CATEDRA DE PSIQUIATRIA TEMA N 12 DEMENCIA Dr. Gonzalo Castelln Guevara Cochabamba noviembre 2015

CATEDRA DE PSIQUIATRIATEMA N 12 DEMENCIA

Dr. Gonzalo Castelln Guevara

Cochabamba noviembre 2015UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE MEDICINA

PIRAMIDE POBLACIONAL SE INVIERTE

Estimacin del crecimiento de la poblacin ancianaSndrome adquirido debido a una enfermedad del cerebro, con un deterioro intelectual persistente y o progresivo comprometiendo la funcin de mltiples esferas de la actividad mental como la memoria, lenguaje, cognicin y personalidad sin comprometer la conciencia.

DEFINICIONFUNCIONES CORTICALES SUPERIORES memoria pensamiento orientacin comprensin clculo capacidad de aprendizaje lenguaje juicio y razonamientoDeterioro

Cognitivo

5CIE- 10CRITERIOS GENERALES 1.- Deterioro de la MEMORIA evidente para el aprendizaje de nueva informacin, aunque en casos graves tambin se afecta la evocacin de informacin previamente aprendida

2.- Deterioro de otras habilidades cognoscitivas caracterizado por un deterioro en el JUICIO y en el PENSAMIENTO tales como la planificacin y organizacin y en el procesamiento general de informacin.G1

6El deterioro de la MEMORIA debe ser objetivable y no ha de basarse slo en quejas subjetivas, para lo cual se necesita obtener informacin amnsica de terceras personas o los sntomas deben estar presentes en la exploracin psicopatolgica G2Conciencia claraDeterioro del control emocional, motivacin o un cambio en el comportamiento social G3 G4Los sntomas del criterio G1 deben haberse presentado durante al menos 6 meses

7Mltiples causas a partir de una enfermedad fsica subyacente o trastorno psiquitrico Demencial de tipio Alzheimer y vascular presentan 75-90% de todas las demencias.Enf. de Alzheimer (45%), vascular (15%) aproximadamente.Tasa de prevalencia:- 15% de las personas >65 aos- A partir de los 65 aos X 2 cada 5 aos

ETIOLOGIACLASIFICACINReversibles ( 4-30%)

depresinintoxicacin farmacolgicatrastornos metablicosenfermedad neuroquirrgica

Irreversibles

9CLASIFICACIN TOPOGRFICACorticales

Subcorticales ( Huntigton, Parkinson, Wilson, VIH, PSP )

Mixtas Temporoparietales ( Alzheimer ) Frontotemporales ( Pick) Vasculares Traumticas Neoplasias

10La organizacin del neocortex hace aparecer trastornos con sndrome patognomnico de su localizacin como afasias, apraxias y agnosias. Las alteraciones lmbicas y subcorticales frontales producen efectos fundamentales relacionados con la emocin y motivacin sin sndromes potognomnicos ya que se organizan en circuitos integrados. Los estudios de neuroimagen muestran que la disfuncin de REGIONES FRONTAL Y TEMPORAL ANTERIOR produce una TRIADA de sntomas relacionados:sntomas neuropsiquitricos ( apata, desinhibicin) + discapacidad funcional para AVD+ dficit en funciones ejecutivasDemencias en la enfermedad del Alzheimer de inicio precozDemencias en la enfermedad del Alzheimer de inicio tardoDemencias en la enfermedad del Alzheimer atpica o mixtaDemencias en la enfermedad del AlzheimerDemencia vascularDemencia vascular de inicio agudoDemencia vascular multi-infartoDemencia vascular subcorticalDemencia vascular mixta cortical y subcorticalOtras demencias vasculares vascularesDemencia vascular sin especificacin

CLASIFICACIONDeterioro y gradualmente progresivo y en ocasiones abrupto de las capacidades mentales (memoria, pensamiento).Dificultad en la capacidad para registrar, procesar y recuperar informacin nueva.Interferencia en la percepcin, introspeccin, lenguaje y atencin.Sntomas afectivos (depresin, irritabilidad, ansiedad, labilidad emocional).Los sntomas interfieren con la actividad cotidiana.Adems de: Conducta excntrica, desorganizada con auto abandono y aislamiento

MANIFESTACIONES CLINICASDemencias en la enfermedad del Alzheimera) Presencia de un cuadro demencial, como el descrito ms arriba b) Comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio del cuadro es difcil de precisar, aunque los que conviven con el enfermo suelen referir un comienzo brusco.c) Ausencia de datos clnicos o en las exploraciones complementarias que surgieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otra enfermedad cerebral o sistmica capaces de dar lugar a una demencia (por ejemplo hipotiroidismo, hipercalcemia deficiencia de vitamina B12, deficiencia de niacina neurosifilis, hidrocefalia normotensiva o hematoma sub dural).d) Ausencia de inicio apopltico sbito o de signos neurolgicos focales ,tales con hemiparesia ,dficit sensoriales defectos de campo visual o falta de coordinacin de los movimientos, signos estos que no han tenido que estar presentes en las etapas iniciales de enfermedad (aunque puedan suponerse a ellas en periodos ms avanzados) .

CRITERIOS DIAGNOSTICOSDemencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz Las mismas que para la demencia en la enfermedad de Alzheimer pero teniendo encuentra el comienzo ms temprano que la forma senil, es decir antes de los 65 aos. El curso progresivo suele ser rpido.Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardoLas mismas que para la demencia en la enfermedad de Alzheimer teniendo en cuenta adems la presencia o ausencia de los rasgos que la diferencian de la forma de comienzo precoz.

CRITERIOS DIAGNOSTICOSDemencia vascularPresencia de demencia. Deterioro cognoscitivo, que suele ser desigual, de tal manera que puede haber una prdida de memoria, un deterioro intelectual y signos neurolgicos focales, mientras que la conciencia de la enfermedad y la capacidad de juicio pueden estar relativamente conservadas. Un comienzo brusco, un deterioro escalonado y la presencia de signos y sntomas neurolgicos focales aumenta la probabilidad de del diagnstico de demencia vascular, cuya confirmacin vendr solo, en algunos casos de la tomografa axial computarizada o en ltimo extremo de la neuropatologa.Otras caractersticas son: hipertensin arterial, soplos carotideos, labilidad emocional con distintas depresiones pasajeras, risas llantos intempestivas, episodios transitorios de obnubilaciones de conciencia o de delirium, a menudo provocados por nuevos infartos. Suele aceptarse que la personalidad se mantiene relativamente bien conservada, pero en algunos casos hay cambios evidentes de la misma, apareciendo apata o desinhibicin o acentuacin de4 los rasgos previos, tales como el egocentrismo, actitudes paranoides o irritabilidad.La demencia vascular puede coexistir con la de Alzheimer. En este caso utilizar el cdigo F00.2. Como en los casos en los que sin accidente vascular surge sobre un cuadro clnico y unos antecedentes que surgieren la presencia de una enfermedad de Alzheimer.

CRITERIOS DIAGNOSTICOSDemencia vascular de inicio agudo Se desarrolla por lo general de un modo rpido tras una serie de ictus debidos a trombosis vasculares, embolias o hemorragias. En casos raros, la causa puede ser un nico infarto de gran tamao. Demencia multi-infartoTiene un inicio ms gradual que la forma ms aguda, normalmente precedido de varios episodios isqumicos menores que producen un nmero creciente de infartos del parenquima cerebral, incluye demencia predominante cortical.Demencias vascular subcorticalGeneralmente la corteza cerebral esta indemne, lo cual contrastacin el cuadro clnico, que puede parecerse mucho a una demencia de la enfermedad de Alzheimer (cuadro presenta una desmielizacion difusa de la sustancia blanca puede utilizarse el termino de encefalopata de binswanger). Pueden existir antecedentes de hipertensin arterial y focos de destruccin isqumica en las zonas profundas de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. CRITERIOS DIAGNOSTICOSExploracin

de las

FUNCIONES SUPERIORES

17ATENCIN y CONCENTRACINATENCINCapacidad de focalizar y dirigir los procesos cognitivos as como de resistir la distraccin.Test de repeticin de dgitos: el examinador va diciendo nmeros (uno por segundo) y el paciente los tiene que repetir en el mismo orden. Una serie normal consta de siete nmeros(+-2)

CONCENTRACINCapacidad de centrar y mantener la atencin durante un periodo de tiempo.Test A: el examinador dice una serie de letras durante 30 segundos. Se le pide al paciente que levante la mano cada vez que diga la letra A

18AMNESIA (deterioro memoria) Alteracin en la capacidad para aprender nuevo material u olvidar el aprendido Exploracin: Memoria de recuerdo inmediato Memoria recienteMemoria remotaRETENCINRETENCIN EVOCACiN+Informacin personalAcontecimientos relevantes del pasado

19El trastorno de la memoria se caracteriza pro alteracin de la capacidad de nuevo aprendizaje y de reproduccin de nuevos contenidos. Los individuos con demencia tienen dificultades para recordar cosas nuevas y pierden objetos importantes, como monederos y llaves, o bien se olvidan la comida en el horno o en el fuego. As mismo la memoria de reconocimiento est alterada y se beneficia poco de pistas o claves.La memoria remota est menos alterada que la reciente, pero tambin se afecta conforme la enfermedad progresa. En los casos de demencia ms graves, los pacientes olvidan tambin cosas aprendidas anteriormente, como contenidos mnsicos relativos a la familia o al pasado (como lo que aprendi en la escuela, fecha de cumpleaos, nombre de seres queridos o incluso su propio nombre)Muy relacionada con la prdida de memoria aparece tpicamente una desorientacin, en principio temporal y posteriormente topogrfica y personal.Exploracin:Memoria de recuerdo inmediato (captar y reproducirseg)------RETENCINRepita estas tres palabras: bicicleta, caballo, manzana Memoria reciente ( captar, retener y reproducirmin) ----------Repetir a los tres min tres palabras o preguntar al paciente por acontecimientos vitales confirmados por la familiaMemoria remota ( evocar e identificar)Preguntar al paciente por acontecimientos relevantes del pasado AFASIA (deterioro lenguaje)Dificultad de NOMBRAR individuos u objetosDificultad en COMPRENSIN del lenguaje hablado u escritoDificultad en REPETICIN Exploracin: Nombre objetos de la habitacin o Cumplir rdenes

Repetir frases

partes del cuerpo

20Lenguaje vago o vacoLargas frases de circunloquios y excesivo uso de trminos de referencia indefinida cosa y eso ( nominal, annimo) En fases avanzadas se llega a un lenguaje muy deteriorado ( ecolalia, palilalia)- Recordar objetos que comiencen con una letra ( fluidez verbal)- Nombre de objetos de la habitacin o partes del cuerpo- Cumplir rdenes ( seala la puerta y despus la mesa)- Repetir frases ( ni ses, ni noes ni peros)APRAXIAIncapacidad para realizar actos motores ante una orden verbal o imitacin

IdeomotoraIdeatoriaConstrutivaVestidoMarcha

21Incapacidad para llevar a cabo actos motores ante una rden verbal o imitacinDeterioro de imitar el uso de objetos ( pasarse un peine) o ejecutar actos motores conocidos ( hacer seal de adis)Ideomotora: incapacidad de ejecutar actos motores previamente aprendidos tras una rden verbal Ideatoria: para llevar a cabo una secuencia ordenada de actos motores (enceder un cigarrillo)Bucolinguofacial: abrir la boca u ojos cuando se lo manda el examinadorConstructiva: dibujar a construir objetos o formas bi o tridimensionales.Vestido:Marcha: no es capaz de iniciar deambulacin (tpica de la hidrocefalia normotensiva)AGNOSIAIncapacidad para reconocer un estmulo visual, tctil o auditivoVISUALTCTILANOSOGNOSIA ASOMATOGNOSIA

22Incapacidad para reconocer un estmulo visual, tctil o auditivoVisual: Prosopognosia: incapacidad para reconocer rostros humanosSimultagnosia: incapacidad para reconocer dos estmulos de forma simultneaTctil: Asterognosia: incapacidad para reconocer un objeto en la palma de la mano aunque s describir la forma, tamao y consistenciaAtopognosia: para localizar estmulo tctilAgrafoestesia: incapacidad para reconocer una figura trazada sobre la superficie corporalAnosognosia: incapacidad para reconocer su enfermedadAsomatognosia: falta de reconocimiento de partes del cuerpo como propias.FUNCIN EJECUTIVACapacidad para pensar en ABSTRACTO y planificar, organizar y encadenar TAREAS

Exploracin:Similitudes y diferenciasRestar desde 100 de 7 en 7Nombre de animales en 1minLinea continua de m y n alternantes

2312-25animales. Media 18MMEETest Hamilton Otras pruebas de acuerdo a protocolos de psicologa

INSTRUMENTOS A UTILIZAR EN EL DIAGNOSTICOII. EXAMEN MENTAL (MMSE) Minimentalstateexamination-Folstein 1975A.- Orientacin (Puntuacin Mxima = 10)En que ao estamos? Ao( )En qu estacin estamos? Estacin.( ) Cul es la fecha de hoy? Fecha.( )Qu da de la semana es hoy? Da.( )En qu mes estamos? Mes( )Me puede decir en que pas estamos? Pas( )En qu pueblo, ciudad, municipio estamos? Pueblo( )En qu seccin, barrio, urbanizacin estamos? Seccin..( )En qu piso (del edificio) estamos? Piso.( )Cul es la direccin de este lugar? Nombre..( )B.- Concentracin (Puntuacin Mxima = 3)Le voy a nombrar tres cosas. Despus que yo les diga quiero que usted los repita. Trate de recordarlos porque dentro de unos minutos le voy a pedir que los nombre otra vez: Pia, Mesa, PesoPia.. ( )Mesa. ( )Peso. ( )C.- Atencin y clculo (Puntuacin mxima = 5)Comenzando con 100, rstele 7, luego siga restando 7, del resultado que obtenga hasta que diga que pare93. ( )86. ( )79. ( )72. ( )65. ( )Ahora voy a deletrear una palabra y quiero que usted me la deletree al revs. La palabra es MUNDO.O. ( )D. ( )N. ( )U. ( )M. ( )

Instrumento (Test de Folstein)D.- Memoria (Puntuacin Mxima = 3)Ahora, cules fueron las tres cosas que le ped que recordara?Pia.. ( )Mesa. ( )Peso. ( )E.- Lenguaje y concentracin (Puntuacin Mxima = 9)Cmo se llama esto? RelojCmo se llama esto? LpizReloj.. ( )Lpiz. ( )Quisiera que repitiera esta expresin despus que yo la digaTres tristes tigres comen trigo Repeticin.. ( )Lea las palabras en esta pgina y luego haga lo que dice.CIERRE LOS OJOSCierre los ojos.. ( )Le voy a dar un papel. Cuando se lo d, tome el papel en la mano derecha, doble el papel una vez por la mitad con las dos manos y luego ponga el papel en su falda.Tome el papel en la mano.. ( )Doble en la mitad .. ( )Ponga papel en falda... ( )Escriba cualquier oracin completa en este papel. La oracin debe tener sujeto y verbo. Tambin debe tener sentido.Los errores de ortografa o gramtica no cuentan.-Escribe oracin . ( )Aqu esta un dibujo. Haga el favor de copiar el dibujo en el mismo papel que utiliz antes (Polgono complejo de Bender Gestalt) Copia Polgono.. ( )Determinacin de la puntuacin NORMAL: > 27 Demencia Leve: 23 21Demencia Moderada: 20 11Demencia Severa: < 10 Instrumento (Test de Folstein)Todos los corresponsales al diagnstico de posibles enfermedades fsicas subyacentes.De rutina Recuento sanguneo complet, glucosa, electrolitos, perfil lipdico, perfil heptico y renal, anlisis de orina, VDRL, ELISA (previo consentimiento informado).ComplementariosHormonas, vitamina B12 y ac.folico, factor reumatoide. ANA puncin lumbar, niveles de medicamentos, deteccin metales pesadosDe gabinete (de rutina)EEG, EKG y en caso necesario TACValoracin psicolgica

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Pruebas de neuroimagen TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) Permite apreciarlas estructuras corticales y subcorticales, lesiones, prdida de substancia, calcificaciones,presencia de larvas parasitarias, dilatacin de ventrculos y ampliacin de los surcos y circunvoluciones cerebrales, y procesos hemorrgicos. RESONANCIA MAGNTICA CEREBRAL (RNM) Para ver sustancia blanca, lesiones vasculares, sustancias profundas ( tlamo) y fosa posterior.Leucoaraiosis

La RNM Funcional (RNMr) permite valorar el metabolismo cerebral, especialmente los niveles de hemoglobina oxigenada en sangre. Ha ayudado a determinar la organizacin del lenguaje, el mapa de las funciones sensoriales, tiempos de reactivacin de reas especificas de la corteza y procesos subcorticales.

28La leucoaraiosis es un trmino radiolgico que representa la degeneracin de la materia blanca relacionada con la edad. Se perciben como reas hiperintensas en la RM de distribucin periventricular

29Considerar las cuatro D de la geriatra Depresin (moderado grave) que cursan con Pseudodemencia Delirium Drogas Demencia

DIAGNOSTICO DIFERENCIALObjetivos:Intentar restaurar la funcin cognoscitivo y retrasar el periodo cognoscitivo con la farmacoterapia Controlar la conducta anormal asociada a la enfermedad a travs de estrategias comportamentales.Aliviar sntomas estresantes, psicticos, agitacin y depresin Apoyo a la familia, involucrarlos en el tratamiento Tratar enfermedades primarias.Complicaciones Las subsecuentes a la enfermedad de base o alteraciones conductuales como la agitacin y la psicosis.

TRATAMIENTO

32ANTIPSICTICOS

33Frmacos potenciadores de la funcin colinrgica.Inhibidores de la AChE : DONEPECILOFrmacos potenciadores de la funcin glutamatrgica: MEMANTINATratamiento farmacolgicoAntagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-Aspartato)Fases avanzadas de la demenciaUso concomitante con IAChEEficaz en demencia vascularDosis: 20 mg/daMemantinaAntitrombticosAspirina (325 mg/da)Reduccin de la presin arterialreduccin de pesoevitar el exceso de alcoholreducir la ingesta de salejercicio fsico regularfrmacos tiazdicos Tratamiento demencia vascularLos antipsicticos atpicos (APA) pueden considerarse como los frmacos de eleccin en pacientes con demencia y sntomas psicticos.Tratamiento de los sntomas psicolgicos y conductualesRisperidona (0.5-3 mg/da)nico con indicacinOlanzapina (2.5-5 mg/da)No autorizadoQuetiapina (25-100 mg/da)Especialmente en LewyConsenso Espaol sobre Demencias, 2005Si se asocian los sntomas psiquitricos descompensados y peligrosos como al comportamiento auto y heteroagresivos.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION DeliriumDemenciasHistoriaComienzoDuracin Evolucin Nivel de conciencia Orientacin AfectoPensamiento Memoria PercepcinFuncin psicomotoraSueoAtencin y percepcinReversibilidadEnfermedad aguda RpidoDe das a semanas FluctuanteFluctuante Alterada el menos peridicamenteAnsioso, irritante A menudo desorganizadoAlteracin considerable de la memoria reciente

Alucinaciones frecuentes(sobre todo visuales)Retraso agitacin o ambosAlteracin del ciclo nictemeral MenorMuy alteradosA mentido reversibleEnfermedad crnica Insidioso (habitualmente)De meses a aosCrnica y progresiva NormalIntacta al principioLbil generalmente no AnsiosoReducido en cantidadAlteracin de la memoria Reciente y remota

Alucinaciones menos frecuentes

Alteracin del ciclo nictemeralMenos alteradasMayormente irreversible.Diagnstico diferencial entre Delirium y Demencia CaractersticasDemenciaPseudodemenciaEdadInicioEvolucinAntecedentes Percepcin Signos orgnicosCognicinExamen metalComportamientoCooperacinTAC y EEGHabitualmente avanzadas Vago Lenta empeora por la noche Enfermedad mdicaNinguna percepcin ni preocupacin

A menudo presentes alteracin llamativa Dficit sistemtico y puntuales aproxima, fabula y persevera subraya los logros triviales estado de nimo superficial o estable

Aprobacin para el grado de alteracin cognoscitiva Coopera pero esta frustradoAnormal.Inespecfica De das o semanasRpida incluso por el da Trastorno del estado de animoPercepcin y sufrimiento Ausentes Cambio de personalidadDficits variable distintas modalidadesAptico no seSubraya los fracasos Deprimido

Incongruente con el grado de alteracin cognoscitiva No coopera el esfuerzo mnimonormalDiagnstico diferencial Demencia frente a Depresin (pseudodemencia)