ResumEs presenta un protocol de control del nen asmàtic a

nivell d'assistència primària, realitzat conjuntament perpneurnólegs pediatres de Värea hospitaläria i pediatresd'assistència primària.

En primer lloc es comenta l'orientació i metodologiadiagnóstica que el pediatre ha de realitzar des d'un inici,des de l'àrea básica de salut (ABS).

Introdueix una nova classificació d'asma infantil, pub-pia del grup, molt útil per establir desprès el tractamentfarmacològic de manera esglaonada. També estableix unprotocol per al tractament i control de la crisi aguda d'as-ma. S'especifiquen les indicacions i mètodes de controlambulatori del flux espiratori màxim, la importància imanera d'efectuar una correcta educació sanitària enaquests pacients a nivell d'assistència primària, i finalmentes comenta l'important paper de suport que juga la infer-meria en el tractament i seguiment del nen asmàtic.

Paraules clau: Asma infantil. Protocol a l'atenció primaria.Metodologia diagnóstica. Flux espiratori màxim. Educaciósanitària.

ResumenSe presenta un protocolo para el control del niño

asmático en asistencia primaria. Ha sido realizado demanera conjunta entre neumólogos pediatras del áreahospitalaria y pediatras de asistencia primaria.

Se comenta en primer lugar la orientación y metodolo-gía diagnóstica que debe de iniciar el pediatra desde elárea básica de salud (ABS).

Introduce una nueva clasificación del asma infantil,propia del grupo, muy útil para establecer luego el trata-miento farmacológico escalonado. También se estableceun protocolo para el tratamiento y control de la crisisaguda de asma.

Se detallan las indicaciones y métodos de controlambulatorio del flujo espiratorio máximo, la importancia yla manera de efectuar una educación sanitaria en estos

Correspondencia:N. Cobos BarrosoUnitat de Pneumologia Infantil i Fibrosi quística.Hospital Universitari Materno-InfantilPg. Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona.

Treball rebut: 20.2.1995. Treball acceptat: 15.02.1996

Cobos N, Lilian S, Alba g Fernández O, Pérez X, Rabasa M.Protocol: el nen asma tic a Patenció primaria.Pediatr Catalana 1996; 56: 83-91.

pacientes en asistencia primaria, y finalmente, se comentael importante papel de soporte que juega la enfermería enel tratamiento y control del niño asmático.

Palabras clave: Asma infantil. Protocolo en atención pri-maria. Metodología diagnóstica. Flujo espiratorio máximo.Educación sanitaria.

SummaryThe guidelines for the management of children with

asthma in a primary medica l care setting developed byhospital paediatric pulmonologists and primary care pae-diatricians are presented.

The first part includes the initial diagnostic work-upthat should be performed by primary care paediatricians.

VVe introduce a proposal for a new classification ofchildhood asthma, may be very useful in establishing theappropriate steps in the pharmacologic treatment, of thisdisease. In addition, nevv guidelines for the managementof acute asthma are presented.

VVe describe the techniques and clinical applications ofPeak Expiratory Flovv determination in the follovv-up andmonitoring of children vvith asthma at home, the impor-tance and benefits of health education in primary medicalcare for these patients, and finally we cómment on thefollow-up of these children.

Key vvords: Childhood asthma. Primary care guidelines.Diagnostic methodology. Peak expiratory flow. Healtheducation.

Introducció

L'asma és la malaltia respiratòria crònica més freqüenta l'edat pediàtrica 2 . Presenta una alta prevalença iuna gran variabilitat clínica. Donat el seu caràcterrecurrent, evolució a la cronicitat i elevada morbidi-tat té un gran impacte sobre el nen i la família15.

Els darrers coneixements en l'etiopatogènia de l'as-ma han portat grans modificacions en l'orientacióterapèutica de la malaltia. El concepte de l'asmacom una malaltia inflamatòria 46 ha capgirat tot elpla terapèutic. Actualment es parla de tractamentsimptomàtic i de tractament de manteniment omodificador de la malaltia. És imprescindible per alclínic conèixer la terapèutica actual i especialmentles tècniques d'inhalació, per tal d'oferir als seus

TREBALL DE REVISIÓ Pediatr Catalana 1996.56

Protocol: el nen asmàtic a l'atenció primàriaN. Cobos, S. Uñan, F. Alba*, O. Fernández**, X. Pérez***, M. Rabasa****

Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. *ABS Centre (Hospitalet). **ABS Montornès-Montmeló. ***ABS Manlleu.****ABS Sta. Perpetua de Mogoda

83

Pediatr Catalana 1996; 56

pacients el tractament més adient, que li permetiuna vida físicament, psíquicament i socialmentnormal 1,35

El pediatre d'atenció primària té un paper primor-dial en la sospita diagnóstica, control evolutiu i trac-tament de l'asma. Representa el primer esglaó delsistema sanitari, i punt de referència per al nen i laseva familia, per la seva proximitat i accessibilitat.

Aquest protocol pretén aportar als professionals del'atenció primària una eina de treball en el contoldels nens asmàtics. Desenvolupa diferents aspectesde l'asma, com són: el seu concepte, sospita diagnós-tica, classificació, tractament farmacològic, estudidel funcionalisme respiratori, control evolutiu i edu-cació sanitària del nen i la familia.

És fruit de la corlaboració de diferents ÀreesBàsiques de Salut de l'Institut Català de la Salut i laUnitat de Pneumologia Infantil de l'HospitalUniversitari Materno-Infantil de la Vall d'Hebron.

ConcepteEs defineix l'asma bronquial com una malaltia cróni-ca de les vies respiratòries caracteritzada per 3 fets7.8essencials:

1. Inflamació de les vies aèries.

2. Obstrucció bronquial quasi sempre reversible deforma espontània o després del tractament.

3. Hiperreactivitat bronquial.

El diagnòstic comprèn dues etapes: inicialment es rea-litza l'orientació diagnóstica (quan es pren la decisiód'estudiar un nen amb clínica de dificultat respirató-ria i sibiláncies); posteriorment es procedeix a lametodologia diagnóstica (quines proves realitzar).

Orientació diagnósticaMenors de 2 anys: s'iniciarà l'estudi a partir del ter-cer episodi.

Majors de 2 anys: si es tracta del primer episodi i hiha antecedens personals i familiars positius, o bél'evolució de la crisi ha estat tórpida, s'inicia l'estudi.Si és el primer episodi però no hi ha antecedentspersonals ni familiars i l'evolució de la crisi ha estatl'habitual, s'esperarà al segon episodi.

Metodologia diagnósticaEn els nens menors de 5 anys el diagnòstic és sobre-tot clínic; en canvi, en els més grans es basa en pro-ves funcionals'. Es diferencien 3 grups segons l'edat(Taula I):

Menors de 3 anys: es practica de manera rutinàriahemograma amb immunoglobulines, IgE total, Prick

TAULA IEstudi asma. Proves complementarles

<3 anys 3 a 5 anys >5 anys

Hemograma + + +

Immunoglobulines + + +

IgE total + + +

Rx tòrax + + +

Rx adenoides + +/- +/-

Rx sinus + +

PPD + +/- +1-

Test suor + +/- +1-

Prick test +I_ + +

RAST

FEMProva esforç

Espirometria

test en cas que la IgE estigués aixecada (la IgE espe-cifiques serà opcional donada la seva baixa sensibili-tat, alt cost i menor eficiéncia)', Rx tórax, Rx d'ade-noides, test de la suor i PPD.

Els estudis més complexos (esofagograma, gamma-grafia pulmonar i TC) es realitzaran en cas de sospi-ta d'altres malalties com ara la síndrome d'aspiració,anells vasculars o malformacions broncopulmonars.

De 3 a 5 anys: Les proves rutinàries seran: hemogra-ma amb immunoglobulines, IgE total, Prick test(encara que la IgE sigui normal) Rx tórax, Rx de sinusparanasals.

Si existeix clínica suggerent, sol . licitar Rx d'ade-noides i test de la suor.

Majors de 5 anys: Es faran les mateixes proves queen el grup anterior i s'hi afegiran les proves funcio-nals respiratòries.

Proves funcionalsA realitzar a la mateixa consulta del pediatre:

Mesurament del Flux Espiratori Màxim (FEM).Correspon al fluX màxim que s'obté després d'unaespiració forçada a partir d'una inspiració profunda.Es mesuren els litres per minut i es correlacionenprou bé amb la FEV, (volum espiratori forçat en elprimer segon) de l'espirometria convencional, tot ique no són exactament equivalents.

Test de l'exercici. Es practicarà a casos dubtosos d'as-ma d'esforç. Es determinarà el FEM bassal. Es realit-za cursa lliure durant 6 minuts fins a arribar a unafreqüència cardíaca de 140 a 180 per minut. Es

84

Pediatr Catalana 1996; 56

mesura el FEM als 0, 5, 10 ¡15 minuts de finalitzar lacursa. La prova es considera positiva si la caiguda delFEM és superior al 15% del bassal en qualsevolmoment".

A realitzar per l'especialista L":

Espirometria: es tracta d'una exploració suficient-ment coneguda per tots. És una técnica fàcil de rea-litzar en nens a partir dels 5 anys. Determina elsvolums i capacitats en condicions estàtiques i la rela-ció entre volum/temps i flux/volum en les maniobresd'espiració forçada.

Prova broncodilatadora: es realitzarà si l'espirome-tria és patológica. Es considera positiva si millora un15% el FEV i . La positivitat confirma el diagnòsticd'asma.

Test de provocació amb metacolina: ens permetdiagnosticar la hiperreactivitat bronquial inespecífi-ca. En els casos d'asma atípics (tos nocturna, refre-dats de repetició, tos crónica, infiltrats pulmonarsrecurrents) és de gran valor diagnóstica.

Test de provocació específica: es realitza amb elsantígens sospitosos detectats prèviament, per tal deconfirmar el diagnòstic etiológic. A la practica esrealitza molt rarament.

ClassificacióA la clàssica de l'asma basada en criteris clínics i defunció pulmonar 1,3,5, " es proposa un tercer critericomplementari que s'anomena «tipus d'asma».

Es paliara d'una asma anomenada «episódica», quees caracteritza per crisis ben delimitades, de pocsdies de durada i amb una determinada freqüènciaen funció de la gravetat de l'asma, amb amplisperíodes intercrítics completament asimptomátics.

L'altra tipus d'asma, anomenada «crónica», no acos-tuma a presentar aquests episodis tan ben delimi-tats; les crisis són de breu durada, es presenta ambuna freqüència determinada segons la gravetat i avegades s'acompanya de clínica nocturna.

Asma IleuLleu episòdica

Es caracteritza per presentar episodis de pocs dies dedurada, en nombre inferior a 5 a l'any i amb perío-des intercrítics lliures de clínica. Seria la forma mésIleu d'asma.

Lieu crònica

Es caracteritza per presentar episodis de breu dura-da, en nombre inferior a 2 per setmana. Durant elperíode intercrític el malalt es troba asimptomatic ila presentació de clínica nocturna seria inferior a 2vegades al mes.

TAULA IIAsma Heu

Episòdica Crònica

Episodis

Pocs dies

Breu durada

Nombre crisi

<5/a ny <2/setmana

lntercrisi

Asimptomatica

Asimptomatica

Nocturna <2/mes

La funció pulmonar d'ambdós, en els casos en que espugui realitzar, seria superposable. Així el FEM seriasuperior al 80%, la seva variabilitat inferior al 20%,i es normalitzaria després del tractament. Caldriamonitoritzar el FEM a les exacerbacions (Taula II).

Asma moderada

Moderada episòdica

Ens trobaríem davant d'uns malalts amb episodis depocs dies de durada, en nombre de 5 a 8 a l'any, enels quals l'exploració clínica entre aquests episodissera anodina. La funció pulmonar en els períodesintercrítics acostuma a ser normal.

Moderada crònica

Aquests malalts presenten episodis de breu durada,2 o més vegades per setmana. El període intercríticés simptomàtic i presenten clínica nocturna amb unafreqüència de 2 o més vegades al mes.

La funció pulmonar presenta un FEM entre el 60 i el80%, una variabilitat entre el 20 i 30%, i es norma-litza després del tractament. La monitorització dia-ria del FEM estaria aquí indicada (Taula III).

TAULA IIIAsma moderada

Episòdica Crònica

Episodis

Pocs dies Breu duradaNombre crisi

5-8/any >2/setmanalntercrisi

Asimptomatica Simptomàtica

Nocturna >2/mes

Asma greu

Són malalts que presenten clínica quasi diaria, exa-cerbacions sovint, clínica nocturna molt sovint, l'ac-tivitat física es troba limitada i requereixen ingressoshospitalaris ocasionals. El FEM es troba per sota del60%, presenta una variabilitat superior al 30%, i noes normalitza totalment després del tractament.Aquests malalts requereixen de manera ineludiblemonitoritzar el seu FEM diàriament (Taula IV).

85

11111"..—_

Pediatr Catalana 1996; 56

TAULA IVFundió pulmonar. Asma crònica

FEM intercrisis Variabilitat

Lleu >80% <20%Moderada 60-80% 20-30%Greu <60% >30%

TractamentEl tractament de l'asma té diversos objectius. Un delsfonamentals per al pediatre d'atenció primària ésaconseguir que el nen asmàtic tingui una vida física-ment, psíquicament i socialment normal L3-5•

Els objectius seran:

— Controlar els símptomes i prevenir les exacerbacions.

— Aconseguir una activitat física normal.

— Aconseguir un bon desenvolupament i creixement.

—Utilitzar la medicació mínima necessària.

—Minimitzar els efectes secundaris.

—Normalitzar la funció pulmonar.

—Prevenir la irreversibilitat de l'obstrucció bronquial.

Tractament farmacològicLa definició de l'asma com una malaltia inflamatä-ria, introduint un nou concepte patogénic 3 ', ha por-tat un canvi substancial en el tractament de based'aquests malalts.

És imprescindible recordar que el tractament farma-cològic es realitzarà de forma electiva per via

inhalatória 1 ", en forma d'aerosol pressuritzat ambcambra d'expansió, en forma de pols seca o bé coma solució per nebulitzador.

Asma Ileu episòdica

Es tractarà de manera simptomàtica la crisi que pre-senti el malalt i s'utilitzaran de forma electiva elsbeta 2 adrenèrgics per via inhalatória amb cambra.

Asma Heu crònica

S'iniciarà el tractament de base amb cromones i lescrisis seran tractades amb beta 2 inhalats a demanda.

Asma moderada episòdica

S'iniciarà el tractament de base amb cromones i si enel període de 2 mesos el malalt no evoluciona favo-rablement s'utilitzaran com a antiinflamatoris elscorticoesteroides inhalats (<800 microg/dia).

El tractament simptomàtic sera amb beta 2 ademanda, i si el malalt no evoluciona favorable-ment pot ser modificat, pautant-los o utilitzant elsd'acció perllongada.

Asma moderada crònica

S'iniciarà el tractament de base amb corticoesteroidesinhalats (<800 microg./dia) i si en el període de 2mesos el malalt no evoluciona favorablement s'aug-mentarà la dosi dels corticoesteroides (>800microg./dia). El tractament simptomàtic seré ambbeta 2 a demanda. Si el malalt no evoluciona favora-blement s'administraran els beta 2 d'acció curta deforma pautada o s'utilitzaran els d'acció perllongada.

A l'asma nocturna s'utilitzaran de forma electiva elsbeta 2 d'acció perllongada.

Asma greu

S'iniciaré el tractament amb corticoesteroides inhalatsa dosis altes (>800 microg./dia) i beta 2 a demanda.

Si l'evolució no és favorable s'afegiran al tractamentanticolinèrgics inhalats i/o cromones.

Si amb aquesta medicació no es controla la malaltia,s'hi poden afegir xantines retardades.

Si malgrat tot, amb la medicació assenyalada, l'evo-lució del malalt és desfavorable, s'utilitzaran els cor-ticoesteroides orals.

ImmunoterápiaEl control de la malaltia asmàtica es basa en l'actua-litat, fonamentalment, en l'educació del nen i la sevafamilia en les mesures de control ambiental i en eltractament farmacológic 13- 5 . Només es considerara laimmunoterépia específica quan no sigui possible evi-tar els allérgens i el tractament farmacològic adientno controli els símptomes asmàtics. No existeix capevidència de l'efectivitat de la immunoterapia espe-cífica en l'asma desencadenada per aliments, dro-gues o espores, excepte per l'alternaria 15.

Respecte als pärlens i àcars només es considerará enles sensibilitzacions per un sol al . lergen, quan lesmesures de control ambientals estrictes no resultinefectives. En el cas dels al . lèrgens animals, és preferi-ble la seva eliminació

La durada de la immunoterapia depèn de l'allergenresponsable i és avui dia motiu de controvèrsia. Laimmunoterapia específica no substitueix en cap cas laterapéutica farmacològica, que és la base del tracta-ment de l'asma'.

Les reaccions sistèmiques secundarles a la immuno-terapia es presenten en el 5-30% dels asmätics5.

Tractament de la crisi aguda

La conducta inicial davant d'una crisi aguda vindràcondicionada per la clínica del malalt i la funiciópulmonar15.

A l'exploració física es valorará: la dispnea, el tiratge,la freqüència respiratòria, la freqüència cardíaca,

86

Pediatr Catalana 1996; 56

l'estat sensorial i, fonamentalment, l'auscultaciórespiratòria.

La fundó pulmonar es valorará mitjançant la utilitza-ció del FEW 5 . Es considerará Ileu quan el FEM sigui>70%, moderada entre el 50-70% i greu quan sigui<50%.

S'iniciarà el tractament amb un beta 2 d'acció imme-diata, (salbutamol) administrant-lo en forma d'aero-sol o bé en solució per nebulitzar:

—Aerosol amb cambra d'expansió

Dosi: 2-4 puff cada 20 minuts (4-8 puff si FEM<50%). Es pot repetir la dosi cada 20 minuts, fins a3 vegades.

—NebulitzatDosi inicial: 0.15 mg/kg (< 5 mg). Es pot repetir ladosi cada 20 minuts, fins a 3 vegades, a la dosi de0.05 mg/kg.

Al cap d'una hora d'iniciar el tractament, reava-luarem el malalt:

Bona resposta

La clínica ha millorat espectacularment, no presentadispnea ni sibilants i el FEM és superior al 80%.

Si aquesta millora es manté durant les properes 4hores, es retornará el malalt a domicili amb beta 2cada 4 hores i es citará a la consulta a les 48 hores del'episodi.

Resposta incompleta

La clínica ha millorat parcialment, però no ha desa-paregut i el FEM es troba entre el 50 i 80%.

Si en les properes 4 hores no empitjora, es retornaráel malalt a domicili amb beta 2 cada 4 hores i s'afe-giran al tractament de la crisi corticoesteroides siste-mics (orals). Es reavaluarà el malalt a les 24 hores.

Mala resposta

La severitat de la clínica persisteix i el FEM es trobaper sota del 50%.

El malalt requerirá ingrés hospitalari; es continuaráamb beta 2 cada 20 minuts, i s'afegiran corticoeste-roides sistemics (intramusculars).

Es trasIladarà el malalt des del consultori o centred'atenció primària (CAP) al centre hospitalari dereferencia, en el més breu espai de temps i en lesmillors condicions possibles.

Estudi del funcionalisme respiratoria Patenció primàriaL'estudi del funcionalisme respiratori és de gran uti-litat en el diagnòstic i tractament de l'asma. Es trac-ta d'un mètode objectiu i reproduïble que permetvalorar la fundó pulmonar, perquè moltes vegades

no hi ha correlació entre el grau d'obstrucció al fluxaeri i la clínica que refereix el pacient.

A l'Atenció Primària, per a l'exploració de la fundórespiratòria, es disposa de la mesura del FEM, que esrealitza mitjançant els denominats fluxámetres, mésconeguts per «Peak Flow Meters». N'hi ha diversostipus comercialitzats; la major part es caracteritzenper la seva senzillesa, manejabilitat i baix cost.

Tècnica de mesura

La mesura del FEM es realitza sempre amb el pacientde la mateixa posició, preferentment dret. El pacientha d'inspirar profundament, col•locar l'embocadurade l'aparell a la seva boca, de manera que els Ilaviss'ajustin totalment al seu voltant i a continuació hade bufar el més fort i ràpidament possible. Lamaniobra es realitza tres vegades i s'anota el màximvalor aconseguit 12 • La mesura del FEM depènfonamentalment de dos components: de l'esforçvoluntari que realitza el pacient i del grau d'obs-trucció bronquial 13 . És necessari, doncs, que elpacient domini be la tècnica. En general amb unensinistrament adient els nens a partir de 6-7 anyssón capaços de realitzar be aquesta prova.

Per a cada pacient es considera com a valor bassal dereferència aquell valor màxim del FEM aconseguiten situació de normalitat. Quan no es té el valor bas-sal del pacient, es pot recórrer als normogrames. Esconsideren normals els valors que estan dins el 80-120% del valor teóric12.

Un índex útil per al diagnòstic i el control d'estabi-litat de l'asma és la variabilitat diària 54, que s'estu-dia mitjançant la monitorització domiciliària delFEM, cosa per la qual es fan durant dues semanesmesuraments al matí i a la tarda. Si el pacient estárebent medicació broncodilatadora es mesurarásempre abans de l'administració del tractament.

Variabilitat =Mitjana valors més alts - Mitjana valors més baixos

P/0)Mitjana valors més alts

x 100

Un valor igual o superior al 20% es considerapatològic i reflecteix la presència d'hiperactivitatbronquial.

Indicacions de la mesura del FEMA. En el diagnòstic de l'asma i de les formes atípi-ques de la malaltia. En un pacient amb sospita clíni-ca d'asma un valor del FEM<80% del teòric ensorientará el diagnòstic i un test broncodilatadorpositiu el confirmará 3 . Aquest test es pot realitzar ala consulta d'atenció primària amb la mesura delFEM de manera similar a com es fa amb l'espirome-tria (vegeu l'apartat «metodologia diagnóstica»).

L'asma pot manifestar-se en els períodes intercríticsamb episodis de tos paroxística recurrent, i fins i tota vegades aquesta pot ser l'única manifestació de

87

Pediatr Catalana 1996; 56

l'asma. Poder demostrar descens del FEM en aquestsepisodis de tos ajudarà a establir el diagnòsticd'asma '5.

En l'asma nocturna pot ser que l'individu estiguiasimptomátic durant el dia, fins i tot amb una aus-cultació respiratòria normal, i que presenti clínicasospitosa d'asma només de nit. En aquest cas es potobservar descens del FEM a la nit i matinada, la qualcosa facilitarà el diagnòstic de la malaltia

B. Identificació de factors desencadenants. És espe-cialment útil en el cas de l'asma incluida per l'e-xercici. Indicarem al pacient que mesuri el FEMabans i uns minuts després de l'exercici amb el qualell relaciona l'asma. Caigudes del FEM del 15% osuperiors orientaran el diagnòstic. Per acabar deconfirmar-ho es pot fer un test d'esforç'''.

C. Classificar la gravetat de la malaltia asmática.Juntament a la simptomatologia clínica l'estudi de lavariabilitat diària i el valor del FEM en els períodesintercrítics resultaran útils per establir la classificacióde gravetat de l'asma (Taula IV).

D. Detecció precoç de les crisis d'asma i valoració dela gravetat. A la consulta, però sobretot al domicili,el mesurament del FEM pot assenyalar el comença-ment d'unad'una crisi 16 . En els pacients que tenen xifresbassals molt constants tan sols una disminució delFEM del 10% ja ens pot indicar que es precipitarà lacrisi; la qual cosa facilitarà l'administració precoç deles mesures terapèutiques adequades.

En la crisi del valor del FEM és una dada objectivaper valorar la seva severitat 5 : a) crisi Ileu: FEM>70%,b) moderada: FEM 50-70% i c) greu: FEM<50%. Unavegada s'ha iniciat el tractament de la crisi, els can-vis del FEM orienten el seu grau d'eficàcia.

E. Autocontrol de la malaltia asmática. En aquellspacients amb asma Ileu crónica, asma moderada ogreu, la monitorització domiciliària del FEM, ambcontrol diari matí i tarda, és un instrument útil per al'autocontrol de la seva malaltia, en donar-los unesdades objectives sobre la seva situació clínica encada moment i permetrels aplicar les mesuresterapèutiques establertes prèviament. Per facilitaraquesta tasca s'ha ideat un sistema de registre 512relacionat amb els colors del semàfor, Taula V.

F. Valorar la resposta al tractament de base. Quans'estableix un tractament de base, ens és útil perobservar si s'arriba a la millora esperada. Acon-seguida la millora, la monitorització del FEM ensajuda a controlar la reducció de la medicació524.

G. Control previ a la immunoterápia. És requisitindispensable per administrar la immunoterápia queel pacient estigui asimptomátic i el FEM dintre delslímits considerats normals'.

TAULA VExemple segons la técnica del semàfor o de les zones

Nom del pacient i data

FEM habitual = 300

Zona verda

FEM > 80% (>240)

Tot igual

Zona ambre FEM > 50% fins a 80% Inhalar 2 Puff de 8 2 i controlar(>150 fins 240) el FEM en 20 minuts

Si persisteix igual o inferior a 240:

• Inhalar B2 segons necessitats

• Doblar la dosi d'antiinflamatori (si en pren)• Contactar amb el metge

Zona vermella FEM = o < 50% Inhalar B2 cada 20 minuts

(= o < 150) Acudeixi a Urgències!

Monitorització domiciliària del FEM:Pacients en els quals está indicada i ladurada d'aquesta

A. Asma Ileu crónica, asma moderada i greu.

B. Pacients amb història clínica dubtosa.

En l'asma Ileu crónica i en l'asma moderada (crónicao episódica) serà diària fins que la variabilitat estiguidins dels límits normals i l'evolució sigui favorableamb bona resposta al tractament; un cop ben con-trolat, el pacient mesurarà el FEM només en les fasesd'agudització.

En l'asma greu es mantindrà de manera continua idiària.

Seguiment del nen asmàticPer aconseguir un control correcte de la malaltia ésnecessari un seguiment continuat del pacient, quesempre serà individualitzat. Quan el pacient asmàticestigui diagnosticat i classificat, s'establirà un pla devisites de control 18,15 . En les formes Ileus pot éssersuficient una visita anual, i en les formes moderadesi severes les visites seran més freqüents.

La principal finalitat d'aquestes visites serà l'avalua-ció de l'evolució de la malaltia i el plantejament depossibles canvis en l'orientació diagnóstico-terapéu-tica (Fig. 1).

En general quan s'estableix el tractament de fonsaquest es manté d'un a dos anys.

També s'ha de tenir en compte que per canviar laclassificació de la gravetat de l'asma d'un pacient nonomés és necessari que presenti les característiquesde l'esglaó anterior sinó que aquestes es mantinguindesprés de la retirada del tractament de fons queportava. Es considerarà les ocasions en qué la situa-ció es contempli a l'inrevés.

88

Cromonesx 6-8 setmanes

4

Corticoides inhdosis baixesx 6-8 setmanes

Mala evolució

n-

Bona evolució1-0.-x 6-12 mesos

Corticoides inhdosis altes

x 6-8 setmanes

Mala evolució «

Altres opcions

Bona evolució —

Mala evolució )1.- Bona evolucióx 12 mesos

Pecilatr Catalana 1996; 56

Fig. 1. Esquema evolutiu i terapèutic

En el cas d'evolució desfavorable, plantejar-se lescauses possibles 18 . Per exemple:

- Que el pla terapèutic sigui incorrecte o insuficient,la manca de compliment, o be una mala tècnica enl'administració de la medicació inhalada.

- L'existència de factors desencadenants o agreu-jants no diagnosticats, per exemple problemes psi-cològics o socials, sinupatia, reflux gástrico-eso-fa-gic o un al . lergen no demostrat anteriorment. Peraixò pot ser indicat repetir l'estudi allergénic si nohi ha millora clínica.

Es considera que l'asma está en remissió quan elpacient porti almenys dos anys sense símptomes isense rebre medicació de fons. Una altra finalitat deles visites de control és la de reforçar l'educaciósanitària, tema que es tractarà en l'apartat«L'educació sanitaria a l'atenció primaria».

Criteris de consulta a l'especialistaLa cosulta de l'especialista és recomanada quan esdonen les següents circumstencies5.18.

- Asma Ileu crónica, asma moderada i greu.

- Pacients que han presentat crisis greus amb ame-naça de la seva vida.

- Pacients que han necessitat hospitalització enany. Si hi ha dubtes diagnòstics i en les formes

atípiques d'asma.

- Pacients que necessiten exploracions complemen-tàries, com espirometria, tests de provocació bron-quial i l'estudi d'al•érgens.

- Discrepàncies entre la severitat i resposta al tractament.

L'educació sanitaria a l'atencióprimariaL'educació sanitària incideix de manera importanten la qualitat de vida del nen asmàtic, repercuteixen la millora dels símptomes nocturns, faltes esco-lars, utilització dels serveis d'urgències en la practicad'un major nombre d'activitats 12 . L'esquema educa-tiu del nen asma-tic porta a les següents qüestions:

Qui ha d'educar el nen asmàtic i la seva familia?L'opinió més generalitzada és que aquesta missiócorrespon a un equip multidisciplinari": l'hospital, elpediatre, la infermeria, la familia i l'escola 12. 21. "tenen un paper important en aquesta tasca.

Com es poden educar el nen asmàtic i la seva familia?Es pot educar individualment o per grups 20' 23; amb-dues opcions són igualment efectives i la darrera ésmolt adequada en els centres amb sobrecàrrega detreball. Els mitjans audiovisuals i les explicacions sónimpactants i necessaris, tot i que este demostrat queel pacient consultare més el material escrit 12. 20.",concís i personalitzat, sobretot en les situacions criti-ques. És necessari recordar periòdicament els con-ceptes, perquè este demostrat que són oblidats enaproximadament 6 mesos si no són consultats.

Qui i on s'ha d'educar? En el context de l'atencióprimaria, el personal sanitari aprofitarà totes les visi-tes del pacient i/o la seva familia per educar. L'equipd'atenció primaria cal que tingui una actitud obertai permissiva amb aquests pacients, donant-los unamàxima accessibilitat al centre. A l'escola és conve-nient que els mestres' estiguin al corrent del que ésl'asma i les peculiaritats dels asma-tics que tenen a lesseves aules. Pot ser recomanable que el mestre cone-gui el maneig del FEM 12,22 i pugui identificar lessituacions de crisi i l'asma d'esforç.

Qué es pot ensenyar al nen asmàtic i a la seva familia?En primer lloc què és l'asma; cal donar informacióamplia i detallada del tema. Parlar sempre d'infla-mació bronquial i no tan sols d'al . lèrgia. Transmetreun diagnòstic de seguretat, si és possible amb provesobjectives (espirometria, etc). Parlar també delpronòstic, ja que és una malaltia crónica i en gene-ral de clínica fluctuant, de la qual no hi cap garantiade millora espontània i menys de guariment. Mitigarla por als fàrmacs donant una amplia informació alrespecte 12 . Ha de quedar clar que, a excepció decasos molt esporàdics, el nen podrà fer una vidacompletament normal si segueix un tractament i uncontrol ambiental adequat. També convé aconsellarl'esport, de preferencia natació o esports de pilota,però sempre respectant les preferències del nen.

Un altre punt important és ensenyar a detectar itractar precoçment les crisis en el domicili 2. ", valo-rant els símptomes inicials, com poden ser: opressiótoràcica, tos amb o sense expectoració, rinorrea,refredats de vies altes o situacions de malestar gene-ral, i practicant un FEM. Tot seguit el pacient com-

89

Pediatr Catalana 1996; 56

parará els valors obtinguts amb els seus habituals iaplicará les recomanacions escrites" (Taula V).

Un altre apartat a ensenyar és l'aerosolterápia. Enprimer lloc és convenient mostrar als pares totes lesvarietat d'aparells, i escollir el més adequat, i apoder ser tan sols «un», segons l'edat i característi-ques del nen. Això els evitarà confusions.Actualment l'aerosolterápia 24, " es pot administrarmitjançant:

—nebulitzador connectat a compressor elèctric—nebulitzador connectat a flux d'oxigen humidificat—MDI connectat a cambres espaiadores—Pols seca

Tot i que el volum més adient per a les cámeres és de750 ml., no hi ha importants diferències si s'utilitzenvolums més petits, i és més important la longitud deles cámeres per aconseguir la direcció i la mida ade-quada de les partícules. Partícules superiors a 1-5 uquedaran a la cambra, evitant que es dipositin al'orofaringe 6 . Segons l'edat del nen cal utilitzar dediferent manera els aparells, així:

En els lactant i nens fins a 3-4 anys són necessàriesles mascaretes acobladores que inclouen boca i nas,i que es poden connectar tant a un MDI amb cambracom a un nebulitzador. Si el nen plora, no passa resperquè s'aconsegueixen bones inspiracions, peròtambé és adient aplicar la mascareta quan dorm iaconseguir així un flux més regular i efectiu.

En els nens pre-escolars entre els 4-6 anys l'aspiracióper la cambra amb boqueta s'aconsegueix fàcilmentsi es té en compte de no introduir la tècnica brúsca-ment a la consulta sinó a través de la mare i del joc.

Pot ser útil invitar el nen que aspiri una mica d'aiguaamb una palleta de manera lenta i seguida, inten-tant de retenir l'aigua fins a comptar 10, que és l'ap-nea necessària per aconseguir que es dipositi el fàr-mac en els bronquis". Tan sols 2-3 aspiracions sónsuficients. Sempre que sigui possible cal verificar latècnica amb d'altres visites.

En els escolars es pot utilitzar la pols seca, però maien cas de crisis moderades i greus, perquè és neces-sari un flux inspiratori considerable (36-60 l/min). Latècnica d'inhal-lació s'assembla molt a l'aspiraciórápida d'aigua per una palleta n . Cal recordar quel'aparell no s'humidifiqui, perquè no s'aconsegueixuna bona micronització del fàrmac, i també que elnen no hi bufi o espiri perquè pot invalidar la dosi.

El darrer apartat a ensenyar és com aconseguir uncontrol ambiental adequat. Descobrir al nen lescoses que li provoquen símptomes. Fer veure a lafamilia que no tan sols el contacte amb al.lérgenspot provocar una crisi, ja que el problema és la res-posta bronquial alterada 12, " a molts desencade-nants. Així introduïm el concepte d'irritants "ambientals, com són: el tabac, del qual está demos-trat que pot produir un descens important del FEM;

les olors fortes com la del salfuman, Ileixiu, etc.; elsesprais ambientadors o insecticides; els fums;substàncies que utilitzen els pares en els seus hob-bies o treballs, com poden ser coles, pintures, polsde plàstic, farines, etc.; i també les obres o construc-cions a casa o veïnat.

Respecte als àcars cal dir que l'aspirador és la millorarma a casa, com més potent i a més llocs arribimillor, ja que els àcars són fotofóbics i s'acumulen alsllocs més amagats. Cal tenir en compte canviarsovint la bossa de recollida. La humitat ambientalidònia és la inferior al 60% " ja que per sobre s'afa-voreix el creixement dels àcars. Cal desterrar la ideaque els humidificadors van bé per als bronquis, jaque tampoc no hi arriben. La temperatura ambien-tal és millor que sigui moderada 27 . Les baixes tem-peratures sobretot durant l'exercici poden provocaruna crisi i les altes temperatures als domicilis afavo-reixen el creixement dels àcars. Algunes altres mesu-res són especialment eficaces: folrar hermèticamentel matalàs i el coixí amb material plàstic, no utilitzarteixits naturals, sobretot la llana i el cotó, a l'habita-ció del nen, rentar la roba a més de 55°C per matarels àcars i guardar la roba no utilitzada en bosses deplàstic, i retar-la abans de tornar-la a utilitzar.

Els animals domèstics són portadors d'a•lérgens enels seus epitelis, saliva i orina, incloent-hi els peixosi, a més, acumulen pols i àcars en els seus pelatges.

Paper de la infermera en l'educaciódel nen asmàticLa dedicació que requereix la tasca d'educar ésimpossible d'assolir tan sols pel pediatre i menys enel sobrecarregat sistema públic. La infermera, mésaccessible i familiaritzada amb els seus pacients, elsatén en situacions més estables en qué no hi ha lapor per la crisi, que impedeix prestar la degudaatenció als aspectes educatius. L'efectivitat de lainfermera es mostra sobretot en ensenyar les tècni-ques inhalatóries i d'utilització del mesurador delFEM, així com en la supervisió del coneixement delnom de les accions de les drogues" .28' 29 . Donat ques'encarrega habitualment de dispensar i controlar lamedicació crónica, la infermera es converteix en lapersona ideal per detectar incompliments o abusosd'asmes mal contmlades. L'elaboració i el control deregistres avaluadors de l'asma són fàcils de practicaren el seu context i també la prova broncodilatadora,la vacunació antigripal recomanada en les asmesmoderades o greus, i també la supervisió de les normesambientals. Dins de la perspectiva de la infermera espoden valorar probablement millor aspectes d'adap-tació psíquica a la malaltia. Per últim cal remarcarque és la persona adient per ensenyar les tècniquesde fisioteràpia, respiració eficaç i relaxació, compro-vadament eficaces en els nens que pateixen les crisisamb angoixa 22,28,29

90

Pediatr Catalana 1996; 56

BibliografiaPérez X, Olomí E, Martin M. Patología obstructiva.Med Integral 1989; 14: 496-505

2 Cloutier MM. ¡_Cuál es el tratamiento de eleccióndel asma aguda? Comtemp Pediatr (ed. esp) 1993; 3:313-320.

3 Pérez-Yarza EG. El Asma Infantil. Programa de infor-mación y divulgación sobre asma. PROASMA.Unidad didáctica n° 4. Madrid: Comunicación yServicio CYS, 1992.

4 McWilliams B. Tratamiento extrahospitalario delasma infantil. Pediatric Annals 1993; 22: 571-581.

5 National Heart, Lung, and Blood Institute.International Consensus Report on Diagnosis andManagement of Asthma. Allergy 1992; 47 Suppl.

6 Pérez-Yarza EG, Mingueti J, Garmendia A, Albisu Y,Callén MT. Antiinflamatorios inhalados en el asmainfantil. Información Terapèutica del SistemaNacional de Salud 1993; 17: 25-32.

7 Casan P, Benlloch E, Duce F et al. Diagnóstico delasma: lo fundamental y lo accesorio. Arch Bronco-neumol 1993; 29: supl 2.

8 Castillo J. Enfermedad asmática: inflamación yantiinflamatorios. Br Med J 1993; 3: 57-64.

9 Antépara I. Diagnosticar el asma. Programa deinformación y divulgación sobre asma. PROASMA.Unidad didáctica n° 2. Madrid: Comunicación yServicio CYS, 1992.

10 Ojeda JA, Belchi J, Berto JM. Alergia respiratoria.Cómo diagnosticar en neumología. Madrid GrupoJarpyo Ed, 1989.

11 Villa JR. Nuevos aspectos en el tratamiento del asmainfantil. An Esp Pediatr 1994; 40: 79-85.

12 National Heart, Lung, and Blood Institute. NationalAsthma Education Program. Guidelines for thediagnosis and management of asthma. J AllergyClin Immunol 1991; 88, part 2, suppl, 485-92, 1-47.

13 Mueller GA, Eigen H. Pruebas de función pulmonaren niños asmáticos. Clin Ped Norteam (ed esp) 1992;6: 1335-1350.

14 López G, Marqués L. Uso de los medidores del flujoespiratorio máximo (FEM) en el asma. ArchBronconeumol 1994; 30: 301-306.

15 Dorca 1, Escarrabill J, Ahicart C. La medición delflujo espiratorio máximo. Medicina integral, 1983;4: 317-328.

16 Cross D, Nelson HS. The role of peak flow meter inthe diagnosis and management of asthma.1 AllergyClin Inmunol 1991; 87: 120-128

17 Mailling HJ, Weeke B. The European Academy ofAllergology and Clinical lmmunology. Immuno-therapy Allergy 1993; 48: Suplem 3-31.

18 Bloomberg GR, Strunk RC. Crisis en el cuidado delasma. Clin Ped Norteam (ed esp) 1992; 6: 1319-1334.

19 Pearson R. Asthma. Management in Primary Care.Oxford: Radcliffe Medical Press, 1990.

20 Colland VT. Learning to cope with asthma: a beha-vioural self-management program for children.Patient Educ Couns 1993; 22: 141-152.

21 Brookes i, iones K. Schoolteachers' perceptions andknowledge of asthma in primary schoolchildren.Br Jour Gen Prac 1992; 42: 504-507.

22 Swanson Mn, Thompson PE. Managing Asthma.Triggers in School. Pediatr Nurs 1994; 20: 181-184.

23 Bazus T. Educar al asmático. Programa de informa-ción y divulgación sobre asma. PROASMA. Unidaddidáctica n° 5. Madrid: Comunicación y Servicio CYS,1992.

24 Fong PM, Sinclair DE. Inhalation Devices for Asthma.Can Fam Physician 1993; 39: 2377-2382.

25 Boulet LP, D'Amours P, Berube D, et al. Mise à joursur l'inhalothérapie dans l'asthme et les broncho-neumopathies obstructives. Union Med Can 1994;123: 23-31.

26 Asher MI, Mitchell EA. Asthma in children: consen-sus on preventive management in New Zealand. N ZMed J 1994; 107: 108-110.

27 Feather IH, Warner JA, Holgate SP, Thompson Ti.Cohabiting with domestic mites. Thorax 1993; 48:5-9.

28 Larter NL, Kielkheferg G, Paeth SP. ContentValidation of Standards of Nursing Care for theChild with Asthma. 1 Pediatr Nurs 1993; 15-21.

29 Sutherns S, Rebgetz P, Smith S. The PaediatricAsthma Management plan: a guide for nursing chil-dren with asthma. Aust Nurs 1992; 21: 14-17.

91