destacan aquì:

� Ley de Autoridad Sanitaria

� Ley del Régimen de Garantìas explìcitas en salud - GES

Autoridad SanitariaAutoridad Sanitaria

� Conceptualización de bienes públicos y bienes privados

� Separación de funciones: rectoría, regulación, aseguramiento, provisión◦ Ministerio de Salud� Subsecretarìa de salud pùblica

� Subsecretarìa de redes asistenciales

� Hospitales autònomos

Nueva estructura Sistema de Salud Nueva estructura Sistema de Salud en Chileen Chile

RRéégimen General de Garantgimen General de Garantíías as ExplExplíícitas en Salud de la Ley 19.966citas en Salud de la Ley 19.966

◦ Problemas de salud priorizados con criterios de: AVPP, AVISA, Discapacidad, costo-efecividad

◦ Carácter punitivo: garantías legalmente exigibles de acceso, oportnidad, calidad y protecciòn financiera

◦ Financiamiento especial

◦ Para cada Problema de salud: Guìas clìnicas

◦ Para cada problema de salud: paquete de prestaciones garantizadas y costeadas

Problemas de salud GES: 56Problemas de salud GES: 56

1 Insuficiencia Renal Crónica Terminal2 Cardiopatías Congénitas Operables3 Cáncer Cérvicouterino4 Cuidados Paliativos Cáncer Terminal5 Infarto Agudo del Miocardio (IAM)6 Diabetes Mellitus Tipo 17 Diabetes Mellitus Tipo 28 Cáncer de Mama9 Disrafias Espinales

10 Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años11 Cataratas12 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis13 Fisura Labiopalatina14 Cánceres Infantiles15 Esquizofrenia16 Cáncer de Testículo17 Linfoma del Adulto18 VIH / SIDA19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil20 Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio21 Hipertensión Arterial22 Epilepsia No Refractaria23 Salud Oral24 Prematurez25 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso

26 Colecistectomía preventiva del cancer de vesícula en

personas de 35 a 49 años sintomáticos27 Cáncer gástrico28 Cáncer de próstata en personas de 15 años y más29 Vicios de refracción en personas de 65 años y más30 Estrabismo en menores de 9 años31 Retinopatía diabética32 Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático33 Hemofilia34 Depresión en personas de 15 años y más35 Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la

próstata en personas sintomáticas36 Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más

37 Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más

38 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

39 Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años

40 Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido

41 Tratamiento médico en personas de 55 años y más con

artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada42 Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de

aneurismas cerebrales43 Tratamiento quirurgico de tumores primarios del sistema

nervioso central en personas de 15 años o más44 Tratamiento quirurgico hernia nucleo pulposo lumbar45 Leucemia en personas de 15 años y más46 Urgencias odontológicas ambulatorias47 Salud oral integral del adulto de 60 años48 Politraumatizado grave49 Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico

moderado o grave50 Trauma ocular grave51 Fibrosis quistica52 Artritis reumatoidea 53 Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en

menores de 20 años54 Analgesia del parto55 Gran quemado56 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que

requieren uso de audífono

EvoluciEvolucióón de las GES (1)n de las GES (1)

� 9 millones de casos GES en 4 años

� 3 millones 500 mil personas

� 95% de las GES corresponden a sector público

� Mejoría del acceso a problemas de salud GES

� Problemas de deterioro de la atención de problemas de salud no GES: directos e indirectos

� Protecciòn financiera global ha empeorado del 5,8% de gasto en salud sobre total de ingresos a 5,9%

(Encuesta de presupuestos familiares 1997-2007)

� Protecciòn financiera en Isapre en problemas GES ha mejorado. Ejemplo: Diabetes Mellitus tipo I con entrega gratuita de insulina

EvoluciEvolucióón de las GES (2)n de las GES (2)

1. Impacto por características propias de las GES

� Paquete de problemas de salud excluyente

� Grupos etarios restrictivos

� Proceso de atención incompleto para varios de los problemas de salud según las Intervenciones sanitarias garantizadas para cada uno.

Impacto GES generales (1)Impacto GES generales (1)

2. GES impacto indirecto:

� , Disminución de los recursos para las actividades habituales

� Disminución del acceso para lo excluido: problemas de salud no GES

� Impacto en los otros niveles de atención

� Incentivo perverso por mecanismo de pago

� Promueve la compra a prestadores privados con portabilidad del subsidio

Impacto GES generales (2)Impacto GES generales (2)

Incentivo perverso por mecanismo de pagoIncentivo perverso por mecanismo de pago

Pesos de diciembre de 2006

Año PPV GES PPV No GES Total

2004 52.961.773 278.098.505 331.060.278 2005 58.256.838 307.834.675 366.091.513 2006 118.205.419 310.648.093 428.853.513 En Porcentajes

Año PPV GES PPV No GES Total

2004 16% 84% 100%2005 16% 84% 100%2006 28% 72% 100%

Gasto Programas GES y PPV no GES, SNSS 2004-2006

Fuente: Depto. Estudio y Desarrollo en base a Boletines estadísticos FONASA

Aumento del gasto en PPV GES y disminuciòn del presupuesto restante

Impacto en los otros niveles de atenciImpacto en los otros niveles de atencióónnCaso: TraumatologCaso: Traumatologííaa

560.000

570.000

580.000

590.000

600.000

610.000

620.000

630.000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Consultas médicas nivelsecundario Traumatología

Número de consultas de Traumatología en el nivel secundario, SNSS 2001-2006

Fuente: Depto. Estudio y Desarrollo SIS con datos DEIS, MINSAL

Disminución de consultas de especialidades de recursos participantes en las GES

InvestigaciònInvestigaciòn

Acceso y equidad : Impacto de la GESAcceso y equidad : Impacto de la GES

Lìnea basal pre reforma 2003 versus situaciòn 2006

a 18 meses del inicio de las GES

Objetivos de la investigaciObjetivos de la investigacióónn

I. Medición de impacto de las GES

1. Acceso: evolución del acceso entre la Línea basal pre reforma del año 2003 al año 2006, a 18 meses de inicio de la GES

1. Equidad en el acceso: evolución de la brecha de acceso entre el sector público y privado entre la línea basal pre reforma del año 2003 al año 2006

II. Propuesta metodològica

1. Utilizaciòn como proxy de acceso

2. Uso de informaciòn de bases de egresos hospitalarios; de rutina; y con todo los problemas de infomraciòn para evaluar ( ninguna novedad pero al menos en Chile no se explota)

3. Marcaciòn CIE 10

Objetivos de la investigaciObjetivos de la investigacióónn

MetodologMetodologííaa

1. Identificaciòn de los còdigos CIE-10 para cada problema de salud GES

2. Marcaciòn de los còdigos CIE-10 en la base nacional de egresos hospitalarios

3. Estadìsticas de frecuencia y tasas de uso de cada problema de salud GES

4. Selecciòn de trazadoras

� Anàlisis comparativo de la utilizaciòn entre la lìnea basal pre reforma y el año 2006 como proxy de acceso.

Equidad en el Acceso:

� Càlculo de tasas de uso para el sector privado como proxy a un acceso deseable

� Anàlisis comparativo de las brechas de utilizaciòn Fonasa – Isapre entre lìnea base 2003 y año 2006

MetodologMetodologíía (2)a (2)

Limitaciones principalesLimitaciones principales

Determinantes a la Demanda por Servicios de atención de salud

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud.

NECESIDADES DE SALUD

DEMANDA POR SERVICIOS DE

ATENCION DE SALUD

DETERMINANTES DE SALUD

CARACTERISTICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA DE SALUD

DETERMINANTES Y CARACTERISTICAS SOCIO-ECONOMICAS Y CULTURALES, INDIVIDUALES Y COLECTIVAS

* ACEPTABILIDAD DEL SISTEMA * DIFUSION DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA. * EDUCACION DE LA POBLACION EN DETECCION DE NECESIADES.

* IDENTIFICACION DE NECESIDAES Y REQUERIMIENTO DE ATENCION DE SALUD. * DIFERENCIAS DE CREENCIAS Y CULTURALES * CONOCIMIENTO DEL SISTEMA. * EXPERIENCIAS PREVIAS * ACEPTABILIDAD DEL SISTEMA

UTILIZACION

DE SERVICIOS DE ATENCION DE SALUD

Utilización como proxy de acceso

Desarrollo de la investigaciDesarrollo de la investigacióónn

� Elaboraciòn de Lìnea basal pre reforma del año 2003 para los primeros 25 problemas de salud GES implementados el año 2005.

� Ìdentificados y marcados los còdigos CIE 10 asociados a los problemas de salud GES, se calculan frecuencias de uso para el año 2006.

Problemas de Salud GES aProblemas de Salud GES añño 2005o 2005GES 25 del primer DecretoGES 25 del primer Decreto

1 Insuficiencia Renal Crónica Terminal2 Cardiopatías Congénitas Operables3 Cáncer Cérvicouterino4 Cuidados Paliativos Cáncer Terminal5 Infarto Agudo del Miocardio (IAM)6 Diabetes Mellitus Tipo 17 Diabetes Mellitus Tipo 28 Cáncer de Mama9 Disrafias Espinales

10 Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años11 Cataratas12 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis13 Fisura Labiopalatina14 Cánceres Infantiles15 Esquizofrenia16 Cáncer de Testículo17 Linfoma del Adulto18 VIH / SIDA19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil20 Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio21 Hipertensión Arterial22 Epilepsia No Refractaria23 Salud Oral24 Prematurez25 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso

TrazadorasTrazadoras

� Trazadores: de los 25 problemas de salud se seleccionan 14 bajo el criterio de incluir alguna intervenciòn en el nivel hospitalario, y con informaciòn disponible de buena calidad.

� El segundo grupo de trazadores son aquellos problemas de salud dentro de los 8 anteriores, que hayan tenido algun tipo de intervenciòn quirùrgica relacionada a las garantìas.

TrazadorasTrazadoras

� Cardiopatìas congènitas operables

� Càncer cèrvico-uterino

� Infarto agudo al miocardio

� Càncer de mama

� Cataratas

� Artrosis de cadera

� Escoliosis

� Trastornos del ritmo con colocaciòn de marcapaso

I. Resultados para el AccesoI. Resultados para el Acceso

� Total de egresos paìs no aumentan entre 2003 y 2006 luego de ajustados por poblaciòn, con 1,637,920 egresos/año

� Egresos asociados a problemas de salud GES – en adelante GES- aumentan su participaciòn dentro del total de egresos de 8,4% a 8,5%

Resultados (1)Resultados (1)Egresos hospitalarios total paEgresos hospitalarios total paììss

� Crecimiento (+) entre los años 2003-2006

◦ Cáncer cérvico uterino (30%)

◦ IAM (15%)

◦ Cáncer de mama (2%)

◦ Escoliosis(98%)

◦ Artrosis de cadera (15%)

◦ Trastornos del ritmo con marcapaso (28%)

� Crecimiento (-) entre los años 2003-2006� Otras explicaciones

Resultados (2)Resultados (2)Crecimiento egresos GES total paCrecimiento egresos GES total paììss

� Crecimiento (+) entre los años 2003-2006

◦ Cáncer cérvico uterino (33%)

◦ IAM (46%)

◦ Cáncer de mama (17%)

◦ Escoliosis (89%)

◦ Artrosis de cadera

◦ Trastornos del ritmo con marcapaso (20)

� Crecimiento (-) entre los años 2003-2006� Otras explicaciones

Resultados (3)Resultados (3)Crecimiento egresos GES total paCrecimiento egresos GES total paììs s

con intervencicon intervencióón quirn quirúúrgicargica

Resultados (4)Resultados (4)Egresos hospitalarios sector pEgresos hospitalarios sector púúblicoblico

Fonasa 2003 Fonasa 2003 -- 20062006� Crecimiento (+) entre los años 2003-2006

◦ Cáncer cérvico uterino (50%)

◦ IAM (36%)

◦ Cáncer de mama (20%)

◦ Escoliosis (98%)

◦ Artrosis de cadera (11.4%)

◦ Trastornos del ritmo con marcapaso (17.4%)

� Crecimiento (-) entre los años 2003-2006� Otras explicaciones

II. Resultados para la EquidadII. Resultados para la Equidad

MetodologMetodologíía: recuerdoa: recuerdo

II. Equidad en el Acceso

� Càlculo de tasas de uso para el sector privado – Isapre- como proxy a un acceso deseable

� Anàlisis de la razòn de uso entre Fonasa e Isapre en tanto brecha

� Anàlisis comparativo de las brechas de utilizaciòn Fonasa – Isapre entre lìnea base 2003 y año 2006

Resultados (1)Resultados (1)

Insuficiencia Renal Crónica Terminal 2,73 2,83 Cardiopatías Congénitas Operables 1,86 0,98 Cáncer Cérvicouterino 0,79 2,47 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 0,48 0,44 Cáncer de Mama 0,51 0,63 Disrafias Espinales 3,64 1,39 Escoliosis tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 0,47 0,65 Cataratas 1,74 3,30 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 0,72 0,77 Fisura Labio Palatina 5,42 2,01 Cánceres Infantiles 0,67 0,75 Cáncer de Testículo 0,69 0,83 Linfoma del adulto 0,47 0,41 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 1,34 1,00

Relación

Fonasa/Isapres de

cirugías 2003

Relación

Fonasa/Isapres de

cirugías 2006Problemas de salud

Tabla 1Razón de uso de intervenciones quirúrgicas trazadoras

Fonasa e Isapre 2003 y 2006 por 10.000 beneficiarios

Resultados (2)Resultados (2)

63%

46%

-27%

-109%

-94%

73%

-113%

43%

-38%

82%

-48%

-45%

-114%

25%

65%

-2%

59%

-127%

-58%

28%

-53%

70%

-30%

50%

-33%

-20%

-145%

0%

Insuficiencia Renal Crónica Terminal

Cardiopatías Congénitas Operables

Cáncer Cérvicouterino

Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

Cáncer de Mama

Disrafias Espinales

Escoliosis tratamiento quirúrgico en menores de 25 años

Cataratas

Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis

Fisura Labio Palatina

Cánceres Infantiles

Cáncer de Testículo

Linfoma del adulto

Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso

2006

2003

Gráfico N°1Brechas de Intervenciones quirúrgicas GES 25 trazadoras

Fonasa - Isapres 2003 y 2006

Resultados (3)Resultados (3)

Evolucionan de una brecha (-) en 2003 a (+)

� Càncer cèrvico uterino (86%)

� Càncer de mama (63%)

� Escoliosis (60%)

� Artrosis de cadera (8%)

� Càncer de testìculo (25%)

Inequidad en la calidadInequidad en la calidad

� Crecimiento (+) entre los años 2003-2006

◦ En el total país – Fonasa e Isapres fue de 46% referente a by pass y angioplastias

mientras,

◦ En sector público sòlo 36% de crecimiento para el mismo período.

(las GES garantizan trombolisis)

Conclusiones (1)Conclusiones (1)

� Mejorìa en el acceso a la resoluciòn de algunos problemas de salud

� Buenas practicas◦ Mejora de los procesos y flujo dentro de la red integrada de atenciòn

◦ Guìas clìnicas

Conclusiones (2)Conclusiones (2)

� Mejorìa de $ , recursos humanos y equipamiento◦ Impacto indirecto de uso de la mejorìa tecnològica y fisica

◦ Impacto indirefcto : ejemplo mejor diagnòstico IAM

Conclusiones (3)Conclusiones (3)

� Desmedro de la atenciòn de problemas de salud no GES directamente relacionados con problemas GES como el caso esòfago – gàstrixo

� Desmedro de otros niveles de atenciòn que omparten recursos como Traumatologòa

Conclusiones (4)Conclusiones (4)

� Inequidad y exclusiòn de la existencia de paquetes de problemas de salud priorizados

� Las GES estàn costeadas porprpoblema de salud lo que permite comprarlas en el sector privado a travès de la portabiulidad del subsisdio con la consecuente desfinanciamiento del sector pùblico

Muchas Gracias