Psiquiatria Tema N⺠11
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CATEDRA DE PSIQUIATRIA
TEMA Nº 11 RETRASO MENTAL
Dr. Gonzalo Castellón Guevara
Cochabamba noviembre 2015
UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
La OMS lo define como un funcionamiento
intelectual general significativamente inferior a la media, que conduce, o se asocia, a alteraciones en el comportamiento adaptativo
Afecta: Capacidades lingüísticas, motoras, sociales y cognoscitivas y se manifiesta durante el periodo de desarrollo antes de los 18 años, independientemente de si la persona tiene una enfermedad física u otro trastorno mental.
DEFINICION
CLASIFICACIÓN (CIE - 10)
Grado R.M. C.I. Prevalencia Educación
Leve 69-50 85%$ baja
6º - educable
Moderado 49-35 10% 2º - entrenable
Grave 34-20 3 - 4% <1º-dependiente
Profundo <20 1 - 2% <1º - custodiado
Capacidad Intelectual Límite: CI= 70-84
EPIDEMIOLOGÍA
1% 75%: de causa desconocida (suele ser leve) 5%: metabolopatías 85%: leve (CI: 69 – 50)
2 varones : 1 mujer Mujeres más leve
Deterioro sensorial: frecuente 10% deterioro auditivo
Mortalidad: elevada en Retraso Mental grave y profundo
El individuo con retardo mental se muestra incapaz
de resolver nuevas tareas sin ninguna ayuda efectiva.
El aspecto externo de las personas con retardo mental identifica con frecuencia un grado de retardo: marchas sin armonía, sin elasticidad, desajustada, mímica inexpresiva, indiferente o grosera, un lenguaje mal articulado o balbuceante con frases mal construidas, telegráficas o primitivas con pobreza ideativa, generalmente la capacidad de memoria va inversamente proporcional al grado de retardo.
CUADRO CLINICO
• Hiperactividad.• Baja tolerancia a la frustración.• Agresividad.• Inestabilidad afectiva.• Conductas motoras estereotipadas y repetitivas.• Determinadas conductas de autolesión
Otras manifestaciones
40,7% de los niños con retraso mental entre 4
y 18 años, cumplía criterios de un retraso psiquiátrico.
Estos son:• Trastornos del ánimo.• Trastornos de Déficit de atención con hiperactividad (TDAH)• Trastorno de conducta.• Conductas autolesivas.
COMORBILIDAD
Factores causales:• Genéticos Cromosómicos – hereditarios.• Exposición Pre – natal.• Trauma perinatal.• Adquiridos• Socioculturales.
ETIOLOGIA
Genéticos (gametopatias)A.- Anormalidades cromosómicas (cariopatías)• Trisomías – Cromosoma 21 ( síndrome de Down) ( Patau) 13 y 18 (Edwards)• Síndrome Cromosoma X frágil (Xq27.3)• Síndrome Prader – willi (Cr. 5)• Síndrome Cri-du-Chat (Cr. 5)• Síndrome de Klinefelter ( 44xxxy o 44xxyy)• Síndrome de Turner ( 44xo)• Otras anormalidades cromosómicas ( más de 35)B.- Síndromes neurocutaneos: errores innatos del metabolismo • Neurofrimatosis (Enf. Von Reckinghausen)• Esclerosis tuberosa (Enf. De Bourneville)• Angiomatosis Encefalotrigeminada ( síndrome de Sturge weber)• Síndrome de Lawrence – Moon – Bield)
Causas Prenatales
C.- Enzimopatias.Relacionados a fallas:• Aminoácidos: fenilcetonuria, enfermedad de jarabe ( Naple syrup)• Lípidos ( Enfermedad de Tay – sachs), mucopolisacaridos ( gargolismo), oligosacaridos, y glicoproteínas, galactosemia ( déficit galactosa 1 fosfato)• Síndrome de Lesch – Nyhan• Neurofibromatosis.Relacionadas a enfermedades endocrinas:• Hipotiroidismo• Hipoparatiroidismo.D.- Malformaciones del cráneo y del SNC.• Craneosinostosis, microcefalia, hidrocefalia congénita, hidroencefalodisplasia.• Síndrome de Alpert (Acrocefalia – sindactilia).• Síndrome de Crouzon ( disostosis craneofacial)
Causas Prenatales
E.- Ambientales (embrio-fetopatias) A.- Infecciones maternas: • Rubeola. • Enfermedad de inclusión citomegalovirica. • Sida. • Toxoplasmosis. • Herpes simple. • Sífilis congénita. B.- Ingesta de drogas. • Síndrome alcohólico fetal. C.- Radiaciones D.- Desnutrición materna
Causas Prenatales
Síndrome alcohólico fetal
A.- Asfixia.B.- Trauma en el parto.C.- PrematurézD.- Hiperbilirrubinemia:• Inmadurez hepática.• Sensibilización materno fetal.
Causas Perinatales
• Infecciones del SNC: meningo-encefalitis por bacterias, virus, parasitosis (cisticercosis), hongos.• Síntomas desmielinizantes ( postinfecciosas, postvacunas)• Traumatismos craneanos.• Desnutrición.• Intoxicaciones exógenas ( plomo, cobalto)• Radiaciones (rayos X, ondas de alta frecuencia).• Convulsiones (espasmo del sollozo, síndrome Lenoz Gastaut)• Otros trastornos cerebrales.• Factores socioeconómicos socioculturales.
Causas Postnatales
El funcionamiento intelectual general se determina
mediante escalas de inteligencia estandarizada, el más difundido es la escala de inteligencia de Weschler para niños. Puede ser aplicado a niños entre 6 y 17 años. Obteniendo un coeficiente intelectual (CI) verbal, un CI manipulativo y un CI total.
Los niveles deben ser obtenidos a partir de las pruebas psicológicas estandarizadas, pero adecuadas a la situación socio – económica – cultural del individuo. El CI sirve como guía dentro de una evaluación global del individuo.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: (CIE 10)
• CI 50 al 69.• Adquieren tarde el lenguaje.• Llegan a alcanzar una independencia completa • Dificultades se presentan en las actividades escolares, lectura y escritura.• La mayoría pueden desempeñar trabajos manuales semicualificados.• En un contexto sociocultural puede no representar un problema en sí mismo.• Si existe una falta de madurez emocional o social notables, pueden presentarse consecuencias del déficit, por ejemplo, para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educación de los hijos.• Solo en una minoría de los adultos puede reconocerse una etiología orgánica.• En un número variable de los afectados pueden presentarse trastornos como autismo, epilepsia, trastorno disocial o discapacidades somáticas.
Retraso mental leve
• El CI 35 y 49• Lentitud en el desarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje.• Necesitan una supervisión permanente.• Algunos aprenden lo esencial para la lectura, la escritura y el cálculo.• De adultos suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos con supervisión adecuada. Rara vez pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta.• La mayoría de ellos alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los demás y para participar en actividades simples.• Algunos nunca aprenden a hacer uso del lenguaje.• Algunos aprenden a gesticular con las manos para compensar, los problemas del habla.• En la mayoría pueden reconocerse una etiología orgánica. También son frecuentes la epilepsia, los déficit neurológicos y las alteraciones somáticas.• Algunas veces es posible identificar otros trastornos psiquiátricos.
Retraso mental moderado
• El CI 20 y 34.• Tanto el cuadro clínico, como la etiología orgánica y la asociación con otros trastornos son similares a los del retraso mental moderado.• Muchos padecen un grado marcado de déficit motor o de la presencia de otros déficits que indica la presencia de un daño o una anomalía del desarrollo del sistema nervioso central.
Retraso mental grave
• El cociente intelectual es inferior a 20• Incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos o para actuar de acuerdo con ellas.• Movilidad muy restringida o totalmente inexistente• No controlan esfínteres• Solo formas muy rudimentarias de comunicación no verbal.• Muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas y requieren ayuda y supervisión constantes.• En la mayoría de los casos puede ponerse de manifiesto una etiología orgánica.• Frecuentemente se acompaña de déficit somáticos o neurológicos graves que afectan a la motilidad, de epilepsia o de déficits visuales o de audición.• Frecuente presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves.
Retraso mental profundo
En estos casos hay evidencia de
un retraso mental, pero con información insuficiente como para asignar al enfermo una de las categorías anteriores.
Retraso mental sin especificación
Cuando existe clara presunción de
retraso mental, pero la inteligencia no puede ser evaluada mediante los test usuales.
Retraso mental no especificado
Retraso mental Rango CI Edad mental años
Leve (superficial
Moderado
Grave (severo)
Profundo
Otro retraso mental
Sin especificación
69 – 50
49 – 35
34 - 20
< 20
-
-
9 a menos de 12
6 a menos de 9
3 a menos de 6
< de 3
Nivel de habilidades cognoscitivas
Historia clínica
• Datos socioculturales y emocionales (deprivación materna, cultural, etc.)• Información genética relevante• Fertilidad de la madre (tipo de embarazo, historia del embarazo y parto)• Incompatibilidades sanguíneas• Antecedentes del Desarrollo Psicomotor• Antecedentes mórbidos del paciente-infecciones, accidentes, convulsiones, equivalentes convulsivos (espasmo del sollozo, sonambulismo)
DIAGNOSTICO
Examen físico
Cráneo: circunferencia craneana, conformación Facies: desproporción craneofaciales Ojos: sesgo oblicuo, microftalmia, epicantos Orejas: implantación anormal Hígado: hepato megalia puede sugerir trastornos metabólicos Dedos: anormalidades en los dedos de las manos y de los pies asociados a
trastornos cromosómicos Piel: eccema (fenilcetonuria) manchas café con leche neurofibromatosis,
piel seca, fría, delgada, asociada a hipotiroidismo. Ganglios linfáticos: adenomas asociados a esclerosis tuberosa
Examen neurológico:• Incoordinación motora fina• Temblores, movimientos coreoatetosicos, leves hemiparesias• Alteración de los reflejos, Babinsky
DIAGNOSTICO
Sindrome de Down
Síndrome de TurnerSíndrome de Turner
DIAGNÓSTICO PSICOMETRICO DE RETRASO MENTAL :
Si el funcionamiento intelectual es de un CI de 70 o menor.
Si se dan discapacidades en 2 o más áreas de la conducta adaptativa.
Si la edad de inicio es anterior a 18 años.
• Debilidad Mental Social• Deficiencias sensoriales(sordera, ceguera)• Paralisis cerebral• Trastornos del aprendizaje (alexia, agrafia, dislexia, afasia)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Exámenes de laboratorio
• Parcial de orina: seriado (fenilcetonuria, galactosuria)• Test cromatograficos en sangre y orina para detectar trastornos bioquímicos asociados a retardo mental• Glicemia (especialmente en casos de crisis convulsivas)• Perfil tiroideo, proteína y hormonas (en casos de sospecha de hipotiroidismo)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de gabinete
• Radiografía de extremidades (edad ósea)• Radiografía de cráneo, TAC• EEG, vigilia, deprivacion de sueño, sueño.• Imagen de resonancia magnética nuclear.• Determinación de cariotipo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Cuando la conducta del paciente se torne
inmanejable en el hogar, deteriorando francamente la dinámica familiar, se recomienda recurrir a la internación del paciente en una institución especializada.
Presencia de comorbilidad psiquiátrica descompensada
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Comorbilidad en el Retraso Mental
30-70% Constelación de síntomas inespecíficos
(impulsividad, irritabilidad, hiperactividad, agresividad, movimientos estereotipados ...)
Hasta el 25%: depresión, ansiedad 10%: TDAH 5%: autismo (el 80% de los autistas tienen R.M.)
Peor pronóstico
Tratamiento comorbilidad psiquiátrica y
comportamental Intervención social Intervención farmacológica
Conductas agresivas Antipsicóticos atípicos Litio Anticonvulsionantes
Movimientos estereotipados Antipsicóticos atípicos TDAH
Metilfenidato
Los pacientes con retraso mental tienen
muchas dificultades emocionales y de conducta y requieren tratamiento psiquiátrico de acuerdo a la sintomatología asociada (comorbilidad)
En la mayoría de los casos de retraso mental, el deterioro intelectual no mejora, aunque el nivel de adaptación de la persona afectada puede mejorar por un entorno que da apoyo
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE ALTA (HOSPITALARIA)
Compensación y/o remisión (parcial o total) de las causas de internación
CRITERIOS DE REFERENCIA Enfermedad o cuadro médico somático
complicado o descompensado
RETRASO MENTAL
TIPO 0-5 años Maduración y Desarrollo 6-20 años
Aprendizaje y
Educación
Más de 21 años
Adecuación Social
LEVE Adquiere habilidades de comunicación y
sociales
Lenguaje completo, capaz de autocuidado
Control de esfínteres
6º primaria a los 18ª
Puede lograr integrase a la
sociedad, desplazamiento
individual
Hábitos higiénicos dietéticos
completos
Consigue habilidades sociales,
laborales adecuadas, requiere de
ayuda o consejos en situaciones
de stress económico y social fuera
de lo normal
MODERADO Puede hablar o aprender a comunicarse,
lenguaje simple y concreto: puede
manejarse (autocuidado) pero con
supervisión moderada
Puede progresar en aprendizajes
de habilidades ocupacionales y
sociales
Improbable que pase de 2º básico,
desplazamiento limitado solo en
lugares conocidos o con familiares
Ejecuta tareas simples oficio
semiespecializado simple siempre
bajo protección
Requiere supervisión y guía frente
a situaciones de stress social o
económico mínimo
GRAVE Desarrollo motor escaso, lenguaje mínimo
incapaz aprendizaje de autocuidados,
poca o nula capacidad de comunicarse
Lenguaje mínimo(palabras
sueltas) hábitos higiene
alimentarios elementales
desplazamiento limitado
menor(solo el hogar y la escuela)
Incapaz de aprender un oficio,
habilidad de auto protección
mínima útil solo en entorno
controlado
PROFUNDO Ausencia de lenguaje
Capacidad sensorial y motriz mínima
Incontinencia esfinteriana
Dependencia de otros
Requiere ayuda y supervisión constante
Desarrollo motor mínimo incapaz
de realizar desplazamiento
inmóviles
Incapaces de cuidarse NO
adquiere hábitos higiénicos
dietéticos
Algún desarrollo motor y del
lenguaje incapaz de autocuidado,
en lo social ausente
Necesita cuidados básicos